17. №7. 2019

Том 17, № 7. 2019
PRACTICAL MEDICINE 53
успех лечения АГ у 56% пациентов. Серьезные осложнения
встречаются редко — в 3% случаев [16].
Однако ЧРТ противопоказана при злокачественных
новообразованиях надпочечников, при ее проведении
необходимо соблюдать осторожность во избежание
повреждения смежных крупных сосудов.
В некоторых случаях применяются инъекции
абляционного агента (этанола) с использованием
трансартериального его введения под КТ-контролем
в качестве безопасной альтернативы ЧРТ. Применение
чрескожной инъекции этанола при поражении
надпочечников приводит к коагуляционному некрозу,
отеку тканей, сосудистому тромбозу.
Экспериментальные исследования показали эффективность
этого метода лечения в 82% случаев
[17, 18]. Однако у 61% пациентов требуется повторение
процедуры через 2–4 недели после первого
введения этанола. Осложнения редки, но может
наб людаться плевральный выпот (у 20% пациентов
при введении этанола в нижнюю диафрагмальную
артерию) [19].
Помимо этанола в качестве инъекционного агента
для абляции используется уксусная кислота для
химической абляции [20, 21].
Фармакологическое лечение ПГ используется
при отказе и/или невозможности хирургического
лечения ААН и включает в себя применение антагонистов
минералокортикоидных рецепторов (АМР):
спиронолактон — в качестве препарата первой линии,
в случае побочных эффектов или беременности
— эплеренон.
АМР назначаются с целью блокирования патологического
действия повышенного уровня альдостерона:
для купирования гипокалиемии и/или АГ.
Также эти фармакологические агенты элиминируют
патологические повреждения мочевыделительной
и сердечно-сосудистой систем при ПГ: воспаление
сосудов, повреждение миокарда, атеросклероз, эндотелиальную
дисфункцию и клубочковую протеинурию
[22].
В начале 1960-х гг. был разработан антагонист
минералокортикоидных рецепторов (АМР) — спиронолактон
(альдактон) — и одобрен для лечения ПГ,
эссенциальной гипертонии и хронической сердечной
недостаточности [23].
Спиронолактон, являвшийся также антагонистом
андрогеновых рецепторов, приводил у мужчин к
развитию гинекомастии и импотенции [24], которые
однако являлись обратимыми и регрессировали после
прекращения приема указанного препарата. Он
также действовал как агонист рецепторов к прогестерону
и, таким образом, вызывал нарушение менструального
цикла у женщин в пременопаузе [25].
Спиронолактон, являясь калийсберегающим диуретиком,
мог приводить к фатальной гиперкалиемии.
Все эти побочные действия необходимо учитывать
при назначении спиронолактона больным с ПГ.
Эплеренон — это АМР 2-го поколения, синтезирован
в 2002 г. По сравнению со спиронолактоном
эплеренон снижает артериальное давление на 50–
75%, является гораздо более избирательным АМР
[26, 27, 28].
Финеренон — нестероидный АМР 3-го поколения,
производное дигидропиридина — находится на стадии
клинических испытаний, и, как показывает исследование,
его эффективность превышает результативность
от применение других АМР.
Блокаторы эпителиальных натриевых каналов:
амилорид и триамтерен обладают антиальдостероновой
активностью [29] и могут быть использованы
в качестве препаратов второго ряда для лечения
ПГ.
Подбор адекватного лечения ВГП определяется
при ПГ степенью гипокалиемии, риском истощения
запасов К в тканях организма. В случае тяжелой гипокалиемии,
возникшей при повышении почечной
экскреции К, сопровождающейся кардиоваскулярными
и нервно-мышечными нарушениями при ПГ,
целесообразна внутривенная инфузия растворов
калия хлорида (КCl) [30].
При потере К, вследствие его избыточного выделения
через почечные канальцы, количество вводимого
электролита определяется дефицитом К в
тканях: снижение уровня К в сыворотке крови до
3,0–3,5 ммоль/л и 2–3 ммоль/л обусловлено истощением
вне- и внутриклеточных запасов К до 150–
200 ммоль и 200–400 ммоль соответственно [31].
Безопасная скорость внутривенного введения
растворов К составляет не более 20 ммоль/час, хотя
обычно дозировка КCl при его инфузии составляет
10 ммоль/час. Рекомендовано не превышать общую
дозировку К свыше 50 ммоль, или 2 г перорально
каждые 2 ч при облигатном контроле функционирования
кардиоваскулярной системы, так как превышение
безопасной скорости введения КCl может вызвать
острую левожелудочковую недостаточность,
сопровождающуюся отеком легких, особенно у
пациентов с заболеваниями сердца, принимающих
дигоксин, при наличии заболеваний почек; а также
вторичную гипокалиемию вследствие гемодилюции
на фоне слишком быстрого увеличения объема циркулирующей
крови.
При инфузии К, помимо мониторинга сердечного
ритма, целесообразно контролировать кислотно-щелочное
состояние крови. Постинъекционный
флебит может возникать при введении К в концентрациях,
превышающих 40 мг-экв/л [32].
При ВГП целесообразно избегать внутривенного
введения К, предпочтительно восполнение дефицита
указанного электролита пероральным путем
(в виде KCl), в течение нескольких недель с одновременным
приемом спиронолактона, амилорида,
так как экзогенный К продолжает выделяться через
почки. Рекомендуется использование в пищу продуктов,
богатых калием.
Инфузия растворов калия при вторичных гипокалиемических
параличах, восполнение дефицита
этого электролита перорально способствуют купированию
нарушений функционирования миоцитов
сердечной мышцы, скелетной и гладкой мускулатуры.
В дальнейшем, после нивелирования клинических
проявлений гипокалиемических миоплегий
при первичном гиперальдостеронизме, требуется
хирургическое вмешательство с целью элиминирования
нейро-мышечных, сердечно-сосудистых нарушений,
поражения почек. Инвазивное лечение
альдостеронпродуцирующих аденом надпочечника
представлено широким спектром современных хирургических
пособий и позволяет лечащему врачу
совершить адекватный выбор показавшей свою эффективность
одной из методик: лапараскопической
и/или роботизированной эндоскопической адреналэктомии,
чрескожной радиочастотной термоабляции
новообразования надпочечника, химической
абляции опухоли — с учетом соматической патологии,
выявленной у пациента, после тщательной
оценки риска развития серьезных осложнений. В
случае невозможности хирургического лечения существующая
альтернатива в виде консервативного
лечения (прием антагонистов к минералокорти-