17. №7. 2019

102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 7. 2019
раты противопоказаны, поскольку повышают риск
внутримозговых кровоизлияний [12, 13].
Целью исследования явился сравнительный
анализ клинических и нейровизуализационных
особенностей острых полушарных лакунарных
инсультов у больных с вероятной церебральной
амилоидной ангиопатией и гипертензивной церебральной
микроангиопатией.
Материал и методы
Мы наблюдали 66 человек (34 мужчины, 32 женщины)
от 55 и до 80 лет (средний возраст 66,8
(8,34)), находившихся на обследовании и лечении
в Нижегородском региональном сосудистом центре
с диагнозом «Острый лакунарный ишемический
инсульт».
Критериями включения в исследование являлись
развитие первого в жизни больного симптомного
инсульта, наличие нейровизуализационно верифицированного
острого полушарного лакунарного
ишемического инсульта, способность больного понимать
обращенную речь, возраст больных 55 лет
и старше. Ограничение по возрасту при включении
в исследование обеспечивало сопоставимость обследованных
групп больных с гЦМА и ЦАА, с учетом
того, что согласно обновленным Бостонским
критериям диагноз вероятной ЦАА возможен лишь
при возрасте пациента более 55 лет.
Критериями исключения служили повторный инсульт,
стволовая локализация инсульта, преморбидная
соматическая и/или психическая патология
в стадии декомпенсации и выраженное когнитивное
снижение, делающее невозможным понимание
инструкций.
Обследование больных проводилось в начале
острого периода инсульта (на 7–9 сутки после
развития симптоматики) и включало соматическое
клинико-неврологическое, нейропсихологическое,
нейровизуализационное и лабораторное обследование.
У каждого больного осуществлялась формализованная
оценка анамнеза и медицинской
документации на предмет наличия и длительности
существования гипертонической болезни, а также
его приверженности к терапии и осуществления
контроля за артериальным давлением (АД). Помимо
этого учитывалось наличие у пациентов сахарного
диабета, фибрилляции предсердий и дислипидемии.
Для краткой интегральной оценки степени когнитивной
дисфункции использовались Монреальская
шкала оценки когнитивных функций (Montreal
Cognitive Assessment, сокращенно MoCА, англ.) и
«Батарея тестов для оценки лобной дисфункции»
(Frontal Assessment Batterу — FAB) [14].
Нейровизуализационное исследование проводилось
на томографе General Electric Signa Infinity
HiSpeed Plus с магнитной индукцией 1,5 Тл. Протокол
исследования включал импульсные последовательностей
Т2, Т1, FLAIR в трех плоскостях,
импульсную последовательность DWI с факторами
взвешенности диффузии b = 0, b = 500, b = 1000
с последующим ADC-картированием для документирования
очагов ограничения молекулярной
диффузии, соответствующих зоне ишемического
острого поражения, импульсную последовательность
T2*GRE для документирования зон отложения
дериватов гемоглобина (в том числе в участках
микрокровоизлияний). Для количественной оценки
степени выраженности гиперинтенсивности белого
вещества (ГИБВ), по данным МРТ головного мозга,
применялась модифицированная шкала Fazekas
(1987): 0 — отсутствие ГИБВ, 1 степень — единичные
очаги, 2 степень — наличие как единичных,
так и частично сливных очагов, 3 степень — сливные
очаги. [15]. Острые лакунарные инфаркты по
своему расположению подразделялись на 1) перивентрикулярные
и юкставентрикулярные (расположенные
на расстоянии до 13 мм от поверхностей
боковых желудочков); 2) расположенные в глубоком
белом веществе головного мозга, то есть на
расстоянии более 13 мм от поверхности желудочка,
включая область внутренней капсулы [16, 17];
3) расположенные в глубоком сером веществе головного
мозга — таламусе и базальных ганглиях.
Мы не выделяли в отдельную группу юкстакортикальные
очаги (в пределах 4 мм от коры головного
мозга) [16], так как у обследованных нами больных
острые ЛИ данной локализации отсутствовали.
Кроме того, мы не рассматривали «лобарную»
локализацию очагов, поскольку предложенные
P. Scheltens и соавт. ее нейровизуализационные
признаки [18] не отличаются от признаков очагов
в глубоком белом веществе головного мозга [16,
17].
Диагноз «вероятная ЦАА» устанавливался в соответствии
с обновленными Бостонскими критерия ми
2010 г. при наличии следующих признаков: возраст
старше 55 лет; наличие множественных геморрагических
церебральных повреждений; ограниченная
локализация геморрагий в кортикальных и субкортикальных
(лобарных) регионах мозга; отсутствие
иных причин кровоизлияний (артериовенозная
мальформация, черепно-мозговая травма, опухоль
мозга, васкулиты, гипокоагуляция и др.) [7]. Наличие
гипертонической болезни не исключало диагноза
«вероятная ЦАА» и свидетельствовало о том,
что у больного имеется сочетание ЦАА и гЦМА [12].
Диагноз гЦМА устанавливался при наличии в
анамнезе диагноза гипертонической болезни, клинических
и нейровизуализационных признаков
церебральной микроангиопатии и причинно-следственной
взаимосвязи между ними [4] при отсутствии
соответствия проявлений заболевания Бостонским
критериям ЦАА [7].
Статистический анализ данных проводился с использованием
статистического пакета прикладных
программ STATISTICA 10.0 для Windows (StatSoft
Inc., USA). Для вариационных рядов, которые имели
нормальное распределение, были рассчитаны
средние величины и стандартные отклонения
(M (SD)). В случае распределения количественных
данных, отличных от нормальных, были определены
медиана и интерквартильный размах в виде
25 и 75% процентилей (Me (Q1; Q3)). Качественные
данные обобщались путем вычисления доли
наблюдений (в процентах) конкретной категории
больных в исследуемой выборке. Попарное сравнение
количес т венных признаков осуществлялось
в двух выборках с применением U-критерия
Манна-Уитни (при анализе порядковых данных) и
t-критерия Стъюдента (при анализе переменных,
измеряемых интервальными шкалами и имеющих
нормальное распределение). Анализ различий частот
признаков в независимых группах производился
с вычислением точного критерия Фишера,
а структура сопряженности качественных признаков
(категориальных переменных) — при помощи
таблиц сопряженности, с вычислением критерия
Пирсона хи-квадрат. Критическим уровнем значимости
принималось значение p < 0,05.