17. №7. 2019

20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 7. 2019
низолона и метилпреднизолона достигает плода в
результате метаболизма до неактивных форм плацентой;
к сожалению, потенциальный тератогенный
эффект этих неактивных форм не определен [20].
Напротив, бетаметазон и дексаметазон в 100% пересекают
плаценту с минимальным метаболизмом,
поэтому полная взрослая доза, вероятно, достигает
плод [21]. В инструкции к метилпреднизолону указано,
что во время беременности, особенно в первом
триместре, его следует применять только после
тщательного анализа риска [13]. Лечение глюкокортикоидами
во втором и третьем триместрах не
представляется вредным для плода [22, 23]. Рекомендуется
очень критически обсуждать применение
глюкокортикоидов в течение первых 3 месяцев
беременности, вероятно, их следует использовать
только в случае тяжелых обострений [7].
Научные исследования естественного течения
РС преимущественно в популяциях, не получавших
ПИТРС, показали, что хотя частота обострений
снижается во время беременности, около четверти
женщин испытывают обострения в первые 3 месяца
после родов [24]. Традиционно, в случае обострения
в послеродовом периоде с проведением пульстерапии
метилпреднизолоном, кормящей матери
рекомендовано прекратить грудное вскармливание,
поскольку известно, что стероиды выделяются
с грудным молоком [25]. В 2015 г. по инициативе
одной пациентки с РС, проходившей лечение внутривенным
метилпреднизолоном один раз в сутки
в течение 3 дней, было выполнено количественное
исследование экскреции препарата в грудное молоко
[26]. Результаты показали, что концентрация
метилпреднизолона в грудном молоке была наиболее
высокой через 1 ч после введения и быстро
снижалась. В другом исследовании было установлено,
что даже при том, что внутривенная доза
стероидов, доставляемая матери, была довольно
высокой, относительная младенческая доза (ОМД),
которую получил бы младенец, была только между
1,1 и 1,5%, что значительно ниже общепринятого
10% предела ОМД для лекарств, выделяемых в
грудное молоко [27]. Она также был ниже расчетной
дозы метилпреднизолона в мг/кг/сут для детей,
которым требуется стероидное лечение в связи с
определенными детскими болезнями. Тем не менее
авторы пришли к выводу, что если мать с РС во время
лечения коротким курсом внутривенного метилпреднизолона
желает продолжать грудное вскармливание,
то она может кормить через 2–4 ч после
каждой инфузии стероидов [27].
Терапия ПИТРС при планировании беременности
и после родов
У пациентов с РС активность заболевания должна
быть стабильной в течение 1 года до зачатия,
чтобы снизить риск послеродовых обострений [28].
Раннее начало ПИТРС после постановки диагноза
РС и последующая приверженность терапии являются
критическими компонентами ведения РС, поскольку
более высокая частота обострений до беременности
ассоциируется с более высокой частотой
обострений в послеродовом периоде [29]. Большое
исследование из глобального регистра MSBase показало,
что предшествующее использование ПИТРС
в любое время за 2 года до беременности приводило
к снижению риска развития послеродового обострения
на 45% [30]. Авторы рассматривали свое
исследование как доказательство в пользу выбора
ПИТРС для контроля активности заболевания прежде,
чем планируется беременность. Несмотря на
то, что во время проведения клинических исследований
различных ПИТРС регистрируется небольшое
число беременностей, в настоящее время имеется
значительный объем клинического опыта женщин,
подвергавшихся лечению ПИТРС во время беременности.
Фармакологические компании, безусловно,
ведут внутренние базы данных о лекарственных
препаратах, действию которых пациентки подверглись
во время беременности. Как правило, они сосредоточены
на одном интересующем их препарате,
и в большинстве случаев зарегистрированных
беременностей в этих базах данных воздействие
препарата зафиксировано только в первом триместре.
Однако это, помимо известной фармакологии
ПИТРС, позволяет сделать некоторые выводы об их
безопасности.
Необходимо также учитывать риски, связанные
с прекращением лечения. Естественное снижение
частоты обострений, наблюдаемое во время беременности,
может быть недостаточным для контроля
активности заболевания, особенно у пациенток
с высокоактивным течением РС. Отмена некоторых
из наиболее высокоэффективных ПИТРС ведет к
возобновлению активности заболевания и «синдрому
отмены» [31]. По мнению многих исследователей,
следует избегать длительных «отмывочных»
периодов до зачатия, чтобы свести к минимуму
время отсутствия терапии [30]. В настоящее время
существующая точка зрения, что ГА или ИНФ-β
не требуют «отмывки» и могут быть продолжены
до подтверждения беременности поддерживается
все большим числом экспертов [30]. Некоторыми
исследователями высказывается мнение,
что потенциальной (хотя и недоказанной) альтернативой
для женщин с высоким риском обострений
является применение ежемесячных пульс-доз
кортикостерои дов, которые могут применяться до
наступления беременности [32].
В течение приблизительно 25 лет возможности
иммуномодулирующей терапии РС значительно
расширились. Наибольший опыт работы накоплен
с препаратами ИНФ-β и ГА. В последнее время терифлуномид
(ТЕР) и диметилфумарат (ДМФ) стали
доступны в качестве дополнительных вариантов терапии
при ремиттирующем РС. У пациентов с высокой
активностью заболевания возможна эскалация
на натализумаб, финголимод, алемтузумаб (АЛЕ) и
окрелизумаб (ОКР). Для пациентов с вторично-прогрессирующим
РС митоксантрон является возможным
вариантом лечения. Поиск литературы выявил
относительно небольшое количество новых оригинальных
публикаций, оценивающих применение
ПИТРС во время беременности и в послеродовом
периоде. Однако к опубликованным ранее данным
были внесены некоторые заметные дополнения в
виде нескольких работ, основанных на глобальных
регистрах беременности, в которых описаны исходы
беременности у женщин с РС, подвергавшихся
воздействию ГА и НТЗ до или во время беременности
[33, 34]. Кроме того, обновлены данные по
безопасности ИНФ-β во время беременности, что
послужило основанием для производителя ходатайствовать
о пересмотре инструкции к ИНФ β-1а
44 мкг в Европе и США [35].
Глатирамера ацетат. ГА является единственным
ПИТРС, который по мнению FDA, отнесен к «категории
беременности В» (нет исследований на людях,
но доказательства отрицательного воздействия
в исследованиях у беременных животных отсутствуют;
или отрицательное влияние наблюдается