17. №7. 2019

Том 17, № 7. 2019
PRACTICAL MEDICINE 165
Рисунок 2. Головной мозг, патоморфологическое исследование
Figure 2. Brain, pathomorphological examination
РКБ имени Г.Г. Куватова в мае 2018 г. родственниками
в связи с резким ухудшением состояния —
расстройство сознания, падения.
Анамнез заболевания: со слов сопровождающих,
заболела месяц назад, когда упала после посещения
бани (резкая общая слабость), через 3–4 дня
после этого отмечалось повышение температуры
тела до 40 °C в течение нескольких дней. Затем
температура нормализовалась и примерно через
неделю снова начала подниматься до 37–37,5 °С.
Пациентка стала апатичной, неадекватной, заговаривалась,
жаловалась на головные боли, была
госпитализирована в неврологическое отделение
многопрофильной городской больницы, откуда выписана
через 10 дней с диагнозом «Объемное образование
головного мозга».
При поступлении: состояние тяжелое; оглушена,
дезориентирована. Положение пассивное. Кожные
покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное,
хрипы не выслушиваются. Тоны сердца
ритмичные, ясные. АД 130/90 мм. рт. ст., пульс
60 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Температура тела 37,0 ºС.
Неврологически: зрачки равные, суженные, фотореакции
вызываются. Плавающие движения глазных
яблок. Лицо симметричное. Глотание, фонация
сохранены. Объем активных и пассивных движений,
сила в конечностях достаточные. Глубокие рефлексы
снижены, без разницы сторон. Патологических
знаков нет. Хватательные феномены положительные.
Выявлены ригидность мышц затылка, симптом
Кернига под углом 175° билатерально.
Проведены обследования:
– КТ головного мозга 28.05.2018: зона пониженной
плотности в белом веществе левой лобной
доли. Данных за окклюзию сосудов каротидного и
вертебробазилярного бассейнов не выявлено.
– ОАК 6.06.2018: лейкоциты — 7,3 х 109/л, эритроциты
— 4,58 х 1012/л, гемоглобин — 126 г/л,
тромбоциты — 86 х 109/л.
– ОАМ 7.06.2018: цвет соломенно-желтый, прозрачная,
нейтральная РН, уд. вес —1006, белок —
0,185 г/л, эпителий — 1 в поле зрения, лейкоциты
— 2–3–2, эритроциты — 20–18–22.
– Биохимия крови 7.06.2018: общий белок —
53 г/л, креатинин — 391 мкмоль/л, мочевина —
47,4 ммоль/л.
– Анализы крови на ВИЧ, HBsAg, HCV, RW
31.05.2018 — отрицательные.
– Люмбальная пункция 28.05.2018: цитоз 125:3,
ликвор прозрачный, бесцветный, полинуклеары
— 7 %, мононуклеары — 93%, белок — 0,71 г/л,
глюкоза — 2,8 ммоль/л, лактат — 2,6 ммоль/л,
хлориды — 115,0 ммоль/л. Бактерии и грибы не
обнаружены. При иммунологическом исследовании
выявлен вирус Эпштейн-Барра количеством копий
2,4 х 10/мл.
– КТ органов грудной клетки 28.05.2018: двусторонний
гидроторакс. Кардиомегалия.
– ЭКГ 29.05.2018 г.: диффузные нарушения процессов
реполяризации миокарда левого желудочка,
не исключаются крупноочаговые, вероятно, рубцовые
изменения нижней стенки левого желудочка.
– Консультирована кардиологом. Диагноз: ИБС,
безболевая ишемия миокарда. Осложнение: ХСН-1.
ФК-1.
– МРТ головного мозга 29.05.2018 (рис. 1): субтотально
левая лобная доля с патологическим
изменением сигнала, ограниченным белым веществом,
соответствующим вазогенному отеку с
незначительным масс-эффектом; отмечаются субарахноидальные
и субкортикальные кровоизлияния
размерами ≈ 30 × 15 × 35 мм и 13 × 23 × 18
мм, накапливающие контраст по периферии. Определяются
множественные асимметричные патологические
зоны неправильной формы в подкорковых
ядрах, в мозолистом теле, в правом таламусе, в
ножках мозга, частично накапливающие контраст,
патологические очаги в левой височной и затылочной
долях и правом полушарии мозжечка без накопления
контраста. Боковые желудочки асимметричны.
Заключение: данные за мультифокальную лейкоэнцефалопатию
с преимущественным поражением
и субкортикальными геморрагиями левой лобной
доли. Пазухи и орбиты без патологии. DWI — патологические
изменения сигнала. Внутривенное контрастирование
— патологические накопления контраста.
С учетом клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных
данных выставлен диагноз:
острый геморрагический лейкоэнцефалит с преимущественным
поражением левой лобной доли, подкорковых
ганглий, правого таламуса, ножек мозга,
отек головного мозга.
Начата пульс-терапия метилпреднизолоном
1000 мг внутривенно (в/в) капельно, ацикловир
750 мг 3 раза в сутки в/в капельно, антибактериальная
терапия (амикацин, цефтриаксон). Плазмаферез
в связи с тяжестью состояния не проводился.
Несмотря на проводимое лечение, отмечалась
отрицательная динамика в виде нарастания дефицита
сознания до комы, присоединились дыхательные
нарушения, острая почечная недостаточность,