17. №7. 2019

More documents

Recommendations

Info

Том 17, № 7. 2019PRACTICAL MEDICINE155The purpose — to study modern condition of the problem of occupational exposure of medical staff performing interventions undercontrol of X-Ray.Material and methods. Study of specialized domestic and foreign literature.Results. The basic concepts of occupational exposure in interventional radiology and radiology are discussed in the article, somestudies in this area are reviewed, effects of ionizing radiation on health of medical personnel are described, and basic methods ofradiation protection and radiation exposure reduction are presented.Conclusion. The level of radiation exposure for medical personnel depends on many factors: on the choice of vascular access, onthe projection and position of the X-ray source in relation to a doctor, on the area of exposure and the type of invasive intervention, onthe duration of fluoroscopy, as well as on the use of personal protective equipment and the level of education of an interventional doctorin the field of radiation safety. However, the degree of influence of the above factors on the radiation dose has not been fully studied.Therefore, further studies of mechanisms for reducing radiation doses to medical personnel in interventional radiology and radiologyare very relevant.Key words: medical exposure, radiation burden, radiation safety of medical staff, X-ray, X-ray endovascular interventions.(For citation: Vaseev D.V., Ryzhkin S.A., Sharafutdinov B.M., Mikhaylov M.K., Khasanov R.Sh. Modern condition of the problemof occupational exposure of medical staff performing interventions under control of X-Ray. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7,P. 154-157)Широко известно, что воздействие низких дозионизирующей радиации может увеличить рискразвития рака, а рассеянное излучение, создаваемоепациентами во время рентгенхирургическихпроцедур, может представлять потенциальныйриск для врачей-рентгенологов [1]. Врачи, выполняющиеинтервенционные процедуры в непосредственнойблизости от пациентов, подвергаютсяпостоянному воздействию относительно низкихуровней доз рассеянного излучения в течение длительногопериода времени [2], что делает радиационнуюзащиту персонала, проводящего вмешательства,актуальной проблемой [3].Неблагоприятные последствия для здоровьяот радиационного воздействия преимущественноделятся на 2 категории: детерминированные истохастические эффекты. К детерминированнымэффектам относят такие виды повреждений, какэритема и некроз кожи, катаракта, перманентнаяэпиляция [4], которые возникают в тех случаях,когда облучение выходит за допустимые пределы,установленные НРБ-99/2009. Что случаетсяпо большей части при локальном облучении тела[5, 6]. Стохастическими эффектами являются канцерогенныйи наследственный. Они носят вероятностныйхарактер и не зависят от величины полученнойдозы. Такие эффекты проявляются либоонкологическими заболеваниями вследствие мутациисоматических клеток у людей, подвергшихсядействию ионизирующего излучения, либо наследственнымизаболеваниями у их потомков, что связанос мутацией половых клеток [7].Каждый год в мире проводятся более 17 млн интервенционныхпроцедур под контролем рентгеноскопии[8], включая как диагностические, так итерапевтические. Ежегодно наблюдается рост количестваэндоваскулярных вмешательств [5], чтосвязано как с совершенствованием техническихвозможностей, так и с увеличением сердечно-сосудистыхзаболеваний среди населения. Выполнениеопераций минимально инвазивным способомрасширяет возможности лечения и предлагает пациентампреимущества более короткого срока реабилитациии меньшего количества осложнений.Тем не менее эти достижения ставят под угрозудолговременное здоровье врачей-интервенционистов.В течение своей карьеры интервенционный кардиологподвергается воздействию ионизирующегоизлучения в диапазоне от 50 до 200 мЗв, что эквивалентно2500–10 000 рентгеновских снимковгрудной клетки. Мозг подвергается воздействиювысокой интенсивности, учитывая близость головык источнику излучения. Доза, накопленная за периодтрудовой деятельности, в области головы достигаетуровня 1000 мЗв, что эквивалентно 50 000рентгеновских снимков грудной клетки [1–8].Хотя за последние несколько лет количествочрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)остается сравнительно на одном уровне, операционныебригады сталкиваются с увеличением воздействиярассеянного излучения в связи с ростомтехнически сложных вмешательств [8].Напротив, растет число рентгенохирургическихопераций (баллонная ангиопластика, стентирование,тромбоэкстракция, тромбоаспирация, эмболизация,эндоваскулярная имплантация различныхустройств и др.) при поражении сосудов другиханатомических органов и областей: сосудов шеи,головного мозга, периферических сосудов, аорты,полых вен и т. п. И, соответственно, ежегодно увеличиваетсяколичество специалистов, проводящихданные манипуляции [5].Материал и методыНами был проведен обзор отечественной и зарубежнойлитературы в области интервенционнойрадиологии и радиационной безопасности с цельюизучения современных представлений о влияниипрофессионального облучения на медицинскийперсонал, выполняющий исследования под контролемрентгеновского излучения.РезультатыПо данным различных источников уровень лучевойнагрузки на оператора зависит от множествафакторов.Одним из наиболее актуальных аспектов,влияю щих на дозу профессионального облучения,описанного в современных работах, является выбороптимального сосудистого доступа.Тенденции современной эндоваскулярной хирургиидиктуют использование трансрадиальногодоступа (ТРД) в качестве рутинного доступа приЧКВ (а с течением времени, возможно, и при другихвидах вмешательств) в связи с редкими случаямиместных осложнений и с возможностью раннеймобилизацией пациента [8]. Так, в США за 5 летуровень использования ТРД вырос при проведениикоронарных вмешательств в 13 раз [9].
156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019На сегодняшний день данные о наиболее щадящемдоступе с точки зрения радиационной безопасностивесьма противоречивы. Согласно литературнымданным [10] при выполнении коронарнойангиографии в стандартных одинаковых проекцияхлучевая нагрузка выше при работе с трансрадиальнымдоступом в сравнении с трансфеморальным(ТРФ), что объясняется прежде всего большей затратойвремени на рентгеноскопию.Тем не менее недавний метаанализ показал, чтоу центров, имеющих достаточный опыт применениялучевого доступа, уровень облучение становитсяэквивалентным воздействию трансфеморальныхпроцедур [8, 11]. В то же время авторы исследованияRAD-Matrix подтверждают мнение о том, чтов современной практике даже у опытных операторовсохраняется различие между работой с ТФД иТРД, и оно может быть намного выше, чем предполагалосьранее, особенно при таких комплексныхмногососудистых вмешательствах, как у пациентовс инфарктом миокарда без подъема сегмента ST илиу больных с сахарным диабетом [12].Особым предметом для дискуссий является вопросизучения изменения дозы на операционнуюбригаду при смене ангиографической проекции ивлияния области облучения пациента на направлениерассеянного излучения. Если первый вопростак или иначе освещен в мировой литературе, топубликации по второму — немногочисленны. В основномработы по изучению проекционного влиянияна уровень лучевой нагрузки, оказываемой напациента и медицинский персонал, выполнены поинтервенционной кардиологии и связаны с изучениемдоз при стандартных ангиографических проекциях.Согласно [10, 13, 14] при расположенииС-дуги в положении LAO (левая косая проекция)cranial и caudal регистрируется наиболее высокаядоза на оператора, использующего в работе правыйбедренный или правый лучевой доступы. Вэтих проекциях рентгеновская трубка располагаетсясправа от пациента и наиболее приближена коперирующему хирургу.Так, согласно недавнему исследованию [14] вобласти инвазивной кардиологии самую низкуюдозу от рассеянного излучения врач получает впроекциях RAO 20–30° (правая косая проекция). Сдругой стороны, он получает наибольшую дозу отLAO 60–70° при каудальной ангуляции в 0–20°. Этиданные существенно не разнятся с данным предыдущихисследований [15].Если рассмотреть уровень лучевой нагрузки вдругих областях инвазивной радиологии (при разныхвариантах эндоурологических операций, винтервенционной аритмологии, ортопедии, малоинвазивнойхирургии желчевыводящих протокови др.), где зона облучения тела пациента совпадаетс зоной операционного доступа, а С-дуга, соответственно,располагается в непосредственнойблизости с интервенционным врачом-радиологом,то дозы рассеянного излучения могут превышатьдозы, получаемые кардиологом, в 35–180 раз. Чтоможет быть объяснимо не только коротким расстояниемот источника ионизирующего излучения, нои отсутствием должного экранирования от рассеянногоизлучения при данных видах оперативныхвмешательств, что делает важным ношение очковсо свинцовым эквивалентом [14], так как хрусталикглаза является чрезвычайно радиочувствительнымэлементом зрительного аппарата человека [5, 16].В литературе встречаются данные о влияниеконституционных особенностей пациента на профессиональноеоблучение операционной бригады.Так, авторы показали, что в условиях эндоурологическойоперационной при использовании рентгеноскопииу пациентов более крупного телосложения(напряжение на трубке выше) мощность дозы увеличиваетсяпо сравнению с пациентами астеническоготелосложения [17].Наименее спорным вопросом, влияющим на дозукак пациента, так и хирурга остается фактор влияниявремени. Совершенно очевидно, что при большемвремени использования рентгеноскопии дозаоблучения будет выше и наоборот. Поэтому основнымпринципом работы интервенционных специалистовво всем мире является «As low as reasonablyachievable» (ALARA) [8, 18] — «Настолько низко —насколько это разумно достижимо». Согласно этомуутверждению весь персонал, работающий в интервенционнойлаборатории, должен понимать основныепринципы радиационной защиты и надлежащегоуправления дозой облучения пациентов.Медицинское облучение должно находиться подпостоянным дозиметрическим контролем [18]. Адоза, полученная пациентом во время проведенияпроцедуры с использованием ионизирующего излучения,подлежит регистрации [6].Однако принципы нормирования дозы — это нетолько контроль времени вмешательства, но и грамотноеуправление параметрами и техническимивозможностями ангиографической установки, обязательноеиспользование средств индивидуальнойзащиты (СИЗ), а также образованность врачей в областирадиационной безопасности [19].Операторы всегда должны соблюдать стандартырадиационной безопасности при работе с источникомизлучения, защищая себя соответствующимэкранированием и достаточным расстоянием. Влитературе встречается множество данных об эффективностиСИЗ, а также о снижении лучевой нагрузкипри изменении технических параметров нарабочей станции [4, 20, 21].ВыводыУровень лучевой нагрузки на медицинский персоналзависит от множества факторов: от выборасосудистого доступа, от проекции и положения источникарентгеновского излучения по отношениюк врачу, от области облучения и вида инвазивноговмешательства, от продолжительности рентгеноскопии,а также от использования средств индивидуальнойзащиты и уровня образованностиврача-интервенциониста в области радиационнойбезопасности. Однако до конца не изучена степеньвлияния вышеизложенных факторов на дозурадиации. Поэтому дальнейшие исследования механизмовснижения доз облучения медицинскогоперсонала в интервенционной рентгенологии и радиологииявляются весьма актуальными.Васеев Д.В.https://orcid.org/0000-0002-9409-8410Рыжкин С.А.https://orcid.org/0000-0003-2595-353ХШарафутдинов Б.М.https://orcid.org/0000-0001-8222-2085Михайлов М.К.https://orcid.org/0000-0002-8431-7296Хасанов Р.Ш.https://orcid.org/0000-0003-4107-8608
Page 1 and 2:
Научно-практически
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106: 104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 155: 154 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 185: 184 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

17. №7. 2019

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?