Samtidens paradokser Psykiatriens ansigter Risiko for vold? - Elbo

Dernæst er der udviklet evidensbaserede metoder til risikovurdering.
Metoder, der på tværs af kliniske settings og landegrænser
er fundet reliable og valide. Således demonstrerer en række
metaanalyser og reviews, at de såkaldt strukturerede risikovurderingsmetoder
med en vis sikkerhed kan vurdere en persons risiko
for at begå vold (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al.,
2011).
Vurderingsmetoder
Udviklingen af strukturerede risikovurderingsmetoder har ført til
store fremskridt i vurderingen af voldsrisiko. I disse år er diskussionen
centreret om, hvilke af de strukturerede vurderingsmetoder,
der er bedst egnet, hvis man både skal have korrekt identificering,
intervention og risikohåndtering for øje.
Risikovurderingsmetoder inddeles generelt i to kategorier: Den
ustrukturerede metode og den strukturerede metode.
I Danmark har hverken implementering
af eller forskning i vurderingsmetoder haft
stor bevågenhed
Den ustrukturerede metode
Den ustrukturerede metode (erfaringsbaserede eller ustrukturerede
kliniske vurderinger) er helt overordnet karakteriseret ved,
at der ingen regler er hverken for inklusion af risikofaktorer eller
beslutningsprocessen. Bedømmeren afgør selv, hvilke informationer
vurderingen skal bygge på, samt på hvilken måde disse skal
fortolkes og integreres til en endelig vurdering af personens risiko
for at begå vold. Derfor beskrives metoden også i litteraturen som
“informal, ”in the head”, impression nistic, subjective conclusion,
reached (somehow) by a human clinical judge” (Grove & Meehl,
1996, s. 294). Fleksibilitet er metodens styrke, og der er ingen krav
om oplæring i en bestemt metode. Metoden kan anvendes på tværs
af populationer, case-unikke variable kan tages i betragtning, og
vurdering og intervention kan følges tæt ad. På trods af disse styrker
anses metoden dog generelt for at være utilstrækkelig, idet
forskningen indikerer manglende reliabilitet og validitet.
De ustrukturerede kliniske vurderinger er historisk set den
meste anvendte metode til at vurdere risiko for vold. Dette er også
tilfældet i Danmark (Bengtson & Pedersen, 2008).
Den strukturerede metode
Som umiddelbar respons til manglerne ved den ustrukturerede
kliniske vurdering er der gennem de seneste årtier udviklet en
lang række metoder med henblik på at øge validiteten ved vurdering
af voldskriminalitet.
SIDE 20 | PSYKOLOG NYT NR. 16 | 2012
Strukturerede metoder er karakteriseret ved, at der på forhånd
er opsat en række kriterier, som bistår bedømmeren. Disse metoder
inddeles i to overordnede kategorier: aktuariske og strukturerede
kliniske vurderingsmetoder.
Aktuariske vurderinger er kendetegnet ved, at de risikofaktorer, der
tages i betragtning for at nå frem til en risikovurdering, foreligger
a priori. Ligeledes er selve beslutningsprocessen fastlagt på forhånd.
Der vil ofte være tale om inklusion af få risikofaktorer – de,
der i regressionsanalyser har vist sig som de stærkeste prædiktorer
for voldsadfærd. Risikofaktorerne repræsenterer en given score
– jo højere samlet score, des højere risiko. Der er tale om statistiske
og ateoretiske redskaber indeholdende risikofaktorer, der
umiddelbart kan forekomme at have begrænset klinisk relevans.
De aktuariske redskaber bidrager altså med et mål for personens
relative risiko – statistisk set, dvs. et estimat for risikoen for,
at personen på et eller andet tidspunkt begår vold. Imidlertid afviger
personer af og til fra gennemsnittet og har en anden adfærd
end den forventede. Dette kan skyldes ændringer af dynamiske risikofaktorer,
fx at personen ikke længere har et alkoholmisbrug,
hvorved dennes voldsrisiko reduceres. Betoningen af primært statiske
(ikke-foranderlige) risikofaktorer (ung alder ved første kriminalitet,
antallet af voldsdomme etc.) i de aktuariske redskaber
afføder manglende sensitivitet over for ændringer i dynamiske risikofaktorer
såsom intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle
forandringer, positive såvel som negative, hos den vurderede
person. Kun enkelte aktuariske redskaber inkluderer dynamiske
risikofaktorer, eksempelvis STABLE-ACUTE-2007 (Hanson, Harris,
Scott, & Helmus, 2007).
Er formålet at opnå viden, der kan guide de præventive tiltag
over for personen, kommer størstedelen af de eksisterende aktuariske
redskaber af samme grund til kort. Ligeledes kan personens
risiko aldrig blive lavere end den, der er målt på et tidligere tidspunkt,
idet de inkluderede risikofaktorer ikke ”fordufter” med tiden.
Fx vil antallet af tidligere domme være uændret eller højere,
ligesom det gør sig gældende for typen af ofre, psykopatologi etc.
– dvs. én gang ”farlig”, altid farlig. Dette er problematisk i forhold
til den viden, der foreligger om, at personer, der på et tidspunkt er
blevet vurderet at have høj risiko for fornyet vold, ikke altid recidiverer
til vold.
Strukturerede kliniske vurderinger er karakteriseret ved, at der er
regler for inklusion af risikofaktorer, men ikke for selve beslutningsprocessen
(fravær af cut-off værdier). Således kombineres
evidensbaserede risikofaktorer med klinisk ekspertise. Der vil generelt
være tale om inklusion af flere risikofaktorer end ved et aktuarisk
redskab, og de inkluderede faktorer vil oftest være både
statiske (ikke foranderlige) og dynamiske (foranderlige, fx indsigt,
behandlingsrespons, eksponering for risikosituationer). Inklusionen
af dynamiske risikofaktorer illustrerer netop metodens fokus på
risikohåndtering frem for prædiktion.