Samtidens paradokser Psykiatriens ansigter Risiko for vold? - Elbo

More documents

Recommendations

Info

Dernæst er der udviklet evidensbaserede metoder til risikovurdering. Metoder, der på tværs af kliniske settings og landegrænser er fundet reliable og valide. Således demonstrerer en række metaanalyser og reviews, at de såkaldt strukturerede risikovurderingsmetoder med en vis sikkerhed kan vurdere en persons risiko for at begå vold (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al., 2011). Vurderingsmetoder Udviklingen af strukturerede risikovurderingsmetoder har ført til store fremskridt i vurderingen af voldsrisiko. I disse år er diskussionen centreret om, hvilke af de strukturerede vurderingsmetoder, der er bedst egnet, hvis man både skal have korrekt identificering, intervention og risikohåndtering for øje. Risikovurderingsmetoder inddeles generelt i to kategorier: Den ustrukturerede metode og den strukturerede metode. I Danmark har hverken implementering af eller forskning i vurderingsmetoder haft stor bevågenhed Den ustrukturerede metode Den ustrukturerede metode (erfaringsbaserede eller ustrukturerede kliniske vurderinger) er helt overordnet karakteriseret ved, at der ingen regler er hverken for inklusion af risikofaktorer eller beslutningsprocessen. Bedømmeren afgør selv, hvilke informationer vurderingen skal bygge på, samt på hvilken måde disse skal fortolkes og integreres til en endelig vurdering af personens risiko for at begå vold. Derfor beskrives metoden også i litteraturen som “informal, ”in the head”, impression nistic, subjective conclusion, reached (somehow) by a human clinical judge” (Grove & Meehl, 1996, s. 294). Fleksibilitet er metodens styrke, og der er ingen krav om oplæring i en bestemt metode. Metoden kan anvendes på tværs af populationer, case-unikke variable kan tages i betragtning, og vurdering og intervention kan følges tæt ad. På trods af disse styrker anses metoden dog generelt for at være utilstrækkelig, idet forskningen indikerer manglende reliabilitet og validitet. De ustrukturerede kliniske vurderinger er historisk set den meste anvendte metode til at vurdere risiko for vold. Dette er også tilfældet i Danmark (Bengtson & Pedersen, 2008). Den strukturerede metode Som umiddelbar respons til manglerne ved den ustrukturerede kliniske vurdering er der gennem de seneste årtier udviklet en lang række metoder med henblik på at øge validiteten ved vurdering af voldskriminalitet. SIDE 20 | PSYKOLOG NYT NR. 16 | 2012 Strukturerede metoder er karakteriseret ved, at der på forhånd er opsat en række kriterier, som bistår bedømmeren. Disse metoder inddeles i to overordnede kategorier: aktuariske og strukturerede kliniske vurderingsmetoder. Aktuariske vurderinger er kendetegnet ved, at de risikofaktorer, der tages i betragtning for at nå frem til en risikovurdering, foreligger a priori. Ligeledes er selve beslutningsprocessen fastlagt på forhånd. Der vil ofte være tale om inklusion af få risikofaktorer – de, der i regressionsanalyser har vist sig som de stærkeste prædiktorer for voldsadfærd. Risikofaktorerne repræsenterer en given score – jo højere samlet score, des højere risiko. Der er tale om statistiske og ateoretiske redskaber indeholdende risikofaktorer, der umiddelbart kan forekomme at have begrænset klinisk relevans. De aktuariske redskaber bidrager altså med et mål for personens relative risiko – statistisk set, dvs. et estimat for risikoen for, at personen på et eller andet tidspunkt begår vold. Imidlertid afviger personer af og til fra gennemsnittet og har en anden adfærd end den forventede. Dette kan skyldes ændringer af dynamiske risikofaktorer, fx at personen ikke længere har et alkoholmisbrug, hvorved dennes voldsrisiko reduceres. Betoningen af primært statiske (ikke-foranderlige) risikofaktorer (ung alder ved første kriminalitet, antallet af voldsdomme etc.) i de aktuariske redskaber afføder manglende sensitivitet over for ændringer i dynamiske risikofaktorer såsom intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle forandringer, positive såvel som negative, hos den vurderede person. Kun enkelte aktuariske redskaber inkluderer dynamiske risikofaktorer, eksempelvis STABLE-ACUTE-2007 (Hanson, Harris, Scott, & Helmus, 2007). Er formålet at opnå viden, der kan guide de præventive tiltag over for personen, kommer størstedelen af de eksisterende aktuariske redskaber af samme grund til kort. Ligeledes kan personens risiko aldrig blive lavere end den, der er målt på et tidligere tidspunkt, idet de inkluderede risikofaktorer ikke ”fordufter” med tiden. Fx vil antallet af tidligere domme være uændret eller højere, ligesom det gør sig gældende for typen af ofre, psykopatologi etc. – dvs. én gang ”farlig”, altid farlig. Dette er problematisk i forhold til den viden, der foreligger om, at personer, der på et tidspunkt er blevet vurderet at have høj risiko for fornyet vold, ikke altid recidiverer til vold. Strukturerede kliniske vurderinger er karakteriseret ved, at der er regler for inklusion af risikofaktorer, men ikke for selve beslutningsprocessen (fravær af cut-off værdier). Således kombineres evidensbaserede risikofaktorer med klinisk ekspertise. Der vil generelt være tale om inklusion af flere risikofaktorer end ved et aktuarisk redskab, og de inkluderede faktorer vil oftest være både statiske (ikke foranderlige) og dynamiske (foranderlige, fx indsigt, behandlingsrespons, eksponering for risikosituationer). Inklusionen af dynamiske risikofaktorer illustrerer netop metodens fokus på risikohåndtering frem for prædiktion.
Selve beslutningsprocessen om risiko indeholder mere end en optælling af identificerede risikofaktorer. Det er således op til klinikere at vurdere relevansen af risikofaktorerne for det enkelte individ. Dette inkluderer overvejelser om andre case-unikke risikofaktorer eller beskyttende faktorer, ydre omstændigheder og mulige håndteringsindsatser. Metodens fokus på dynamiske faktorer skyldes vores viden om, at personers voldsrisiko kan ændres som følge af intrapsykiske, adfærdsmæssige eller situationelle forandringer. Af samme grund er der behov for systematiske revurderinger af voldsrisiko. At metoden er sensitiv over for ændringer hos den vurderede person, gør metoden overlegen i forhold til at tilrettelægge behandlingsindsatsen, der skal medvirke til at forebygge fornyet voldsadfærd. Samlet viser forskningen, at de strukturerede metoder har en højere træfsikkerhed end den ustrukturerede kliniske vurdering. Der er international konsensus om, at den ustrukturerede metode har diskvalificeret sig selv. Skal man foretage risikovurdering, bør det ske med afsæt i strukturerede metoder (fx Lavoie, Guy & Douglas, 2009). Forskningen peger på en række evidensbaserede strukturerede metoder, som med fordel kan integreres i risikovurderingsprocessen (fx STATIC-99 og VRAG [aktuariske] og HCR-20, START eller SVR-20 [strukturerede kliniske]). Træfsikkerheden af de strukturerede metoder er generelt sammenlignelig, hvad angår vurdering af voldsrisiko (Hanson & Morton-Bourgon, 2009; Singh et al., 2011). Hvilken af de evidensbaserede vurderingsmetoder der er bedst egnet, afhænger af, hvem der skal vurderes (fx retspsykiatrisk patient, sædelighedskriminel, ung person) og formålet: prædiktion eller planlægning af risikohåndtering og interven tion. PSYKOLOG NYT NR. 16 | 2012 | SIDE 21
Page 1 and 2: Samtidens paradokser Klummen: Alle
Page 3 and 4: JOURNALIST PÅ TO ÅR BLIV FAGJOURN
Page 5 and 6: › SUPERVISION Den inkluderende PP
Page 7 and 8: del kan lære som sidegevinst genne
Page 9 and 10: Hele verden rundt... Rejseforsikrin
Page 11 and 12: › ’HJEMME HOS’ Den åbne dial
Page 13 and 14: fordre arbejdet. Også de mange oms
Page 15 and 16: O ver de seneste måneder har Psyko
Page 17 and 18: Præmatures Vilkår (red.): › At
Page 19: Et af de mest omdiskuterede spørgs
Page 23 and 24: Børn, som har været anbragt uden
Page 25 and 26: › ANMELDELSE Er du DUM - eller hv
Page 27 and 28: det ikke er lige oppe over. Det er
Page 29 and 30: hvis vi ikke har været selvstændi
Page 31 and 32: › DANSK PSYKOLOG FORENINGS KURSER
Page 33 and 34: 2. årig specialistuddannelse i nar
Page 35 and 36: MøD OS På facebook - Bliv SHARiNG
Page 37 and 38: Afdelingsleder til specialklasser p
Page 39 and 40: › INDMELDTE Stud.psych. Ahmed Fai

Samtidens paradokser Psykiatriens ansigter Risiko for vold? - Elbo

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?