Paraplegiker 1/2011

Das silberne Spar-Schwein:
„Rückwirkend
geht nichts“
Ein Lehrstück darüber, wie sich eine
eigentlich gut gemeinte Gesetzesregelung
in ihr Gegenteil verkehrte.
Früher, vor Inkrafttreten des Sozialgesetzbuchs zu
Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
(SGB IX) wurde die Teilnahme am Rehasport von den
Krankenkassen bezuschusst – oder auch nicht. Denn
das war Ermessenssache und ein dauernder Streitpunkt
zwischen den Krankenkassen und ihren Versicherten.
In das SGB IX wurde ein Rechtsanspruch auf
Rehasport festgeschrieben. Das war 2004. Mit der
Rahmenvereinbarung über den Rehasport, die das
umsetzen sollte, wurde allerdings der Begriff „Hilfe
zur Selbsthilfe“ nicht mehr vor allem als sinnvolle
Unterstützung eigener rehasportlicher Aktivitäten
definiert, sondern auf Drängen der Krankenkassen
vornehmlich als Argument für eine zeitliche Anspruchsbegrenzung.
Nach einer „Anlernzeit“ von 50
Übungsstunden (bei wenigen besonders schweren
Behinderungen 120 Stunden) sollte man in der Lage
sein, den Rehasport „alleine und in eigener Verantwortung“
(Zitat) durchzuführen. Nur wenn ein Facharzt
mit der Zusatzqualifikation Psychotherapie
bestätigte, dass man dazu „wegen geistiger oder
psychischer Behinderung/Krankheit“ nicht in der
Lage war, konnte der Zeitraum verlängert werden.
Das konnte nicht gut gehen. Nach zähen Verhandlungen
gab es 2007 eine neue Vereinbarung und
auch die hatte nur kurze Zeit Bestand. 2008 erklärte
das Bundessozialgericht die Passagen mit einer
zeitlichen Begrenzung für rechtswidrig und unwirksam.
Einzig und allein medizinische Gründe sind
zu berücksichtigen. Deshalb gibt es jetzt wieder
eine neue Rahmenvereinbarung ab 1. Januar 2011
und außerdem ein weiteres BSG-Urteil (B 1 KR 8/10
R vom 2. 11. 2010) in dem steht, dass Rehasport in
Gruppen stattzufinden hat und nicht – wie so mancher
MDK-Gutachter gemeint hatte – zu Hause im
stillen Kämmerlein.
Das alles scherte die AOK Rheinland-Pfalz in Koblenz
überhaupt nicht. 2008 verweigerte sie mit Unterstützung
des MDK und der üblichen Begründung gleich
drei Antragstellern die Kostenübernahme, obwohl
q – querschnitt spezial
beim MDK über alle drei (zwei Tetraplegiker, einmal
Cerebralparese) ausführliche medizinische Informationen
u. a. wegen des Bezugs von Pflegegeld vorlagen.
Trotz des inzwischen auch dort bekannten
Urteils des BSG waren auch die eingelegten Widersprüche
erfolglos und erst die Richter beim Sozialgericht
rüffelten die AOK – zu Recht. Dann dauerte
es noch bis Ende 2010, bis endlich die genehmigten
und abgestempelten Verordnungsformulare vorlagen,
die für die Abrechnungen benötigt werden
– so dachte man. Denn schließlich hatten die drei
weiterhin regelmäßig am Rehasport teilgenommen,
wie es der MDK auch in einem Nebensatz seiner ablehnenden
Stellungnahme empfohlen hatte. Doch
genehmigt wurde nur die Kostenübernahme für die
Zukunft. Für die vergangenen drei Jahre sollten die
Teilnehmer die Kosten gefälligst selbst übernehmen.
Auf Rückfrage erklärte die Sachbearbeiterin,
es sei ihr nicht erlaubt – und auch vom Gesetz her
verboten – rückwirkende Genehmigungen zu erteilen.
Natürlich stimmt das so nicht. Denn dafür
gibt es im SGB V extra den § 13. Und selbst bezahlen
können das die EU-Rentner auch nicht. Ob man
bei der AOK jetzt Einsicht zeigt oder ob erneut das
Sozialgericht eingeschaltet werden muss ist zurzeit
noch ungeklärt. Klar ist dagegen, dass bis heute bei
der AOK schon mehr Büro- , Verwaltungskosten und
Gebühren angefallen sind als die beantragten Kostenübernahmen
insgesamt ausmachen.
Text: Herbert Müller
Kriterium für die „Ehrung“ ist
die Kreativität der Begründung
für eine Ablehnung. Je unsinniger,
desto besser sind die Chancen.
Ob man darüber eher schmunzelt
oder sich mehr über die Ignoranz
ärgert, bleibt jedem selbst überlassen.
Vorschläge sind willkommen.
Herbert Müller
Rechtsbeistand im Sozialrecht
der Fördergemeinschaft
der Querschnittgelähmten
in Deutschland e.V.
Freiherr-vom-Stein-Str. 47
56566 Neuwied-Engers
tel 0 26 22-88 96-32; Fax: -36
eMail: h.mueller@engers.de
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