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chend lange, weitgehend normalkalibrige
Aortenabschnitte vorhanden sein, um die
Stentprothesen ohne Leckagen sicher verankern
zu können. Unter dieser Voraussetzung
lassen sich kombinierte Aneurysmen
der thorakalen und abdominalen Aorta in
sogenannten Hybrideingriffen weniger
invasiv behandeln: Zunächst wird das
abdominale Aortenaneurysma offen auf
konventionelle Weise operiert, dann das
thorakale Aortenaneurysma – ohne Eröffnen
des Brustraums und Abklemmen der
Brustaorta – mit einer Stentprothese ausgeschaltet.
Etwas komplexer werden die Hybridverfahren,
wenn der Aortenbogen mit
den Abgängen der hirnversorgenden Arterien
oder das subdiaphragmale Aortensegment
mit den Abgängen der Viszeral- und
Nierenarterien in den degenerativ aneurysmatischen
Prozess einbezogen sind. Muss
nur der distale Aortenbogen rekonstruiert
werden, können die linke Aorta carotis
communis und die linke Aorta subclavia
über einen extrathorakalen, den Hals kreuzenden
Bypass an die rechte Aorta carotis
communis angeschlossen werden. Bei Totalersatz
des Aortenbogens legen wir nach
Sternotomie einen Y-Prothesen-Bypass von
der Aorta ascendens mit einem Arm zum
Truncus brachicephalicus und mit dem anderen
zur linken Aorta carotis und linken
Aorta subclavia. Dazu sind weder das Abklemmen
der Aorta noch ein hypothermer
Kreislaufstillstand oder eine extrakorporale
Zirkulation notwendig. Die kurzen Ab-
Computertomographie nach Stending der thorako-
abdominalen Aorta
klemmzeiten für die Anastomosennähte
werden bei sukzessiver Rekonstruktion
von den Endorganen in der Regel schadlos
toleriert. Anschließend lassen sich der
gesamte erkrankte Aortenbogen und gegebenenfalls
die Aorta descendens mit einer
oder mehreren endovaskulären Stentprothesen
ohne Unterbrechung des Blutflusses
rekonstruieren. Die proximale Stentfixierung
erfolgt in der Aorta ascendens unmittelbar
distal der Bypassanastomose.
Beim thorako-abdominalen Aortenaneurysma
mit Einbezug des aortalen Viszeralsegmentes
ist ein ähnliches Vorgehen
möglich. Präoperativ wird mit der CT-Angiografie
das Anschlussgefäß für eine
mehrarmige Bypassprothese (Tripod oder
Tetrapod) festgelegt. Dies kann die infrarenale
Aorta oder eine Beckenarterie sein,
sofern sie eine weitgehend normale Morphologie
aufweist. Sind die infrarenale
Aorta und Beckenarterien von der aneurysmatischen
Degeneration mit betroffen,
können sie unter bestimmten Bedingungen
durch eine Bifurkationsprothese ersetzt
werden, an die der mehrarmige Bypass
zu den Viszeral- und Nierenarterien angeschlossen
wird. Nach Fertigstellen aller
Bypassverbindungen werden die Aortenabgänge
der Viszeral- und Nierenarterien
ligiert. Anschließend erfolgt die Exklusion
des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas
durch die endovaskuläre Implantation
von Stentprothesen ohne Unterbrechung
des aortalen Blutflusses.
Insgesamt haben wir bisher 18 Patienten
mit komplexen thorakalen, thorakoabdominalen
Aortenaneurysma oder einer
Aortendissektion Typ B nach Stanford operiert.
Bei acht Patienten war eine Transposition
der supraaortalen Arterienäste
und/oder eine retrograde multiviszerale
Revaskularisation mit Bypassprothesen
notwendig. Bei den ersten drei Patienten
beobachteten wir eine Leckage im Bereich
der proximalen Fixation. Hier musste
ein Overstenting durchgeführt werden.
Aus dieser Erfahrung setzten wir später
zur Verlängerung der Fixationszone die
supraaortalen Arterien nach Bedarf vom
Aortenbogen ab (»Debranching«) und rekonstruierten
sie in der beschriebenen
Weise. Kein Patient verstarb postoperativ.
Kein Patient erlitt eine Paraplegie infolge
einer Rückenmarksischämie. Im Langzeitverlauf
starb ein Patient 60 Monate postoperativ,
vermutlich an einer Aortenruptur,
ein weiterer nach sechs Monaten an einem
Lungenkarzinom. In der Literatur wurden
Medizin & Wissenschaft
links: Angiographie eines 72-jährigen Mannes mit
einem Aneurysma dissecans
rechts: Angiographie nach Debranching der A. subcla-
via und der A. carotis communis vom Aortenbogen
und Rekonstruktion des supraaortalen Arterien mit
einem den Hals kreuzenden carotido-subclavialen By-
pass mit End-zu-Seit-Anschluss der linken A.carotis.
communis
bisher 64 Patienten beschrieben, deren
thorako-abdominales Aortenaneurysma
in Hybrid-Technik mit multiviszeraler Rekonstruktion
operiert wurde.
Die innovative Hybrid-Technik – die
Kombination von offener und endovaskulärer
Gefäßchirurgie – reduziert das Operationsrisiko
für Patienten mit komplexen
Erkrankungen der thorakalen und thorako-abdominalen
Aorta. Das Debranching
des Aortenbogens mit Rekonstruktion der
supraaortalen Arterien und die multiviszerale
retrograde Revaskularisation der
Abdominalorgane vermeiden den traumatisierenden
thorako-abdominalen Zugang
über beide Körperhöhlen, die Anwendung
einer extrakorporalen Zirkulation, das Abklemmen
der Aorta, die Hypothermie und
den Kreislaufstillstand. In nahezu allen
bisher erschienenen Publikationen werden
die Morbiditäts- und Mortalitätsraten
deutlich niedriger als beim klassischen
offenen Operationsverfahren angegeben.
Dennoch: Auch die Hybrid-Operationen
sind komplexe und komplikationsträchtige
gefäßchirurgische Eingriffe, deren
Langzeitergebnisse noch ausstehen. Sie
sollten daher zunächst vorzugsweise bei
Patienten angewendet werden, die bei geeigneter
Morphologie wegen ihrer Komorbiditäten
für die klassische offene Operation
nicht fit genug sind.
Prof. Dr. Helmut Kortmann
Kontakt:
Prof. Dr. Helmut Kortmann
Chefarzt der Abteilung für
Gefäß-, Thorax- und Endovaskuläre Chirurgie
Asklepios Klinik Altona
Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-81 16 11
E-Mail: helmut.kortmann@ak-altona.
lbk-hh.de
ASKLEPIOS intern 33/2007
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