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Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009 Abb. 2: Brustaufbau bei einer transsexuellen Patientin mit Silikonprothesen 3. Operative Therapie: Die operative Therapie sollte frühestens sechs Monate nach Beginn der Hormontherapie erfolgen. Voraussetzungen sind zwei psychiatrische Gutachten und die Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Aus unserer Sicht ist in dieser besonderen Situation der Operateur lediglich ausführender Dienstleister. Die Indikation zur Operation stellt der Psychiater, indem er die Transsexualität diagnostiziert. Neben der Konstruktion des Zielgeschlechtes dient die Operation auch der sicheren und irreversiblen Sterilisation, die Voraussetzung für die Personenstands - änderung ist. Die Operation transsexueller Männer beinhaltet die Entfernung des Uterus und/oder beider Adnexe, des Drüsenkörpers und die Formung eines männlichen Oberkörpers. Die genitale Geschlechtsangleichung ist möglich (Tab. 2), wird aber aufgrund ihrer Komplexität und der möglichen Komplikationen nur von einem Teil der Patienten angestrebt. Die Operation transsexueller Frauen besteht aus der Entfernung von Penis und Testes, der Konstruktion einer Neovagina aus Penishaut oder Darm, dem Aufbau weiblicher Brüste durch Implantation von Silikonprothesen und der Epilation. 718 Operative Therapie in der Asklepios Klinik Nord – Heidberg Wir bieten vor allem die operative Therapie bei transsexuellen Männern an. Im ausführlichen Beratungsgespräch werden zusammen mit dem Patienten die Art und der zeitliche Ablauf der Therapie festgelegt. Die Entfernung von Uterus und Adnexe erfolgt minimal-invasiv (z. B. totale laparoskopische Hysterektomie) oder über eine Minilaparotomie oberhalb der Symphyse. Der Vorteil hierbei ist das Vermeiden jeglicher vaginaler Manipulation. Die Entfernung der Brustdrüse erfolgt bei größerer Brust im Sinne einer Mastektomie mit freier Brustwarzentransplantation (Abb. 1), wobei aufgrund der Schnitttechnik ein männlicher Oberkörper mit Darstellung des lateralen Randes des Musculus pectoralis major angestrebt wird. Bei kleiner Brust werden auch Operationstechniken mit nur kleinen Narben um die Brustwarze angewendet. Den Patienten wird eine si multane Operation von Brust und Unterleib angeboten, sodass nur ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist. Bei transsexuellen Frauen bieten wir den Brustaufbau durch Implantation von Silikonprothesen an. Dabei ist es vor allem wichtig, eine neue Submammärfalte zu rekonstruieren, um eine natürliche Brustform zu erzielen (Abb. 2). Alle Patienten werden in Einzelzimmern untergebracht. Aufgrund der Erfahrung des pflegerischen und ärztlichen Personals mit transsexuellen Patienten ist ein sehr freundlicher und respektvoller Umgang selbstverständlich. Literatur [1] Van Kestern PJ, Gooren LJ, Megens JA. An epidemiological and demographic study of transsexuals in the Netherlands. Arch Sex Behav 1996; 25: 589. [2] Eicher W, Transsexualismus: Möglichkeiten und Grenzen der Geschlechtsumwandlung, 2. Auflage Stuttgart, New York: Fischer. [3] Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and it’s relation to trans - sexuallity. Nature 1195; 378: 68. [4] Hare L, Bernard P, Sanchez FJ, et al. Androgen receptor repeat length polymorphism associated with male-tofemale transsexualism. Biol Psychiatry 2008: 20-4. Kontakt Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz Klinik für Gynäkologie, Onkologie und Brustzentrum Asklepios Klinik Nord – Heidberg Tangstedter Landstraße 400 22417 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-87 31 26 Fax (0 40) 18 18-87 31 27 E-Mail: joe.schwarz@asklepios.com
Der zervikale Bandscheibenvorfall Prof. Dr. Uwe Kehler Neurochirurgie Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den Hinterkopf und die Schulter-Arm-Region sind ein weitverbreitetes Problem. Ursächlich sind häufig degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule. Bandscheibenvorfälle verursachen dabei meist akute Wurzelreiz- und/oder Wurzelausfallsyndrome, während chronische Beschwerden meist durch degenerativ-knöcherne Veränderungen hervorgerufen werden. Zwar sind zervikale Bandscheibenvorfälle seltener als lumbale, die potenzielle Bedrohung ist jedoch durch die Nähe zum Rückenmark deutlich größer. Anamneseerhebung, genaue klinisch/neurologische Untersuchung, die bildgebende Diagnostik sowie differenzialdiagnostische Abwägungen stellen die Weichen für konservative oder operative Maßnahmen. Diese sind deutlich erfolgreicher als gemeinhin angenommen. Pathogenese Degenerationen der Bandscheiben gehen mit Dehydratation und Höhenminderung der Zwischenwirbelräume einher. Dabei können der Anulus fibrosus einreißen und Teile des Nucleous pulposus austreten. Während dorsomediale Bandscheibenvorfälle zu Rückenmarkskompression führen können (Abb. 2), verursachen dorsolaterale Vorfälle eher Nervenwurzelkompressionen (Abb. 1). Abb. 1: NMR eines lateralen Bandscheibenvorfalles mit Nervenwurzelkompression Die Höhenminderung des Zwischen - wirbelraumes verursacht eine zusätzliche Belastung besonders der Unkovertebral - gelenke. Reaktionen sind hypertrophe Unkarthrosen und Spondylosen mit sekundären Einengungen der Wurzelkanäle und/oder des Rückenmarkkanals. Betroffen ist meist die untere Halswirbelsäule, vor allem die Höhen HW5/6 und HW6/7, seltener HW4/5 und HW7/BW1. Klinik Die Beschwerden gehen häufig mit Nackenschmerzen und einer radikulären Schmerzausstrahlung einher. Bei einer Irritation der Nervenwurzel C6 findet sich typischerweise eine Schmerzausstrahlung bis in den Daumen, bei C7 bis in den Mittelfinger und bei C8 bis in den Kleinfinger. Motorische Ausfälle (Paresen) der Kennmuskeln und Reflexausfälle können hinzukommen. Die Paresen sind wegen der häufig mehrsegmentalen Innervation der einzelnen Muskeln meist nicht komplett. Bei langsam entstehenden Kompressionen des Rückenmarks kommt es zu ataktischen, spastischen Gangstörungen mit Reflexsteigerungen – der zervikalen Myelopathie. Bei akuten Rückenmarkskompressionen z. B. durch einen dorsomedianen Bandscheibenvorfall (Abb. 2) droht gar eine akute Querschnittslähmung. Diagnostik Anameseerhebung und klinisch/neuro - logische Untersuchung spielen eine bedeutende Rolle in der lokalisatorischen Eingrenzung der zu erwartenden Pathologie. Die weitere Diagnostik kann dann selektiv ausgewählt werden. Abhängig von der Akuität und dem Schweregrad der Symptomatik ist auch die Dringlichkeit der weiteren Diagnostik und Therapie festzulegen. Ein akuter Querschnitt macht eine sofortige weitere Abklärung (Tag und Nacht) notwendig. Die Verdachtsdiagnose eines Bandscheibenvorfalls muss mit der Bildgebung bestätigt werden. Dabei spielen Röntgennativaufnahmen heute kaum noch eine Rolle, da sie einen Bandscheibenvorfall nicht direkt nachweisen können. Untersuchung der Wahl ist die Kernspintomografie: Sie stellt das Rückenmark, die Nervenwurzeln, die Bandscheibe und den 719
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