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Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009 Abb. 2: Sagittale und axiale Kernspintomografie eines medialen Bandscheibenvorfalles HW3/4 (→) mit Rückenmarkskompression – klinisch: akutes Querschnittssyndrom ■ Klinische Untersuchung ■ (Rö-Aufnahmen der HWS in 4 Ebenen) ■ Kernspintomografie und/oder Computertomografie ■ Evtl. EMG, NLG ■ Evtl. Funktionsaufnahmen (Röntgen oder MRT) Tab. 1: Diagnostik bei Verdacht auf zervikalen Bandscheibenvorfall ■ Degenerativ-knöcherne Veränderung (Unkarthrose, Osteochondrose, Spondylarthrose) ■ Tumoren (z. B. Neurinome, Meningeome, Metastasen, Pancoasttumor) ■ Schultergelenksverletzungen und -degeneration ■ Entzündungen (z. B. Borreliose, Myelitis, MS) ■ Spondylodiscitis ■ Polyneuropathie ■ Armplexusläsionen ■ Thoracic outlet Syndrom ■ Frakturen ■ Periphere Nervenkompressionssyndrome ■ Neuralgische Myatrophie ■ Spondylolisthese ■ … Tab. 2: Differenzialdiagnosen des zervikalen Bandscheibenvorfalles ■ Therapieresistente Schmerzen ■ Relevante progrediente Paresen ■ Progrediente zervikale Myelopathie ■ Akutes Querschnittssyndrom (absoluter Notfall) Tab. 3: Operationsindikationen 720 eventuellen Vorfall sowie differenzialdiagnostisch zu erwägende Pathologien (Tumoren, Frakturen, Entzündungen etc.) in großer Genauigkeit dar. Stehen die rein knöchernen Veränderungen im Vordergrund, kann die Computertomografie sehr hilfreich sein. Sie wird auch eingesetzt, wenn Kontraindikationen gegen die Kernspintomographie (z. B. Herzschritt macher, Tiefenhirnstimulation, Klaustrophobie etc.) bestehen. Eine zu vermutende Instabilität wird durch Funktionsaufnahmen der HWS mittels Nativröntgen oder Kernspintomografie geklärt. Natürlich ist eine differen - zialdiagnostische Abwägung (Tab. 2) notwendig. Dazu werden je nach Bedarf die Kernspintomografie, Liquoruntersuchungen und die Elektrophysiologie (EMG, NLG) eingesetzt. Therapie Die Akuität und der Schweregrad der Erkrankung bestimmen die einzuschlagende Therapie: Hochgradige akute Paresen machen eine rasche operative Dekompression notwendig, während bei Schmerzen und geringgradigen neurologischen Ausfällen ein konservativer Therapieversuch unternommen werden sollte. [1] Konservative Therapie Eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule ist nur bei akuten Schmerzsyndromen und dann auch nur kurzzeitig indiziert. Analgetika müssen ausreichend dosiert werden. Physikalische Maßnahmen unterstützen die Behandlung. Chirotherapeutische Manöver dürfen erst nach erfolgter Bildgebung erfolgen. Eine kurzzeitige hochdosierte orale Cortisonbehandlung (z. B. mit Dexamethason) über zwei bis drei Tage (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen) ist häufig schmerzlindernd. Im Einzelfall können auch Facetteninfiltrationen und periradikuläre Injektionen helfen – besondere Vorsicht ist hier wegen der de - saströsen Nebenwirkungen bei fehlerhaften Injektionen (Querschnittslähmung) geboten. Isometrische Übungen zur Stärkung des muskulären Korsetts der Halswirbelsäule werden häufig als angenehm empfunden und sollten über den akuten Krankheitsverlauf hinaus fortgeführt werden. Bei chronifizierten Schmerzen ist eine professionelle Schmerztherapie eventuell mit psychotherapeutischen Verfahren notwendig. Operative Therapie Zunehmende funktionell relevante Defi - zite, das heißt in der Regel höhergradige Lähmungen, machen eine rasche operative Therapie notwendig, um keine dauerhaften Behinderungen zu riskieren. Ein sich rasch entwickelndes Querschnittsyndrom ist ein absoluter Notfall. Aber auch eine ausgereizte konservative Behandlung über viele Wochen stellt selbst bei fehlenden neurologischen Ausfällen eine Operationsindikation dar. Natürlich ist die OP-Indikation immer individuell zu stellen. Dass das morphologische Korrelat die Beschwerden eindeutig erklärt, ist für die Operations - indikation eine conditio sine qua non. Prinzipiell sind zwei Operationsverfahren zu unterscheiden: ■ 1: der ventrale Zugang mit Entfernung der Bandscheibe (Diskektomie), neuraler Dekompression und Fusion ■ 2: der dorsale Zugang mit Eröffnung des Wurzelkanals (Foraminotomie) zur Dekompression der Nervenwurzel und eventuellen Entfernung eines lateralen Bandscheibenvorfalles. Alle Operationen an der Wirbelsäule, den Nervenwurzeln und dem Rückenmark werden mikrochirurgisch durchgeführt. Ventraler Zugang: Mit diesem Zugang (Abb. 3a) können nach Entfernung der Bandscheibe sowohl dorsomediale als auch dorsolaterale Bandscheibenvorfälle,
Unkarthrosen oder mediale Spondylophyten unter mikroskopischer Sicht abgetragen werden. Anschließend führt man eine Spondylodese mit einem Titan- oder PEEK (Polyetheretherketon)-cage durch (Abb. 4). In ausgesuchten Fällen kann auch eine Bandscheibenprothese eingesetzt werden. Bei vorliegendem Wirbelgleiten wird die Fusion über eine Plattenosteosynthese gesi- chert. [3,4] Dorsaler Zugang: Bei lateralen Bandscheibenvorfällen wird der Wurzelkanal von dorsal aufgefräst und der Bandscheibenvorfall extrahiert (Abb. 3b). Vorteil des dorsalen Zuganges ist, dass die Bandscheibe nicht angegangen werden muss. Limitiert ist der dorsale Zugang jedoch auf laterale Vorfälle: Bei weiter nach medial reichenden Bandscheibenvorfällen wäre das sehr empfindliche Rückenmark gefährdet. Deshalb ist der dorsale Zugang bei medialen Vorfällen absolut kontraindiziert. Bei langstreckigen Wirbelkanalstenosen ist sowohl die ventrale Korporektomie (Entfernung der mittleren Anteile der Wirbelkörper) auch über mehrere Höhen mit anschließendem Wirbelkörperersatz und Plattenosteosynthese als auch die dorsale Laminektomie oder Laminoplastik (Aufklappen der Wirbelbögen mit Neufixierung) eine wirksame Möglichkeit zur Entlastung des Rückenmarks. [2] Die Prognose der Operationen ist bei richtiger Indikation außerordentlich gut und wird in vielen Arbeiten mit über 90 Prozent angegeben. [2,4] Komplikationen bei erfahrenen Neurochirurgen sind selten. Bei den ventralen Zu - gängen sind temporäre Schluckstörungen und Recurrensparesen mit Heiserkeit (ebenfalls meist nur temporär) zu erwähnen. Verletzungen der Nervenwurzeln und des Rückenmarks sind eine Rarität. Fazit Der zervikale Bandscheibenvorfall und die degenerative HWS-Veränderung stellen ein häufiges, in der Regel aber gut behandelbares Problem dar. Die Kernspintomografie ist die Bildgebung der Wahl. Bei Schmerzen und geringen neurologischen Ausfällen sollte die konservative Therapie einer a Operation zunächst vorausgestellt werden. Bei therapieresistenten radikulären Schmerzen oder manifesten neurologischen Ausfällen ist ein mikrochirurgischer Eingriff anzustreben, bei hochgradigen Paresen oder beginnender Querschnitts lähmung auch zeitnah beziehungsweise sofort durchzuführen. Die Risiken des mikro - chirurgischen Eingriffes sind gering. Die Langzeitprognose ist nicht nur von der Akuttherapie, sondern auch von der fortschreitenden Wirbelsäulendegeneration bestimmt. Literatur Bandscheibenvorfall mit Rückenmarksund Nervenwurzelkompression b Abb. 3 – a: ventraler Zugang – b: dorsaler Zugang Abb. 4: Intraoperatives Bild mit PEEK-Dübel (Höhe: 6 mm) und postoperatives Röntgenbild mit Titan-Dübel bei HW3/4 [1] AWMF: Zervikale Radikulopathie. Leitlinien für Diag - nostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart. [2] Heary FH, Timothy CR et al.: Cervical laminoforaminotomy for the treatment of cervical degenerative radiculopathy, J Neurosurg spine. 2009; 11: 198-202. Kontakt Neurochirurgie Lateraler Bandscheibenvorfall unter der Nervenwurzel Prof. Dr. Uwe Kehler Abteilung für Neurochirurgie Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Straße 1 22763 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-81 16 70 Fax (0 40) 18 18-81 49 11 E-Mail: u.kehler@asklepios.com [3] Korinth MC: Treatment of cervical degenerative disc disease – current status and trends. Zentralbl Neurochir. 2008 Aug; 69(3): 113-24. [4] Matz PG, Langston TH et al.: Indication for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine. 2009; 11: 174-82. 721
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