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11.Jahrgang Heft 5 Mai 1970
Schriftleitung: H. Haferkamp
Physikalische
Medizin und
Rehabilitation
Zeitschrift für allgemeine
und spezielle Medizin
Wissenschaftlicher Beirat:
K. Albrecht (Undenheim) - H. Bialonski (Bad Godesberg) - N. Breidenbach (Stuttgart) - H. Fleischhacker (Wien) - K. Franke (Bad Lauterberg)
- P. Frick (Mainz) - W. Groh (Bad Dürrheim) - H. G. Güttner (Dresden) - H. Harmsen (Hamburg) - R. G. Heyer (Nußdorf/Inn) - M.
Hochrein (Ludwigshafen/Rh.) - A. Hoff (Bad Wörishofen) - W. Huneke (Stuttgart) - K. H. Kahlert (Bad Salzuflen) - K. Kötschau (Schloßberg) -
H. Kolb (Wetzlar) — H. Krauss (Berlin-Buch) - W. Küster (Magdeburg) - H. Lampert (Bad Homburg) - R. v. Leitner (Berlin) - H. Mommsen
(Frankfurt/M.) - W. v. Nathusius (Hirzenhain'Oberhessen) - G. W. Parade (Neustadt/Weinstraße) - H. Paul (Linz) - A. Pischinger (Wien) -
H. P. Rusch (Frankfurt) — H. Seyfarth (Rostock) - W. Schauwecker (Bensheim) — E. G. Schenck (Aachen) - F. X. Schober (Münchberg) -
H. Schoeler (Karlsruhe) - H. Storck (Endbach) - H. Tiegel (Halbergmoos) - R. Voll (Plochingen) - H. F. Voss (Heidenheim/Brenz) - H. L.
Walb (Homburg) - R. F. Weiß (Marstetten-Aitrach) - Graf Wittgenstein (München) - Kh. Woeber (Aachen) - W. Zabel (Berchtesgaden).
Die operative Behandlung der Coxarthrose
Die Coxarthrose entsteht durch relative Überlastung. Diese
Überlastung kommt von angeborenen oder erworbenen
Gelenkinkongruenzen oder von einem Gelenkschaden, der
degenerativ oder entzündlich sein kann. Dementsprechend
spricht man von den viel häufigeren sekundären oder von
den selteneren sogenannten primären Coxarthrosen. In
jedem Falle erscheint der Schmerz. Der Schmerz erhöht die
Muskelspannung und diese den Gelenkdruck. Damit kommt
ein circulus vitiosus zustande. Für das Verständnis der
Arthrosen belasteter Gelenke ist die Kenntnis möglicher
Hexenkreise von größter Bedeutung. Der Gelenkdruck wird
nicht nur erhöht durch die einfache Schmerzspannung, sondern
vor allem durch die bald entstehende Fehlhaltung. Ein
Streckausfall im Kniegelenk erhöht den femoropatellaren
Druck und den femorotibialen Druck um ein Vielfaches. Ein
Streckausfall im Hüftgelenk oder eine Adduktionsfehlstetlung
erhöhen ebenfalls den Gelenkdruck durch vermehrte
Spannung des Glutaeus maximus und der Abduktoren.
Grundsätzlich können diese gefährlichen Hexenkreise unterbrochen
werden durch Behandlung des Schmerzes, der
verkrampften Muskulatur und durch Beseitigung einer Fehlhaltung
oder Fehlstellung. Diese führt zu einer Entspannung
des Gelenkes.
Die konservative Behandlung der Coxarthrosen mit Medikamenten,
mit lokalen antalgischen Injektionen, mit Badekuren
und Heilgymnastik benützt diese Mechanismen. Ein
Medikament, das die Belastungsresistenz des Knorpels
primär erhöhen würde, wäre sehr willkommen. Eines wissen
wir sicher vom Knorpel: Er scheut die Überlastung und liebt
die Bewegung. Seine Ernährung wird durch die Massage
der Bewegung gefördert. Ruhigstellung führt zu Degeneration.
ideal werden die Bedingungen von Entspannung, Entlastung
und Bewegung vom Thermalschwimmbad erfüllt.
Leider wissen wir alle, daß es eben praktisch nicht möglich
ist, das Leben im Thermalbad zu verbringen, und daß ganz
allgemein der konservativen Behandlung der Coxarthrosen
Grenzen gesetzt sind.
Von einer gelenkerhaltenden Operation müssen wir verlangen,
daß sie den erwähnten circulus vitiosus unterbricht
und Voraussetzungen schafft, daß er sich nicht mehr einstellen
kann. Die Operation soll also den Gelenkdruck anhaltend
reduzieren.
Es ist verständlich, daß diese Forderung am besten erfüllt
wird durch eine Operation, die nicht nur an den Weichteilen
angreift und durch Tenotomien Muskeln entspannt,
so daß durch einen Eingriff, der zusätzlich Fehlstellungen
beseitigt und vor allem die Gelenkkongruenz verbessert.
Es muß also am Knochen operiert werden. Wir tun dies
um so lieber, als dieser Eingriff heute nicht mehr mit einer
Ruhigstellung verbunden ist. Die Mittel der stabilen Osteosynthese
erlauben eine schmerzfreie lockere Frühmobilisierung,
was nicht nur vom Patienten, sondern auch von
seinem Gelenkknorpel dankbar vermerkt wird. Leider sind
auch die Möglichkeiten der gelenkerhaltenden Operationen
begrenzt, so daß noch zahlreiche Fälle bleiben, die nur
durch Arthrodese oder vor allem durch die Totalprothese
zu lösen sind.
Nach diesen allgemeinen Vorbemerkungen hoffe ich auf Ihr
Verständnis dafür, daß ich das mir gestellte Thema nur zum
Teil aus eigener Erfahrung behandeln kann.
Die Voss'sche Operation
Sie besteht aus multiplen Tenotomien und entspannt durch
Osteotomie des großen Trochanters nicht nur die Hüftabduktoren,
sondern setzt durch den Knochenschnitt auch
einen Hyperämieregenerationsreiz am oberen Femurende.
Von einigen Autoren wird die ursprüngliche Voss'sche Operation
ergänzt durch Tenotomie der Psoassehne, durch
Neurotomie des Nervus obturatorius oder durch quere Incision
des Tractus iliotibialis. Alle diese Maßnahmen verbessern
die Gelenkkongruenz nicht und versetzen das Bein
in einen gewissen Schwächezustand. Sie können auch das
Belastungsgleichgewicht am Kniegelenk stören. Die Nachbehandlung
erfordert einen Streckverband und über ca. vier
Wochen. Ich verfüge über keine eigenen Erfahrungen, nicht
nur weil ich wenig befriedigende Resultate anderer Kliniken
gesehen habe, sondern vor allem deshalb, weil schon aus
theoretischen Gründen die Methode nicht gleich viel leisten
kann wie die intertrochantere Osteotomie. Die Betastung
des Patienten durch Operation und Nachbehandlung erscheint
mir größer als bei einer intertrochanteren Osteotomie.
Die Wendtsdne Osteotomie ist in der Schweiz praktisch unbekannt.
Ich kann mich deshalb zu dieser Methode, die uns
wenig verständlich erscheint, nicht äußern.