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Die intertrochantere Umlagerungsosteotomie
Sie ist zweifellos die intelligenteste Hüftoperation, da sie
Voraussetzungen schaffen kann, die den Organismus zwingen,
ein zerstörtes schmerzhaftes Hüftgelenk zu regenerieren
und funktionstüchtig schmerzfrei zu machen.
Von den 12 verschiedenen Korrekturmöglichkeiten sind acht
praktisch wichtig: Die Veränderung des Schenkelhalswinkels
im Sinne der Valgisation und der Varisation, die Medialverschiebung
des Femurschaftes, die Verkürzung, die
Rotationen um die Axen des Femurs und des Schenkelhalses.
Meistens werden drei bis vier dieser Möglichkeiten
miteinander kombiniert.
Wir erreichen bei richtiger Planung die folgenden Wirkungen:
1. Beseitigung einer Fehlstellung. Dadurch wird der intraartikuläre
Druck reduziert.
2. Verbesserung der Gelenkkongruenz durch bessere Einstellung
des Kopfes ins Gelenk nach den Gesetzen von
Pauwels.
3. Verbesserung der Gelenkkongruenz durch Drehung des
Schenkelkopfes um die Schenkelhalsachse. Dadurch
wird ein möglichst intaktes konzentrisches Kopfsegment
in die Hauptbelastungszone gedreht.
4. Gelenkentlastung nach den Hebelgesetzen von Pauwells,
gültig für die Variation (Vergrößerung des Lateralen
Hebels) als auch für die Valgisation (Verkleinerung des
medialen Hebels!).
5. Die Osteotomie erzeugt eine Hyperämie im oberen
Femurende und einen vermehrten Knochenumbau. Die
Trabekelstruktur des Knochens wird nach dem Wolffschen
Transformationsgesetz den neuen statistischen
Bedingungen angepaßt. Dieser Umbau kann pathologische
Strukturen auslöschen.
Die Entspannung des Gelenkes durch Reduktion des Muskeldruckes
wegen des schmerzlosen Zustandes, durch Vergrößerung
der tragenden Kopfoberfiäche und Druckreduktion
pro Flächeneinheit, die Druckreduktion durch Hebelgesetzwirkung,
die Hyperämie und Knochenumbau ermöglicht
zusammen mit schmerzloser Frühmobilisierung eine
Kongruenzverbesserung, eine Besserung der pathologischen
Strukturen und eine echte Knorpelregeneration, wie
sie durch die folgenden Beispiele arthrographisch und
histologisch belegt werden.
Die Hauptschwierigkeit der Osteotomie ist die Indikation
und die Planung derselben. Die Planung kann nur mit gezielten
Funktionsbildern erfolgen, die die klinische Untersuchung
ergänzen.
Die Indikation ist gegeben bei aktiven, bewegungsbegabten
und gut gesinnten Patienten, die noch einen Flexionsumfang
von ca. 45° haben. Der Kopf muß vital sein, und im
Röntgenbild soll eine gewisse Gelenkkongruenz erreichbar
sein. Die Breite des Gelenkspaltes und die Schwere der
Strukturstörungen spielen dabei keine Rolle.
Bei Spastikern, Misanthropen und Besserwissern ist die
Osteotomie im allgemeinen kontraindiziert.
Das Alter spielt kaum eine Rolle. Schöne Resultate sind
auch im Alter über 70 Jahre zu erwarten. Die erstaunlichen
Erfolge der Totalprothese haben aber die Osteotomien im
Alter verdrängt, weil die beschwerliche postoperative Entlastungszeit
entfällt und das Heilresultat rasch erreicht wird.
Die Indikation zur Osteotomie soll möglichst frühzeitig gestellt
werden. Je kleiner der Gelenkschaden ist, desto
rascher und vollständiger kann der Erfolg erwartet werden.
Eine Badekur ist nach der Osteotomie viel segensreicher
als vor der Operation.
Äußerst dankbar sind die Osteotomien zur Beseitigung der
Präarthrosen. Schmerzen im Bein oder in der Hüftgegend
nach einer anstrengenden Schul reise sollen immer ernst
genommen werden. Die radioiogische Abklärung zeigt dann
häufig eine verkannte, schon fixierte Epiphysenlösung, eine
Coxa valga mit Pfannendysplasie oder eine pathologische
Antetorsion des Schenkelhalses, alles präartrotische Zustände,
die sofort operiert werden sollten.
Bei Bedarf kann die Osteotomie ergänzt werden durch
Tenotomien der Adduktoren, der Rectussehne oder des
lleopsoas. Im allgemeinen sind jedoch diese Tenotomien
nicht nötig.
Bei guter Indikation sind etwa 80% subjektiv befriedigende
Resultate zu erwarten. Entscheidend gebessert werden
Schmerz und Gehfähigkeit. Der Beugeumfang wird im
Durchschnitt nicht viel verbessert im Gegensatz zum Rotationsumfang.
Man darf dem Patienten auch nie einen hinkfreien
Gang versprechen. Von den ca. 70% objektiv befriedigenden
Resultaten in den ersten fünf Jahren nach der
Operation verbleiben nach 10 Jahren noch etwa 50% gute
Resultate. Es erschöpft sich also ein Teil der regenerierten
Gelenke wieder.
Die Arthrodese
Sie ist die klassische Methode, um eine Hüfte schmerzfrei
und standfest zu machen. Früher war die Operation mit
einem langen Spitalaufenthalt und Nachbehandlung im
Beckengips belastet. Wenn die Hüfte dann endlich steif
war, dann war es oft auch das Kniegelenk. Heute stellt die
Kreuzplattenarthrodese mit Beckenosteotomie eine Methode
dar, mit der es gelingt, ohne Gips und mit einer kurzen
Hospitaltsationszeit von drei bis vier Wochen eine Hüfte zu
versteifen. Die Indikation zur Arthrodese ist durch das Aufkommen
der Totalprothese in den letzten Jahren stark eingeschränkt
worden. Sie gilt heute nur noch für besondere
Fälle. Es sind dies:
jüngere Patienten mit normaler Wirbelsäule und freien
anderen Gelenken bis 170 cm Körpergröße;
jüngere Patienten über 170 cm Körpergröße, die sich mit
einem schmerzhaften, schon fast ganz versteiften Hüftgelenk
befriedigend zurechtfinden;
bakterielle Osteoarthritis.
Ich habe 1968 von 232 Hüftoperationen nur noch 13 Arthrodesen
gemacht.
Die Totalprothese
Die Methode der Totalprothese fußt auf der Tatsache, daß
es eine dauernde, vom Körper ohne irgendwelche Fremdkörperreaktion
ertragene, solide Verbindung des Kunststoffes
Methylmetacrylat mit dem Knochen gibt. Bei mechanischer
Ruhe zwischen Zement und Knochen gibt es auch
bei starker Beanspruchung keinen Knochenabbau, sondern
einen Knochenaufbau, wie wir ihn kennen von den Metallimplantaten.
Sie wurde vor zehn Jahren von Charnley in
England begründet. Im Gegensatz zu den früheren Hüftprothesen
schaltet sie die Bewegung zwischen lebendem
Gewebe und Fremdmaterial aus. Die Pfanne bestand früher
aus Teflon. Teflon wurde vom Körper vertragen, es war
aber in der Salzlösung des Plasmas im Gegensatz zur
Materialprüfung an der Luft der mechanischen Beanspruchung
nicht gewachsen. Die von uns in den Jahren 1961 bis
1962 eingesetzten Teflonprothesen mußten alle ersetzt werden.
Seit 1964 gebrauchen wir Pfannen aus Polyäthylen.
Sie haben bis heute keine Erschöpfungszeichen gezeigt.
Wir haben die ursprünglich von Charnley verwendete Kopfprothese
mit 24 mm Durchmesser verlassen und verwenden
heute eine solche mit einem Kopfdurchmesser von
32 mm. Sie besteht, wie früher, aus einem V4a-Stahl oder
aus einer Chrom-Kobalt-Legierung. Die Operationstechnik
ist wesentlich verbessert worden. Es gelingt heute, ohne
Wegnahme des Trochanters und fast ohne Muskelläsion
und ohne Knochenheilungsproblem die Prothese einzusetzen,
so daß eine sofortige Mobilisierung und Belastung
möglich wird. Dadurch ist die Operation für den Patienten
sehr schonend und wenig schockierend geworden. Die Indikation
ist dadurch auch im hohen Alter zu stellen.
Die Operation stellt große Anforderungen an den Operateur.
Pfanneneingangsebene und Schenkelhalsrichtung
müssen stimmen, damit eine normale Beinstellung gewähr-