Forschung und Praxis - Deutsche Leberhilfe eV

Pro Patient
Sozialgesetzbuch V Teil 8 – Integrierte Versorgung
Die integrierte Versorgung, für die mit
der GKV-Gesundheitsreform 2000 eine
Rechtsgrundlage (§§ 140a bis 140d
SGB V) geschaffen wurde, soll eine verschiedene
Leistungssektoren übergreifende
und integrierende Versorgung
der Versicherten ermöglichen.
Patientinnen und Patienten, die in
Deutschland aus dem Krankenhaus
entlassen werden, erleben es z. B. häufig,
dass der Übergang zur nachfolgenden
ambulanten Behandlung schlecht
organisiert ist.
Sie haben keinen Ansprechpartner, der
sie darüber informiert, was jetzt nötig
ist, und müssen oft viele vergebliche
Wege gehen, bis sie schließlich selbst
alles herausgefunden und geregelt ha -
ben. Sehr oft leiden gerade schwer
chro nisch kranke Menschen wie Rheu -
ma- oder Krebspatienten unter diesen
Bedingungen. Denn bei ihnen folgen
auf stationäre Aufenthalte in der Regel
längere Phasen ambulanter Behand -
lung. Insbesondere die bisherige starre
Aufgabenteilung zwischen der ambulanten
und der stationären Ver sorgung
soll deshalb durch eine integrierte
Versorgung gezielt durchbrochen werden,
um die Voraus set zun gen für eine
stärker an den Versor gungs bedürf -
nissen der Patientinnen und Patienten
orientierte Behandlung zu verbessern.
Hierzu bedarf es integrierter Versor -
gungs formen zwischen Haus- und
Fach ärzten, zwischen ärztlichen und
nicht ärztlichen Leistungserbringern,
zwischen dem ambulanten und stationären
Bereich. Dabei muss auch darauf
geachtet werden, dass medizinische
Rehabilitationsmaßnahmen den ihnen
zukommenden Stellenwert erhalten.
Um die dafür notwendigen Rahmen be -
dingungen zu schaffen, haben die
Kran kenkassen die gesetzliche Mög -
lich keit, Verträge mit Leistungs er brin -
gern abzuschließen, die solche integrierte
Versorgungsformen als einheitliche
und gemeinsame Versorgung an -
bieten.
Die Umsetzung entsprechender Koope -
ra tionsformen blieb in den Jahren
2000 bis 2003 jedoch begrenzt und be -
schränkte sich weitgehend auf die
Bildung von Praxisnetzen. Aus diesem
Grund hat der Gesetzgeber die Vor -
schriften zur Integrationsversorgung
mit dem GKV-Modernisierungsgesetz
(GMG) zum 01.01.2004 weiterentwi -
ckelt und gestrafft.
Bestehende Hemmnisse für die Umset -
zung der integrierten Versorgung wurden
abgebaut, entsprechende Ver -
trags abschlüsse erleichtert und gezielte
finanzielle Anreize zur Verwirk li -
chung sektorenübergreifender Koope -
ra tions formen gesetzt.
Die gesetzlichen Vorschriften sehen
vor, dass die Krankenkassen mit Leis -
tungserbringern autonom Einzel ver -
trä ge zur integrierten Versorgung ab -
schließen können. Eine Anbindung der
integrierten Versorgung an das Versor -
gungs geschehen im Rahmen des Kol -
lek tivvertragssystems und insbesondere
an den Sicherstellungsauftrag der
Kas senärztlichen Vereinigungen be -
steht nicht. Eine Einflussnahme Dritter,
etwa über die früher gesetzlich vor -
gesehenen Rahmenvereinbarungen,
schei det aus. Vielmehr liegt die Verant -
wortung für die Abfassung der vertraglichen
Rechte und Pflichten allein
bei den Vertragspartnern.
Als potenzielle Vertragspartner eines
Integrationsvertrages stehen alle zur
Versorgung im System des SGB V zugelassenen
Leistungserbringer und deren
Ge meinschaften zur Verfügung. Darü -
ber hinaus werden Ärzte nicht mehr
nur als Mitglieder einer Gemein schaft
als Vertragspartner zur integrierten
Versorgung zugelassen. Die Kranken -
kassen können auch mit medizinischen
Versorgungszentren und mit soge -
nann ten Managementgesellschaf ten,
das heißt mit Trägern, die eine Ver -
sorgung durch dazu berechtigte Leis -
tungserbringer anbieten, selbst aber
nicht Versorger sind, abschließen. Kon -
krete Regelungen wurden für die
Teilnahme von Apotheken an Inte gra -
tionsverträgen geschaffen (§ 129 Abs.
5b SGB V).
Um neue finanzielle Anreize zum Ab -
schluss von Integrationsverträgen zu
schaffen, hat der Gesetzgeber vorgesehen,
dass in den Jahren 2004 bis 2006
bis zu 1 % der an die Kassenärztlichen
Vereinigung zu entrichtenden Gesamt -
ver gütungen sowie der Krankenhaus -
ver gütungen für die vertragsärztliche
Versorgung zur Verfügung stehen sollen.
Die Krankenkassen haben entsprechende
Mittel von den Gesamt vergü -
tun gen sowie von den Rechnungen der
einzelnen Krankenhäuser einzubehalten,
wenn die Mittel zur Umsetzung
von zur integrierten Versorgung ge -
schlos senen Verträgen erforderlich
sind. Hierin liegt praktisch eine generell-abstrakte
Bereinigung der Vergü -
tungs volumen, die für die Regelver sor -
gung im Kollektivvertragssystem vorgesehen
sind.
Das Prinzip der freien Arztwahl wird
durch die integrierte Versorgung nicht
angetastet. Eine Inanspruchnahme
nicht an der integrierten Versorgung
teil nehmender Leistungserbringer ist
allerdings nur zulässig, wenn die Ver -
sicherten an diese Leistungserbringer
überwiesen wurden oder der Vertrag
zur integrierten Versorgung sie zur
Inanspruchnahme nicht teilnehmender
Leistungserbringer berechtigt. Daher
kann die Teilnahme von Versicherten
nur auf freiwilliger Basis erfolgen. Die
Satzung der Krankenkasse regelt das
Nähere. Da integrierte Versorgungs for -
men für die Versicherten transparent
sein müssen, haben die Versicherten
das Recht, von ihrer Krankenkasse
umfassend über die Verträge zur inte-
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