Forschung und Praxis - Deutsche Leberhilfe eV

Pro Patient
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grierten
Ver sorgung, die
teilnehmenden Leistungs -
erbringer, besondere Leis tungen und
vereinbarte Qualitäts standards informiert
zu werden.
Unbedingt notwendig ist eine qualitätsgesicherte,
ausreichende, zweck -
mäßige und wirtschaftliche Versor -
gung der Versicherten auch im Inte -
gra tionssektor. Die Versorgungs an bie -
ter müssen die Erfüllung der Leistungs -
ansprüche der Versicherten gewähr -
leis ten können. Die Verträge können
Ab weichendes von den Vorschriften
des Vier ten Kapitels des SGB V, des
Kran kenhausfinanzierungsgesetzes,
des Krankenhausentgeltgesetzes sowie
den nach diesen Vorschriften getroffenen
Regelungen insoweit regeln, als
die Be son derheiten der Integrations -
ver sorgung dies erfordern. Ziel ist es,
die Qualität, die Wirksamkeit und die
Wirt schaftlichkeit der Versorgung zu
verbessern. Hierzu sind möglichst offene
Regelungen zu finden, um aus starren,
verkrusteten Strukturen hin zu
effizienteren Versorgungsformen zu
kommen.
Von Bedeutung ist schließlich die den
Krankenkassen gesetzlich eingeräumte
Möglichkeit, denjenigen Versicherten,
die an einer integrierten Versorgung
teil nehmen, einen Bonus zu gewähren.
So kann die Krankenkasse sowohl Zu -
zahlungsermäßigungen als auch Bei -
trags ermäßigungen vorsehen (§ 65a
Abs. 2 SGB V). Sie erhält hierdurch ein
wirksames Instrument, um Anreize zur
Teilnahme an der integrierten Versor -
gung zu schaffen.
Infolge der mit dem GKV-Moderni sie -
rungsgesetz (GMG) erfolgten Ge set -
zes änderungen wurden zwischenzeit-
lich eine Vielzahl von in te grierten
Versorgungsverträgen ge schlos sen und
bei einer hierfür eigens eingerichteten
Registrierungsstelle gemeldet. Auch
wenn es sich bei den meisten dieser
Verträge zunächst um kleinere indikationsbezogene
Verträge handelte, die
zudem regelmäßig regional beschränkt
waren, konnte festgestellt werden,
dass die integrierte Ver sorgung dabei
ist, sich neben der Re gel versorgung zu
etablieren.
Strukturverträge/Modellvorhaben
Die Selbstverwaltung der Ärzte und
Kran kenkassen hat darüber hinaus
Spiel räume zur Erprobung und Reali -
sierung neuer Versorgungsformen.
Strukturverträge
Im Rahmen sogenannter Struktur ver -
träge nach § 73a SGB V können die
Krankenkassen und die jeweilige Kas -
sen ärztliche Vereinigung Hausärzten
oder einem Verbund von haus- und
fach ärztlich tätigen Vertragsärzten
(„vernetzte Praxen“) eine erweiterte
Verantwortung für die Qualität und
Wirtschaftlichkeit der Versorgung
über tragen. Die erweiterte Verant wor -
tung umfasst dabei neben dem eigentlichen
Bereich der vertragsärztlichen
Versorgung auch den der ärztlich verordneten
bzw. veranlassten Leistungen.
Diese Verantwortung kann auf be -
stimm te, inhaltlich definierte Bereiche
– wie z. B. die Arznei- und Heilmittel -
verordnungen oder die Krankenhaus -
ein weisungen – begrenzt werden. Für
diese Leistungen kann ein Budget vereinbart
werden. Damit ermöglicht der
Gesetzgeber die für „Managed-Care-
Strukturen“ typische sektorenübergreifende
Steuerung von Versorgungs leis -
tungen. Allerdings gilt auch für diese
Versorgungsformen der in § 71 SGB V
geregelte Grundsatz der Beitrags satz -
sta bilität. Neben der integrierten Ver -
sor gung besteht mit den Struktur ver -
trägen ein weiteres Instrument, vernetzte
Strukturen zu schaffen.
Modellvorhaben
Die Möglichkeit der Krankenkassen
und ihrer Verbände, Modellvorhaben
durch zuführen oder mit in der gesetzlichen
Krankenversicherung zugelassenen
Leistungserbringern oder Gruppen
von Leistungserbringern Verein ba run -
gen über die Durchführung von Mo -
dell vorhaben zu schließen (§§ 63 bis 65
SGBV) sind mit dem 2. GKV-Neu -
ordnungsgesetz erheblich er weitert
worden:
Die Krankenkassen können neue For -
men der Organisation und Fi nan zie -
rung der Leistungs er brin gung er pro -
ben (§ 63 Abs. 1 SGB V). Ziel solcher
Mo dellvorhaben muss es sein, die
Qualität und Wirt schaft lichkeit der
Versorgung zu ver bessern.
Des Weiteren können die Kranken kas -
sen neue Leistungen der Kran ken be -
hand lung, Rehabilitation und Prä ven -
tion erproben, sofern diese Leistungen
zum Aufgabenbereich der GKV gehören
(§63 Abs. 2 SGB V). Voraussetzung
ist, dass bereits Er kenntnisse über den
Nutzen (und ge ge benenfalls die
Risiken) dieser Leis tungen vorliegen,
die die Durch füh rung eines Modell vor -
habens recht fer ti gen. Diese Modell -
vorha ben sollen vor allem Infor ma -
tionen darüber liefern, ob die fraglichen
Leistungen für eine ausrei chende,
zweckmäßige und wirtschaft liche Ver -
sor gung geeignet sein kön nen und
gegebenenfalls in die Re gel versorgung
übernommen werden sollten.
Die Krankenkassen oder ihre Verbände
sind verpflichtet, eine wissenschaftliche
Begleitung und Auswertung der
Modelle im Hinblick auf die Erreichung
der Ziele der Modellvorhaben nach allge
mein anerkannten wissenschaftli -
chen Standards zu veranlassen (§ 65
SGB V).
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