Interdisziplinäre Onkologie
Interdisziplinäre Onkologie
Interdisziplinäre Onkologie
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Interdisziplinäre <strong>Onkologie</strong><br />
7. Semester keine Klausur, dafür Klausur mit 50 Fragen nach dem 8. Semester<br />
klin. Seminar 2h aber nur halb so viele Termine<br />
Bonus 5 Punkte – mündliche Note gibt es für eine Vorstellung der Krankengeschichte in der<br />
hauptvorlesung oder schriftliche Ausarbeitung einer Krankengeschichte aus klin Seminar<br />
Beides können maximal 2 zusammen machen<br />
Anamnese, diagnostischer Prozess (sinnvoll?), Therapie (zum Zeitpunkt der Primärdiagnose & im<br />
Verlauf – betreffend Chirurgie, Pathologie, Radiologie usw), abschließend Katamnese (rückwertige<br />
Betrachtung der Krankengeschichte aus sicht des Patienten , aus ärztlicher Sich , aus<br />
organisatorischer Sicht<br />
Epidemiologie: 360k Krebsneuerkrankungen in de<br />
Häufigkeit einzelner Karzinome<br />
Wie ensteht Tumorerkrankung: Mutation normaler Zelle (Umwelt /Genetik) -> -> Tumorzelle<br />
Anteil Umwelt/Genetik sehr unteschiedlich z.B. Lungenkarzinom / Retinoblastom<br />
Was ist ein Tumor ?<br />
Differentialdiagnose der gewebeschwellungen<br />
1. Gewebevergrößerung durch Ansammlung einer Flüssigkeit<br />
Ödem, Hämatom, Serom<br />
2. Gewebevergrößerung durch Einlagerung einer Substnz<br />
Verfettung, Urat-Ablagerung<br />
3. Fehlbildung (Hamartom)<br />
chondromatöses Hamartom der Lunge<br />
4. Verlagerung von Geweben<br />
Endometriose, Choristome (hetertopien) (z.B. Nebenmilz)<br />
5. Hyperplasien: reguliertes Wachstum<br />
6. Neoplasien: autonomes Wachstum<br />
Wie viele Gene müssen verändert sei, damit eine normale Zelle neoplastisch transformiert wird?<br />
Wir wissen es nicht genau, aber...<br />
alle diese Dinge müssen gleichzeitig ausgeschaltet sein<br />
evading apoptosis,<br />
self-sufficiency in growth signals,<br />
insensitivity to anti-growth signals,<br />
tissue invasion & metastasis ,<br />
limitless replicative potential,<br />
sustained angiogenesis<br />
einzelne genetische Veränderungen sind „sehr“ häufig, auch im „Normal“-Gewebe bereits<br />
vorhanden!<br />
Was ist eine Metastase ?<br />
1. heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran<br />
2. Invasion und Migration im Weichgewebe<br />
3. Angioinvasion<br />
4. Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen<br />
5. Extravasation<br />
6. Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination)
7. Angiogenese (Mikrometastase)<br />
Was ist eine Metastase?<br />
Sensitivität der Nachweismethoden<br />
Makroskopie Metastasen<br />
HE-Histologie Sinuskarzinose (Einzelzelldissemination)<br />
Immunhistochemie Einzelzelldissemination<br />
Molekularpathologie Zellfragmente, Moleküle<br />
Häufigkeit<br />
von o nach u abnehmend<br />
– Streuung von Tumorzellen im Blut<br />
– ruhende Tumorenester im Fremdgewebe<br />
– proliferierende Tumoren im Fremdgewebe<br />
– proliferierende Tumornester mit Angiogenese im Fremdgewebe<br />
pN0(I+) oder pN0 (mol +)<br />
immunhistochemisch oder molekulargenetisch positiv, aber trotzdem keine richtigen Lymphknoten-<br />
Metastasen -> behandlung wie pN0<br />
Wie schnell wächst ein Tumor?<br />
1. Methode: Messung der Tumorgröße (Bildgebung)<br />
– einzige etablierte Methode<br />
– Nachteil: kann durch Nekrosen /Einblutungen verfälscht werden<br />
– Nachteil: da Tumoren oft einen hohen Anteil von desmoplastischem Stroma aufweisen, wird<br />
dessen Wachstum mit gemessen<br />
– Tumoren bestehen oft nur zu 10-30% aus Tumorzellen<br />
– -> 70-90% sind Lymphozyten, Makorphagen, Fibroblasten, Endothelzellen etc<br />
2. Methode: Messung von Proliferationsfraktion, Apoptoserate etc<br />
- Ki 67: markiert alle proliferierenden Zellen (G1-Phase, S-Phase, G2M-Phase)<br />
3. Problem : die Länge der g0-Phase bzw der G1/S/G2M-Phasen ist unbekannt bzw schwankt sehr<br />
stark<br />
4. auch die Dauer der morphologisch sichtbaren Zeit einer Apoptose ist unbekannt<br />
5. ... -> Diferenzierung , -> Nekrosen<br />
Bsp: 30% Ki67 Dauer G1/S/G2M 24h -> nach 24h 130%<br />
30% Ki 67 Dauer G1/S/G2M 48h -> nach 24h 115%<br />
Mögliche Bedeutungen eines hohen Wertes bei<br />
– ki67 (Proliferationsfraktion)<br />
– Mitoserate<br />
– der Tumor wächst schnell<br />
– die Zellzykluszeiten sind sehr lang ...<br />
Heterogenität eines Tumors<br />
z.B. mehrere Metastasen mit verschiedenem Wachstum oder auch gar keinem<br />
Tumorzellverluste durch:<br />
– Apoptose<br />
– ischämische Nekrosen<br />
– Differenzierung (schließt Proliferation aus!)<br />
Bsp verhornendes Plattenepithelkarzinom: Proliferationskompartinment,<br />
Differenzierungskompartiment
Wann metastasiert ein Tumor?<br />
Nach 30 Generationen (1 Mrd Zellen = 1 g = 1cm) Nachweisgrenze<br />
Nach 40 Generationen (1 kg ) - etwa dann stirbt der Organismus am Tumor<br />
bei Entdeckung hat der Tumor schon die meiste Zeit seines Lebens hinter sich<br />
wenn sich z.B. eine Tochtermetastase nach 10 Generationen bildet ist der Haupttumor schon kurz<br />
davor den Patienten umzubringen<br />
nach Tumorentfernung sind zwar evtl keine Metastasen sichtbar (N0 M0) , das heißt aber nur dass<br />
sie unter der Nachweisgrenze liegen<br />
-> bei manifester Fernmetastasierung ist die Heilung die Ausnahme<br />
Krebs ist eine chronische und dynamische Erkrankung<br />
Prävention<br />
– Nikotinkarenz (20 pack years): Risiko x 35<br />
90% der Lungenkarzinome nikotinassoziiert<br />
– Arbeitsschutz (Benzol Asbest etc)<br />
– Faserreiche Kost -> Kolonkarzinome<br />
– Sonnenschutz bei Kindern -> Melanome<br />
Bei bereits eingetretener Tumorerkrankung<br />
– Tamoxifen senkt Inzidenz kontralateraler Mammakarzinome<br />
– Nikotinkarenz reduziert Rezidivrisiko<br />
Screening (=Sekundärprävention)<br />
– Häufige Tumoren (Verhältnis Kranke zu Untersuchten ausreichend hoch. Cave falsch positive<br />
Befunde )<br />
– Verfahren mit hoher Spezifität und Sensitivität<br />
– Früh-Diagnose ändert Krankheitsverlauf (sog. Lead time bias: Patient kennt seine Krankheit 2<br />
Jahre länger, um an ihr zu sterben , oder „Haustierkrebs“)<br />
– Kosten<br />
frühere Diagnose vs. Überlebensgewinn<br />
– Lungenkarzinom<br />
(Röntgenreihenuntersuchung negativ, low dose CT wenn überhaupt in Risikogruppen)<br />
– Prostatakarzinom<br />
Psa. Zunahme früher (Behandlungsbedürftiger?) Tumorstadien, Mortalität 4% niedriger?; bei<br />
Schwellenwert 4 ng/l : 1 Tumorfall und 6 Biopsierten<br />
– Mamma Ca<br />
Mammographie: umstritten 40-60J, 1 Todesfall vermieden auf 1200- 1800 Untersuchte in 1J.<br />
Rhythmus<br />
– Kolorektales Karzinom<br />
faserreiche Koste senkt inzidenz bis 40%<br />
Hämokkult-Test + Koloskopiescreenign ab 50J<br />
senken Inzidenz durch Entfernung von Adenomen und Inzidenz fortgeschrittener Tumoren<br />
S.L. 22.12.88 f<br />
12/95 Osteosarkom der re prox Fibula<br />
Chemotherapie nach COSS 86C (die Protokolle muss keiner kennen, nur welches Kind<br />
wohingesteckt wird sollte klar sein)<br />
Exartikulation im re Knie -> Prothese<br />
präoperative Hochdosischemotherapie oder adjuvante Chemotherapie verhidnert Metastasierung .<br />
Anstieg der Heilungsraten von 20% (50er Jahre) auf über 70%<br />
10/98 schmerzlose Schwellung 5x4cm gr. Schwellung linker Oberarm; Rö-Thorax und übrige
Bildgebung o.b.<br />
Ausgeprägter Mantelförmiger Weichteiltumor mit Muskelinfiltration<br />
hochgradiger Verdacht auf malignen Tumor radiologisch am ehesten EWINg-Sarkom: diaphysärer<br />
Sitz, Spiculae, Weichteiltumor<br />
Probebiopsie am 4.11.98 in Orthopädie<br />
Ewing-Sarkom: kaum Mitosen – trotzdem schnell wachsender, hoch maligner tumor<br />
sensitiver + spezifischer genetischer Marker t(11;22) FLI1-EWS -> CD 99 Mic2 pos<br />
fast komplette Tumorregression nach Chemotherapie (Bsp wie richtiges Therapieprotokoll<br />
entscheidend sein kann!)<br />
Remissionskriterien<br />
Reduktion der Tumorzahl um Ausgangswert 10 11<br />
~99% komplette klinische Remission 10 9<br />
~99,99% komplette histologische Remission 10 7<br />
~99,999% komplette immunhistochemische Remission 10 6<br />
~99,9999% komplette molekulare / zytogenetische Remission 10 5<br />
Heilung = 0 clonogene Tumorzellen<br />
deswegen wichtigste Frage: sind diese Tumorzellen vital oder clonoge?<br />
Nach anschließender chemo und Strahlentherapie : 5.11.2003 allgemeines Wohlbefinden, guter Az,<br />
Schlanker EZ, Lokalbefund des linken Unterarms ob
5.5.<br />
Aufgaben des Pathologen in der <strong>Onkologie</strong><br />
1. Biopsie:<br />
typing art<br />
grading differenzierungsgrad<br />
2. OP-Präparat<br />
staging (TNM) wie weit fortgeschritten ist der Tumor ?<br />
R-Klassifikation wurde der Tumor im Gesunden entfernt?<br />
L0, L1 Lymphangiosis karzinomatosa<br />
V0, V1 Veneneinbruch<br />
Typisierung eines Tumor im perinanalen Bereich<br />
„Anus“: proximales Ende der Analfalten<br />
Adenokarzinome (tiefsitzende Rektumkarzinome)<br />
Plattenepithelkarzinome<br />
Adenokarzinome der Proktodäaldrüsen /des proktodäalen Übergangs<br />
Beginn der Epidermis mit Hautanhangsdrüse (Z-Linie zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel)<br />
Typisierung der Karzinome des Anus<br />
Plattenepithelkarzinome 63%<br />
Transitionalzell-Karzinome („kloakogen“) 23%<br />
Adenokarzinom 7%<br />
M. Paget (CIS des Anus) 2% M. Paget<br />
Basaliom 2%<br />
Malignes Melanom<br />
Vorläufer der Anal-Karzinome<br />
– Homosexualität , HPV, analer Verkehr<br />
– Plattenepithel-Papillom<br />
– M Bowen<br />
– bowenoide Papulose<br />
– Kondyloma acuminatum<br />
– Riesenkondylom (Buschke-Löwenstein) (5-10 cm)<br />
– verruköses Karzinom<br />
WHO 2000<br />
Plattenepithelkarzinom (verhornt, basaloid,<br />
adenoid)<br />
Adenokarzinom<br />
tiefes Rektum-Ca / Analdrüsen-Ca<br />
Basaliom (100 berichtete Fälle weltweit)<br />
Malignes Melanom<br />
Biologie des Analkarzinoms<br />
– Analrandkarzinom (wie Haut) Plattenepithel-Ca<br />
Lymphabfluss: inguinal<br />
Lungenmetastasen<br />
Therapie: lokale Exzision (frühe) oder Bestrahlung (> T2)<br />
– Analkanalkarzinom (Plattenepithel, Basaloid)<br />
Übergangszone (HPV, HIV ass)
Lymphabfluss: perirektal / hypogastr.<br />
Lebermetastasen<br />
Therapie: Radiochemotherapie Exstirpation bei Rezidiv<br />
denn Sphinktererhalt nur wenn Exzision< halbe Zirkumferenz<br />
Würzburger Ergebnisse: 5 Jahres ÜL 85%, davon 82% mit Sphinktererhalt<br />
Staging<br />
Analkanal<br />
T1 < 2cm<br />
T2 > 2-5 cm<br />
T3 > 5 cm<br />
T4 Nachbarorgane<br />
N1 Perirektal<br />
N2 Unilateral an a. Iliaca int. / inguinal<br />
N3 bilateral<br />
M = Fernmetastasen<br />
kombination TNM -> Stadiengruppierung<br />
Stadium 0, I, II, IIIA, IIIB, IV<br />
cTNM = pTNM<br />
klinisch = pathologisch (dieses ist genauer)<br />
bei Diagnose<br />
– Lymphknotenmetastasen 15-60%<br />
– Lebermetastasen 5-10%<br />
– Lungenmetastasen 3-5%<br />
die meisten Rezidive innerhalb 3 Jahren<br />
Radiologisches T-Staging<br />
– Röntgen<br />
– Ultraschall<br />
– CT<br />
– MRT<br />
Therapiestrategie -> Methodenwahl<br />
– ergebnis entscheidet über Therapiewahl: operativ, Radiation und / oder chemo<br />
-> CT / MRT<br />
– Ergebnis ist Ausgangsbefund für Therapiemonitoring<br />
-> Rö oder US, ggf Skelettszintigramm<br />
Fall<br />
70jährige patientin in gutem az und ez<br />
seit 3 monaten stuhlunregelmäßigkeiten mit obstipation und blutauflagerungen<br />
-> diagnose eines lokalfortgeschrittenen analkarzinoms cT3cN1<br />
entscheidung zur prim. Radiochemotherapie mit dem ziel des funktionserhaltens, aber bei<br />
forgeschrittener stenosierung, kontinezproblemen und erwarteten starken reaktionen zunächst<br />
kompensatorische anlage eines doppelläufigen anus präter<br />
sehr hoher pflegeaufwand, therapie am besten stationär<br />
Therapieverlauf<br />
9-11 /03 kombinierte radiochemotherapie
woche 1 und woche 5 mitomycin / 5 Fu<br />
64,8 Gy in 6,5 Wochen -> gute Rückbildung<br />
Während stationäreren Aufentahlts tastbarer Befund in der linken Brust<br />
Abklärung durch Mammographie und Sonographie , Biopsie<br />
Klinisches Staging vor OP<br />
unklarer Tastbefund li Mamma<br />
-> mmamographie bds<br />
mikrokalkt BIRADS 4<br />
Biopsie<br />
...<br />
Radiologisches Staging: Tis – nicht infiltrierend wachsend<br />
Typisierung (Differentialdiagnose ) des verkalkten Mammaherdes<br />
– verkalktes Fibroadenom<br />
– verklakte Fettgewebsnekrose /Narbe<br />
– Arteriosklerose<br />
– Zystenwand mit Sklerose und Verkalkung<br />
• sklerosierte Adenose (häufigster Befund in Stanzbiopsien: Mikrokalk mit dieser)<br />
• Komedokarzinome (wächst in milchgängen, entlang dieser Verkalkungen) (dcis mit<br />
Komedonekrose )<br />
• idc, ilc (invasiv- duktales vs invasiv-lobuläres)<br />
Was braucth man zur Therapie eines soclhen Mammaherdes?<br />
– Radiologie<br />
– Pathologie<br />
– Gynäkologie<br />
– Strahlentherapie<br />
– Chemotherapie<br />
– gute Kommunikation<br />
1. Radiologie-Befund + Stanze<br />
2. Pathologe: Beurteilung der Stanze : dcis<br />
3. Gynäkkologe: lokale Exzision<br />
4. Pathologe : Beurteilung, dcis, im gesunden entfernt ?<br />
5. Gynäkkologe : nachexzision<br />
6. Pathologe: beurteilung nachexzision: tumorfrei<br />
7. Strahlentherapeut
Duktales Carcinoma in situ – kein invasiver Tumoranteil -> lokales Problem<br />
beim Tumorexzisat reicht weniger als 1 mm an den RR<br />
dcis Mamma<br />
mit intermediärer Kernpolymorphie (non high-grade), ohne Komeo-Nekrosen<br />
intraduktale tumorausläufer reichen kleinherdig knapp an die präparat-oberfläche heran (r1)<br />
van-nuys-Index: 1+3+1 = 5<br />
Van-Nuys-Index<br />
Score 1 2 3<br />
Staging 40<br />
Abstand zum RR >10mm 1-9mm
Van Nuys-Index -> Risikoeinteilung<br />
niedrig : Lumpektomie<br />
mittel: Lumpektomie + Bestrahlung + Tamoxifen<br />
hoch: Ablatio mammae ohne Lympknoten<br />
unsere Patientin gehört auf grund der nachrsektionen zur mittleren gruppe<br />
bekommt also homogene bestrahlung der brust 25x 2 Gy<br />
bei Bestrahlungsplanungs-CT herdbefund in Lunge festgestellt<br />
-> CT-gesteuerte Biopsie, Histologie und Differentialdiagnose<br />
Differentialdiagnose des Lungenrundherdes<br />
Neoplasien der Lunge<br />
• epithelial -> Bronchialkarzinom 95%<br />
• mesenchymal
12.5.<br />
Kasuistik<br />
Auswärtige Bronchoskopie<br />
– unauffälliger endobronchialer Inspektionsbefund<br />
– Sekretzytologie negativ<br />
Endosonograhie<br />
– bei 30cm distal der Zahnreihe lässt isch endosonographisch eine 5cm große polyzyklische<br />
mediastinale Raumforderung darstellen<br />
– 3x transösophageale Punktion m<br />
Zytologie<br />
– primäres Adenokarzinom der Lunge<br />
Staging<br />
– abdominelle CT: fragliche Raumforderung rechte Nebenniere<br />
– zerebrale CT: unauffällig<br />
– Skelettszintigramm: kein Metastasennachweis<br />
– wegen der mediastinalen Lymphome und der NNR-Raumforderung rechts wurde eine OnkoPET<br />
durchgeführt<br />
Pathologe<br />
Die 3 Gewebegewinnungsarten<br />
1. Zytologie (gut diagnostizierbar durch vereinzelte Zellage)<br />
Sputum<br />
Bronchialsekret<br />
FNP (Feinnadelpunktion')<br />
2. Biopsie<br />
3. Operation<br />
Schnellschnitt (20min)<br />
Hystologische Typisierung der Bronchialkarzinome<br />
Plattenepithelkarzinom: Marker Ck5/6 pos, ck7 neg (Ck7pos / 5neg: Adenokarzinom)<br />
„Tumoren“ in der Lunge<br />
1. Metastasen (v.a. Bei Adenokarzinomen)<br />
2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde<br />
3. neoplastische Lungenrundherde<br />
1. Metastasen<br />
portaler Typ : Darm, Magen, Pankreas<br />
cavaler Typ: Mamma, Oropharynx, Niere<br />
durch Subtypisierung mit weiteren Markern erfassbar<br />
2. Nicht-neoplastische Lungenrundherde<br />
Tuberkulom<br />
Pilzpneumonie<br />
3. maligne neoplastische Lungenrundherde<br />
Plattenepithelkarzinome<br />
kleinzellige Karzinome<br />
Adenokarzinome<br />
Großzellige karzinome<br />
selten: adenosquamöse karzinome, sarkomatode karzinome, carcinoide, speicheldrüsentumoren
Plattenepithel-Karzinom der Lunge<br />
Verhornung!<br />
Kleinzellig-neuroendokrines Karzinom<br />
„klein“ (fast nur kern), engstehend, unscharf begrenzt<br />
Adeno/plattenepithel/kleinzelliges ca aus gleichem vorläuferstadium<br />
Hämatogene Metastasierung des Bronchial-Ca<br />
Knochen, Hirn, Nebenniere<br />
Chirurg<br />
Leitsatz:<br />
Die Prognose des Patienten und das therapeutische Vorgehen hängen beim Bronchial-Ca wesentlich<br />
vom histologischen Typ und von der Tumorausdehnung ab<br />
Beides exakt zu bestimmen ist Aufgabe der Diagnostik<br />
eine potentiell kurative OP ist je nach patientenauswahl und tumorstadium nur für ca 15-30% der<br />
fälle mit NSCLC möglich<br />
ziele der diagnostik<br />
– der überwiegenden mehrzahl der patienten eine unnötige op zu ersparen<br />
– die entscheidenden 15-30% der patienten einer op zuzuführen<br />
– den patienten mit kleinzelligem br-ca eine polychemotherapie zukommen zu lassen<br />
– sorgfältig ausgewähte patienten nach progrnostischen kriterien im stadium III einer multimodalen<br />
therapie zuzuführen<br />
– patienten für palliative therapien definieren<br />
zur Diagnostik<br />
klinische Untersuchung!<br />
Rö-Thorax, CT-Thorax<br />
Labor<br />
LuFu, BGA,<br />
Bronchoskopie<br />
Bild: virtuelle Bronchoskopie aus spiral-ct-datensatz<br />
erweiterungsmöglichkeiten:<br />
Oberbauchsono / ct-abdomen<br />
knochenszintigraphie<br />
PET (PET-CT)<br />
Mediastinoskopie<br />
evtl. Pleurapunktion<br />
evtl. Thoracoskopie<br />
Schädel-CT<br />
Lungenperfusions-und ventilationsszintigraphie<br />
TNM: ziemlich komplex & geht uns nix an<br />
Chirurgische Therapiemöglichkeiten<br />
je nach Stadium<br />
St I & II: kurative OP<br />
nur St 1a ohne Nachbehandlung, ab 1b bereits adjuvante Chemotherapie, St 4 nur palliativ, 5jÜR
unter 5%; im St IIIa wird die kurative OP angestrebt, wobei die N2 Stadien die schlechtere<br />
Prognose haben<br />
Strahlentherapeut<br />
erzählt uns das was wir vom letzten Semester noch wissen<br />
Strahlen + Chemo, Therapieschemata, Nebenwirkungen<br />
Dosiskontrolle: Zielvolumen klein halten usw<br />
primäre strahlentherapie im stad iii<br />
kurativer therapieansatz<br />
aber<br />
– lokalrezidive<br />
– auftreten von fernmetastasen 70-80%<br />
karnofsky-index über 70 und ausreichende FEV1 nötig für multimodale therapie<br />
Pneumonitis: nach definitiver RT in 20-25%, wird aber nicht so oft diagnostiziert : schweres<br />
krankheitsbild aber unspezifisch: reizhusten, dyspnoe, fieber; therapie: hochdosiert steroide,<br />
antibiotika wegen superinfektions-gefahr
19.5.<br />
Kolorektales Karzinom<br />
de Europameister darin – keiner hat höhere Prävalenz<br />
zweithäufigster Tumor / tumorbedingte Todesursachen (D: 60k neuerkrankungen, 30k todesfälle pro<br />
jahr<br />
lebenszeitrisiko 6% (vergleichbar diabetes)<br />
90% der erkrankungen jenseits 50. LJ<br />
diagnosestellung anlässlich vorsrogeuntersuchung in 10-20%<br />
karzinomentwicklung zu 90% aus adenomatösen Polypen<br />
Adenomprävalenz 25% (50.lj) -> 55% (80. lj)<br />
bei diagnose fortgeschrittener Tumor (UICC III-IV) in 50%<br />
Risikofaktoren<br />
v.a. Lifestyle und Ernährung<br />
genetische Präpositionen wie Familiäre adenomatöse Polyposis FAP, hnpcc<br />
andere karzinome<br />
Vorsorge<br />
– test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT, ab 50. lj, jährlich) (wenn Positiv Koloskopie, dann bei<br />
jedem 6ten bis 10ten Karzinomnachweis)<br />
– Sigmoidoskopie (ab 50. lj , alle 5a), zusammen mit FOBT<br />
– Koloskopie (ab 55. LJ, Wiederholung anch 10a)<br />
-> endoskopische Diagnostik und Therapie von Polypen und Karzinomen!<br />
– Allgemeine und spezielle Anamnese<br />
Diagnostik präoperativ bei gesichertem Karzinom<br />
– Labor : CEA und CA 19-9 (Basis für Verlaufskontrolle)<br />
– Rö-Thorax in 2 ebenen (Lungenmetastasen)<br />
– sonsographie abdomen<br />
– ggf totale koloskopie<br />
Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom<br />
– Starre Rektoskopie<br />
– Endosonographie<br />
Therapie mit Kolo<br />
– Schlingenpolypektomie bei polypen > 5mm, sonst zangenabtragung<br />
– Nachsorge abhängig von Risikoklassifikation<br />
Problem:<br />
nur 2,2% der berechtigten Bevölkerungsgruppe nimmt bislang an Vorsorgekoloskopien teil!<br />
Polypen haben erstmal keinen Krankheitswert, nur bei entsprechender Histologie<br />
Ohne Dysplasie kein Adenom<br />
Beurteilung:<br />
– Morphologie der Transformation (v.a. Hyperplastische Veränderungen)<br />
Bilder: Adenom- Karzinom-Sequenz (nach Vogelstein)<br />
normales epithel- hyperplastischer polyp – adenom – karzinom<br />
inaktivierung : APC – hMSHS – c-ras – DCC – p53<br />
Definition Karzinom: Tumor mit Fähigkeit zum invasiven Wachstum<br />
Diese Fähigkeit wird in Schritte aktiv erworben, es passieren Adhäsion, Ausschüttung
protoelytische Enzyme Richtung Basalmembran, Diapedese<br />
Kriterien zur Diagnose eines Colon-Ca<br />
– Neoplastisch verändertes Epithel<br />
– Invasives Wachstum durch die Lamina muscularis mucosae<br />
– Ausbildung eines desmoplastischen Stroma<br />
Diagnose: Adeno-Ca des Kolon, mässig differenziert (G2)<br />
Stadieneinteilung<br />
Entscheidend: ist Patient nodal positiv???<br />
Präoperative Diagnostik<br />
– Histologie Tumorbiopsie<br />
– Lokalisation Rektoskopie<br />
Endosonographie<br />
– Tumorstadium<br />
– Metastasierung<br />
Obacht: Wesentlich dass Tumoren vorbehandelt werden, zur<br />
– Massereduktion<br />
– Verhinderung von Streuung<br />
– Verhinderung von Lokalrezidiv<br />
Neoadjuvante Bestrahlung<br />
vorteile gegenüber adjuvanter Therapie<br />
– keine Bestrahlung der Anastomose<br />
– geringere Belastung des Dünndarms<br />
Operationsverfahren<br />
– TEM (= transanale Endoskopische Mikrochirurgie)<br />
Riesennachteil: man sieht nie einen Lymphknoten des Patienten!<br />
- PME (= Partielle Mesorektale Exzision)<br />
– anteriore Rektumresektion<br />
- TME (= totale mesorektale exzision)<br />
- schutz-ileostoma<br />
- pouch<br />
– intersphinktere Rektumresektion<br />
- TME<br />
- schutz-ileostoma<br />
- pouch<br />
– abdomino-perineale Rektrumexstirpation<br />
- TME<br />
- Colostoma (endständig)<br />
TEM<br />
Bedingungen<br />
– Tumor mobil,
– tumoren > 3cm haben häufiger lk-metastasen<br />
– lk-metastasen werden > 2cm distal des aboralen tumorrandes nicht angetroffen<br />
(früher 5cm, da waren sphinkterentfernungen natürlich viel häufigeR)<br />
PME/TME<br />
• karzinom im oberen rektumdrittel (> 12 cm ab anokutan) PME = partielle mesorektale exzision<br />
• karzinom im mittleren rektumdrittel (< 12 cm ab anokutan ) TME = totale mesorektale exzision<br />
-> weil weiter distal höhere lymphknotenmetastasengefahr<br />
TME<br />
– überlebenszeit hoch<br />
– lokalrezidive runter<br />
– blasen – und sexualfunktionsstörungen runter<br />
Rekonstruktionsverfahren („Stuhlbremse“)<br />
– End- zu End<br />
– J-Pouch (Dopplung darmstück)<br />
– Coloplastie (bricht v.a. Peristaltische Welle)<br />
– Coecum-Reservoir<br />
WHO-Klassifikation kolorektaler Karzinome (2000)<br />
– Adenokarzinom (das mit abstand wichtigste)<br />
– muzinöses adeno-ca<br />
– siegelringzelle-ca<br />
– kleinzelliges ca<br />
– usw<br />
-> entscheidend für evtl erweitertes nachbehandlungsschema<br />
Pathologische Resektatuntersuchung<br />
Makroskopie: Bilder z.B. ulzeriertes Karzinom neben einem Adenom, „Depressed“ type carcinoma<br />
histologisch, wichtig v.a.<br />
– Oraler und aboraler Resektatrand<br />
– Tiefenausdehnung (TNM), Schnitt an tiefster stelle<br />
– invasivität<br />
Strahlentherapie<br />
Wozu? Reduzierung der Lokalrezidive<br />
Überleben nach lokalem Rezidiv<br />
medianes Überleben liegt nämlich dann bei nur ca 1 Jahr<br />
-> fast immer tödlich, muss vermieden werden<br />
Dosis > 50 Gy in 4 Wochen<br />
Erstbehandlung muss kurieren!<br />
Konsequenz: alleinige Strahlentherapie nicht sinnvoll, OP & Radiochemotherapie<br />
was kann man tun?<br />
Post-operative radiochemotherapie, vorteil: passend zu tumorstadium das bekannt ist, nachteil mehr<br />
lokalrezidive, mehr toxizität<br />
prä-operative radiochemotherapie, vorteil maximale tumorverkleinerung usw<br />
prä-operative Kurzzeit-Strahlentherapie, 5 Tage lang in Woche vor OP, vorteil kurz und knackig,<br />
usw<br />
einzige Studie die existiert sagt: präoperative Radiochemotherapie hat sehr positiven Einfluss auf<br />
Lokalrezidive aber keine auswirkung auf Fernmetastasen, troztztdem ist sie damit besser als die
postoperative Radiochemotherapie<br />
trotzdem v.a. Bei Darmwandbefall oder nodalem Lymphknotenbefall (Späte Stadien) indiziert<br />
weil TME alleine schon recht gut ist<br />
also<br />
präoperative Radiochemotherapie immer möglich, bes<br />
– < 5 cm ab ano<br />
– nicht sicher im gesunden entfernbar oder<br />
– sphinktererhalt eventuell möglich<br />
= Tumorverkleinerung erforderlich<br />
präoperative kurzzeitstrahlentherapie möglich bei<br />
– 5-10 cm ab ano<br />
– sicher im gesunden entfernbar<br />
= keine Tumorverkleinerung erforderlich
26.5.<br />
Mammakarzinom<br />
Dimension<br />
– häufigster Tumor der Frau weltweit<br />
– ca. 25% aller weiblichen Malignome<br />
– ca 18% aller krebsbedingten Todesfälle<br />
– jede 9. Frau erkrankt im Lauf ihres Lebens, jede 30. stirbt an Folgen<br />
Inzidenz in .de 120/100k, ansteigend weltweit<br />
Risikofaktoren<br />
– Alter<br />
– Geschlecht<br />
– Rasse<br />
– Sozioökonomische Faktoren<br />
– Prädisponierende Vorerkrankungen<br />
cis<br />
proliferierende Mastopathie<br />
– Malignome in Eigenanamnese<br />
Mamma-Ca kontralateral<br />
Ovarialkarzinom<br />
Endometriumkrazinom<br />
Colon-ca<br />
– Radiatio<br />
– lange reproduktive Phase, Kinderlosigkeit, kein Stillen<br />
– Adipositas<br />
– exogene Hormonzufuhr (Hormoersatztherapie Hrt, evtl Ovulationshemmer)<br />
– 0,2% der gesamten weiblichen Bevölkerung weisen eine erbliche Belastung auf (in BRD ><br />
100000)<br />
– bei 5% der Mammakarzinompatiententinnen lassen sich genetische Veränderungen<br />
nachzuweisen<br />
– erblicher Brustkrebs wird autosomal dominant mit verminderter Penetranz vererbt<br />
– zu 50% sind hierfür die BReast-Cancer-Antigene 1 und 2 verantwortlich<br />
Leitsymptom?!<br />
Derber, schmerzloser Knoten der Brust<br />
Inspektion der Brust<br />
– Erfolgt bei entkleidetem Oberkörper zunächst bei hängenden, später bei hinter dem Kopf<br />
verschränkten Armen<br />
– Suspekte Befunde<br />
– Seitenasymmetrie<br />
– Rötung<br />
– Peau d'orange (Lymphstau der Haut)<br />
– ekzemartige Hautveränderungen<br />
– Einziehungen<br />
– Ulzerationen<br />
– Sekretion<br />
weitere präoperative Diagnostik:<br />
– Mammasono<br />
– Mammographie
– Bioptische Sicherung<br />
– bei bestimmten Indikationen MRT, Galaktographie<br />
– Primäres Staging: Rö-th, Oberbauchsono, Skelettszinti<br />
Adjuvantes Therapiekonzept<br />
1. Op<br />
2. Bestrahlung<br />
3. medikamentöse Therapie<br />
zytostatisch<br />
antihormonell<br />
Strahlentherapie beim Mamma-Ca<br />
Indikation<br />
– nach Brusterhaltender Therapie ausserhalb von Studien obligat, in Studien alleinige<br />
intraoperative Bestrahlung oder postoperative interstitielle Bestrahlung<br />
– nach Ablatio mammae bei Vorliegen ungünstiger Parameter<br />
erst bestrahlung, dann chemo oder andersrum?<br />
Weniger lokalrezidive, mehr fernmetastasen vs mehr lokalrezidive , weniger fernmetastasen<br />
aber Grundsatz: BET -> Chemotherapie -> Strahlentherapie<br />
indikation für eine bestrahlung der axilla / supraclavicularregion<br />
– kapseldruchbruch<br />
– ausgedehnter befall<br />
– op nicht im gesunden<br />
– keine oder unzureichende axilladissektion bei anderen ungünstigen tumorparametern<br />
– gefordert werden i.d.R. Mindestens 10 entfernte Lymphknoten<br />
ca 50 Gy in Dosen à 2 Gy, 2 Serien für „Restbrust“ + Lympabflussgebiet vs Tumorgebiet & Narbe<br />
Bestrahlungsnebenwirkung<br />
akut:<br />
– Hautrötung bis zu epitheliolysen<br />
– pneumonitis<br />
spät:<br />
– hyperpigmentierung<br />
– fibrose im bereich der brust<br />
– fibrose im bereich der lunge<br />
– lymphödem im bereich des armes<br />
Pathologie<br />
Lokalisation: 60% im äußeren oberen Quadranten<br />
Was gibt's so in der Mamma?<br />
1. Enzündliche Erkrankung (Mastitis puerperalis)<br />
2. nichtentzündliche Erkrankungen<br />
a) Mastopathie<br />
b) benigne Tumoren (Intraduktales Papillom, Fibroadenom)<br />
c) maligne Tumoren<br />
nicht invasive Karzinome (CLIS, intraduktales CA)
invasive Karzinome: duktal invasives CA, lobulär invasives CA, medulläres CA &<br />
Sonderformen<br />
Mikrokalk typisch bei mammographie ist nur ein Alarmsignal für den Radiologen<br />
→ Hinweis aber nicht beweisend<br />
Differenzialdiagnose des Mammakarzinoms<br />
Fibrozystische Mastopathie<br />
Fibroadenom der Mamma (häufigster Mammatumor, schon ab 15. LJ)<br />
Sklerosierende Adenose<br />
radiäre Narbe<br />
Unterscheidung Mamma-Ca - benigne Prozesse<br />
keine Myoepithelzellschicht (normale mamma hat 1 lage von Myoepithel), diese ist sepzifisch mit<br />
antikörpern z.b. gegen ck5/6 darstellbar<br />
invasiv lobuläres Mamma-Ca<br />
– Wachstumsmuster: gänsemarschartig, schießscheibenartig<br />
– geringe Kernatypien<br />
– intrazelluläre Verschleimung (Siegelringzellen)<br />
Prognosefaktoren beim Mamma-Ca<br />
– Tumorgröße (t)<br />
– Lymphknotenstatus (N)<br />
– Fernmetastasen (M)<br />
– Tumorgrading (G)<br />
– Tumortyp<br />
– Steroidhormonrezeptor -Status<br />
– Proliferationsrate (Ki67-Index)<br />
Her2/neu (= EGF2-Rez): Antikörper, den man einsetzt wenn das beschissene Gen amplifiziert ist<br />
Operative Therapie bei Mammakarzinom<br />
– Prinzip: Exstirpation des Primärtumors + Exploration der regionären Lymphabflußwege<br />
– Gefordert nach Leitlinie<br />
komplette (R0) Resektion des Primarius<br />
bei invasivem karzinom mikroskopischer Sicherheitsabstand > 1mm<br />
bei intraduktalem Karzinom: mikroskopischer Sicherheitsabstand > 5mm<br />
Ausräumung des Lymph- / Fettgewebes der Axilla in Level 1 und 2<br />
Mindestens 10 Lymphknoten (oder sentinel Node Biopsie)<br />
Therapieoptionen<br />
medikamentös<br />
– antihormonell<br />
– zytostatisch<br />
– immuntherapie (her2/neu pos. Patienten)<br />
Antihormonelle Therapie<br />
Wirkungsmechanismen<br />
– Modulation / Hemmung der Östrogenrezeptorfunktion<br />
– Reduktion der endogenen Östrogenproduktion<br />
jede Rezeptorpositive Patientin soll einer antihormonellen Therapie zugeführt werden
prämenopausale patientin<br />
– ovarielle ablation (gnrh-analogon, ovarektomie, readiomenolyse) und rezeptorhemmung<br />
(tamoxifen)<br />
postmenopausale patientin<br />
– rezeptorhemmung (tamoxifen oder senkung des endogenen östrogen (aromatasehemmer)<br />
Anthrazykline / FEC (Chemotherapeutika) – Goldstandard der aktuellen adjuvanten Therapie<br />
6 Zyklen, ~30mg/d
2.6.<br />
Neuroradiologische Verfahren bei Hirntumoren<br />
– Röntgenbild des Schädels<br />
nur zur OP-Vorbereitung, meist keine diagnostische Bedeutung<br />
– MRT<br />
Schichtverfahren, das magn. Eigenschaften des Wasserstoffs nutzt<br />
Methode der ersten Wahl zur Beurteilung von zerebralen oder spinalen Läsionen<br />
Darstellung von Läsionen in allen beliebigen Raumachsen<br />
– CT<br />
ubiquitäre Verfügbarkeit<br />
Strahlenbelastung<br />
gute Erkennung von Blutungen oder Kalk<br />
Diagnostik bei Hirntumoren<br />
– nachweis raumforderung<br />
notfall<br />
liquorzirkulation<br />
einklemmung<br />
– DD<br />
– genaue lokalisation<br />
op-verfahren (resektion doer biopsie)<br />
– staging<br />
multiplizität<br />
dissemination<br />
– histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden<br />
bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen<br />
DD des glioblastoms<br />
– Entzündung<br />
zerebritis. Abszess<br />
große und evtl singuläre ms-entmarkung<br />
granulomatöse entzündung (z.B. Tuberkulose, Sarkoidose, Pilzabszess)<br />
– Lymphom<br />
– Metastase<br />
Primär zerebrales Lymphom<br />
– typisch: multiple Areale mit KM-Aufnahme<br />
– typisch: auffällige Nähe zu den Ventrikelufern<br />
– meist keine zentralen Nekrosen, homogenm<br />
Metastase<br />
• meist multiple<br />
• ausgeprägtes ödem<br />
• einblutungen<br />
• verkalkungen<br />
Gliome<br />
– Tumore des Stützgewebes<br />
Astrozytome<br />
Oligodendrolgiome<br />
...<br />
– Grading nach Malignität I-IV<br />
– typische Bildmorphologie, Altersverteilung und Lokalisation
postoperative Bildgebung<br />
– Op komplikationen<br />
– Bestimmung eines Resttumors<br />
– enges Zeitfenster (max 3d post OP)<br />
Indikation zur Operation<br />
• Verringerung / Beseitigung der Raumforderung<br />
• Histologische Sicherung<br />
• Korrektur einer Liquorzirkulationstörung<br />
• Verbesserung der Lebensqualität<br />
• Verbesserung der Überlebenszeit?<br />
Biopsie<br />
– Offen<br />
– stereotaktisch<br />
Tumorresektion<br />
– mikroskopisch in toto<br />
– teilresektion / subtotal<br />
spez. Operationstechniken<br />
intraoperativer ultraschall<br />
– resektionskontrolle<br />
– darstellung von gefässstrukturen<br />
– erfassung des „target shift“<br />
neuronavigation<br />
- darstellung anatomische bezugspunkte<br />
Pathologie...<br />
viele schöne Histobilder, z.B: zelldichte, Mehrkernigkeit, Mitosenmarkierung, Nekrosen,<br />
Gefäßproliferate<br />
Astrozytärer Tumor -> und zwar ein glioblastom<br />
dieser gruppe gegenüber: oligodendriogliotumoren<br />
dann gibt's zig marker, um den differenzierungsgrad und den unterschied primäres / sekundäres ,<br />
anderes glioblastom festzulegen<br />
-> Davon stark abhängig ist die Chemotherapieansprechrate und die Überlebenszeit<br />
postoperative Strahlentherapie = Standardbehandlung aller malignen Gliome<br />
Ausnahme:<br />
– Pat. In sehr schlechtem AZ<br />
– primäre Chemo im Rahmen von Studien<br />
Bestrahlungsplanung in Maskenfixation<br />
Begründung des Zielvolumen-Konzepts: Biopsien aus verschiedenen Arealen maligne Gliome<br />
Bestrahlung am Linearbeschleuniger mit Photonen, Dosierung Standard 60 Gy in 6 Wochen,<br />
typische Energie 5-8 MV (aufgrund oft beschränkter Lebenserwartung äquivalent 54 Gy in 3<br />
Wochen oft vorzuziehen)<br />
Nebenwirkungen: Müdigkeit, kleinflächiger Haarausfall, Hirndruck (kopfschmerzen, Übelkeit):<br />
Kortikoide; seltene, schwere nebenwirkung: Hirnnekrose (ca. 5% Risiko nach 5 Jahren bei Dosis<br />
von 60 Gy, aufgrund schlechter Prognose sehr selten)
MÜZ nach Strahlentherapie<br />
– anaplastische Astrozytome 2 Jahre<br />
– Glioblastome 10-12 Monate<br />
bei diesen beiden Gruppen verlängert eine zusätzliche Chemo das Überleben um 8 Wochen<br />
Einteilung nach Prognosegruppen der Radiation Therapie Oncology Group (RTOG) anhand von...<br />
Glioblastome rezidivieren immer und fast immer (33/34) zentral also im Hochdosisbereich der<br />
Strahlentherapie, dennoch zeigt eine Dosissteigerung bis auf 90 Gy bisher keinen Vorteil!<br />
Strahlentherapie in der Rezidivsituation: stereotaktische Strahlentherapie: genauer, sehr kleine<br />
Kollimatoren, bessere Fixierung , im ZOM gibt's auch n Tisch mit eingebautem ct, dann vergleich<br />
mit vorbildern aus planung -> korrektur<br />
Alternative Brachytherapie: auch keine ÜZ-Verlängerung<br />
mögliche Alternative: PET-Diagnostik zur besseren Tumorlokalisation<br />
Chemotherapie: Hoffnugnsschimmer Temodal?<br />
Allgemeintherapeutische Maßnahmen bei Gliomen<br />
– grundlage: mikroskopisch, morphologische Diagnostik ,<br />
festlegung des tumorgrades nach who-klassifikation<br />
– multimodaler anastz: op > rtx , (CTX)<br />
– prä-operativ<br />
– aufklärung patient (ängste, befürchtungen)<br />
– ggf reduktion des hirnödems durch<br />
– dexamethason<br />
– mannitol, glycerol<br />
– Ggf. Behandlung von cerebralen Anfällen<br />
– Valproinsäure<br />
– Neu: Levetiracetam auch i.v..<br />
chemotherapie der gliome<br />
– oligodendriogliome sensitiver als astrozytäre tumoren<br />
– voraussetzungen für CTX<br />
– tumor histologisch who grad III oder IV<br />
– Karnofsky-Index > 70 (sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler aktivität oder zu aktiver<br />
arbeit)<br />
– Alter < 70 Jahre<br />
– normales blutbild, leber- und nierenfunktion<br />
– keine schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Begleiterkrankugnen<br />
Therapieprotokolle<br />
Frequenz der Zyklen: 4-6x je nach Ansprechen u.a.<br />
• PCV<br />
• ACNU/VM26<br />
• Temozolomid<br />
primäre CTX: Verlängerung der med. ÜLZ 2-3 Monate (über Effekt RTX hinaus)<br />
kombination rtx + ctx vs therapie im rezidiv?<br />
Ctx bei rezidiv: progressionfreies intervall dadurch ~10 Wochen<br />
aber jetzt irgendwie neuere therapieschemata die rtx + temozolomid 2 JÜR-Verdopplung von 10 auf<br />
25%, mediaze ülz um 2 monate erhöht im vgl zu rtx alleine
egleitende therapien<br />
– hirndruck<br />
– thrombose<br />
– antikonvulsiva<br />
falls post-op kein anfall nach 3 monaten ausschleichen<br />
autofahrverbot bis mind 12 mo. nach op<br />
– steroide (mgölichst rasch ausschleichen)<br />
Nachsorge:<br />
– MRT<br />
– Reha<br />
– psychosozial<br />
– palliativ<br />
– Vorsorge treffen z.B. Vollmachten
9.6.<br />
Melanom<br />
Molekularbiologie<br />
Wie kommt's von normaler Haut zum Melanom?<br />
Was muss ein Tumor können?<br />
• heterogene Tumorzellpopulation: einzelne Zellen durchbrechen die Basalmembran<br />
• Invasion und Migration im Weichgewebe<br />
• Angioinvasion<br />
• Überleben des „Angriffs“ von Fibrin, NK-Zellen, Ak, Thrombozyten und T-Zellen<br />
• Extravasation<br />
• Proliferation (bis hier her Einzelzell-Dissemination)<br />
• Angiogenese (Mikrometastase)<br />
Ein zentraler Spieler: der Zellzyklus<br />
Sicherheitsproteine wie p21 das CDKs hemmt<br />
gibt jedenfalls proteine die gasgeben (Onkogene) und andere die bremsen (Tumorsupressoren)<br />
noch einer: die Apoptose<br />
Zellzyklus und Apoptose<br />
– Zentrale angriffspunkte zur ausprägung der mehrzahl tumorspezifischer eigenschaften<br />
Suche nach interessantem Signalweg: dieser sollte<br />
– Schrittmacherfunktion haben<br />
– mit vielen anderen vernetzt sein<br />
– im Melanom relevant sein<br />
-> Mitogene Kaskade<br />
Enthält proteine die im melanom extrem häufig verändert sind: n-ras, b-raf<br />
Raf-protein ist schön: kann man apoptose blockieren und zellzyklus anwerfen<br />
akt ist auch supi dafür (aktivierung) – kann auch noch telomerase aktivieren<br />
Tumorsupressorgene werden oft einfach abgeschaltet z.B. PTEN, da kannst du mit inhibitoren die<br />
z.b. deren deacetylierung verhindern angreifen<br />
vom onkogen zum stress<br />
– c-myc: transkriptionsfaktor<br />
– häufig überexprimiert<br />
Stress = p53<br />
kann Zellzyklus blocken oder Apoptose induzieren<br />
wenn's ubiquitiniert wird kommt ein Proteasom und macht's kaputt<br />
p14arf hemmt diesen abbau
– in beiden fällen führt aktivierung zur induktion des zellzyklus und hemmung der apoptose<br />
– onkogener stress aktiviert p53 weg -> tumorzelle muss diesen weg abschalten<br />
e-cadherin: der weg zur metastase<br />
e-cadherin mediiert zell-zell-kontakte und kontakt zum zytoskelett<br />
• in metastasierten zellen runterreguliert<br />
• zell-zell-kontakte brechen auf<br />
• kontakt zum zytoskelett fehlt<br />
• zelle bekommt andere form und kan wandern<br />
• zytoplasmatische beta-cadherin spiegel steigen an<br />
integrine und metalloproteinasen machen auch was blödes<br />
NF-kappaB: Inflammation, Überleben, Angiogenese und Metastasierung<br />
Sentinel-Lympknotenlokalisation und PET beim malignen Melanom<br />
„man sucht ja den ersten lympknoten der vom tumor aus versorgt wird“<br />
man markiert humanalbumin mit technetium<br />
resektion der SLNs am folgetag<br />
kriterien für SLN in reihenfolge der wertigkeit<br />
– eigene bahnen<br />
– erscheinungszeit<br />
– anatomische lage zum tumor<br />
– relativer nuklid-uptake<br />
Klinik des Melanoms<br />
– Epidemiologie und Risikofaktoren<br />
– Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen<br />
– Verlauf und Prognose<br />
– Therapie<br />
Epidemiologie.<br />
Wird häufiger, australien am krassesten 40/100k / Jahr<br />
de 10-12/100k/jahr<br />
Risikofaktoren:<br />
– Genetik: Familienanamnese stark: bis zu 70fach erhöhtes Risiko<br />
– Melanozytäre Nävi (>100 : 11fach erhöht)<br />
– Z.n. Hautkrebs<br />
– Immunsuppression<br />
– lichtempfindlicher Hauttyp 2,5<br />
– Anamnese für blasenbild. Sonnenbrand: 2,5<br />
am Schlimmsten Sonnenexposition im Kindesalter!<br />
Diagnose und klinisch-histopathologische Subtypen<br />
– Anamnese<br />
– klinischer Blick<br />
– Auflichtmirkroskopie – Differenzeriung melanzoytär/nicht m.; dignitätsbeurteilung der
Neubildungen<br />
– Apparative Diagnostik<br />
– Biopsie<br />
Anamnese<br />
– Veränderung eines bekannten Pigmentmals?<br />
– Neu aufgetretenes Pigmentmal ?<br />
– Juckreiz?<br />
– Blutung?<br />
– Risikofaktoren?<br />
ABCDE-Regel<br />
– Asymmetrie<br />
– Begrenzung<br />
– Colorit<br />
– Durchmesser<br />
– Erhabenheit<br />
Dermatoskopie: Pigmentnetz: immer was melanozytäres<br />
Hautsonographie – Hochfrequenzultraschall 22 Mhz<br />
echoarme zone direkt subepidermal – melanom – tumordicke abschätzbar (-> prognose)<br />
subtypen: SSM > 50% (superfiziell spreitendes melanom) (genauer in der dermavl)<br />
Stadieneintielung nach<br />
– dicke<br />
– ulzeration<br />
– lymphknoten<br />
– metastasen (machen dramatisch schlechte 10 JÜR
16.6.<br />
Pathologie der Oropharynxtumoren<br />
Anatomie des Oropharynx (nach TNM)<br />
– Vorderwand (zungengrund. Vallecula)<br />
– seitenwand (auch was)<br />
– hinterwand<br />
– obere wand (obere oberfläche des weichen gaumens, uvula)<br />
WHO-Klassifikation: ~50 Untertumoren<br />
aber:<br />
über 90% der Tumoren im Oropharynx sind...<br />
Plattenepithel-Karzinome<br />
Inzidenz : 25/100k<br />
Männer 35/Frauen 8<br />
Risiko: Rauchen 80%, Alkohol 25%, Asbest,...<br />
gehört zu den Karzinomen der „Rauchstrasse“<br />
die ähnliche Histologie bieten<br />
Epitheliale Vorläuferläsionen<br />
Leukoplakie „weißer, nicht abwischbarer Fleck, der keiner anderen Erkrankugn zuzuordnen ist“<br />
Erythroplakie<br />
Leukoplakie<br />
von Hyperkeratose -> Dysplasie (leicht/mäßig/schwer) -> Karzinom<br />
Dysplasie vs invasives Plattenepithelkarzinom<br />
Zytologische Kriterien<br />
1. erhöhte Kernpolymorphie<br />
2. Zunahme der Kernhyperchromasie<br />
3. zunehmende Erhöhung der Kern-Plasma-Relaion<br />
4. erhöhte Mitoserate<br />
5. atypische Mitosenmarkierung<br />
Histologische Kriterien<br />
1. durchbruch durch die Basalmembran<br />
2. dsmoplastisches stroma<br />
3. ulzeration<br />
4. möglichkeit der metastasierung<br />
Befund<br />
– Histogenese<br />
idR Plattenepithelkarzinom<br />
– Grading<br />
hoch/mäßig/wenig<br />
verhornt, unverhornt<br />
– Stadium<br />
TNM<br />
Resektionsstatus (Resektatrand karzinomfrei?)<br />
seltenerer tumoren des oropharynx<br />
– varianten des plattenepithelkarzinoms
– papillom<br />
– granularzelltumor<br />
– speicheldrüsentumoren<br />
– weichgewebsturmoen<br />
– lymphome (waldeyerscher rachenring)<br />
– mukosales melanom<br />
Diagnostik und Therapie von Oropharynxkarzinomen<br />
Anatomie<br />
Begrenzungen Oropharynx<br />
– Unterrand Gaumensegel<br />
– Plica pharyngo-epiglottica<br />
– Epiglottisrand<br />
– Linea terminalis<br />
anatomisches regionen, von denn tumoren ihren ausgang nehmen können<br />
– oropharynxhinterwand<br />
– oropharynxseitenwand<br />
– tonsilla palatina / gaumenbögen<br />
– ...facharztfragen<br />
Physiologie<br />
– Schluckakt: Vorschieben Bolus -> Hypopharynx, Verschluß kehlkopfeingang und nasenrachen<br />
– Resonanzraum beim Sprechen, Ausbildung der Formanden<br />
– Immunabwehr (Waldeyerscher Rachenring)<br />
Oropharynxkarzinome = Plattenepithelkarzinome<br />
Risikofaktoren: Tabak, Alkohol<br />
– ca. 10% der HNO-Neoplasien<br />
– m:w = 2,5:1<br />
– 50.-60. Lbj.<br />
Lokalisation<br />
v.a. Tonlsillen und Zungenhintergrund<br />
Symptome<br />
– Schluckbeschwerden (Dysphagie)<br />
– kloßige Sprache<br />
– Luftnot ( Dyspnoe<br />
– -> cave: inspiratorischer Stridor!<br />
– Zervikale Schwellung<br />
Therapieoptionen<br />
kurativ: chirurgie, radiotherapie<br />
palliativ: chemotherapie (für sich alleine)<br />
Oropharynxkarzinome<br />
kurative Therapieansätze als kombiniertes Vorgehen in der HNO:<br />
– operative Entfernung (mit postoperativer Strahlentherapie)<br />
– primäre strahlentherapie (mit chemotherapie)<br />
kein kurativer Ansatz bei:
– Fernmetastasen<br />
– KI bei schlechtem Allgemeinzustand<br />
– Ablehnung durch Patienten<br />
Therapieziele<br />
– Tumorfreiheit<br />
– Lebensqualität<br />
was solls denn auch sonst sein<br />
Chirurgische Therapie<br />
nur möglich enn<br />
narkosefähig, entfernung durch op möglich , post-op-lebensqualität akzeptabel<br />
Zugangswege:<br />
1. Transoral<br />
2. von „außen“<br />
transzervikale Pharyngotomie oder temporäre Mandibulotomie<br />
Lymphknoten -> neck dissection<br />
postoperative Bestrahlung, aber nicht bei jedem; Hauptproblem Mundtrockenheit<br />
Lebensqualität<br />
– posttherapeutisch schluck- und sprechstörungen möglich<br />
– oft nur weiche kost<br />
– perkutane endoskopische gastrostomie (PEG)<br />
– tracheotomie (aspiration)<br />
Prognose<br />
40% lokale rezidivrate<br />
5JÜR stad 1+2 86%, stad 4 21%<br />
Zusammenfassung<br />
Untersuchung / Staging (Diagnostik)<br />
– Tumorlokalisation<br />
– Tumorausdehnung<br />
– Zustand der Patienten<br />
Interdisziplinäre Diskussion<br />
entscheidung über das optimale Therapiekonzept<br />
Aufklärung des Patienten<br />
und Besprechung Therapiekonzept<br />
Therapie<br />
Nachsorge
23.6.<br />
Schilddrüsenkarzinom<br />
~1% aller Krebserkrankungen M:F 1:2<br />
großes Spektrum mit unterschiedlichster Prognose<br />
Inzidenz nimmt leicht zu, Mortalität leicht ab<br />
häufigkeit histologischer typen BRD<br />
papillär 66% (sehr gute prognose)<br />
follikulär 27%<br />
medullär 3 (von c-zellen)<br />
anaplastisch 4 (sehr schlechte prognose)<br />
über letzte jahrzehnte starke abnahme anaplastischer zugunsten papillärer formen<br />
grund: jodversorgungsverbesserung<br />
typischer Erstbefund beim Schilddrüsen ca?<br />
...gibt es nicht!<br />
Oft gibt's nen Knoten im Halsbereich bzw Vergrößerung, ~75%<br />
alles andere selten, am häufigsten noch schluckbeschwerden ~25%<br />
Problem ~35% aller Deutschen haben Strumen / Knoten -> der Jodmangel eben....<br />
Malignitätsrisiko von Knoten<br />
bei Erwachsenen ~5%<br />
< 20 Jahre ~10%<br />
Knoten nach Bestrahlung: 30%-50%<br />
Prognosefaktoren beim Schilddrüsenkarzinom<br />
– Tumormerkmale (histo, TNM, Tumormarker, zelltypische Veränderungen)<br />
– Patientenmerkmale (alter, geschlecht)<br />
– therapieformen (Op-art, RIT, externe Radiatio<br />
Rezidive ~30% (besonders Rezidivgefährdet junge und alte Patienten)<br />
Todesfälle (nur) ~7% (v.a. Über 60 jährige, größere Häufigkeit bösartiger – anaplastischer –<br />
karzinome)<br />
die papillären / follikulären sterben praktisch nie daran<br />
V.a. Schilddrüsenkarzinom: notwendige Untersuchungen<br />
1. Anamnese , klin. Untersuchung<br />
2. Sono Hals (SD + Weichteile)<br />
3. Szinti (DD kalter vs heißer knoten)<br />
4. Feinnadelbiopsie<br />
5. Schilddrüsenfunktionsparameter (fT4, fT3, TSH)<br />
6. Rö-Thorax 2 Ebenen , ggf CT<br />
7. Stimmbandbeweglichkeit<br />
8. Serumkalzium<br />
Karzinom<br />
Sono: echoarm-inhomogen, unscharf begrenzt<br />
Szinti: „kalter“ Knoten ... dort keine normal starke Radioiodaufnahme<br />
Ultraschallgezielte Feinnadelpunktion -> idR Diagnose (problem follikuläre Neoplasie , schwierig)
Therapie<br />
Operation<br />
> pT1N0M0 pT1N0M0<br />
Totale Thx<br />
Subtotale Op<br />
I 131-Therapie<br />
I 123-Diagnostik<br />
I 131-Diagnostik -> bei Rest wdh Therapie LT 4: TSH 0,3 – 1,0 mU/L<br />
LT4 (Levothyroxin) : TSH
Papillär<br />
(fingerförmig)<br />
Follikulär<br />
Wenig<br />
differenziert<br />
(insulär<br />
Metastasierung Lymphogen Hämatogen Lymphogen &<br />
hämatogen<br />
Prognose 40% N1a 20y:<br />
99%<br />
40% N0 M1<br />
min inv:<br />
94%, grob<br />
inv: 70%<br />
50%<br />
4y<br />
Anaplastisch<br />
Lymphogen +<br />
hämatogen<br />
3-4 monate gut<br />
Medullär<br />
Lymphogen<br />
DD follikuläres Adenom vs minimal invasives follikuläres Karzinom<br />
es darf die Kapsel nicht durchbrechen<br />
diagnostisches Problem: keine kontinuierliche ausstülpung der Neoplasie in die Kapsel, sondern<br />
„Kapselherde“: werden dann eben 20 Schnittpräparate histologisch untersucht<br />
auch blöd: nach einwachsen in kapsel konische verbreiterung: auch kein ca, aber weiter nach<br />
kapseldurchbruch suchen<br />
tNM<br />
t1 4cm, t4 durchburch kapsel, n1a ipsilaterale lkmet, n1b contralaterale<br />
Chirurgie des Schilddrüsenkarzinoms<br />
jedes nachgewiesene schilddrüsenkarzinom oder der Verdacht darauf stellt eine absolute<br />
Operationsindikation dar<br />
Therapie DSC<br />
– Standardtherapie bei prä- oder intraoperativ gesichten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen<br />
Komplette Thyreoidektomie<br />
zentrale LK-Dissektion<br />
postoperative Radioiodtherapie<br />
– Ausnahme: papilläres Mikrokarzinom T1n0m0<br />
Sonderfälle<br />
– Follikuläre Hyperplasie (follikuläres Adenom / Karzinom?)<br />
Hemithyreoidektomie der betroff. Seite<br />
Schnellschnitt (obligat)<br />
definitive Histologie vor Entlassung<br />
– Zufallsbefund Schilddrüsenkarzinom<br />
>T1a: Komplettierungsoperation 6 Wochen<br />
Mikrokarzinom: engmaschige Nachsorge<br />
Standardisierte Operation<br />
– Mobilisation des SD-Lappens<br />
– Darstellung des N. Laryngeus recurrens (neuromonitoring)<br />
– Darstellung der A. Thyroidea inferior<br />
– Darstellung N. Laryngeus sup.<br />
– Absetzen der Schilddrüsenpole<br />
– Resektion / Lobotomie<br />
– Lymphknotendissektion
Rationale<br />
– bei DTC bis zu 35% lk-metastasen im zentralen kompartiment<br />
– hinweise für erhöhte tumorbedingte letalitäta bawhe4t 328z409q21ujm09125uj<br />
5<br />
sporadisches medulläres sdk:komplette thyreoidektomie mit lymphknotendissektion<br />
familiäres medulläres sdk: beidseitige funktionelle laterale lk-dissektion<br />
genträger: prophylaktisch thyreoidektomie empfohlen<br />
anaplastisches karzinom:<br />
wenn r0 möglich: thyreoidektomie (überlebensverlängerung, prophylaxe lokalrezidiv, verbesserung<br />
lebensqualität)<br />
wenn r0 nicht möglich: radiatio, symptomatische therapie
30.6.<br />
Prostatakarzinom<br />
Urologie (ZOM)<br />
Epidemiologie Prostatakarzinom USA<br />
– der häufigste bösartige Tumor des Mannes<br />
– zweithäufigste krebs-todesursache<br />
– 33% aller neu diagnostizierten tumoren<br />
– >200k neudiagnosen im jahr 2003 in usa, bei 29k todesfällen<br />
– zahl der >65jährigen vervierfacht bis 2050!<br />
Medizin: Heute<br />
– Säkularisierung (Fachwissen im Internet)<br />
– Monopolverlust<br />
– Globalisierung<br />
– Evidence based Medicine<br />
– Informationsflut<br />
– budgetierung/ Ökonomie<br />
Enttabuisierung durch Schwarzkopfs artikel im Time Magazine<br />
Der Patient von Gestern<br />
– 78 jahre<br />
– erntner<br />
– knochenschmerzen<br />
– blasenentleerungsstörung<br />
– verheiratet<br />
– belastungsinkontinenz<br />
– impotent / sexuell inaktiv<br />
Der Patient von Morgen<br />
– 54 Jahre alt<br />
– mittleres Management<br />
– gehobenes einkommen<br />
– golf- und tennisspieler<br />
– verheiratet<br />
– kontinent<br />
– potent und sexuell aktiv<br />
PSA<br />
Die Epidemiologie und die Behandlung vom Prostatakarzinom haben sich in der PSA-Ära<br />
dramatisch gewandelt<br />
American cancer society: ab 50 jedes jahr PSA und DRE (digital rektale untersuchung) wenn 10<br />
jahre lebenserwartung, bei risikopatienten ab 45<br />
Früherkennung : deutsche Realität: 15%<br />
Prostatakarzinom – Klassifikation<br />
– klinisch-manifest<br />
– okkult (wird über metastasen – z.b. knochenschmerzen – diagnostiziert)<br />
– inzidentell (s.u.)<br />
– latent (bei Obduktion diagnostiziert)
inzidentelles Prostatakarzinom<br />
Das Symptom: Harnverhalt<br />
Diagnose: Benigne Prostata-Hyperplasie<br />
Therapie: Ausschabung (transurethrale Resektion)<br />
Pathologe entdeckt karzinom<br />
Risikofaktoren<br />
– Geschlecht (?)<br />
– Alter<br />
– Afroamerikanische Abstammung<br />
– Familiäre Belastung<br />
Staging<br />
– PSA<br />
– Stanzbiopsie (Diagnostik und Staging)<br />
– Gleason-Score<br />
– digital-rektale Untersuchung<br />
– Transrektaler Ultraschall<br />
– Rö-Thorax<br />
– Knochenszintigramm (nur bei PSA > 10)<br />
– CT-Abdomen (Obsolet!)<br />
in USA registern von männern mit PCa, damit Trendermittlung<br />
Aktuelle Trends<br />
– asymptomatische Patienten<br />
– Wengier Staging<br />
– Abnahme von watchful waiting<br />
– Zunahme der Brachytherapie<br />
– Notwendigkeit von Lebensqualitätsstudien<br />
– Verschiebung zu Gunsten früherer Stadien (aber nicht zu einer günstigen Gradierung)<br />
die Bedrohung<br />
– Todesangst<br />
– Inkontinenz<br />
– Erektile Dysfunktion<br />
Resektionsgrenzen „Radikale Prostatektomie“<br />
komplette Vorsteherdrüse, umgebendes gewebe, mitsamt Samenbläschen und ductes deferentes<br />
RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels...welches für Erektion wichtig ist<br />
Entfernung der Becken-Lymphknoten (v.a. Prognostischer Wert)<br />
Abtrennung Blasenhals von Vorsteherdrüse<br />
identifikation des Neurovaskulären Bündels, abtrennen<br />
Absetzen Vorsteherdrüse<br />
Anastomose Blasenhals- Harnröhre<br />
Voraussetzungen<br />
– sichere Tumorselektion: nur pT2!!<br />
– Topographische Anatomie<br />
Prognose abhängig von Alter und Gefäßnervenbündel 1- oder 2seitig geschont<br />
Nomogramme- Der urologische Klassiker<br />
http://www.mskcc.org
Alternativer Zugangsweg: Perineal, bei günstigen Prognosefaktoren da Lymphknoten nicht entfernt<br />
werden<br />
Onkologische Ergebnisse<br />
10-Jahres-Rezidivfreies Überleben<br />
– bei organbegrenzten Tumoren 80%<br />
– bei lokal-fortgeschrittenen Tumoren 30%<br />
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (1992-2005, 4277 Prostatektomien)<br />
die zahlen stammen aus dem besten Zentrum, d.h. Die Ergebnisse sind wohl anderswo nicht so<br />
gleichwertig<br />
RRP unter Schonung des Gefäßnerven-Bündels<br />
– kurativer Ansatz -> gute Prognose<br />
– Langzeit-validiert<br />
– Niedrige Mortalität und Morbidität<br />
– Psychologisch günstig<br />
– Funktionell günstig -> erhaltene Potenz, hohe Kontinenzrate<br />
Pathologie<br />
Fragen an den Pathologen:<br />
– Karzinom?<br />
– Resektionsstatus (R0?)<br />
– Tumorausdehnung / Staging<br />
– Grading (Graduierung der Malignität , Gleason-Score)<br />
– Sonstiges? (Lymphgefäßeinbrüche etc.)<br />
Tumorgrading nach Gleason: Pathologisch: Wachstum, Konfluieren usw<br />
TNM: wichtigste unterscheidung: t2: organbeschränkt, t3: kapseldurchbruch<br />
Renéfrage: Adenom/Hyperplasie hat mit Karzinom gar nicht zu tun, kein Übergang<br />
Strahlentherapie<br />
Zielvolumendefinition<br />
Hauptnebenwirkung: auf Rektum (extremfall Blutungen, Fistelbildungen – also obacht)<br />
auch risikoorgane: Harnblase<br />
Dauer: 7-8 Wochen, jeden Tag<br />
Verschiedene Pläne:<br />
älteres schema: bestrahlung aus 4 körperrichtungen<br />
neuer: IMRT (intensitätsmodulierte radiotherapie)<br />
verschiedene dosen in felder, bestrahlung aus multiplen richtungen, mehr dosis aufs zielvolumen<br />
möglich<br />
Lagerungsfehler schlechter ausgleichbar!<br />
Lagerungsfehler und Organbewegung<br />
– intrafraktion-bewegung (organbewegung)<br />
– schwierig zu quantifizieren<br />
Gegenmittel: Goldmarker, die ins Gewebe implantiert werden (von Urologen, transrektal<br />
sonsogesteuert, dann „organ tracking“ und „online matching“ jeden tag bei lagerung)
Brachytherapie<br />
leider nur für kleines patientengut sinnvoll<br />
Kriterien z.b. tumor auf prostata begrenzt, keine kapselinfiltration, psa < 10,...<br />
bestrahlungsplanung im transrektalen ultraschall<br />
in koordinatensystem werden iod-seeds eingeschoben in patienten, bleiben drin bis patienten sterben<br />
findet nur 1x statt (keine 8 wochen radiotherapie, keine radikale op)
7.7.<br />
Pädiatrische Neuroonkologie<br />
Malignome bei Kindern: häufigste Diagnosegruppen: Leukämien (33%), ZNS-Tumoren (20%),<br />
Lymphome<br />
3/100k/jahr Neuerkrankungen an Hirntumoren bie Kindern<br />
50% Astrozytom<br />
20% Medulloblastom<br />
10% Ependymom<br />
Medulloblastom<br />
Ätiologie<br />
– Ursprung: Zerebellum<br />
– sporadisch<br />
– selten familiär<br />
Wachstum<br />
– v.a. Lokal infiltrierend<br />
– metastasierend (über liquor/extraneural)<br />
Klassifikation<br />
M0-M4: keine Metastasen – mikroskopische liquor-aussat – intrakranielle M – spinale M-<br />
extraneurale M<br />
Leitsymptome<br />
– Kleinhirnsymptome<br />
Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor<br />
– Hirndruckzeichen<br />
Erbrechen, Kopfschmerzen, vigilanzstörung,..<br />
– lokale Ausbreitung<br />
Hirnnervenparesen, ausfälle langer bahenen, regulationsstörungen<br />
– Allgemein<br />
Wesensveränderung<br />
Diagnosestellung bei >50% der Kinder um mehr als 4 wochen verzögert!<br />
Unspezifische, aber anhaltende Beschwerden müssen abgeklärt werden!<br />
Diagnostik bei Bmedulloblastom<br />
Basisdiagnostik<br />
– Prä-OP<br />
neurol. Untersuchung, fundus-spiegelung, kranielle MRT +/- KM-CT<br />
– postop<br />
das gleiche -CT<br />
– staging<br />
spinale MRT +- KM, lumbale liquorzytologie (cave: erhöhter Hirndruck!)<br />
Zusatzdiagnostik<br />
Audiometrie, Visus- und gesichtsfeldprüfung, EEG, evozierte Potentiale, neuro-psychologische...,<br />
PET ,SPECT,... Abdomen Sono, Knochenmarkpunktion...
intrakranielle Ependymome<br />
neuroepitheliale (gliale) Tumore<br />
Intrakraniell: meist II°/III°<br />
Wachstum: lokal infiltrierend , (selten metastasierend – liquor)<br />
risikofaktoren: histologie-grad, sehr geringes alter , resttumor<br />
Neuroradiologie<br />
Mal wieder Verfahren: Rö, MRT (mittel der wahl), CT (gut für blutungen + kalk)...<br />
Diagnostik bei Hirntumoren<br />
– Nachweis Raumforderung<br />
Notfall: Liquorzirkulation behindert, Einklemmung<br />
– Differenzialdiagnose<br />
– genaue Lokalisation<br />
op-verfahren (resektion oder biopsie)<br />
– staging<br />
multiplizität, dissemination<br />
– histologie kann in den seltensten fällen ersetzt werden<br />
bildmorphologie kann aber in der histopathologischen DD helfen<br />
DD Tumor hintere Schädelgrube (Kind)<br />
– Astrozytom grad I (pilozystisch)<br />
häufigster tumor kinder<br />
am häufigsten im kleinhirn<br />
– medulloblastom<br />
häufigster maligner tummor bei kindern<br />
ausgangspunkt kleinhirnwurm ca 90%<br />
ausganspunkt kleinhirnhemisphären 10%<br />
– ependymom<br />
plastischer tumor<br />
ausgangspunkt häufig unter IV ventr<br />
Wachstum häufig nach spinal<br />
selten liquoraussaat<br />
Meningeose-Staging<br />
kranieller und spinaler Raum komplett mit KM darstellen<br />
Postoperative Bildgebung<br />
– opkomplikationen<br />
– bestimmung eines resttumors<br />
wichtig für prognose, verlaufsbeurteilung<br />
– enges zeitfenster max bis 72h postop (um z.b. postop schrankenstörung nicht fehlzudeuten)<br />
sehr wichtig: vergleich mit präop-tumorcharakteristik
Neurochirurgie<br />
OP in bauchliegender Position (anästhesiologisch von vorteil, ausserdem sono+KM einsetzbar,<br />
gefahr der luft“embolie“ in ventrikel geringer , fürher Ops in sitzender position)<br />
dauer „spielt keine rolle“, operateure oft in sitzender position<br />
diagnostik<br />
nackensteifigkeit bei kindern – sollte zügig lumbalpunktion erfolgen<br />
ausschluss hirntumor vorher!<br />
Problem lumbalpunktion: kleine öffnung sistiert, liquor läuft ab, hat man dann einen hirntumor<br />
kann dieser weiter in spinalkanal abrutschen ...<br />
röntgenaufnahme kopf: bei langem verlauf unbekannter ursache durchaus mal sinnvoll,<br />
hirndruckzeichen : offene nähte bei > 2 jahre altem kind<br />
Fundusuntersuchung durch Ophthalmologen obligat<br />
Therapie<br />
chirurgische Aufgabe: Tumorvolumen weitestgehend reduzieren, Liquorzirkulation verbessern<br />
mikroskopische sicherung der tumorentfernung (op-mikroskopisch)<br />
immer adjuvante Therapie (aggressives tumorwachstum, enge region)<br />
grenzen der chirurgischen tätigkeit: unterm brückenwinkel – kerngebiete u.a.<br />
Pathologie<br />
Fall: uniform, zartes gefäßsystem (keine ausgeprägte vaskulatisation), neuronaler ursprung<br />
(aussehen, exprimiert synapto-irgendwas), wohl glialen ursprungs (GFAP-pos)<br />
Medulloblastom macht interessaaaannnterweise beides, synaptobrevin und GFAP<br />
hohe proliferation und so - ki67 markiert zellen im proliferationszyklus<br />
karottenförmige zellen : typisches lehrbuchbild für medulloblastom<br />
rosettenartige struktur: machen viele wichtige hirntumoren<br />
bei glioblastom andere morphologie möglich: großzellige, anaplastische (mit teilweise riesigen,<br />
auch mehrkernigen zellen)<br />
desmoplastisches glioblastom: günstigere prognose ( fasermaterial vorhanden - silberfärbung)<br />
Embryonale Tumoren<br />
– Medulloepitheliom<br />
– ependymoblastom<br />
– medulloblastom<br />
– supratentorielle primitive neuroektodermale tumoren (PNET)<br />
Grading nach WHO<br />
– I. geringe zelldichte, isomorphe zellkerne, degenerative veränderungen, pseudozysten<br />
– II. geringe bis mäßige zelldichte, vereinzelte kernpolymorphie, degenerative veränderungen<br />
– III. Hohe zelldichte, kernpolymorphie, mitoserate nerhöht , pathologische mitosen,<br />
gefäßproliferation möglich<br />
– IV. hohe zelldichte, ausgeprägte kernpolymorphie, zahlreiche atypische mitosen, ausgedehnte,<br />
flächenhafte nekrosen, reaktive bindegewebs-vermehrung bei einwachsen in die hirnhäute<br />
prognose: gut wenn tumor c-myc-negativ!?
Multimodale therapiekonzepte<br />
schickes interdisziplinbild- 12 fraktionen den jungen patienten mitbetreuen<br />
Hirntumorstudien der GPOH – 80-90% kinder werden erfasst... z.B. HIT 2000<br />
Bsp: Medulloblastom<br />
Risikofaktoren<br />
– resttumor<br />
– alter<br />
– metastasen<br />
– biologische marker<br />
Standard-Risiko -> Hochrisiko – Kaskade<br />
M0 -> m2 /M3<br />
ungünstige prognose bei kindern vermeidung / verzögerung radiotherapie<br />
Medulloblastom „ältere Kinder“<br />
Goldstandard: ohne metastasen: sandwich-technik nach „Philadelphia-Protokoll“: raditherapie,<br />
adjuvante chemotherapie mit cisplatin u.a.<br />
aktuelle entwicklung: versuch der reduktion der bestrahlungsdosis -> schonung von normalgewebe<br />
Liquorbefall senkt prognose deutlich , bei metastasen primäre behandlung wesentlich intensiviert<br />
mit hochdosischemotherapie und hyperfraktionierter bestrahlung<br />
Medulloblastom „jüngere Kinder“<br />
gar keine Bestrahlung, intraventrikuläre chemotherapie über implantat<br />
stratifizierung nach histologischem typ (desmoplastisch eigener therapiezweig)<br />
Nebenwirkungen / Spätfolgen nach Therapie<br />
– akutnebenwirkungen<br />
infektionen, neurotox, ototox, Ernährung<br />
– langzeitnebenwirkungen<br />
endokrin, wachstum, IQ/Neurokognition, zweitmalignome, fertilität<br />
in zukunft verstärkte stratifizierung nach molekularen Markern
21.7.<br />
Supportivtherapie in der <strong>Onkologie</strong><br />
Senkung der Krebstodesfälle<br />
– Chirurgie<br />
– Strahlentherapie<br />
– Chemotherapie<br />
– Vorsorge<br />
– Vorbeugen<br />
– Pflicht zu helfen<br />
– alles Menschenmögliche tun<br />
– Patientenautonomie und Information<br />
– Datenlage unzureichend<br />
Metastasenchirurgie, Rezidiv-OP =/= palliative Chirurgie<br />
– Leber: insb. Colon-Ca<br />
– Lunge: einzige Metastase<br />
– Lymphknoten<br />
Behandlungsziel: Kurative OP = R0 Resektion des Tumors<br />
– Intraoperatives Staging<br />
– Sicherheitsabstand<br />
– Lymphadenektomie<br />
– Technik: no touch isolation<br />
Bsp: Ascendenskarzinom: Heimcolektomie links ...<br />
Begriffe<br />
– Curativ:<br />
R0-Resektion<br />
Onkologische Resektion<br />
– Palliativ<br />
R2-Resektion<br />
Lokal kurativ<br />
Onkologische Resektion<br />
Palliative OP in der regel nicht sinnvoll, nur bei Problemen / Komplikationen<br />
Palliative chirurgie<br />
– Colon: Ileus<br />
– Magen: `Dysphagie, Blutung<br />
– Knochenmetastasen: Instabilität<br />
– Tumordebulking bei endokrinen Karzinomen: Symptomreduktion, Tumormasse für Chemo<br />
– Gastrektomie: nur bei Blutung oder Dysphagie (hohe OP-assoziierte Mortalität)<br />
Palliativ Eingriffe<br />
– PEG (perkutan endoskopische gastrostomie)<br />
enterale Ernährung, Ableitung bei Ileus, erspart die Magensonde<br />
endoskopie mit licht in magen, dann durch die haut im dunklen raum auf licht zuschnippseln<br />
– Port<br />
parenterale Ernährung<br />
Schmerztherapie
Aufgabe der Chemotherapie bei soliden Tumoren<br />
– Tumor in operablen Zustand zu bringen -> neoadjuvante Therapie<br />
– nach kurativer Resektion das Rezidivrisiko zu senken -> adjuvante Therapie<br />
– im metastasierten Stadium zu heilen -> Kuration / Palliation<br />
Anforderungen an eine palliative Chemotherapie<br />
– Verlängerung Überleben<br />
– Verlägerung progressionsfreies Überleben<br />
– Verbesserung Lebensqualität<br />
– Symptomlinderung<br />
Ursachen von Übelkeit und Erbrechen ...<br />
Zytostatika usw<br />
Formen der Übelkeit<br />
akute emesis<br />
verzögerte<br />
antizipatorische<br />
erste 24h nach chemo<br />
ab 24h bis 7d dauer<br />
vor dem 2ten oder einem weiteren zyklus, kann auch während oder nach<br />
chemo jederzeit auftreten<br />
Ziel : Patienten frei von Übelkeit<br />
Schmerztherapie<br />
Stufentherapie<br />
nichtopioid-analgetika < nierderpotente zentralwikrende analgetika + nichtopioid-analgetika <<br />
hochpotente zentralwirkende analgetika + nichtopioid-analgetika<br />
„opioide werde noch viel zu selten eingesetzt in .de“<br />
Problem Anämie<br />
Transfusionsgesetz 2003: Abklärung Anämie, EK-Gabe Indikation: wenn ansonsten<br />
gesundheitsschädigung<br />
in .eu 2/3 patienten ohne adäquate versorgung, 14% epo, 13% transfusion, 5% eisen<br />
EPO-Ansprechrate bei versch erkrankungen:<br />
kopf-hals-tumoren 86%, manche aber auch nur 15%<br />
wichtige Frage: was erwarten Patienten von 3 rd line Chemo?<br />
Über 40% erwarten noch Heilungschance, 65% Überlebensverlängerung<br />
im nachhinein sagen 8/11 dass die Chemo den aufwand wert war<br />
Fragen von Chemo<br />
– was soll erreicht werden<br />
– wie belastend tehrapie<br />
– muss therapiert werden<br />
– sprechen symptome auf chemo an ?<br />
– Können beschwerden auch ohne chemo effektiv gelindert werden ?<br />
Voraussetzung Kenntnis über<br />
tumorart usw, vortherapien, behandlungswunsch patient, begleiterkrankungen, ...
Durchführung<br />
– mono- o polychemotherapie<br />
– dosiskompromisse zur reduktion uaw<br />
– maximaler einsatz supportiver maßnahmen<br />
– kontrollen<br />
therapieabbruch<br />
– kein sichtbarer therapieeffekt nach 2 zyklen<br />
– uaw > therapieeffekt<br />
„was ist bloß mit den ärzten los?“ zitat patientin die die menschlichkeit der ärzte vermisst<br />
Palliativmedizin – wenn nichts mehr zu machen ist bleibt noch viel zu tun<br />
ganzheitliche behandlung und betreuung von patienten, die an einer<br />
– nicht heilbaren erkrankung leiden die<br />
– weit fortgeschritten und fortschreitend ist und die die<br />
– Lebenserwartung deutlich begrenzt<br />
ziel ist die herstellung vono lebensqualität – durch umfassende symptomkontrolle – unter<br />
berücksichtigung aller physischen, psychischen und spirituellen frage – und problemstellungen<br />
das leben eines pat nicht um jeden preis zu verlängern, sondern der verbleibenden zeit leben zu<br />
geben (lebensqualität)<br />
lebensqualität = realität - erwartungen<br />
zu erreichen durch:<br />
– verbesserung der beschwerden (symptomkontrolle)<br />
– realistischer korrektur der erwartungen<br />
Lebensqualität<br />
– physische Integrität<br />
– psychisches Wohlbefinden<br />
– soziale Einbettung<br />
– spirituelle Bedürfnisse<br />
Säulen palliativer Betreuung<br />
– Schmerz- u. Symptomkontrolle<br />
– Kommunikation<br />
– Trauerbegleitung<br />
Besonderheiten unserer Palliativstation<br />
– lebensqualität des pat ist oberstes gebot<br />
– nicht funktionieren der station wichtig, sondern pat<br />
– 9 betten, relativ viel personal<br />
– personal ein team (+ seelsorger, zusatztherapeuten, ehrenamtliche, konsiliararzt)<br />
– brückenteam: zuständig für aufnahme und entlassung, sozialmedizinische Fragen)<br />
– familiäre, wohnliche Atmosphäre
Grundsätze palliativer Behandlung<br />
Maßstab für alle Behandlungsstrategien ist die Perspektive einer zeitlich sehr limitierten<br />
Lebenszeit , das bedeutet:<br />
– bedürfnisse und wünsche des patienten sind „richtschnur“ für die behandlung<br />
– vor jeglicher diagnostik steht die frage nach der daraus abzuleitenden konsequenz<br />
– therapeutische maßnahmen müssen sich strenger als in anderen med. bereichen nach benefit und<br />
effizienz fragen lassen<br />
– im zweifel steht patientenautonomie über „therapeutischem handlungsalgorithmus“<br />
– wahrhaftige, offene kommunikation mit patient und angehörigen<br />
– formulierung von erwartung und ziel der behandlung