Skript Klinische Pharmakologie von Christiane Noelke topaktuell vom
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<strong>Klinische</strong> <strong>Pharmakologie</strong>

Herz­Kreislauf­Erkrankungen<br />

Erkrankungen des Herzens<br />

Überblick<br />

• gängige Herzerkrankungen stehen in pathogenetischem Zusammenhang (eines entwickelt sich aus dem anderen)<br />

• Sequenz<br />

o arterielle Hypertonie<br />

o → KHK (Angina pectoris)<br />

o → MI (ACS)<br />

o → HI (Dyspnoe, Lungenödem, Zyanose)<br />

• HRST nehmen eigenen Punkt ein<br />

o kommen bei Gesunden vor<br />

o oder sind Folge einer kardialen/extrakardialen Krankheit<br />

o kardiale Ursachen<br />

• KHK und MI<br />

• Myokarditis, Kardiomyopathien<br />

o hämodynamische Ursachen<br />

• Volumenbelastung durch Klappeninsuffizienz oder Shunt<br />

• Druckbelastung durch Hypertonie, Stenosen<br />

o extrakardiale Ursachen<br />

• ELyte‐Störungen<br />

• Hyperthyreose<br />

• Medikamente<br />

• Alkohol, Coffein, Drogen, Toxine<br />

Therapiestrategien<br />

• Hypertonie: Verminderung des kardiovaskulären Risikos (KHK mit folgender pathogenetischer Sequenz)<br />

• KHK: Beseitigung der CVRF, AP‐Therapie, Revaskularisation<br />

• MI: Reperfusion, Prophylaxe einer Rethrombise, Therapie der Komplikationen<br />

• HI: Entlastung des Herzens (ACE‐Hemmer, AT‐II‐Blocker, β‐Blocker, Nitrate, Diuretika…)<br />

• HRST: Antiarrhythmika , Prophylaxe <strong>von</strong> Thrombembolien<br />

Therapie der arteriellen Hypertonie<br />

Überblick<br />

• Bluthochdruck ab 140/90 mmHg<br />

• systolischer Blutdruck korreliert am meisten mit Schlaganfallrisiko<br />

• Formen<br />

o Essentielle H.: Ursache unbekannt, oft gemeinsam mit metabolischem Syndrom<br />

o Sekundäre H.: renal, endokrin, Schlafapnie, Aortenistmusstenose<br />

• Komplikationen: RISIKO FÜR CV‐ERKRANKUNG VERDOPPELT SICH MIT JEDEM ANSTIEG 20/10 MMHG (AUSGANG < 120/80 MMHG)<br />

o Hypertensive Krise/hypertensiver Notfall<br />

o frühzeitige Arteriosklerose<br />

o Druckhypertrophie linker Ventrikel → Insuffizienz; KHK<br />

o zerebrale Ischämie, Hirninfarkt, hypertonische Massenblutung<br />

Therapieziele<br />

Therapie<br />

• VERMINDERUNG DES KARDIOVASKULÄREN RISIKOS!<br />

• < 140/90 mmHg generelles Ziel, < 130/80 bei Hochrisikopatienten (KHK, NI, DM)<br />

• Allgemeinmaßnahmen: Gewicht ↓, salzarme undmediterrane Kost, Regulierung Lebensweise, Ausdauersport, BESEITIGUNG CVRF<br />

• Medikamentöse Therapie (→ Tabelle): Stufentherapie oder primäre Kombitherapie in niedriger Dosierung

medikamentöse Therapie der Hypertonie<br />

Monotherapie: bei Stadium 1 und gering erhöhtem CVR‐Profil<br />

Zweifach‐Kombination: Thiazid + β‐Blocker oder ACE‐Hemmer bzw. AT‐II‐Hemmer oder Calciumantagonist<br />

Dreifach‐Kombination: Thiazid + ACE‐Hemmer + Calciumantagonist oder β‐Blocker<br />

FIRST LINE DIURETIKA (THIAZIDE) BETABLOCKER ACE‐HEMMER AT‐II‐HEMMER CALCIUMANTAGONISTEN<br />

SUBSTANZEN Hydrochlorothiazid (HCT) Metoprolol<br />

Bisoprolol<br />

WM<br />

IND<br />

KI<br />

Na + /Cl ‐ Kotransp.‐Hemm.<br />

→ Osmose → H 2 O‐ und K + ‐<br />

Ausscheidung<br />

Hypertonie<br />

Herzinsuffizienz<br />

Ödeme<br />

Niereninsuffizienz<br />

K + ↓, Na + ↓, Ca 2+ ↓<br />

β1‐selektiv ohne ISA<br />

neg. ino‐,bathmo‐, chromo‐,<br />

dromotrop; O 2 ‐Verbrauch ↓,<br />

HMV ↓<br />

Hypertonie<br />

chron. Herzinsuffizienz<br />

MI, HRST<br />

AV‐Block<br />

dekompensierte HI<br />

Asthma bronchiale<br />

KEINE KOMBI MIT ‐‐ Ca 2+ ‐Antagon. <strong>vom</strong> Typ<br />

Diltiazem und Verapamil<br />

NICHT GEBEN BEI Diabetes mellitus Diabetes mellitus<br />

Asthma bronchiale<br />

pAVK<br />

BEMERKUNG Carvediol ist nicht<br />

kardioselektiv<br />

Captopril<br />

Enalapril<br />

Blockierung Angiotensin‐<br />

Converting‐Enzyme (AT‐I in<br />

vasokonstr. AT‐II)<br />

periph. Gefäßwiderstand ↓,<br />

Katecholamine ↓, Volumen ↓<br />

Hypertonie<br />

Herzinsuffizienz<br />

Z. n. MI<br />

Grav + Still<br />

Niereninsuffizienz<br />

dekompensierte HI<br />

Aorten‐/Nierenart.Stenose<br />

Kaliumsparende Diuretika,<br />

Ciclosporin<br />

Wi‐hemmung bei NSRA<br />

(ggf. Dosisreduktion bei<br />

Diabetikern)<br />

linksventr. Hypertrophie ↓,<br />

nephroprotektiv (DM!),<br />

Prognose ↑ bei HI, Mortalität ↓<br />

Losartan<br />

Valsartan<br />

Hemmen Wirkung <strong>von</strong> AT‐II am<br />

AT 1 ‐Rezeptor<br />

Vasokonstriktion ↓,<br />

Katecholamine ↓, renale<br />

Durchblutung ↑<br />

bei Husten durch ACE‐Hemmer<br />

wie ACE‐Hemmer<br />

NIFEDIPIN‐TYP<br />

Amlodipin<br />

Nifedipin<br />

langwirksame L‐Kanal‐<br />

Antagonisten → Senkung des<br />

peripheren Widerstandes<br />

(Nachlast ↓)<br />

Hypertonie<br />

stabile KHK<br />

HI (NYHA III + IV)<br />

instabile AP/ akuter MI<br />

Grav + Still<br />

Grapefruitsaft (CYP450): BV ↑<br />

(ggf. Dosisreduktion bei<br />

Therapie mit Herzglykosiden)<br />

DILTIAZEM‐ UND VERAPAMIL‐TYP<br />

(kurzwirksam) nie mit β‐<br />

BLOCKERN kombinieren

Therapie der KHK<br />

Übersicht<br />

• Manifestatation der Artherosklerose in den Herzkranzarterien<br />

• Flusslimitation → Minderversorgung O 2 → Myokardischämie<br />

• asymptomatisch KHK (stumme Ischämie)<br />

• symptomatische KHK<br />

o AP (40%)<br />

o MI (40%) mit Komplikationen:<br />

• Ischämische Muskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz<br />

• HRST (v.a. ventrikulär bis Kammerflimmern)<br />

• Plötzlicher Herztod (20%)<br />

Angina pectoris<br />

• Stabile AP<br />

o regelmäßig, reproduzierbar durch bestimmte Trigger<br />

o gutes Ansprechen auf Nitrate<br />

• Instabile AP = Präinfarktsyndrom → AKUTES INFARKTRISIKO (20%)<br />

o jede Erstangina<br />

o zunehmende Schwere → Erhöhter Verbrauch an antianginösen Medikamenten<br />

o Ruhe‐Angina<br />

Therapie der stabilen AP<br />

• Ausschalten der CVRF (Lebensstiländerung, ggf. medikamentös)<br />

• Basistherapie: Verhinderung MI und Letalität ↓<br />

o ASS (100mg/d) oder Clopidogrel (75 mg/d)<br />

o Betablocker<br />

o Statine<br />

• antianginöse Therapie: SENKUNG DES O 2 ‐VERBAUCHS<br />

KRITERIEN NITRATE BETABLOCKER IVABRADIN CA 2+ ‐ANTAGONISTEN<br />

SUBSTANZ Glycerolnitrat Metoprolol Procoralan<br />

bei KI β‐Blocker<br />

EFFEKT<br />

O 2 ‐Verbrauch ↓<br />

v.a. Vorlast ↓<br />

Vasodilatation (peripherer<br />

Widerstand ↓, RR ↓)<br />

bessere Durchblutung<br />

durch myokardiale Wandspannung<br />

↓<br />

O 2 ‐Verbrauch ↓<br />

v.a. Nachlast ↓ durch<br />

Senkung peripherer<br />

Wiederstand<br />

O 2 ‐Verbrauch ↓<br />

f‐Kanalblocker der<br />

Schrittmacherzellen<br />

Effekt durch Senkung der<br />

HF<br />

nicht Blutdrucksenkend<br />

o.ä. wie β‐Blocker<br />

PROGNOSE rein symptomatisch Senkung der Letalität rein symptomatisch ??<br />

NW Kopfschmerzen, RR ↓,<br />

reflektorische Tachykard.<br />

KI<br />

Hypotonie, Schock<br />

keine Kombi mit Sildenafil<br />

→ MI‐Risiko<br />

BEMERKUNG<br />

Molsidomin ähnlich den<br />

Nitraten, aber keine<br />

Toleranzentwicklung<br />

Bronchokonstrikion<br />

AV‐Block<br />

Asthma bronchiale<br />

AV‐Block<br />

nicht mit Ca2+‐<br />

Antagonisten (Verapamil‐,<br />

Diltiazem‐Typ)<br />

kombinieren<br />

Sehstörungen<br />

Bradykardie<br />

HF < 60/min, Schock<br />

ACS incl. instabile AP<br />

HI NYHA III‐IV<br />

QT‐Verlängerung<br />

Metabolisierung über CYP<br />

3A4 → keine Kombi mit<br />

starken Induktoren<br />

(Rifampicin) oder<br />

Inhibitoren<br />

(Erythromycin)<br />

Nifedipin<br />

Amlodipin<br />

O 2 ‐Verbrauch ↓<br />

v.a. Nachlast ↓ und HF ↓<br />

Flush, Kopfschmerz<br />

Knöchelödeme<br />

ACS incl. instabile AP<br />

HI NYHA III‐IV<br />

wenn β‐Blocker nicht<br />

ausreichend oder KI

Therapie des ACS<br />

Akuttherapie eines kreislaufstabilen MI<br />

Erstmaßnahmen<br />

• Rettungswagen und Notarzt alarmieren für Transport ins Krankenhaus<br />

• i.v.‐Zugang legen, Sauerstoff: 4‐8l/min über Nasensonde<br />

• EKG anlegen, CPR‐Bereitschaft<br />

zu verabreichende Medikamente<br />

Wirkstoffgruppe Medikament Dosierung Effekt<br />

Thrombozytenaggregationshemmer ASS<br />

+ Clopidogrel<br />

500 mg i.v.<br />

300 mg p.o.<br />

Prognose ↑<br />

weitere Prognose ↑<br />

Glyceroltrinitrat Nitroglycerin 0,8 mg s.l. Vorlast und LVEDP ↓, O2‐Verbrauch ↓<br />

Betablocker Metoprolol 5 mg i.v. bei nitrorefraktärer AP, inhibiert endogene<br />

Katecholamine, senkt O2‐Verbrauch<br />

Opioid Morphin 5 mg i.v. O2‐Verbrauch ↓, Katecholaminbelastung ↓<br />

(Wdh.)<br />

Antikoagulation Heparin (unfrakt.) 5000 IE i.v. Vermeidung weiterer Thrombosierung der<br />

Infarktläsion<br />

Fibrinolytika<br />

• Fibrinabhängig (direkte Plasminogen‐Aktivatoren): t‐PA<br />

• Fibrinunabhängig (indirekte Plasminogen‐Aktivatoren): Streptokinase, Alteplase<br />

KRITERIEN STREPTOKINASE ALTEPLASE (RT‐PA) RETEPLASE (R‐PA)<br />

WM<br />

APPL./KINETIK<br />

IND.<br />

UAW<br />

KI<br />

aktiviert über einen Komplex<br />

Plasminogen zu Plasmin<br />

zur i.v.<br />

lange HWZ<br />

MI<br />

Lungenembolie<br />

TBVT<br />

Blutungen<br />

Allergie<br />

erhöhtes Blutungsrisikp<br />

Streptokinasetherapie < 6 Mo<br />

körpereigene Serinprotease (phys.<br />

Plasminogenaktivator, gentechn.<br />

hergestellt)<br />

Kurzinfusion<br />

wird sehr schnell in Leber metabol.<br />

HWZ 2‐3 min<br />

MI<br />

Lungenembolie<br />

Schlaganfall innerhalb 3 Std.<br />

Blutungen, v.a. ZNS<br />

BEM „Ur‐Produkt“ Vorteile ggü. Streptokinase<br />

weniger allergische Reaktionen<br />

fibrinselektiv<br />

früherer Beginn Heparin i.v. möglich<br />

kein Blutdruckabfall<br />

rekombinant produzierte Alteplase<br />

kein Vorteil ggü. Alteplase<br />

Vorteile ggü. Streptokinase<br />

weniger allergische Reaktionen<br />

fibrinselektiv, Lyse wiederholbar<br />

früherer Beginn Heparin i.v. möglich<br />

kein Blutdruckabfall<br />

Anschlusstherapie nach MI<br />

• ASS<br />

• Betablocker<br />

• Statine<br />

• ACE‐Hemmer bei LV‐Dysfunktion → kardiales remodeling ↑<br />

• Phenprocoumon (Marcumar®) bei VHF → Thrombembolierisiko ↓<br />

Rezept zur Folgetherapie bei Z.n. MI<br />

Dr. med. Junger Beispielarzt, Musterstraße 1, 12345 Musterhausen Datum: 21.07.2009<br />

Facharzt für Kardiologie<br />

Herr Armer Patient, geb. 1.1.1945<br />

• ASS 100 mg Tbl. 1‐0‐0 N1<br />

• Clopidogrel 75 mg Tbl. 1‐0‐0 N1<br />

• Metoprolol 100 mg Tbl. 1‐0‐0 N3<br />

• Captopril 12,5 mg Tbl. 1‐0‐1 N3<br />

• Simvastatin 20 mg Tbl. 1‐0‐1 N3<br />

• Nitrospray b.Bed. 2 Hub N1 Unterschrift

Therapie der Herzinsuffizienz<br />

Übersicht<br />

• Unfähigkeit des Herzens aufgrund einer ventrikulären Funktionsstörung das benötigte Herzzeitvolumen zu fördern<br />

• Akute HI<br />

o myokardiales Pumpversagen (ACS, MI, hypertone Krise, Myokarditis..)<br />

o akut auftretende Insuffizienz‐/Shuntvitien (Ventrikelseptumdefekt o. Papillarmuskelabriss bei MI)<br />

o mechnische Behinderung (Perikardtamponade)<br />

o HRST<br />

• Chronische HI (Entwicklung über Hypertonie und KHK): kompensiert oder dekompensiert<br />

• Folgen der Pumpschwäche<br />

o Vorwärtsversagen → Muskelschwäche, gesteigerte Ermüdbarkeit<br />

o Rückwärtsversagen → links: Lungenstauung bis Lungenödem; rechts: Ödeme, Stauungsleber, evtl. Aszites<br />

o PG: kardiale Ödeme:<br />

• Vorwärtsversagen → Herzminutenvolumen ↓ → Verminderung Glomerulumfiltrat, Verminderung des<br />

zirkulierenden Blutvolumens mit RAAS‐ und ADH‐Aktivierung → Na + ‐ und H 2 O‐Retention → Ödeme<br />

• Rückwärtsversagen → gesteigerter hydrostatischer Druck → Ödeme<br />

• Komplikationen HI:<br />

o Rhythmusstörungen (Ursache oder Folge) 80% NYHA III‐IV VERSTERBEN AN TACHYKARDEN HRST!<br />

o Venöse Thrombose LUNGENEMBOLIE, SCHLAGANFALL!<br />

o Lungenödem<br />

o Kardiogener Schock<br />

Therapie der akute Herzinsuffizienz<br />

GENERELL:<br />

KONTRAINDIZIERT:<br />

Sauerstoff, ggf. Intubation und Beatmung<br />

ALLE CA2+‐ANTAGONISTEN!<br />

Morphin 3mg i.v. bei Unruhe und Dyspnoe<br />

ACE‐HEMMER ERST NACH HÄMODYNAMISCHER STABILISIERUNG GEBEN!<br />

Nitrate i.v. in Kombination mit Schleifendiuretikum i.v.<br />

KATECHOLAMINE:<br />

bei peripherer Minderperfusion trotz optimaler Nitrat‐Diuretikum‐Kombi<br />

wenn Gabe notwendig: alles andere Absetzen!<br />

AKUTE HERZINSUFFIZIENZ: SYSTOLISCHER BLUTDRUCK?<br />

> 100 mmHg 80‐100 mmHg < 80 mmHg<br />

Nitrate<br />

Doputamin (ggf. + PDE‐Hemmer)<br />

ggf. + Nitrate<br />

Doputamin<br />

u/o Dopamin<br />

u/o Noradernalin<br />

bei fehlendem Ansprechen: weiter wie<br />

80‐100 mmHg<br />

fehlendes Ansprechen: Erhöhung der Inotropika, wenn unzureichend: Noradrenalin<br />

erwäge machanische Intervention (IABP, linksventr. Assistenzsysteme<br />

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz<br />

KRITERIEN NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV<br />

KLINIK<br />

keine Beschwerden<br />

körperlich belastbar<br />

Beschwerden bei stärkerer<br />

Belastung<br />

IND. ACE‐Hemmer/AT‐II‐Anta. ACE‐Hemmer/AT‐II‐Anta.<br />

β‐Blocker ohne ISA<br />

BESOND. IND.<br />

BEM.<br />

bei Hypertonie<br />

Thiazide<br />

β‐Blocker ohne ISA<br />

z.N. MI<br />

Aldosteronantagonist<br />

β‐Blocker ohne ISA<br />

bei Tachyarrhythmie<br />

Herzglykoside<br />

bei Flüssigkeitsretention<br />

Thiazide<br />

Schleifendiuretika<br />

z.N. MI<br />

Aldosteronantagonist<br />

Herzglykoside<br />

bei Tachyarrhythmie<br />

perisitierende Symptome<br />

unter ACE‐Hemmer +<br />

Diuretika<br />

β‐Blocker nur bei stabilen<br />

Patienten, langsam<br />

einschleichen, engmaschige<br />

Kontrolle<br />

Beschwerden bei leichter Beschwerden in Ruhe<br />

Belastung<br />

ACE‐Hemmer/AT‐II‐Antagonist<br />

β‐Blocker ohne ISA<br />

Diuretika: Thiazide, SchleifenD., Aldosteronantagonist<br />

Herzglykoside<br />

Thiazide potenzieren die Wirkung des Schleifendiuretikums<br />

(gewollt!)<br />

β‐Blocker nur bei stabilen Patienten, langsam<br />

einschleichen, engmaschige Kontrolle

Akuttherapie der dekompensierten Herzinsuffizienz<br />

• physiologische Kompensationsmechanismen sichern initial eine adäquate Perfusion<br />

• irgendwann kippt das System → zunehmende Vasokonstriktion führt zu Circulus vitiosus mit Versagen der Pumpfunktion<br />

• Je stärker die Kompensationsmechanismen aktiviert sind (durch keine/mangelhafte Behandlung), desto mehr kommt es durch<br />

Vasokonstriktion und Volumenretention zu einer Progression der HI und desto schlechter ist die Prognose<br />

• aus dem Ruder gelaufener Sympathikus: exzessiv erhöhte Katecholamine führen zu<br />

o Vasokonstriktion (Nachlast ↑)<br />

o Toleranzentstehung (β1‐Rezeptoren ↓ → verminderte Kontraktilität)<br />

o HRST‐Neigung ↑ → CAVE: PLÖTZLICHER HERZTOD!<br />

• aus dem Ruder gelaufenes RAAS: Angiotensin II führt zu<br />

o Vasokonstriktion<br />

o Volumenretention (durch Aldosteronsekretion ↑) und ADH‐Sekretion ↑ → HYPONATRIÄMIE<br />

Akuttherapie<br />

Maßnahme Medikament Effekt<br />

i.v. Zugang<br />

Schleifendiuretikum i.v. Furosemid Ausschwemmung Lungenödem, Vor‐ und Nachlast ↓<br />

Nitrate Nitroglycerin /<br />

Vasodilatation, Vor‐ und Nachlast ↓<br />

Molsidomin<br />

unter stationärer Aufsicht: Dobutamin + Dopamin positiv inotrop<br />

akute Antikoagulation Heparin i.v.<br />

Antikoagulation<br />

dann Marcumar<br />

KONTRAINDIKATIONEN:<br />

β‐BLOCKER<br />

ACE‐HEMMER<br />

AT‐II‐ANTAGONISTEN

Therapie der Herzrhythmusstörungen (→ Tabelle)<br />

Übersicht<br />

Klinik<br />

• HRST kommen bei Gesunden vor<br />

• oder sind Folge einer kardialen/extrakardialen Krankheit<br />

• kardiale Ursachen<br />

o KHK und MI<br />

o Myokarditis, Kardiomyopathien<br />

• hämodynamische Ursachen<br />

o Volumenbelastung durch Klappeninsuffizienz oder Shunt<br />

o Druckbelastung durch Hypertonie, Stenosen<br />

• extrakardiale Ursachen<br />

o ELyte‐Störungen<br />

o Hyperthyreose<br />

o Medikamente<br />

o Alkohol, Coffein, Drogen, Toxine<br />

• subjektive Beschwerden: Herzstolpern (Palpitationen), Herzrasen<br />

• objektive Symptome (durch Verminderung des Herzzeitvolumens)<br />

o zerebral: Schwindel, Synkope, Verwirrungen, Hirninfarkt etc.<br />

o kardial: AP, Verschlechterung HI, MI<br />

o generalisiert: kardiogener Schock, Kreislaufstillstand<br />

• Arterielle Embolien<br />

Adenosin<br />

Indikation<br />

• Notfallmedikament<br />

• Unterbrechung paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardien<br />

• v.a. AV‐Reentry Tachykardien<br />

Pharmakokinetik<br />

• HWS <strong>von</strong> nur 10 Sekunden, dann bereits desaminiert bzw. in Zellen aufgenommen<br />

• sehr kurze Wirkdauer<br />

Verlängerung des QT­Intervalls<br />

• hervorgerufen durch bestimmte Medikamente<br />

• dadurch können Arrhythmien entstehen<br />

• folgende Medikamente können dies als Nebenwirkung haben:<br />

o Haloperidol<br />

o Erythromycin<br />

o Terfenadin (Antihistaminikum)<br />

Therapie bei Vorhofflimmern<br />

Frequenzkontrolle<br />

• Herzglykoside: Digitalis<br />

• Betablocker: Carvediol, Propanolol<br />

• Calcium‐Antagonist: Verapamil<br />

Rhythmuskontrolle<br />

• Natriumkanal‐Blocker Klasse Ia (Ajmalin)<br />

• Kaliumkanal‐Blocker (Amiodaron)

Therapie der HRST ‐ Nein, Bitte Kein Calcium!<br />

KLASSE IA KLASSE IB KLASSE IC KLASSE II KLASSE III KLASSE IV<br />

TYP Natriumkanal‐Blocker Betablocker Kaliumkanal‐Blocker Ca 2+ ‐Antagonisten<br />

SUBSTANZ Ajmalin Lidocain Flecainid Propanolol, Carvediol Amiodaron Verapamil, Diltiazem<br />

WM<br />

hemmen spannungsabhängige Na+‐Kanäle → Depolarisation verlangsamt<br />

Leitungsgeschwindigkeit ↓, relative Refraktärzeit ↑<br />

Unterdrückung früheinfallender Impulse<br />

AP‐Dauer ↓<br />

hemmen auch K + ‐Kanal<br />

schwache Hemmung schneller<br />

Na + ‐Einstrom<br />

Leitungsverbesserung (AP ↑)<br />

rasche Reaktivierung der<br />

Kanäle<br />

AP‐Dauer unverändert<br />

starke Hemmung Na‐Kanäle<br />

komp. Hemmung adrenerger<br />

Substanzen am Rezeptor<br />

O2‐Verbrauch ↓<br />

Extrasystolen ↓<br />

verzögerte diast. Depol ↓<br />

IND<br />

kreisende Erregung ventrikuläre Tachykardie kreisende Erregung (?) Sinustachykardie<br />

alle Arten supraventr. Tachyk.<br />

VES ohne kardiale Grunderkr.<br />

(Hypertonie, KHK, chron. HI)<br />

UAW<br />

KI<br />

BEM<br />

neg. inotrop<br />

Vasodilatation<br />

anticholinerge UAWs<br />

neg. inotrop<br />

Vasodilatation<br />

neg. inotrop<br />

Vasodilatation<br />

Herzinsuffizienz (NYHA III und NYHA IV → Na + ‐Kanal‐Blocker wirken alle neg. inotrop!<br />

Bradykardie<br />

AV‐Block<br />

CAVE: QT‐ZEIT‐VERLÄNGERUNG<br />

(TORSADE DE POINTES) DURCH<br />

K + ‐HEMMUNG<br />

proarrhythmogen<br />

< 3 Mo nach MI<br />

EF < 35%<br />

je tachykarder, desto<br />

wirksamer<br />

NICHT BEI VES<br />

proarrhythmogen<br />

< 3 Mo nach MI<br />

EF < 35%<br />

durch β 1 ‐Block<br />

hemmt Lipolyse (TAG ↑,<br />

Lipoproteine↑)<br />

durch β 2 ‐Block<br />

Bronchokonstriktion<br />

peripher Durchblutung ↓<br />

Mastzelldegranulation ↑<br />

ausserdem<br />

GIT, Sedierung, Kopfschmerz..<br />

Asthma bronchiale<br />

AV‐Block, Bradykardie<br />

dekomp. HI<br />

je höher Sympathotonus,<br />

desto ausgeprägter der Effekt<br />

Mortalitätssenkung Z.n. MI<br />

und KHK<br />

VERSCHLEIERT HYPOGLYKÄMIE<br />

REBOUND‐EFFEKT!<br />

AUSSCHLEICHEN!<br />

Hemmung <strong>von</strong> K‐Kanälen in<br />

Vorhof und Ventrikel<br />

Refraktärzeit ↑<br />

AP‐Dauer ↑ (QT‐Dauer ↑)<br />

→ kreisende Erregungen und<br />

Extrasystolen unterbunden<br />

therapieresistente supraventr.<br />

und ventr. HRST<br />

Notfalltherapie i.v. persist.<br />

Kammerflimmern<br />

QT‐ZEIT‐VERLÄNGERUNG<br />

(TORSADE DE POINTES)<br />

Anreicherung in<br />

Hornhaut, Lungenfibrose<br />

(irrev.)<br />

akute Pankreatitis<br />

Hypo‐/Hyperthyreose<br />

keine Kombi mit Makroliden,<br />

Neuroleptika, Ia‐AA (QT ↑)<br />

Schilddrüsenerkrankungen<br />

Frauen gebärf. Alter<br />

MAO‐Therapie<br />

p.o.: Wi nach 4‐10d, max.<br />

nach 4 Wo, HWZ 4 Wo<br />

i.v.: Wi nach min, max. nach<br />

15 min, innerhalb 4 Std.<br />

Umverteilung Fett<br />

vor Therapiebeginn und<br />

später alle 6 Mo<br />

Schilddrüsenwerte checken<br />

Hemmung L‐Typ‐Kanal →<br />

Hemmung Ca 2+ ‐abhäng. Depol<br />

(Phase 0) im Vorhof →<br />

Überleitung wird langsamer<br />

Frequenzkontrolle <strong>von</strong><br />

Vorhofflimmern<br />

supraventr. HRST<br />

Obstipation<br />

ZNS<br />

negativ inotrop<br />

HI<br />

ventrikuläre Arrhythmien<br />

NIE MIT β‐BLOCKERN<br />

KOMBINIEREN!!!!

Antikoagulation<br />

COX‐HEMMER THROMBOZYTENAGGR.H. CUMARINE HEPARIN IIB/IIIA‐ANTAGONISTEN<br />

SUB. ASS Clopidogrel Marcumar Heparin Abciximab<br />

WM irreversible COX‐Hemmung<br />

→ kein Thromboxan A2<br />

IND.<br />

UAW<br />

KI<br />

MI 500 mg<br />

Prophylaxe 100mg/d bei CV‐<br />

Risikopatienten<br />

Ulcera<br />

Erosionen<br />

Blutungsneigung<br />

Bronchokonstriktion<br />

Asthma bronchiale<br />

Allergie<br />

Hemmung ADP‐abhäng.<br />

Thrombozytenaktivierung<br />

durch irrev. Block P2Y12‐<br />

Rezeptor<br />

MI 300 mg<br />

2 nd ‐Prophylaxe 75mg/d<br />

(Schlaganfall+Stent 6‐12 Mo,<br />

PAVK lebenslang)<br />

bei Pat. mit KI für ASS<br />

Blutungen<br />

Neutro‐, Thrombopenie<br />

GIT‐Symptome<br />

Purpura<br />

ZNS‐Symptome<br />

akute GI‐Blutung<br />

ZNS‐Blutung<br />

schwere Leberstörungeb<br />

BB‐Veränderungen/Diathesen<br />

Vitamin‐K‐Antagonist<br />

Hemmung der<br />

Gerinnungsfaktoren „1972“<br />

Vorhofflimmern (> 65 J,<br />

länger 48 Std)<br />

schwere HI<br />

künstliche Herzklappen<br />

Phlebothrombose<br />

Blutungen<br />

Cumarin‐Nekrosen<br />

Blutungsgefahr (Ulcera, OPs,<br />

Apoplexie,..)<br />

Sepsis<br />

Leberstörungen<br />

Thrombozytopenie<br />

usw. (sehr viele UAWs)<br />

BEM. ASS nicht überlegen Antidot: Konakion<br />

vor Wi kurzeitig gesteigerte<br />

Gerinnungsneigung durch<br />

Hemmung <strong>von</strong> Protein S und<br />

C → therapeutische<br />

Überbrückung mit Heparin<br />

Zielwert INR 2‐3<br />

Aktivierung <strong>von</strong> Antithrombin<br />

III → Block Proteaseaktivität<br />

<strong>von</strong> Xa und IIa (Thrombin) →<br />

Fibrinolyse ↑,<br />

Thrombozytenaggr. ↓<br />

MI 5000 IE i.v.<br />

Einstellung auf Marcumar<br />

Thromboseprophylaxe bei<br />

Immobilisation<br />

Vollheparinisierung stationär<br />

Blutungsneigungen<br />

HIT I und HIT II<br />

Transaminasen ↑<br />

Osteoporose<br />

HIT II<br />

erhöhte Blutungsneigung<br />

GIT‐Ulzera<br />

Leber‐, Nieren‐, Pankreaserkr.<br />

Antidot: Protamin (sehr<br />

langsame Injektion!)<br />

Verhindert Bindung <strong>von</strong><br />

Fibrinogen an Thrombozyt →<br />

Aggregation ↓,<br />

Thrombusbildung ↓<br />

ACS<br />

therapieresistente inst. AP<br />

NSTEMI<br />

vor geplanter akut‐<br />

PTCS/direkt nach PTCA<br />

Blutungen<br />

Übelkeit und Erbrechen<br />

Fieber<br />

Kopfschmerz<br />

Thrombozytopenie<br />

induz. ~Thrombozytopenie<br />

Apoplexie, intrakr. Erkrank.<br />

Trauma/OP < 6 Wo<br />

maligne Hypertonie<br />

sauteuer!!! (500€/10mg)

Psychiatrische Erkrankungen<br />

Antidepressiva<br />

NSMRI (Trizyklische Antidepressiva)<br />

• nicht‐selektive Monoamin‐Wiederaufnahmehemmer<br />

• AMITRIPTYLIN, IMIPRAMIN, Desipramin, Clomipramin<br />

• kurzfristige Gabe: Hemmung der Wiederaufnahme <strong>von</strong> Monoaminen (NA, D, S)<br />

• langfristige Gabe: Veränderung der zentralvenösen Rezeptoren<br />

o Betarezeptoren ↓<br />

o Alpharezeptoren ↑<br />

• als Schmerztherapie<br />

o sie verstärken die Wirkung der Analgetika durch Schmerzdistanzierung<br />

o Hemmung zentral aszendierender Schmerzimpulse<br />

o zentral und im Rückenmark Faszilitation schmerzhemmender absteigender Impulse<br />

o → Schmerzsignale werden abgeschwächt<br />

• Nebenwirkungen<br />

o Mundtrockenheit (mAch‐Rezeptor)<br />

o orthostatische Dysregulation (Alpha‐1‐Adrenorezeptor)<br />

o Gewichtszunahme ( 5‐HT‐Rezeptoren)<br />

• Amitryptilin: Kontraindikationen<br />

o KHK, HI, Z.n. MI, Schenkelblock<br />

o Epilepsie<br />

o akute Manie<br />

o Glaukom<br />

SSRI<br />

• selektive Serotonin‐Wiederaufnahmehemmer<br />

• CITALOPRAM, FLUOXETIN (Prozac)<br />

• selektive Hemmung der synaptischen Wiederaufnahme <strong>von</strong> Serotonin → längere Serotoninwirkung<br />

SNRI<br />

• selektive Serotonin‐Noradrenalin‐Wiederaufnahmehemmer<br />

• atypisches Antidepressivum<br />

• VENLAFAXIN<br />

• selektive Hemmung der synaptischen Wiederaufnahme <strong>von</strong> Serotonin und Noradrenalin<br />

Therapie der bipolaren Depression<br />

Akuttherapie einer depressiven Episode<br />

• Beginn mit SSRI oder SNRI bevorzugt (geringstes Nebenwirkungsprofil)<br />

• agitiert‐ängstlich<br />

o SSRI (Citalopram) oder SNRI (Venlaflaxin) + Benzodiazepin<br />

o alternativ: Trizyklisches (Amitriptylin) oder Alpha2‐Blocker (Mirtazapin)<br />

• gehemmt‐apathisch<br />

o SSRI (Citalopram)<br />

o Trizyklisches (Desipramin)<br />

o MAO‐Inhibitoren (Moclobemid)<br />

• cardiovaskuläre Risikopatienten/ältere Patienten<br />

o SSRI<br />

o keine Trizyklischen wg. SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH‐Sekretion)<br />

Akuttherapie einer manischen Episode<br />

• Antidepressivum ausschleichen → Gefahr des schnellen cycling<br />

• Lithium<br />

• alternativ: Valproat, Carbamazepin, Olanzapin<br />

• bei wahnhafter Manie ggf. Kombination mit Benzodiazepin oder Neuroleptikum<br />

Phasenprophylaxe<br />

• LITHIUM (regelmäßige Plasmaspiegelkontrolle)<br />

• ggf. in Kombi mit Antiepileptikum: CARBAMAZEPIN oder VALPROAT

Bei Beginn der Therapie mit Antidepressiva dringend zu beachten<br />

• SSRI haben weiger Nebenwirkungen als trizyklische Antidepressiva, sind aber auch weniger potent<br />

• ausbleibende Wirkung?<br />

o SSRI: mögliche Wirklatenz <strong>von</strong> 2‐3 Wochen<br />

o Umstellung des Präparates bei Unwirksamkeit erst nach 6‐8 Wochen<br />

• antriebssteigernde Wirkung<br />

o Antriebssteigerung + Depression = Suizidgefahr<br />

o vermehrte Suizidversuche (aber Suizide steigen nicht)<br />

o anfangs engmaschige Kontrolle<br />

o Benzodiazepine zur Überbrückung (Achtung: Abhängigkeit!)<br />

Schizophrenie<br />

KRITERIEN PLUS‐SYMPTOMATIK MINUS‐SYMPTOMATIK<br />

SYMPTOME<br />

Halluzinationen<br />

Gedankeninkohärenz<br />

bizarres Verhalten<br />

Wahnideen<br />

Antriebsstörung<br />

Affektverflachung<br />

sozialer Rückzug<br />

sprachliche Verarmung<br />

FIRST‐LINE HALOPERIDOL + BENZODIAZEPIN OLANZAPIN + BENZODIAZEPIN<br />

Neuroleptika (→ Tabelle)<br />

Nebenwirkungen bei Neuroleptikagabe<br />

Bei allen klassischen Neuroleptika<br />

• EPMS<br />

• Müdigkeit<br />

• vegetative Dysregulation<br />

• HRST<br />

• malignes neuroleptisches Syndrom (selten)<br />

Bei allen atypischen Neuroleptika<br />

• Gewichtszunahme (bis hin zur Diabetesinduktion)<br />

• metabolisches Syndrom<br />

• Sedierung<br />

• Tachykardie bis HRST<br />

• malignes neuroleptisches Syndrom (selten)<br />

Extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS)<br />

EPMS WANN? SYMPTOME THERAPIE PROPHYLAXE<br />

Frühdyskinesien 5% in den ersten 5<br />

Tagen<br />

Parkinsonoid 20% in den ersten 72<br />

Tagen<br />

Akathisie 25% in den ersten 72<br />

Tagen<br />

Spätdyskinesien<br />

POTENTIELL<br />

IRREVERSIBEL!!!<br />

BIS ZU 50%!!!<br />

20% in den ersten 3<br />

Jahren<br />

Augenzucken<br />

Ophistotonus<br />

Schluckbeschwerden<br />

TICS<br />

Rigor, Akinese, Hypomimie,<br />

Minderbewegung der Arme<br />

bei Laufen<br />

Sitzunruhe<br />

Stehunruhe<br />

Ruhetremor; Bewegungen<br />

ungelenk, überschießend,<br />

stockend;<br />

Krämpfe<br />

Biperiden 2 mg i.v.<br />

wiederholbar<br />

Biperiden 2 mg i.v.<br />

wiederholbar<br />

Akut:<br />

Biperiden 2 mg i.v.<br />

dann:<br />

Benzodiazepine +<br />

Betablocker<br />

Dosisreduktion<br />

Umstellung<br />

Neuroleptikum<br />

ausschleichen<br />

Umstellung auf Clozapin<br />

Biperiden retard 2‐4<br />

mg morgens p.o.<br />

Biperiden retard 2‐4<br />

mg morgens p.o.<br />

‐

Biperiden<br />

• M1‐Muskarinrezeptor‐Antagonist → Anticholinergikum<br />

• Indikationen<br />

o medikamentös bedingte EPMS<br />

o Begleitmedikation bei Neuroleptikatherapie<br />

o Morbus Parkinson<br />

o Intoxikation mit Nikotin/organischem Phosphat<br />

Benzodiazepine<br />

• inhibitorische Neurone nutzen GABA als Transmitter → GABA‐Rezeptoren Erregbarkeit ↓<br />

• Benzos verstärken GABA‐Wirkung (Barbiturate auch)<br />

• Substanzen<br />

o Midazolam (kurzwirksam)<br />

o Lorazepam (mittellang wirksam)<br />

o Diazepam (langwirkend)<br />

• Wirkspektrum Benzos<br />

o beruhigend<br />

o Schlaf‐anstoßend<br />

o Angst‐lösend<br />

o Tonus in SkelettMm ↓<br />

o Krampfneigung ↓<br />

o Narkoseeinleitung<br />

• große therapeutische Breite<br />

• Antagonist: Flumazenil<br />

o wird schnell eliminiert (HWZ 1 Stunde)<br />

o ggf. repetitive Gabe

Schizophrenie – Neuroleptika<br />

STOFFKLASSE KLASS. NEUROLEPTIKA ATYPISCHE NEUROLEPTIKA ZENTR. SYMPATHOMIMETIKUM<br />

SUBSTANZ Haloperidol Clozapin Olanzapin Methylphenidat<br />

POTENZ hochpotent niedrig‐potent hochpotent ‐‐‐<br />

WIRKMECHANISMUS D 2 ‐Rezeptor‐Block D 4 ‐Rezeptor‐Block<br />

H 1 ‐Rezeptor‐Block<br />

Alpha‐1‐Rezeptor‐Block<br />

5‐HT 2a ‐Rezeptor‐Block<br />

5‐HT 2c ‐Rezeptor‐Block<br />

M1‐ und M4‐Rezeptor‐Block<br />

INDIKATION<br />

UAW<br />

KONTRAINDIKATIONEN<br />

Schizophrenie, Psychosen<br />

TICs<br />

Erregungszustände<br />

Schmerzen<br />

Erbrechen<br />

EPMS (Akathisie)<br />

Stereotypie<br />

Prolaktin ↑<br />

Unverträglichkeit<br />

Cave: Interaktionen + Comorbidität<br />

Schizophrenie<br />

WENN 2 WEITERE<br />

ANTIPSYCHOTIKA NICHT GEWIRKT<br />

haben/nicht vertragen wurden<br />

Appetitsteigerung mit Gewicht ↑<br />

Hypersalivation<br />

NUR CLOZAPIN:<br />

Agranulozytose<br />

EEG‐Veränderungen, Krampfanfall<br />

Hypersalivation<br />

Hämatologische Erkrankungen<br />

Intox<br />

schwere Organinsuffizienzen<br />

D‐Rezeptor‐Block<br />

H‐Rezeptor‐Block<br />

Alpha‐1‐Rezeptor‐Block<br />

5‐HT 2 ‐Rezeptor‐Block<br />

cholinerge‐Rezeptoren‐Block<br />

Gewicht ↑<br />

Diabetesinduktion/Met. Syndrom<br />

Müdigkeit (kann man ausnutzen)<br />

Prolaktin ↑<br />

anticholinerge Symptome<br />

EPMS<br />

Diabetes mellitus II<br />

Glaukom<br />

Freisetzung <strong>von</strong> Adrenalin und<br />

Noradrenalin → ZNS‐Stimulation<br />

ADHS<br />

Narkolepsie<br />

Augmentation bei therapieresist.<br />

Depression<br />

Schlaflosigkeit<br />

Appetit ↑ mit Gewicht ↓<br />

Abhängigkeitsanamnese<br />

Depression, Schizophrenie<br />

Anorexie, Angsterkrankung<br />

UMSTELLUNG VON HALOPERIDOL AUF OLANZAPIN<br />

50j. Patientin, erstmalig paranoider Psychose, 6 Wo Haloperidol, erfolgreich. Jetzt: Denkverarmung, soz. Rückzug. Umstellung auf Olanzapin?<br />

Vorteile <strong>von</strong> Olanzapin gegenüber Haloperidol: Jetzt v.a. Minus‐S. → Wirkprofil; weniger EPMS → Compliance; Akutther. abgeschlossen → für Langzeitther. atyp. N. M.d.W.<br />

Ablauf der Umstellung: Haloperidol ↓ in 2 mg Schritten/d; einschleichend Olanzapin in 2,5 mg Schritten/d (> 10 mg erst, wenn Haloperidol komplett ausgeschlichen<br />

Dauer der Therapie mit Olanzapin: nach Erstmanifestation mind. 1‐2 J; > 2 Rezidiven: mind. 4‐5 J.; Ziel: Rezidivprophylaxe (nach atyp. N. 70% Rückfall wenn < 4 J. Therapie)

Tumorerkrankungen<br />

Therapieoptimierung im Rahmen der Chemotherapie<br />

• bessere Verträglichkeit und höhere Effektivität durch selektivere Anti‐Tumor‐Wirkung<br />

• individualisierte Chemotherapie<br />

• zielgerichtete molekulare Therapie<br />

• spezifische Immuntherapie<br />

• kausale Gentherapie als Zukunftsvision<br />

Supportive Therapie<br />

• Antiemetische Therapie<br />

• Antibiotische Therapie<br />

• Wachstumsfaktoren<br />

• Schmerztherapie<br />

Mamma­CA<br />

Chemotherapie<br />

• MTX<br />

• 5‐FU<br />

• Cyclophosphamid<br />

• Taxane<br />

• Anthrazykline<br />

Antikörpertherapie<br />

• Trastuzumab (Herceptin)<br />

• Antikörper gegen HER2/neu (wenn Patientin Rezeptor überexprimiert)<br />

• Wirkmechanismus<br />

o Rekrutierung <strong>von</strong> Immunzellen<br />

o Hemmung intrazellularer Signalweiterleitung<br />

o Hemmung der proteolytischen Spaltung <strong>von</strong> HER2<br />

o Antiangiogenese<br />

• Nebenwirkungen<br />

o Kardiotoxisch, v.a. in Kombi mit Anthrazyklinen<br />

o Infusionsreaktionen: Fieber, Schüttelfrost, Husten, Bronchspasmus, Erythem, Pruritus, Hypotension<br />

Endokrine Therapie<br />

• Antiöstrogen: Tamoxifen<br />

o kompetitive Hemmung <strong>von</strong> Östrogenrezeptoren<br />

o Stimulation <strong>von</strong> Progesteronrezeptoren<br />

o durch agonistische Wirkung:<br />

• Endometriumhyperplasie (cave: Endometrium‐CA)<br />

• antiresorptive Wirkung am Knochen (Gefahr <strong>von</strong> Osteoporose sinkt)<br />

• gesteigertes Thrombembolierisiko<br />

• GnRH‐Analoga: Leuprorelin<br />

o dauerhafte Überstimulierung der Hypophyse („Superagonisten“)<br />

o → Desensibilisierung der Hypophyse (Downregulation der Rezeptoren)<br />

o → verminderte LH/FSH‐Sekretion<br />

o → verminderte Östrogensynthese (medikamentöse Kastration)<br />

• Aromatase‐Inhibitoren: Anastrozol<br />

o unterbindet Östrogenbildung im Muskel‐ und Fettgewebe<br />

Colon­CA<br />

• 5‐FU<br />

• Oxaliplatin<br />

• Irinotecan

Bronchial­CA<br />

• Cyclophosphamid<br />

• Platin‐Verbindungen<br />

• Taxane<br />

• Anthrazykline<br />

• Etoposid<br />

Leukämie/Lymphome etc.<br />

• Methotrexat<br />

• Cyclophosphamid<br />

• Anthrazykline<br />

• Teniposid<br />

Chemotherapeutika (→ Tabelle)<br />

weitere Topoisomerase‐Hemmer<br />

• Topoisomerase‐I‐Hemmer: Irinotecan, Topotecan<br />

• Topoisomerase‐II‐Hemmer: Etoposid, Teniposid<br />

• Besonderheit: Es gibt Resistenzen durch<br />

o gesteigerte MDR‐Expression<br />

o Veränderung der Aktivität <strong>von</strong> Topoisomerase II<br />

Behandlung/Prophylaxe <strong>von</strong> Nebenwirkungen<br />

Leukovorin‐Rescue bei MTX<br />

• Leukovorin = Folinsäure<br />

• bei Therapie mit hochdosiertem MTX<br />

• zur Nierentubulusprotektion<br />

o innerhalb 24 Stunden nach MTX‐Infusion<br />

o dann alle 6 Stunden 1 Infusion bis MTX < 0,1 µM<br />

Mesna‐Gabe bei Cyclophosphamid<br />

• Cyclophosphamid verursacht in 10% hämoragische Cystits, weil toxische Metabolite (Acrolein) werden renal eliminiert werden<br />

• Mesna = 2‐Mercaptoethansulfonat‐Na (Uromitexan®) reagiert mit Acrolein in Harnblase<br />

• uroprotektiv<br />

• prophylaktische Gabe <strong>von</strong> Mesna und auf gute Diurese (2l/d) achten<br />

Prämedikation bei Taxanen<br />

• Taxane lösen sehr oft Überempfindlichkeitsreaktionen aus<br />

• deswegen am Tag vor der Chemotherapie:<br />

o H1‐Blocker<br />

o H2‐Blocker<br />

o Glukokortikoid (Cortison)<br />

Antiemetische Therapie<br />

Pathophysiologie<br />

• cytotoxische Substanzen wirken auf Angriffspunkte für Antagonisten bei Therapie<br />

o Rezeptoren Magenmukosa (5‐HT3‐Rezeptoren)<br />

o <strong>von</strong> da aus über Ncl. tractus solitarii (5‐HT3, NK1, D2)<br />

o und/oder direkt auf Area postrema (D2, 5‐HT3)<br />

• Schmerz, Geruch, Emotion über Limbisches System<br />

• gemeinsame Endstrecke: Brechzentrum<br />

o Erbrechen<br />

o Schwitzen<br />

o Tachykardie und Vasokonstriktion<br />

Formen<br />

• akut‐toxisch: 0‐24 Stunden nach Chemo<br />

• verzögert: > 24 Stunden nach Chemo<br />

• antizipatorisch: klassische Konditionierung nach früherer Chemo

Behandlung/Prophylaxe nach Emese‐Risiko<br />

RISIKO CYTOSTATIKA AKUT VERZÖGERT<br />

hoch<br />

(> 90%)<br />

moderat<br />

(30‐70%)<br />

Cisplatin<br />

Dacarbazin Carmustin Cyclophosphamid<br />

(>1,5g/m 2 )<br />

Anthrazykline<br />

Carboplatin<br />

Cyclophosphamid<br />

Aprepitant (NK1)<br />

+ Odansetron (5‐HT3)<br />

+ Dexamethason<br />

Odansetron<br />

+Dexamethason<br />

(ggf. + Aprepitant)<br />

Aprepitant<br />

+ Dexamethason<br />

Odansetron<br />

+ Dexamethason<br />

(oder nur Dexamethason)<br />

→ Prophylaxe besser als Therapie: 10‐15 min vor Chemo<br />

→ Am Vorabend ggf. Benzos zur Anxiolyse und verbesserter Wirkung <strong>von</strong> antiemetischer Therapie

Chemotherapie – Übersicht Zytostatika<br />

ANGRIFFSPUNKT ANTIMETABOLITE ALKYLIERENDE SUBSTANZEN MIKROTUB.‐INH. TOPOISOM.‐INH.<br />

SUBSTANZEN Methotrexat (MTX) 5‐Floururacil (5‐FU) Cyclophosphamid Platinverbdg. Taxane Anthrazykline<br />

WIRKUNG<br />

Folsäureantagonist<br />

(hemmt Dihydrofolatreduktase)<br />

Pyrimidinanaloga<br />

(hemmt Dihydrofolatreduktase)<br />

Stickstoff‐Loss‐Verbdg. DNA‐Alkylantien<br />

Interkalationen<br />

Mitosehemmer<br />

(keine Depolymerisation)<br />

Antibiotika<br />

Strangbrüche +<br />

Radikalbildung<br />

UAW<br />

Knochenmarkstox.<br />

Mukositis<br />

NIERENTUBULUS‐<br />

SCHÄDEN<br />

KM‐Depression<br />

Mukositis<br />

Übelkeit, Erbrechen<br />

Haarverlust<br />

Neuro‐, Kardiotox.<br />

Übelkeit + Erbrechen<br />

Haarausfall<br />

Myelodepression<br />

HÄM. CYSTITIS<br />

Kardiotox.<br />

Cisplatin:<br />

STARKES,<br />

LANGDAUERNDES<br />

ERBRECHEN<br />

nephrotox<br />

ototox<br />

Carboplatin:<br />

KM‐Depression<br />

Oxaliplatin:<br />

neurotox.<br />

ÜBEREMPFINDLICHKEIT<br />

KM‐Suppression<br />

PERIPHERE NEUROPATHIE<br />

PROPHYLAXE Leukovorin‐Rescue Antiemese Mesna‐Gabe Antiemese Prämedikationscocktail<br />

Coolpacks<br />

BEMERKUNG<br />

wichtiger Bestandteil DAS Zytostatikaerbrechen<br />

vieler Kombis<br />

immunsuppressiv<br />

DOSISLIMITIERENDE<br />

KM‐Depression Myelodepression Cisplatin<br />

NEBENWIRKUNGEN<br />

Nephrotox.<br />

Carboplatin<br />

KM‐Depression<br />

Oxaliplatin<br />

Neurotox.<br />

akt. + chr. Kardiotox.<br />

KM‐Suppression<br />

LOKALE TOXIZITÄT<br />

Überwachung, dass<br />

Infusion nicht para

COLON‐CA<br />

CYTOSTATIKA 2 UAWs Prävention ANTIKÖRPER<br />

5‐FU (Antimetabolit)<br />

Oxaliplatin (Platinverbindung)<br />

Irinotecan (Topoisomerase‐Hemmer)<br />

MAGEN‐CA<br />

Neurotoxisch<br />

Kardiotoxisch<br />

Neurotoxisch<br />

Erbrechen<br />

Überempfindlichkeit<br />

Knochenmarksdepression<br />

Antiemese<br />

Antiemese<br />

H1‐, H2‐Blocker, Cortison Vorabend (?)<br />

VORGEHEN MAßNAHME 2 UAWS PRÄVENTION/BEHANDLUNG<br />

1. Schritt 3x Neoadjuvante Chemo<br />

Epirubicin (Anthrazyklin)<br />

+ Cisplatin (Platinverbindung)<br />

+ 5‐FU (Antimetabolit)<br />

Akute + Chron. Kardiotoxizität, lokale Toxizität<br />

Starkes langes Erbrechen, nephrotoxisch<br />

Neurotoxisch, kardiotoxisch<br />

2. Schritt Tumorresektion<br />

3. Schritt Adjuvante Chemo<br />

Wieder 3x ECF<br />

CHEMOTHERAPIE MAMMA‐CA<br />

Cytostatika 2 UAWs Prävention/Behandlung<br />

MTX Nierentubulusschäden Leukovorin‐Rescue<br />

5‐FU<br />

kardiotoxisch, neurotoxisch<br />

Cyclophosphamid hämorrhagische Cystitis<br />

Hochrisikoerbrechen > 1,5g/m 2<br />

Mesna‐Gabe<br />

Benzos Vorabend; Aprepitant + Odansetron + Dexamethason<br />

Taxane<br />

Überempfindlichkeit<br />

periphere Neuropathie<br />

H1‐, H2‐Blocker, Cortison am Vorabend<br />

Cool‐packs bei Infusion um Füße und Hände<br />

Anthrazykline<br />

lokale Toxizität<br />

moderates Risiko Erbrechen<br />

aufpassen, dass Infusion nicht para läuft!<br />

Benzos Vorabend; Odansetron + Dexamethason<br />

Endokrine Therapie Mamma‐CA<br />

Cetuximab<br />

Bevacizumab<br />

Panitumumab (voll human)<br />

Avastin (hemmt direkt VEGF)<br />

Überwachung, dass nicht para läuft<br />

Benzos Vorabend, Aprepitant + Odansetron + Dexamethason<br />

KRITERIEN ANTIKÖRPERTHERAPIE ANTIÖSTROGEN GNRH‐ANALOGA AROMATASE‐INHIBITOR<br />

SUBSTANZ Trastuzumab (Herceptin) Tamoxifen Leuprorelin Anastrozol<br />

WM<br />

Antikörper vs. HER2/neu<br />

Rekrutierung Immunzellen, Hemmung<br />

Signaltransduktion, Antiangiogenese<br />

kompetitive Hemmung am Östrogenrezeptor;<br />

Stimulation Progesteronrezeptor<br />

UAW Kardiotoxisch, Infusionsreaktion Endometriumhyperplasie,<br />

Thrombembolierisiko ↑<br />

BEM Pat. muss HER2/neu überexprimieren antiresorptiv am Knochen (Osteoporose ↓)<br />

Superagonist an Hypophyse → Downreg. der<br />

Rezepotren → LH/FSH ↓<br />

medikamentöse Kastration<br />

unterbindet Östrogenbildung in Muskel‐ und<br />

Fettgewebe

GIT­Erkrankungen<br />

Bildung und Hemmung der Magensäure<br />

Das Problem bei NSAR­Gabe<br />

• hemmen in der Mukosazelle die Prostaglandin‐E2‐Produktion<br />

o Hemmung der HCl‐Produktion fällt weg<br />

o Durchblutung der Mukosa ↓<br />

o HCO — 3 ‐Produktion ↓<br />

o Schleimproduktion ↓<br />

• Folge: Ulcus<br />

• Protektion: Gabe <strong>von</strong> Protonenpumpenhemmern (PPH’s/PPI’s)<br />

Ulcus ventrikuli (UV) und Ulkus duodeni (UD)<br />

Gastritistypen<br />

• Typ A: Autoantikörper vs. Belegzellen (Corpus) → HCl‐Sekretion ↑<br />

• Typ B: H. pylori‐Infektion (Antrum)<br />

• Typ C: Chemisch‐toxisch<br />

o NSAR: Prostaglandine ↓ → schützende Schleimschicht ↓<br />

o Cortison: Prostaglandine ↓ → schützende Schleimschicht ↓<br />

o Nikotin: ACh ↑ → H + ‐Ionen ↑<br />

o Ethanol: Durchblutung Mukosa → H + ‐Ionen ↑<br />

Therapie<br />

• PPI<br />

• H2‐Rezeptor‐Antagonisten<br />

• Sucralfat: filmbildende Substanzen (Stressulkusprophylaxe; Achtung: keine Kombi mit PPI!)<br />

• Prostaglandinanaloga (Rezidivprophylaxe bei NSAR)<br />

• Antazida (Selbstmedikation bei Sodbrennen)<br />

• antibakterielle Wismutsalze (bei 4er Therapie gegen H. pylori, starke NW!)

Therapie Ulkuskrankheit<br />

KRITERIEN PROTONENPUMPENHEMMER H2‐REZEPTORANTAGONISTEN<br />

SUBSTANZEN Omeprazol, Pantozol Ranitidin, Cimetidin<br />

WM<br />

säurefeste Applikation<br />

enterale Resorption → Belegzellen → Aktivierung zu Esomeprazol<br />

irreversible Hemmung H + ‐K + ‐ATPase (Wirkdauer 24 Std.)<br />

kompetitive Hemmung H2‐Rezeptor an Belegzellen<br />

keine Stimulation über Histamin aus ECL‐Zellen möglich<br />

schnelle Wirkung für ca. 4 Std., dann wieder HCl ↑<br />

IND<br />

UAW<br />

Gastritis und Ulkuskrankheit<br />

Refluxösophagitis<br />

NSAR‐Therapie<br />

Resorption <strong>von</strong> Vitamin B12 und Cortison ↓<br />

Resorption <strong>von</strong> Digoxin ↑<br />

(Gastrinome durch Dauerstimulation der G‐Zellen (fehlendes Somatostatin)<br />

Gastritis und Ulkuskrankheit<br />

Refluxösophagitis<br />

als Add‐on zu PPI um nächtlichen H + ‐Anstieg zu vermeiden<br />

Obstipation, Diarrhoe<br />

Übelkeit, Erbrechen<br />

Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Halluzinationen<br />

HRST, Blutdruckabfall<br />

KI Überempfindlichkeit Grav + Still<br />

BEM<br />

Metabolisierung über CYP2C19/CYP3A: massiver Anstieg UAWs bei poor<br />

metabolizern (Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhoe, Dysthymie), Marcumarund<br />

Diazepam‐Elimination ↓ → gleich Esomeprazol geben<br />

bei alleiniger Gabe den PPI’s in jeder Hinsicht unterlegen<br />

Cimetidin: WW mit Vielzahl anderer Medikamente<br />

FRENCH‐TRIPLE ITALIAN‐TRIPLE QUADRUPEL‐RESERVESCHEMA<br />

PPI 1‐0‐1<br />

Clarithromycin 500mg 1‐0‐1<br />

AMOXICILLIN 100 MG 1‐0‐1<br />

PPI 1‐0‐1<br />

Clarithromycin 500mg 1‐0‐1<br />

METRONIDAZOL 400 MG 1‐0‐1<br />

Dauer 7 Tage, Rezidivrate 50‐70%, hohe Resistenzrate (wenn nichts hilft: Antibiogramm)<br />

PPI 2x 1<br />

Metronidazol 3x 400mg<br />

TETRAZYKLIN 4X 500MG<br />

WISMUTSALZE 4X TGL.

Chronisch­entzündliche Darmerkrankungen<br />

KRITERIEN M. CROHN COLITIS ULCEROSA<br />

CHARAKTERISTIKA<br />

KONSERVATIVE T.<br />

unbekannte Ätiologie und Pathogenese<br />

schubweise<br />

Befallsmuster<br />

alle Darmwandschichte betroffen (transmurale<br />

Entzündungen)<br />

alle Abschnitte des GIT (häufig: terminales Ileum<br />

diskontinuierlich (Gartenschlauch‐Relief)<br />

häufig Fisteln<br />

keine Präkanzerose<br />

supportive Therapie<br />

Diät<br />

Vitamin D und Calcium<br />

Corticosteroide<br />

Prednisolon i.v., .p.o.<br />

Budesonid rektal<br />

Salyzilate (5‐Aminosakizylsäure)<br />

Immunsuppressiva (Reservetherapie)<br />

Azathioprin (spart Prednisolon)<br />

Cyclosporin A: hochdosiert, 1 Wo bei akut<br />

therapierefraktärem Schub<br />

6‐Mercaptopurin<br />

TNF‐α‐Antikörper (Infliximab)<br />

unbekannte Ätiologie und Pathogenese<br />

Beginn Rektum, dann 50% Ausbreitung Richtung Colon<br />

Befallsmuster<br />

kontinuierlich<br />

Rektum → Sigma → Colon<br />

Entzündung der (Sub‐)Mukosa<br />

sehr selten Fistelbildung<br />

PRÄKANZEROSE<br />

supportive Therapie<br />

Diät<br />

Mangelzustände ausgleichen<br />

Salizylate: Medalazin<br />

Glucokortikoide wie bei M. Crohn<br />

Immunsuppressiva<br />

Cyclosporin A bei hochakutem Schub<br />

Azathioprin bei therapierefraktärem chronischen Verlauf<br />

CHIRURGISCHE T.<br />

Antibiotika bei Fisteln<br />

Metronidazol<br />

Ciprofloxacin<br />

bei Perforation bzw. akuter Peritonitis<br />

elektiv bei rezidivierenden Fisteln<br />

kurative Resektion der betroffenen Abschnitte:<br />

Colektomie + ileoanaler j‐Pouch)<br />

Salizylate<br />

Substanzen<br />

• Suldasalzin<br />

o Prodrug, im Colon Abbau zu:<br />

o 5‐Aminosalizylsäure<br />

o Sulfpyridin (wird ebenfalls weiter zu 5‐Aminosalizylsäure abgebaut)<br />

• Mesalazin (5‐Aminosalizylsäure)<br />

• Olsalazin (auch prodrug, ebenfalls Abbau zu 5‐Aminosalizylsäure)<br />

Wirkmechanismus<br />

• Radikalfänger<br />

• immunsuppressive Aktivität<br />

• Entzündungshemmend: Hemmung der Zytokinsynthese<br />

Nebenwirkungen<br />

• Sulfasalazin > Mesalazin, Olsalazin<br />

• häufig: Kopfschmerzen, GIT‐Beschwerden<br />

• selten:<br />

o Agranulozytose, Thrombopenie<br />

o toxische Lungeninfiltrate<br />

o Pankreatitis<br />

• Sulfasalazin speziell:<br />

o reversible Oligospermie<br />

o Nephropathie durch Kristallbildung<br />

o toxische Wirkung bei Langsam‐Acetylierern

Antidiarrhoika<br />

Orale Rehydratation<br />

• Elektrolyt‐Zucker‐Lösungen (Elotrans, Oralpädon)<br />

• Cola + Salzstangen<br />

• Wasser + Salz + Bananen + Backpulver (!?!)<br />

Motilitätshemmende Opioide<br />

• Loparamid (Imodium akut)<br />

o initial 4 mg<br />

o 2 mg nach jeder Defäkation<br />

o max. 12 mg/d<br />

• Opiumtinktur (Tinctura opii): wichtige Kontraindikationen<br />

o toxisches Megakolon<br />

o Ileus<br />

o Schwangerschaft<br />

o Stillzeit<br />

o Kinder < 2 Jahre<br />

Antiemetika<br />

Schwangerschaft + Kinetosen<br />

Anticholinergika<br />

• Scopalamin<br />

• transdermales System, wirksam bis zu 72 Std<br />

• wirksamstes Medikament bei Kinetosen<br />

• Nebenwirkungen<br />

o anticholinerg<br />

o Sedation<br />

o Amnesie<br />

H1‐Histaminrezeptor‐Antagonist<br />

• Substanzen<br />

o Diphenhydramin<br />

o Dimenhydrinat<br />

o Meclozin (24 Stunden Wirkdauer, v.a. für Schwangerschaftserbrechen)<br />

o Promethazin (am potentesten, aber stark sedierend)<br />

• Nebenwirkungen<br />

o anticholinerg<br />

o Sedation<br />

o Agranulozytosen (BB‐Kontrollen!)<br />

Post­OP­Erbrechen und Gastroenteritis<br />

Dopamin (D2)‐Antagonisten<br />

• Substanzen<br />

o Metoclopramid (Paspertin) (KI: Kinder, SS 1. Trimenon)<br />

o Domperidon (peripherer D2‐Antagonist)<br />

o Haloperidol<br />

• Nebenwirkungen<br />

o Müdigkeit, Kopfschmerzen<br />

o Diarrhoe, Bauchschmerzen<br />

o akute Dystonie<br />

o Akathisie<br />

o Hyperprolaktinämie<br />

o EPMS (nicht bei Domperidon – kann Blut‐Hirn‐Schranke nicht überwinden)<br />

Zytostatika­Erbrechen<br />

→ Tumorerkrankungen

Antivirale Therapie<br />

Therapie HIV­Infektion<br />

Angriffspunkte der HIV‐Medikamente in die Virusreplikation<br />

• CCR5‐Inhibitor: MARAVIROC<br />

o HIV dockt über sein gp120 an den Chemokin‐Rezeptor (CCR5) der CD4‐T‐Zelle an<br />

o Maraviroc verhindert das<br />

• Fusionsinhibitor: ENFUVIRTIDE<br />

o HIV bindet mit seinem gp41 an den CCR5‐Rezeptor<br />

o Konformationsänderung → Fusion der Virushülle mit der Wirtszellmembran<br />

o Enfuvirtide verhindert die Konformationsänderung<br />

• Hemmung der Reversen Transkriptase<br />

o virale RNA wird durch RT in dsDNA umgeschrieben<br />

o Nukleosidische Reverse Transkriptase Inhibitoren (NRTI): LAMIVUDIN, ZIDOVUDIN<br />

• werden <strong>von</strong> der RT mit in die dsDNA eingebaut → Kettenabbruch<br />

• Lamivudin = Cytidin‐Analoga<br />

• Zidovudin = Thymidin‐Analoga<br />

o Nicht‐Nukleosidische RTI (NNRTI): EFAVIRENZ<br />

• direkte (allosterische) Inhibition der RT<br />

• Integraseinhibitor: RALTEGRAVIR<br />

o wenn virale RNA durch RT in dsDNA umgeschrieben wurde, wird sie über die virale Integrase in das Wirtszellgenom<br />

eingebaut<br />

o Raltegravir verhindert das<br />

• Proteaseinhibitoren: LOPINAVIR in Kombination mit RITONAVIR; ATAZANAVIR<br />

o nach der Proteinbiosynthese schneidet die Protease das Riesenprotein in funktionelle infektiöse Viruseinheiten<br />

o Proteaseinhibitoren führen zur Bildung nicht‐infektiöser Partikel<br />

o Lopinavir und Ritonavir nur in Kombi geben:<br />

• Lopinavir wird über CYP450 metabolisiert<br />

• Ritonavir blockiert CYP450 → Lopinavir↑ (Booster‐Effekt)<br />

Proteaseinhibitoren (PI)<br />

• werden über CYP450 metabolisiert<br />

• dadurch kann es zu zahlreichen Wechselwirkungen kommen<br />

• Rifampicin induziert CYP450: PI‐Spiegel sinkt<br />

• PI hemmen den Abbau <strong>von</strong>:<br />

o Statinen<br />

o Rifabutin (atyp. Mykobakterien)<br />

o Voriconazol (schwere Pilzinfektionen)<br />

o Ethinylöstradiol (Kontrazeption)<br />

Initialtherapie<br />

• 2 NRTI + NNRTI: Zidovudin + Lamivudin + Efavirenz<br />

• 2 NRTI + Proteaseinhibitor: Zidovudin + Lamivudin + Lopinavir + Ritonavir<br />

Folgetherapie<br />

• zahlreiche Kombinationsmöglichkeiten; z.B.:<br />

• 2 NRTI + NNRTI + Proteaseinhibitor: Zidovudin + Lamivudin + Efavirenz + Lopinavir<br />

Kontraindizierte Medikamente<br />

• Antiarrhythmika<br />

• Antihistaminika<br />

• Sedativa<br />

• Cholesterinsenker (HMG‐CoA‐Reduktasehemmer → Statine)<br />

• Antimycobakterielle Medikamente<br />

Therapiebegleitende Diagnostik<br />

• für Therapieerfolg<br />

o HI‐Viruslast (soll unter 50 Viruskopien/ml Blut liegen)<br />

o T‐Helferzellen

o Drug‐Monitoring: NNRTI, PI<br />

o ggf. Resistenztest<br />

• wegen Nebenwirkungen<br />

o Leber‐ und Nierenwerte<br />

o Fette<br />

o ELyte<br />

o Lactat<br />

o BNP<br />

Therapie der Influenza<br />

Virusbesonderheiten<br />

• Hämagglutinin: bewirkt Viruseintritt in die Zelle durch Endozytose<br />

• Transmembranprotein M2 in Virushülle<br />

o im Endosom saurse Milieu<br />

o Virus nimmt H + ‐Ionen über M2 Kanal auf<br />

o Konformitätsänderung → Freisetzung der Viruspartikel (uncoating)<br />

• Neuramidase<br />

o spaltet Bindung zwischen Hämagglutinin und Sialinsäure<br />

o Trennung <strong>von</strong> der Wirtszelle → Virusfreisetzung<br />

Ionenkanal‐Blocker (Hemmung des Uncoating)<br />

• Substanzen: Amantadin, Rimantadin<br />

• Blockade des M2‐Ionenkanals für H + ‐Ionen<br />

• Indikation<br />

o Prophylaxe gegen Influenza A<br />

o muss innerhalb 48 Stunden nach Symptombeginn eingenommen werden<br />

Neuramidase‐Inhibitoren<br />

• OSELTAMIVIR (TAMIFLU®)<br />

o verhindert Influenzavirus‐Freisetzung (strukturelles Analogon zu Sialinsäure)<br />

o Prophylaxe und Therapie: Influenza A und B (innerhalb 48 Stunden einnehmen)<br />

• ZANAMIVIR (RELENZA®)<br />

o pharmakologisch äquivalent<br />

o nur zur Inhalation verfügbar<br />

Therapie der chronischen Hepatitis B<br />

Verläufe<br />

• bei 5‐10% aller Infizierten findet sich Chronifizierung<br />

• 3 mögliche Verlaufsformen<br />

o gutartig (asymptomatisch, Virusträger)<br />

o chronisch persistierend<br />

• Virusvermehrung<br />

• leichte Leberschädigung<br />

o chronisch aggressiv<br />

• Virusvermehrung<br />

• Leberzirrhose (Funktionsverlust)<br />

• primäres HCC<br />

• Therapieziele:<br />

o Normalisierung der Transaminasen<br />

o Reduktion der HBV‐DNA (ideal < 300 Kopien/ml)<br />

o Serokonversion <strong>von</strong> HBe‐Ag zu Anti‐HBe<br />

Standardschema I<br />

• Interferon‐α für 6 Monate<br />

• Pegyliertes (PEG)‐Interferon α‐2a für 48 Wochen<br />

Standardschema II<br />

• bei Vorliegen einer HBV‐pre‐Core‐Mutante<br />

• vor/nach Lebertransplantation<br />

• Nukleosidanaloga

o<br />

o<br />

o<br />

Lamivudin(Cytidin‐Analogon)<br />

Adefovir (Adenosin‐Analogon) oder<br />

Entecavir (Guanosin‐Analogon)<br />

Interferon α – PEG‐Interferon α2a<br />

• MHC‐I ↑<br />

• hemmt Viruseintritt, ‐proliferation, ‐freisetzung<br />

• 1x wöchentlich s.c.<br />

• Nebenwirkungen<br />

o obligat: grippeähnliche Symptome<br />

o Suppression der Hämatopoese<br />

o Leber‐, Nephrotoxisch<br />

o bei Langzeittherapie: neurologische Störungen<br />

Endzustand chronischer/fulminanter Verlauf<br />

• Lebertransplantation<br />

• lebenslange Prophylaxe (Viren persistieren nicht nur in Leber!)<br />

Therapie der chronischen Hepatitis C<br />

Virusbesonderheiten<br />

• hypervariable Region zur Hüllprotein‐Codierung<br />

o hohe Chronifizierungsrate<br />

o Kein Impfstoff herstellbar<br />

Klinikbesonderheiten<br />

• 50% verlaufen klinisch inapparent<br />

o nur 10% Ikterus<br />

o nur „grippaler Infekt“ ohne Ikterus<br />

• gefährlich, weil unerkannt!<br />

• 85‐100% haben Viruspersistenz<br />

• > 70% chronifiziert<br />

• da<strong>von</strong> 20% Leberzirrhose mit HCC‐Risiko<br />

Therapie<br />

• einzige Möglichkeit: Interferon α + Ribavirin<br />

• Therapiedauer abhängig <strong>von</strong> Genotyp<br />

1. GT 1 (ungünstig)<br />

• 12 Wochen behandeln → Kontrolle<br />

• Viruslast ↓ → Weiterbehandlung für 48 Wochen<br />

• Viruslast unverändert → Therapieabbruch<br />

2. GT 2/3 (günstig): Therapie für 24 Wochen<br />

• Therapieziele<br />

1. HCV‐RNA negativ 6 Monate nach Beendigung der Therapie<br />

2. Normalisierung der Transaminasen<br />

3. ?<br />

Ribavirin<br />

• beachte:<br />

o wesentlich schlechter verträglich als alles andere<br />

o in Monotherapie nicht virostatisch wirksam!<br />

• Wirkmechanismus ungeklärt<br />

o hemmt IMP‐Dehydrogenase → zelluläres GTP ↓<br />

o hemmt virale RNA‐Polymerase<br />

o Einbau in Virus‐RNA (kein echtes Nukleosidanalogon!) → Nonsense‐Mutation<br />

• Nebenwirkungen<br />

o hämolytische Anämie, Neutropenie, Thrombopenie<br />

o ZNS‐Störungen<br />

• Kontraindikationen<br />

o kardiale Erkrankungen<br />

o Niereninsuffizienz, dekompensierte Leberzirrhose (super, bei chron. HepC…)<br />

o Hämoglobinopathie

Therapie gegen Herpesviridae<br />

Aciclovir<br />

• Indikationen<br />

o Herpes‐Simplex I und II<br />

o Varizella‐Zoster‐Virus<br />

• Wirkmechanismus<br />

o Guanosin‐Analogon<br />

o wird <strong>von</strong> viraler Thymidinkinase als Substrat akzeptiert<br />

o Phosphorylierung zu Aciclovir‐Monophosphat (Ac‐MP)<br />

o Ac‐MP als Substrat für virale DNA‐Polymerase<br />

• Strangabbruch (keine Verknüpfung mehr möglich)<br />

• DNA‐Polymerase friert am inkompletten Strang fest → für keine neuen Syntheseversuche mehr zur<br />

Verfügung<br />

• Nebenwirkungen (wird meist gut vertragen)<br />

o selten Kopfschmerz, GIT‐Beschwerden, Nephropathie<br />

o noch seltener: Enzephalopathie, Überempfindlichkeit mit Exanthem<br />

• in der Schwangerschaft<br />

o topisch immer<br />

o strenge Indikation für p.o. oder i.v. (lieber nicht)<br />

o bei Herpes genitalis (HSV‐2) 3 Tage vor Geburt<br />

Valaciclovir<br />

• Prodrug <strong>von</strong> Aciclovir, gleicher Wirkmechanismus<br />

• Aciclovir‐Resorption ist sehr langsam; Valaciclovir wesentlich schneller<br />

o wird in Leber schnell zu Valin und Aciclovir metabolisiert<br />

o Bioverfügbarkeit <strong>von</strong> Aciclovir so 3‐5fach erhöht<br />

Ganciclovir<br />

• Indikation<br />

o CMV‐Infektion (augenlicht‐, lebensbedrohlich)<br />

o EBV‐Infektion<br />

• Wirkmechanismus<br />

o CMV + EBV auch Herpesviren, aber ohne Thymidinkinase (Aciclovir wirk nicht)<br />

o Ganciclovir wird durch virale Proteinkinase UL97 aktiviert<br />

o dadurch für DNA‐Polymer äse verfügbar → Kettenabbruch<br />

• Nebenwirkung<br />

o Hämatotoxizität<br />

o ZNS‐Störungen

Pneumonie (→ Tabelle)<br />

AEP (Ambulant Erworbene Pneumonie) = CAP (Comunity Aquired Pneumonia)<br />

• Entzündung Lungenparenchym<br />

• nicht im Krankenhaus oder in den 4 Wochen nach Aufenthalt erworben<br />

• kein Immunsuppression<br />

Risikostratifizierung<br />

ambulante Versorgung<br />

• ohne Risikofaktoren<br />

• mit Risikofaktoren<br />

o Antibiotika‐Vortherapie<br />

o Alter > 65<br />

o Alten‐/Plfegeheimeinrichtung<br />

o chronische Lungenerkrankung (Asthma/COPD)<br />

o Glucocorticoidtherapie<br />

stationäre Versorgung<br />

• ohne Risikofaktoren<br />

• mit Risikofaktoren: CURB‐65 Index → stationäre Aufnahme wenn 1 positiv<br />

o Confusion: Bewusstseinstrübung<br />

o Urea: Harnstoff > 7 mmol/l → Niereininsuffizienz?<br />

o Respiratory rate: Atemfrequenz > 30 → Totraumventilation → respir. Insuff.?<br />

o Blood pressure: < 90/ < 60 → septischer Schock?<br />

o 65: Alter > 65<br />

Therapie<br />

• Therapieevaluation nach 48‐72 Stunden<br />

o Atemfrequenz < 25/min<br />

o Sauerstoffsättigung > 90%<br />

o Temperaturrückgang um > 1°C<br />

Atypische Pneumonie<br />

Klinik<br />

• häufig bei alten Menschen<br />

• langsamer Beginn<br />

• subfebril<br />

• trockener Reizhusten mit spärlichem/fehlendem Auswurf<br />

• Missverhältnis zw. geringem Auskultationsbefund und positivem Rö‐Befund<br />

Erreger und Therapie<br />

ERREGER BESONDERHEIT THERAPIE<br />

Chlamydia psittaci<br />

obligat intrazelluläre Erreger<br />

Tetrazycline<br />

Flourchinolone<br />

Kinder: Makrolide<br />

Chlamydia pneumoniae<br />

Mycoplasma pneumoniae<br />

Zellwandlose (atypische) Bakterien<br />

Tetrazycline<br />

Flourchinolone<br />

Kinder: Makrolide<br />

gram‐neg. Stäbchen, intrazellulärer Erreger Makrolide<br />

Legionella pneumophila<br />

→<br />

keine Antibiogramme wg. fehlender<br />

Korrelation zu in‐vivo Wirkung<br />

Viren<br />

je nach Erreger Therapie symptomatisch<br />

oder kausal

Therapie der Ambulant Erworbenen Pneumonie<br />

Einfache AEP AEP mit Risikofaktoren AEP – stationär AEP – Pseudomonas<br />

Erreger:<br />

• Strept. Pneumoniae<br />

• H. influenzae<br />

• Mycoplasma pneumoniae<br />

• Chlamydia pneumoniae<br />

• Legionella spp.<br />

• Viren<br />

Risikofaktoren:<br />

• AB‐Vortherapie<br />

• Älter 65 Jahre (→ Gram neg.)<br />

• Pflegeheim (→ S. aureus)<br />

• Glucocorticoide (→ Pseud., Leg.)<br />

• Chron. Lungenerkrankung<br />

(→ H. infl., S. aureus, Pseud.)<br />

Erreger:<br />

• S. pneumonia<br />

• H. influenza<br />

• S. aureus<br />

• Enterobakterien<br />

• Legionella<br />

CRB‐65 :<br />

• Alter über 65<br />

• Bewusstseinstrübung<br />

• AF über 30/min<br />

• Blutdruck unter 90/60<br />

• (Harnstoff über 7mg/dl)<br />

oder beidseitige Pneumonie<br />

Erreger: wie AEP mit Risikofkt.<br />

THERAPIE I.V. 3‐5 TAGE!<br />

Risikofaktoren:<br />

• pulmonal vorbelastet<br />

(Mukoviszidose!)<br />

• Malnutrition<br />

• Aspirationspneumonie<br />

• Breitspektrum‐AB‐Ther.<br />

PSEUDOMONASWIRKSAME ANTIBIOTIKA!<br />

Aminopenicillin Aminopenicillin + ß‐Laktamaseinhib. Aminopenicillin + ß‐Laktamaseinhib. Aminopenicillin + ß‐Laktamaseinhib.<br />

Amoxicillin 3x 1g Amoxicillin + Clavulansäure 3x 1g Ampicillin + Sulbactam 3x 1,5g Piperacillin + Tazobactam<br />

Makrolid Gyrasehemmer (Chinolone) oder Cephalosporin Grad 2/3 i.v. oder Cephalosporin Grad 3b i.v.<br />

Clarithromycin<br />

Roxithromycin<br />

Azithromycin<br />

Levofloxacin 1x 500mg<br />

Moxifloxacin<br />

Ceftriaxon<br />

Cefotaxim<br />

Cefepim<br />

Ceftriaxon<br />

Tetrazykline Cephalosporine Grad 2/3 p.o. + Makrolid (Legionella, Enterokokken) + Makrolid<br />

Doxycyclin<br />

Cefuroximaxetil 2x 500mg<br />

Cefpodoxim 2x 200mg<br />

Clarithromycin 2x 0,5g<br />

Azithromycin<br />

Clarithromycin<br />

Azithromycin<br />

kein Ciprofloxacin! oder Gyrasehemmer Monotherapie Carbapeneme als Reserve‐AB<br />

30% Resistenzen bei Pneum.<br />

kein Cotrimoxazol: schlecht wirksam<br />

bei Pneumokokken, Nieren‐,<br />

Leber‐, Knochenmarkstoxisch<br />

Levofloxacin<br />

Moxifloxacin

Harnwegsinfekte (→ Tabelle)<br />

Erregerspektrum<br />

• E. coli (90%)<br />

• S. saphrophyticus<br />

• Proteus mirabilis<br />

• Klebsiella spp.<br />

• Enterobakterien<br />

• Enterokokken<br />

Cystitis<br />

• Nitrit positiv und Leukos positiv: sicherer bakterieller Infekt<br />

• Nitrit positiv oder Leukos positiv: wahrscheinlicher bakterieller Infekt<br />

Urethritis<br />

• Chlamydia trachomatis (30‐40%) → intrazellulärer<br />

Erreger!<br />

• Gonokokken

Therapie bei Harnwegsinfekten<br />

Unkomplizierter HWI<br />

Erreger:<br />

• E. coli<br />

• S. saphrophyticus<br />

• Enterobakterien<br />

• Enterokokken<br />

Dauer: 1‐3 Tage<br />

Rezidive: 10 Tage<br />

Komplizierter HWI,<br />

Pyelonephritis<br />

komplizierende Faktoren:<br />

• Männer, Kinder, Schwangere<br />

• Harnabflussstörungen<br />

• Niereninsuffizienz<br />

• Diabetes mellitus<br />

• Dauerkatheter<br />

• Immunsuppression<br />

Erreger:<br />

• E. coli<br />

• Klebsiella spp.<br />

• Proteus mirabilis<br />

• S. saphrophytikus<br />

BEI SCHWERER KLINIK I.V.!<br />

Pyelonephritis nosokomial<br />

Erreger:<br />

• Enterobakterien<br />

• Pseudomonas<br />

• E. coli<br />

• Klebsiella spp.<br />

• Proteus spp.<br />

orale Anschlusstherapie<br />

DOSISREDUKTION BEI NIERENINSUFFIZIENZ!<br />

AMINOGLYKOSIDE SIND NEPHROTOXISCH!<br />

Urosepsis<br />

Erreger:<br />

• S. aureus (MRSA!)<br />

• Anaerobier<br />

• Pseudomonas<br />

• Pilze (v.a. Candida)<br />

Sulfonamide/Trimethoprim Flourchinolone Aminopenicillin + β‐Laktamaseinhib. Carbapeneme<br />

Trimethoprim 2x 100mg<br />

Cotrimoxazol 2x 400mg<br />

DOSISREDUKTION BEI NIERENINSUFFIZIENZ!<br />

Ciprofloxacin 1x 250mg Piperacillin + Tazobactam 3x 4,5g Imipenem<br />

Meropenem<br />

+ Vancomycin bei MRSA<br />

Flourchinolone oder Cephalosporine Grad 2/3 oder Cephalosporine Grad 3 oder Cephalosporine Grad 4<br />

Ciprofloxacin 1x 350mg<br />

Cefuroximaxetil 2x 500mg<br />

Cefpodoxim 2x 200mg<br />

Ceftriaxon 1x 2g<br />

Cefepim<br />

+ Aminoglykosid bei MRSA<br />

in der Schwangerschaft oder Flourchinolone + Antimykotika<br />

Cephalosporine! Ciprofloxacin 2x 400mg Amphotericin B<br />

+ Aminoglykoside<br />

bei Enterobakterien/Pseudomonas

Anmerkungen zu den Antibiotika<br />

Cephalosporine<br />

• Wirkungslücken<br />

o MRSA → Piperacillin + Tazobactam<br />

o Enterokokken → Piperacillin + Tazobactam// + Glykopeptid<br />

o Legionellen → + Makrolide<br />

o Listerien → Penicillin G<br />

o Campylobacter<br />

o C. difficile (pseudomembranöse Kolitis!) → Metronidazol<br />

Makrolide<br />

• QT‐Verlängerungen<br />

• Hemmen CYP450 → Erhöhung der Konzentration <strong>von</strong><br />

o Statinen<br />

o Benzodiazepinen<br />

o Ergotamin<br />

• Azithromycin reichert sich besonders stark intrazellulär an → HWZ 2‐4 Tage<br />

Flourchinolone<br />

• QT‐Verlängerung<br />

• nicht bei Epilepsie!<br />

• Nebenwirkungen<br />

o Sehnenentzündungen<br />

o Sehnenruptur<br />

o Halluzinationen<br />

o Verwirrtheitszustände vor allem bei älteren Patienten!<br />

o Psychosen<br />

• Moxifloxacin wird zu 80% hepatisch metabolisiert → wirkt bei HWI nicht!<br />

Wirkung nach Konzentration und Zeit<br />

• zeitabhängige Wirkung<br />

o Bsp.: Penicillin G<br />

o Dauer der Antibiotikaexposition ist wichtig<br />

o Dosissteigerungen bringen keinen besseren Erfolg<br />

o deswegen: mehrmals täglich einnehmen<br />

• konzentrationsabhängige Wirkung<br />

o Bsp. Levofloxacin (Flourchinolone)<br />

o Höhe der Antibiotikakonzentration entscheidet<br />

o je höher, desto besser die Wirkung<br />

o einmalig hohe Dosis pro Tag

Analgetika (→ Tabelle)<br />

Nicht­Opioid­Analgetika<br />

COX‐Induzierte Nebenwirkungen<br />

ORGAN MECHANISMUS NEBENWIRKUNG<br />

RESPIRATIONSTRAKT<br />

MAGEN<br />

THROMBOZYTEN<br />

bronchodilatatorische PGs ↓<br />

bronchokonstriktorische Leukotriene ↑<br />

verminderte Zytokinprotektion<br />

Störung der Magensaftsekretion<br />

Thromboxan A2 ↓<br />

Prostacyclin ↑<br />

(je nach Indikation erwünscht)<br />

Bronchokonstriktion<br />

„Aspirin‐Asthma“<br />

Magenbeschwerden<br />

Erosionen<br />

Ulcera<br />

Blutungen<br />

Aggregationshemmung<br />

Vasodilatation<br />

COX‐Unabhängige Nebenwirkungen<br />

ORGAN MECHANISMUS NEBENWIRKUNG<br />

SYSTEMISCH<br />

allergisch<br />

anaphylaktisch<br />

Urtikaria<br />

Photosensitivität<br />

HÄMATOLOGISCH toxische Knochenmarksschädigung aplastische Anämie<br />

allergische Agranulozytose<br />

LEBER hepatotoxisch Hepatitis<br />

Reye‐Syndrom (ASS)<br />

Lebernekrosen (Paracetamol‐Intox)<br />

Opioid­Analgetika<br />

Ceiling‐Effekt<br />

• trotz Dosissteigerung keine Zunahme der Wirkung<br />

• Dosis‐Wirkungs‐Kurve erreicht Maximum, bevor maximale Dosis erreicht wurde<br />

• spielt eine Rolle bei Buprenorphin und Benzodiazepinen<br />

Morphinwirkungen<br />

WIRKUNG<br />

Analgesie<br />

Euphorie<br />

sedativ‐hypnotisch<br />

atemdepressiv<br />

emetisch<br />

antiemetisch<br />

Histamin‐freisetzend<br />

MECHANISMUS/WIRKORT<br />

spinal und supraspinal (Thalamus)<br />

Dopaminfreisetzung aus Ncl. accumbens<br />

Formatio reticularis<br />

gesteigerte Hyperkapnietoleranz<br />

Stimulation Chemorezeptor‐Triggerzone<br />

Hemmung des Brechzentrums<br />

Juckreiz, Hypotonie, Bronchokonstriktion<br />

Vorbeugung der Toleranzentwicklung<br />

• Titration<br />

• Verbesserung der adjuvanten Pharmakotherapie (v.a. bei Tumorschmerzen)<br />

• Opiat‐Rotation<br />

Wahl des Applikationsweges<br />

• oral (Standard)<br />

o Retardpräparat → fixes zeitliches Schema<br />

o als Escape‐Medikation → Bsp. Tramadol als Tropfen<br />

o jede Neueinstellung hat zunächst oral zu erfolgen!<br />

• TTS<br />

o nur nach oraler Einstellung → Nachweis der Wirksamkeit des Opioids<br />

o nur in Verbindung mit escape‐Medikation!<br />

• i.v. und s.c.: bei höchstem Dosisbedarf<br />

• intrathekal und epidural: palliative Spezialfälle

Nicht­Opioid‐Analgetika (COX‐Hemmer)<br />

GENERELLER<br />

• vermindern durch Hemmung der Cyclooxygenase (COX) die Prostaglandinsynthese (PG)<br />

WIRKMECHANISMUS<br />

o PGs wirken nicht schmerzauslösend, sondern steigern die Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie)<br />

o PGs nehmen auch an Entzündungsreaktionen (Mediatoren) teil<br />

• Wirkqualitäten der COX‐Hemmer: ANALGETISCH, ANTIPYRETISCH, ANTIPHLOGISTISCH<br />

COX‐ISOFORMEN COX‐1 COX‐2<br />

konstitutiv<br />

Magenschleimhaut<br />

Thrombozytenaggregation durch Thromboxan‐A2<br />

SENKT DAS CARDIOVASCULÄRE RISIKO (ASS)<br />

Induktion durch Schmerz, Entzündung; außerdem physiologisch<br />

Wundheilung (Ulkusheilung)<br />

Thrombozytenaggregations‐Hemmer durch Prostacyclin<br />

ERHÖHT DAS CARDIOVASCULÄRE RISIKO UM FKT. 1,5<br />

KRITERIEN NICHT‐ANTIPHLOGISTISCH ANTIPHLOGISTISCH (NSAR)<br />

GRUPPE Anilinderivate Pyrazolderivate Salicylate Arylpropionsäurederivate<br />

Arylessigsäurederivate<br />

selektive COX‐2‐<br />

Hemmer<br />

FREINAME Paracetamol Metamizol ASS Ibuprofen Diclofenac Celecoxib<br />

HANDELSNAME Perfalgan® Novalgin® Aspirin® Dolormin® Voltaren® Celebrex<br />

COX zentrale COX‐Hemmung irreversible COX‐1‐<br />

Hemmung<br />

unselektive COX‐<br />

Hemmung<br />

selektive COX‐2‐<br />

Hemmung<br />

selektive COX‐2‐<br />

Hemmung<br />

ANALGETISCH ++ +++ +++ +++ +++ ++<br />

ANTIPYRETISCH +++ +++ ++ ++ + ‐‐<br />

ANTIPHLOGISTISCH ‐‐ ‐‐ ++ ++ +++ ++<br />

INDIKATIONEN leichte/mittlere S.<br />

Fiebersenkung<br />

KI<br />

(ÜBEREMPFINDLICH‐<br />

KEIT +)<br />

schwere Leberstör.<br />

schwere Nierenstör.<br />

starke Schmerzen<br />

(vis., Spasmus)<br />

Koliken<br />

Fieber<br />

hepat. Porphyrie<br />

Säuglinge < 3 Mo/ < 5<br />

kg<br />

leichte/mittlere S.<br />

(entz., vis., Knochen,<br />

Kopf)<br />

Migräneanfall<br />

CV‐Prophylaxe<br />

Ulkuskrankheit<br />

Grav<br />

Antikoagulation<br />

leichte/mittlere S.<br />

(entz., vis., Knochen,<br />

Kopf)<br />

Dysmenorrhoe<br />

Fieber<br />

Rheumatische E.<br />

Kinder < 6 J<br />

3. Trimenon<br />

( Grav+Still)<br />

leichte/mittlere S.<br />

(entz., vis., Knochen,<br />

Kopf)<br />

Arthritiden<br />

Schwellungen<br />

Rheumatische E.<br />

S. bei aktivierter<br />

Arthrose, chron.<br />

Polyarthritis<br />

Ulkuskrankheit<br />

CV‐Vorerkrankung<br />

M. Crohn, Colitis u.

Opioid‐Analgetika<br />

REZEPTOREN μ κ δ<br />

ANALGESIE<br />

EUPHORIE<br />

Toleranz<br />

ABHÄNGIGKEIT<br />

Analgesie<br />

SEDIERUNG<br />

Dysphorie Analgesie Toleranz<br />

Abhängigkeit<br />

LEITSÄTZE<br />

KLASSIFIKATION/<br />

KRITERIEN<br />

ATEMDEPRESSION<br />

Miosis<br />

Bradykardie<br />

Obstipation<br />

analgetische Potenz ≠ maximal erreichbare Analgesie<br />

Substanzen der Untergruppen (Agonisten/Partialagonisten) nicht abwechselnd oder gemischt verabreichen!<br />

Keine klinisch relevante Atemdepression bei schmerzorientierter Opioidgabe!<br />

AGONISTEN<br />

µ‐Rezeptor: hohe Affinität, hohe intrinsische Aktivität<br />

κ‐Rezeptor: geringe Affinität<br />

P‐AGONIST<br />

µ: Affinität ↑<br />

Aktivität ↓<br />

FREINAME Morphin Fentanyl Piritramid Dihydrocodein Tramadol Buprenorphin Naloxon<br />

HANDELSNAME Morphin® Fentanyl® Dipidolor® DHC/Paracodein ® Tramal® Temgesic® Narcanti®<br />

POTENZ Eichung: 1 125 0,7 0,2 0,1‐0,2 30‐40 0<br />

WIRKDAUER 2‐4 Std 20‐30 min i.v. 6‐8 Std 8‐12 Std 4 Std 6‐8 Std 1‐4 Std<br />

HWZ 2‐3 Std 2‐7 i.v., 20 h TTS 4‐10 Std 3‐4 Std 2‐4 Std 3‐5 Std 1 Std<br />

BTM + + + ‐‐ ‐‐ + ‐‐<br />

IM VGL. ZU MORPH. ‐‐ gut lipidlöslich<br />

Umverteilung<br />

INDIKATIONEN<br />

KI<br />

starke/max.<br />

Schmerzen<br />

AtemI., Asthma<br />

intrakran. D. ↑<br />

akt. Pankreatitis<br />

Colitis ulcerosa<br />

Narkose/ITS<br />

on demand<br />

TTS bei chron S.<br />

Grav<br />

Still<br />

Sedierung ↑<br />

Kreislaufdepr. ↓<br />

Suchtpotenz ↓<br />

starke/max.<br />

Schmerzen<br />

Kinder < 1 J.<br />

(Grav + Still)<br />

Wi + NW ↓<br />

stark antitussiv<br />

Reizhusten<br />

mäßig/starke S.<br />

Kinder<br />

Grav<br />

Still<br />

Wi + NW ↓<br />

Übelkeit, Erbr. ↑<br />

höchste Rez. Aff.<br />

Ceiling‐Effekt<br />

NICHT ANTAGON.!<br />

starke S. starke S.<br />

Substitution bei<br />

Opioidabhängigk.<br />

retard: Kinder < 12<br />

J.<br />

(Grav + Still)<br />

Kinder<br />

Grav<br />

Still<br />

ANTAGONIST<br />

kompetitiv<br />

an µ, κ und δ<br />

keine intrinsische<br />

Aktivität<br />

opioidbed. Atemdepression<br />

CAVE:<br />

überschieß. Rkt.<br />

Remorphinisier.

Berechnung <strong>von</strong> Dosierungen<br />

Ein bislang nicht mit Opioiden behandelter Tumorpatient ist nach einer Kurzinfusion <strong>von</strong> 10 mg Morphin schmerzfrei.<br />

Wie hoch wäre die benötigte parenterale Tagesdosis?<br />

Dazu muss man die Wirkdauer <strong>von</strong> Morphium auswendig wissen: 4 Stunden<br />

24 Stunden : 4 Stunden= 6<br />

10 mg x 6 = 60 mg Morphin als parenterale Tagesdosis<br />

Wie hoch ist die orale Tagesdosis?<br />

Dazu muss man die orale Bioverfügbarkeit auswendig wissen: 33%<br />

60 mg : 0,33 orale BV = 180 mg Morphin Tagesdosis p.o.

Chronische Schmerzen (→ Tabelle)<br />

Charakteristika neuropathischer Schmerzen<br />

NEGATIVSYMPTOME<br />

Hypästhesie<br />

Pallhypästhesie<br />

Thermhypästhesie<br />

Hyperalgesie<br />

POSITIVSYMPTOME<br />

Parästhesie<br />

einschießender Schmerz<br />

Brennschmerz<br />

evozierte Schmerzen (Allodynie, Hyperalgesie)<br />

Adjuvante und antineuropathische Analgetika<br />

Glukokortikoide<br />

• Wirkmechanismus<br />

o Hemmung Phospholipase A2 (eins über COX)<br />

o Prostglandine und Leukotriene werden vermindert gebildet<br />

• Indikationen<br />

o Nervenkompression<br />

o Leberkapselschmerz<br />

o Zytokinaktivierung<br />

Bisphosphonate<br />

• Wirkmechanismus: Hemmung der Osteoklasten<br />

• Indikationen: Knochenmetastasen, Knochenschmerzen bei Osteoporose<br />

Antidepressiva<br />

• Wirkmechanismus<br />

o Aktivierung nozifensifer Systeme (NA, 5‐HT, DA)<br />

o zentrale Schmerzverarbeitung: Natrium‐Kanal‐Blockade (TZA)<br />

• Indikationen: neuropathischer Schmerz<br />

ANGRIFFSPUNKT IM ZNS<br />

5‐HT‐Wiederaufnahmehemmung<br />

NA‐Wiederaufnahmehemmung<br />

5‐HT+NA‐Wiederaufnahmehemmung<br />

NA+DA‐Wiederaufnahmehemmung<br />

α 2 ‐adrenerger‐Rezeptor<br />

sonstiges<br />

SUBSTANZEN<br />

Citalopram, Fluoxitin (SSRI)<br />

Venlafaxin (SNRI)<br />

Clomipramin (TZA)<br />

Desipramin (TZA)<br />

Reboxetin (selektiver NRI)<br />

Amitryptilim, Imipramin (TZA)<br />

Duloxetin (SNRI)<br />

Bupropion (NDRI)<br />

Mitrazapin (Antagonist)<br />

MAO‐Hemmer<br />

Trimipramin (TZA ohne re‐uptake‐Hemmung<br />

Agomelatin (Melanotinrezeptor‐Agonist, DA‐/NA‐Verstärkung

Chronischer Schmerz ‐ Übersicht<br />

KRITERIEN NOZIZEPTORSCHMERZ (=AKUTER SCHMERZ) NEUROPATHISCHER SCHMERZ (= CHRON. SCHMERZ)<br />

CHARAKTERISTIKA<br />

Ad‐ und C‐Fasern, polymodale Perzeption<br />

„NORMALER SCHMERZ“<br />

adäquates Gewebstrauma/Noxe vorhanden<br />

Linderung durch Kühlung/Verstärkung durch Wärme<br />

Sensibilisierung der Nozizeption durch: PGE‐2, Histamin, ATP,<br />

Bradykinin, Azidose<br />

GUT PHARMAKOLOGISCH BEEINFLUSSBAR<br />

KLINGT NACH BESEITIGUNG DER NOXE SPONTAN WIEDER AB<br />

Schmerz durch ektope Impulsentstehung<br />

nach Läsion oder Dysfunktion der Neurone<br />

primäres afferentes Neuron ist im Verlauf geschädigt →<br />

IRREVERSIBLE PERIPHERE UND ZENTRALE VERÄNDERUNGEN<br />

NICHT NUR AM ORT DER SCHÄDIGUNG, SONDERN FORTLEITUNG<br />

URSACHE SOMATISCH VISCERAL ISCHÄMISCH primäre Läsion/Dysfunktion peripherer o. zentraler Neurone<br />

ATTRIBUTISIERUNG<br />

scharf‐stechend<br />

dumpf‐drückend<br />

dumpf‐brennend<br />

diffus<br />

krampf‐/kolikartig<br />

hell<br />

pochend<br />

einschießend<br />

elektrisierend<br />

brennend<br />

LOKALISATION<br />

gut lokalisierbar<br />

(Haut<br />

Bindegewebe<br />

Muskulatur)<br />

schlecht<br />

lokalisierbar<br />

ausstrahlend<br />

diffus<br />

Extremitäten<br />

auch visceral<br />

BEISPIEL postOP akuter S. Gallenkolik Schmerzen bei pAVK<br />

Mesenterialinfakt<br />

BESONDERHEITEN<br />

THERAPIE<br />

Dauerschmerz<br />

m. bewegungsabhängigem<br />

DurchbruchS.<br />

Paracetamol<br />

Metamizol<br />

Tramadol<br />

Morphin<br />

vegetative<br />

Begleitsymptome<br />

(Dermatome,<br />

Head‐Zone)<br />

Novalgin<br />

+ Buscopan<br />

+ Nachtrag!!!<br />

belastungsabhängig<br />

Morphium<br />

im Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven<br />

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)<br />

Phantomschmerz<br />

Post‐Zoster‐Neuralgie<br />

Allodynie (Schmerzauslösung durch inadäquaten Reiz)<br />

Hyperalgesie<br />

Dysästhesie<br />

Kausal: BZ, Alkoholabstinenz, Entlastung eingeklemmter Nn.<br />

Antikonvulsiva (Depolarisationsschwelle ↑)<br />

TZA/SSRI (Modulation der Schmerzwahrnehmung)<br />

Opioide (wichtiger Kombipartner, aber nicht Mittel 1. Wahl!)

Kopfschmerzen<br />

Differentialdiagnosen<br />

KRITERIEN<br />

SPANNUNGS‐<br />

KOPFSCHMERZ<br />

MIGRÄNE<br />

MEDIKAMENTEN‐INDUZ.<br />

DAUERKOPFSCHMERZ<br />

Häufigkeit gelegentlich – täglich 1‐6x/Monat konstant<br />

Dauer Std – Tag 4‐72 Stunden konstant<br />

Lokalisation holoenzephal einseitig, beidseitig v.a. beidseitig<br />

Intensität leicht – mittel schwer mittel – schwer<br />

Charakter<br />

dumpf<br />

drückend<br />

pochend<br />

hämmernd<br />

pulsierend<br />

Begleitsymptome keine oder minimal Übelkeit, Erbrechen<br />

Phono‐/Photophobie<br />

Verhalten während<br />

der Schmerzen<br />

Provokation<br />

Auslöser<br />

akute Therapie<br />

‐‐‐ Ruhebedürfnis<br />

abgedunkelte Räume<br />

initial<br />

Stress<br />

Wetterwechsel<br />

später<br />

kein Trigger<br />

Paracetamol<br />

Ibuprofen<br />

Alkohol<br />

Stress<br />

Hormonschwankung<br />

Wochenende<br />

Dopamin‐Antagonisten<br />

Domperidon<br />

Metoclopramid<br />

+ leicht<br />

ASS, Paracet. o. Ibu<br />

+ schwer p.o.<br />

Ergotamin oder<br />

Triptan<br />

+schwer i.v.<br />

Triptan s.c. oder<br />

ASS i.v.<br />

pulsierend<br />

bohrend<br />

dumpf<br />

leichte ausgeprägt:<br />

Übelkeit<br />

Phono‐/Photophobie<br />

‐‐‐<br />

regelmäßige Einnahme <strong>von</strong><br />

Schmerz‐ und Migränemitteln<br />

Medikamentenentzug<br />

b.B. Metoclopramid<br />

bei Entzugskopfs.:<br />

Naproxen oder<br />

ASS i.v.<br />

chronische Therapie Amitryptylin zur Nacht → Prophylaxe Migräneprophylaxe<br />

Spannungskopfschmerzprophylaxe<br />

Prophylaxe<br />

wirkungslos/KI<br />

Ausdauersport<br />

Entspannungsübungen<br />

Triptane<br />

SSRI<br />

Betablocker<br />

Ca 2+ ‐Kanal‐Blocker<br />

Valproinsäure<br />

Topiramat<br />

CAVE: RECURRENCE‐PHÄNOMEN<br />

UNTER TRIPTANEN<br />

Medikamente:<br />

max. 10 Tage/Monat<br />

max. 3 Tage in Folge<br />

Opioide<br />

Triptane<br />

Secalealkaloide<br />

Triptane<br />

Substanzen<br />

• Sumatriptan (Imigran®)<br />

• Naratriptan<br />

• Rizatriptan<br />

• Zolmitriptan<br />

Wirkmechanismus<br />

• 5‐HT 1B ‐(Serotonin)‐Rezeptor‐Agonist<br />

o Zielorgan: meningeale Gefäße<br />

o Wirkung: über G‐Protein cAMP ↓ und Kaliumleitfähigkeit ↑<br />

o Effekt: meningeale Gefäßkonstriktion<br />

• 5‐HT 1D ‐(Serotonin)‐Rezeptor‐Agonist<br />

o Zielorgan: Trigeminus<br />

o Wirkung: über G‐Protein cAMP ↓ und Kaliumleitfähigkeit ↑<br />

o Effekt: Hemmung der aseptischen Entzündung durch Hemmung der Neuropeptidfreisetzung

Dosierung<br />

• 50 mg p.o.<br />

• einmalige Wdh. frühestens nach 4 Stunden<br />

• max. an 10 Tage/Monat → medikamenten‐induz. Dauerkopfschmerz<br />

Nebenwirkungen<br />

• v.a. vasokonstriktorisch bedingt<br />

• Angina pectoris, Arrhthmien<br />

• Parästhesien<br />

• Kältegefühl der Extremitäten<br />

• Schwindel<br />

• medikamenten‐induz. Dauerkopfschmerz<br />

Kontraindikationen<br />

• KHK, pAVK, Schlaganfall, TIA<br />

• Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder<br />

• schwere Leber‐ und/oder Niereninsuffizienz<br />

Triptane im Vergleich zu Nicht‐Opioiden<br />

VORTEILE<br />

• wirken auch während der Attacke<br />

• Wirkung auch auf Begleitsymptome<br />

NACHTEILE<br />

• teurer<br />

• Recurrence‐Phänomen bei 15‐40% (18 Std. erneutes<br />

Auftreten der Symptome; erneute Gabe möglich, wenn<br />

Erstgabe hilfreich war)<br />

Ergotamine (Ergotamintartrat, Ergo Kranit®)<br />

Wirkmechanismus<br />

• α2‐Rezeptoren<br />

o Partial‐Agonist<br />

o geringer Antagonist<br />

• Dopamin‐Rezeptoren: Agonist<br />

• Serotonin‐Rezeptoren: (Partial‐) Agonist<br />

Indikationen<br />

• schwerer Migräneanfall (Mittel ferner Wahl, es sei denn, Patient ist bereits gut auf Ergotamin eingestellt)<br />

• Recurrence‐Phänomen unter Triptanen<br />

• Orthostase‐Syndrom<br />

Nebenwirkung<br />

• Kopfschmerzen<br />

• Übelkeit, Erbrechen<br />

• Angina Pectoris, periphere Durchblutungsstörungen (Ergotismus)<br />

Kontraindikationen<br />

• KHK, pAVK, Hypertonie<br />

• Morbus Raynaud<br />

• Schwangerschaft, Stillzeit

Migränetherapie<br />

KRITERIEN TRIPTANE ERGOTAMINE ASS<br />

SUBSTANZ Sumatriptan<br />

Naratriptan<br />

Ergotamintartrat<br />

Ergo Kranit<br />

Aspirin<br />

WM<br />

5‐HT1B‐REZEPTOR‐AGONIST<br />

Zielorgan: meningeale Gefäße<br />

Effekt: Gefäßkonstriktion<br />

5‐HT1D‐REZEPTOR‐AGONIST<br />

Zielorgan: Trigeminus<br />

Effekt: Hemmung der Neuropeptidfreisetzung →<br />

aseptische Entzündung ↓<br />

α2‐REZEPTOR: Partialagonist, gering Antagonist<br />

DOPAMIN‐REZEPTOR‐AGONIST<br />

SEROTONIN‐REZEPTOR‐(PARTIAL‐)AGONIST<br />

v.a. Migränewirkung: auch über 5‐HT 1B/1D<br />

INDIKATION schwere Migräne schwere Migräne<br />

Recurrence‐Phänomen unter Triptanen<br />

Orthostase‐Syndrom<br />

UAWS<br />

KI<br />

BEMERKUNG<br />

Angina pectoris, HRST<br />

Kältegefühl der Extremitäten<br />

Parästhesien, Schwindel<br />

med.‐ind. Dauerkopfschmerz<br />

KHK, pAVK, Schlaganfall/TIA<br />

Grav, Still, Kinder<br />

Vorteile<br />

wirkt auch während der Attacke<br />

Wirkung auch auf Begleitsymptome<br />

Nachteile<br />

teurer als Nicht‐Opioid‐Analgetika<br />

Recurrence‐Phänomen<br />

Angina pectoris<br />

periphere Durchblutungsstörungen (Ergotismus)<br />

Kopfschmerzen<br />

Übelkeit, Erbrechen<br />

KHK, pAVK, Hypertonie, M. Raynaud<br />

Grav, Still<br />

Mittel ferner Wahl, es sei denn, Patient bereits<br />

gut eingestellt<br />

Nachteile<br />

geringe Spezifität<br />

geringe/stark schwankende Resorption<br />

schlechte Gewebegängigkeit<br />

relativ lange HWZ<br />

irreversible COX‐1‐Hemmung<br />

leichte Migräne p.o.<br />

schwere Migräne i.v.<br />

Bronchokonstriktion („Aspirin‐Asthma“)<br />

Ulcera, Erosionen<br />

Blutungsneigung<br />

Vasodilatation<br />

Ulkuskrankheit, Antikoagulation<br />

Grav, Kinder < 12 J. (Reye‐Syndrom)

Tumorschmerz (→ Tabelle)<br />

Schmerzursachen bei Tumorpatienten<br />

Tumorbedingt (60‐90%)<br />

• Knochen‐/Weichteilinfiltration<br />

• Kompression/Infiltration <strong>von</strong> Nerven, Blut‐, Lymphgefäßen<br />

• Tumornekrosen (+ Ulzeration, Perforation)<br />

• zusätzlich 5‐10% tumorassoziiert<br />

o Paraneoplastische Syndrome<br />

o Zosterneuralgie, Pilzinfektionen<br />

o Venenthrombose<br />

o Dekubitus<br />

Therapiebedingt (10‐25%)<br />

• Operation<br />

o Nervenläsion<br />

o Vernarbung<br />

o Ödem<br />

o Muskelverspannung<br />

• Radiatio<br />

o Fibrose<br />

o Neuropathie<br />

o Strahlenosteomyelitis<br />

o Mukosis<br />

• Chemotherapie<br />

o Entzündung<br />

o Paravasat<br />

o Mukositis<br />

o Neuropathie<br />

Schmerzarten<br />

• überwiegend Nozizeptorenschmerz<br />

• je nach Tumor 30‐50% neuropathischer Schmerz

Tumorschmerzen – WHO­Schema<br />

KRITERIEN STUFE I STUFE II STUFE III<br />

PRINZIP<br />

NICHT‐OPIOID<br />

± Adjuvans<br />

SCHWACH WIRKSAMES OPIOID<br />

+ Nicht‐Opioid<br />

± Adjuvans<br />

STARK WIRKSAMES OPIOID<br />

+ Nicht‐Opioid<br />

± Adjuvans<br />

ANALGETIKA<br />

Paracetamol<br />

Ibuprofen<br />

Diclofenac retard<br />

Metamizol<br />

Dihydrocodein<br />

Tramadol<br />

Tilidin‐Naloxon<br />

Oxycodon<br />

Buprenorphin oral/TSS (laut Vorlesung..)<br />

ADJUVANS PPI als Magenschutz bei NSAR PPI als Magenschutz bei NSAR<br />

Antidepressiva<br />

Metoclopramid bei Übelkeit, Erbrechen<br />

Lactulose/Macrogol bei<br />

Obstipationsneigung<br />

+ Suppositorien bei manifester Obstipat.<br />

BEMERKUNG Retard‐Präparate<br />

schwache Opioide nicht oberhalb der<br />

angeg. Dosis einsetzen → Ceiling‐Effekt<br />

Morphin/Morphin retard<br />

Fentanyl TTS/Stick<br />

PPI als Magenschutz bei NSAR<br />

Antidepressiva<br />

Metoclopramid bei Übelkeit, Erbrechen<br />

Lactulose/Macrogol bei<br />

Obstipationsneigung<br />

+ Suppositorien bei manifester Obstipat.<br />

starkwirksame Opioide titrieren<br />

BTM‐Rezept<br />

keine Kombination <strong>von</strong> Opioiden Stufe I + II<br />

Ceiling‐Effekt bei Buprenorphin<br />

Escape‐Medikation bei TTS

Intoxikationen<br />

Antidota<br />

Medikament<br />

Benzodiazepine<br />

Paracetamol<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

Opioide (Heroin, Morphin, ..)<br />

ASS<br />

Flumazenil<br />

N‐Actetylcystein<br />

Physostigmin<br />

Naloxon (Narcanti)<br />

Natriumbicarbonat<br />

Antidot<br />

Paracetamolintoxikation<br />

Metabolismus Paracetamol<br />

• hepatisch durch Glukuronidierung und Sulfatierung<br />

• kapazitätslimitiert → zu hohe Dosen reaktive Metaboliten<br />

• binden sich an Leberproteine → hepatotoxisch<br />

• Konjugation mit Gluthation inaktiviert reaktive Metaboliten<br />

• Gluthation erschöpft → Leberzellnekrosen → Toxine entstehen→ akutes Nierenversagen<br />

lebertoxische Dosis<br />

• > 6 g (7‐15 g bzw. 150‐200 mg/kg KG)<br />

• Kinder: 150 mg/kg KG (10 kg Kind: 1,5g!)<br />

• Verlauf<br />

o unspez. Frühsymptome<br />

o nach 1‐2 Tagen Übergangsphase (Enzyme hoch, Quick beginnt zu fallen)<br />

o nach 3‐5 Tagen Vollbild<br />

Therapie<br />

• primäre Entgiftung: Aktivkohle, ggf. Magenspülung bei schwerer Intox<br />

• Antidot: N‐Acteylcystein (ACC; Fluimucil) 300 mg/kgKG über 20h 15min<br />

o führt SH‐Gruppen → zu Inaktivierung der reaktiven Metaboliten<br />

o Indikation großzügig stellen<br />

o innerhalb der ersten 12 Stunden nach Ingestion<br />

o oral oder i.v.; vor oral aber keine Aktivkohle<br />

Intoxikation mit Aspirin<br />

• > 10 g/Tag<br />

• leichte Salicylatintoxikation<br />

o Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose: pH ↑, pCO 2 ↓<br />

o dadurch erhöhte Bicarbonatausscheidung → Dehydratation, Hypokaliämie, Verlust <strong>von</strong> Puffersubstanzen<br />

o ZNS‐Stimulation: Erregtheit, Unruhe<br />

• mittelschwere Salicylatintoxikation<br />

o Anhäufung <strong>von</strong> Säuren<br />

o schwere Hyperventilation, später Atemdepression durch ZNS‐Depression<br />

o → kombinierte metabolische uns respiratorische Azidose<br />

• schwere Salicylatintoxikation<br />

o kombinierte metabolische uns respiratorische Azidose<br />

o Hyperthermie<br />

o Oligurie → Anurie → akutes Nierenversagen<br />

o Lungenödem<br />

o Exzitationszustände → ZNS‐Depression → Bewusstseinsstörung → Koma<br />

• Therapie<br />

o primäre Entgiftung mit Aktivkohle und Glaubersalz (Erbrechen)<br />

o Hämodialyse sehr effektiv bei schwerer Intoxikation<br />

o Korrektur ELyte, WasserHH, Säure/Basen‐HH → Antidot: Natriumbicarbonat<br />

o forcierte alkalische Diurese (cave: Volumenüberlastung)

Opioid­Intoxikation<br />

Symptome<br />

• klassisches Trias<br />

o Atemdepression (2‐4/min)<br />

o Koma<br />

o Miosis (cave: Mydriasis bei gleichzeitiger Hypoxie → Atemfrequenz)<br />

• ferner<br />

o Zyanose<br />

o Körpertemperatur ↓<br />

o Bradykardie, Hypotension, Kreislaufdepression<br />

o Tonusverlust, Areflexie<br />

Therapie<br />

• primär symptomatisch<br />

o Intubation, kontrollierte Beatmung mit O 2<br />

o Schockprophylaxe, Schockbehandlung<br />

o Krämpfe: primär Oxygenierung sichern, dann Diazepam<br />

• Antidot: Naloxon (Narcanti)<br />

o erst s.c. (Depoteffekt und Wirkeintritt innerhalb weniger Minuten falls → i.v. Zugang nicht gelingt)<br />

o dann i.v. Zugang mit Titrationsantagonisierung<br />

o Wirkmechanismus: kompetitiver Opiatantagonist an µ, κ, δ und ε ‐Rezeptoren)<br />

o Nebenwirkungen: Auslösen <strong>von</strong> Entzugssymptomen; Rebound‐Effekt bei lang wirksamen Opioiden<br />

Intoxikation mit Trizyklische Antidepressiva<br />

Substanzen<br />

• Amitriptylin<br />

• Imipramin<br />

• Desipramin<br />

Symptomatik<br />

• hervorgerufen durch Hemmung des Reuptake‐Mechanismus der Monoamine (Noradrenalin, Serotonin, Dopamin)<br />

• Anticholinerges Syndrom („Blind wie eine Fledermaus, feuerrot, glühend heiß, strohtrocken und total verrückt“)<br />

• Herzrhythmusstörungen<br />

• Schock inkl. pulmonaler Komplikationen<br />

medikamentöse Therapie<br />

• wiederholte Aktivkohlegabe<br />

• Natriumbikarbonat<br />

o gegen die kardiotoxischen Effekte (QRS‐Verbreiterung, Tachykardie, HRST)<br />

o gegen Azidose<br />

• Benzodiazepin<br />

o gegen Erregung<br />

o gegen Krampfneigung<br />

• AUF KEINEN FALL :<br />

o Antiarrhythmika: Verstärkung der HRST<br />

o Adrenalin bei CPR: Phänomen der Adrenalinumkehr<br />

• mittlerer und peripherer RR sinken ab<br />

• peripherer Widerstand sinkt noch weiter<br />

• Herzfrequenz steigt<br />

Verwendung <strong>von</strong> Aktivkohle<br />

JA<br />

Paracetamol<br />

Alkohol<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

KONTRAINDIZIERT<br />

Säure<br />

Laugen<br />

Eisensalze

Intoxikationen nach Symptomen<br />

SYMPTOME<br />

Mydriasis<br />

HRST<br />

Krämpfe<br />

Miosis<br />

Bradykardie<br />

Atemdepression<br />

Hyperthermie<br />

metabolische Azidose<br />

Koma<br />

Müdigkeit<br />

Ataxie<br />

Dysarthrie<br />

Speichelfluss<br />

Miosis<br />

Bradykardie<br />

INTOXIKATION VON…<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

Opioide<br />

ASS<br />

Benzodiazepine<br />

Alkylphosphate

Metabolisches Syndrom<br />

Diagnostik<br />

• abdominelle Adipositas: BMI > 30 kg/m 2 (Taillie M>102 cm, Frauen > 88cm)<br />

• TAGs ↑ >150mg/dl<br />

• HDL ↓ M 100mg/dl<br />

o DM > 126mg/dl nüchtern<br />

o DM > 200mg/dl nicht nüchtern/2 Std. nach oGTT<br />

Therapie<br />

Basistherapie – Reduktion der CVRF<br />

• Fette, Kohlenhydrate ↓; ballaststoffreiche Kost<br />

• Gewicht ↓<br />

• tgl. körperliche Aktivität<br />

• Raucherentwöhung<br />

• Alkoholverzicht<br />

First‐Line Therapie Diabetes mellitus II<br />

BEI ÜBERGEWICHT<br />

BEI NORMALGEWICHT<br />

trotz laufender Basistherapie HbA1c > 7% nach 3 Monaten<br />

Metformin (Biguanide)<br />

Glibenclamid (Sulfonylharnstoff)<br />

trotz laufender Monotherapie HbA1c > 7% nach 3 Monaten<br />

+ Pioglitazon (Glitazon)<br />

+ Acrabose (Glukosidasehemmer)<br />

+ Nateglinid (Glinide, nur in Kombi mit Metformin)<br />

METFORMIN + GLIBENCLAMID ERHÖHT DIE MORTALITÄT! KEINE KOMBINATION!!!<br />

trotz laufender Kombitherapie HbA1c > 7 % nach 3 Monaten<br />

+ abendliches Verzögerungsinsulin<br />

oder Umstellung auf alleinige Insulintherapie<br />

1) orales AD + abendliches Verzögerungsinsulin (Basalinsulin)<br />

2) Konventionelle Insulintherapie: 2x tägl. Mischinsulin<br />

3) prandiale Insulintherapie: kurzwirksames Insulin in fester Dosis zu Hauptmahlzeiten<br />

4) Intensivierte Insulintherapie: mahlzeitenabhängiger Bolus + abendliches Basalinsulin<br />

Begleiterkrankungen beseitigen<br />

Makroangiopathien<br />

(CVRF ↓; WICHTIGSTER MORTALITÄTSVORTEIL)<br />

Raucherentwöhung<br />

Lipide↓<br />

RR ↓<br />

BZ‐Einstellung<br />

Thrombozytenaggregationshemmung<br />

• Lipidsenker: Statin<br />

• Blutdrucksenkung: Betablocker<br />

• Thrombozytenaggregationshemmung: ASS<br />

Mikroangiopathien<br />

(Prävention Nephropathie)

Orale Antidiabetika<br />

KRITERIEN BIGUANIDE GLITAZONE SULFONYLHARNSTOFFE GLINIDE GLUKOSIDASEHEMMER<br />

SUBSTANZ Metformin ROSIGLITAZON Glibenglamid Nateglinid Acrabose<br />

IND.<br />

WIRKUNG<br />

VORTEIL<br />

KINETIK<br />

DM II First Line<br />

Übergewicht<br />

Insulinsensitizer →<br />

Insulinresistenz ↓<br />

HDL ↑<br />

steigert nicht Insulinsekretion<br />

→ keine Hypoglyc‐Gefahr<br />

makro‐ + mikrovas. Ereig. ↓↓↓<br />

keine Gewichtszunahme<br />

langsame Resorption (Latenz)<br />

unveränderte renale Elimin<br />

einschleichen<br />

UAW GIT‐Beschwerden (20%)<br />

sehr selten Laktatazidose<br />

(v.a. bei Nieren‐, Leberinsuff.)<br />

KI alle hypoxischen Erkr.<br />

Nieren‐, Leberinsuffizienz<br />

Grav<br />

CAVE<br />

2 Tage vor und nach<br />

OP/Intervention pausieren<br />

(→ Laktatazidose)<br />

DM II<br />

Kombi Metf./Glibengl.<br />

Insulinsensitizer<br />

(Aktivierung PPAR‐Rezeptor)<br />

Wirkung nur in Gegenwart<br />

<strong>von</strong> Insulin → keine<br />

Hypoglyc‐Gefahr<br />

gute Resorption<br />

sehr langsame Elimination<br />

Gewicht ↑<br />

HI ↑↑, MI ↑↑ (v.a. in Kombi<br />

mit Insulin)<br />

HI<br />

Insulintherapie<br />

Hepatopathie<br />

Grav<br />

UAWs auf Rosiglitazon<br />

bezogen → PIOGLITAZON<br />

verwenden<br />

DM II First Line Normalgewicht/ KI Metf.<br />

Bindung an SUR1 β‐Zelle → Insulinsekretion<br />

mikrovaskuläre Ereignisse ↓↓<br />

gute Resorption<br />

renale Elimination<br />

hohe Plasmaeiweißbindung!<br />

einschleichen!<br />

Hypoglyc‐Gefahr!!!<br />

Gewicht ↑<br />

(Kreuz‐)Allergie<br />

DM I<br />

Nieren‐, Leberinsuff.<br />

Grav<br />

Allergie/Unverträglichkeit<br />

Hypoglykämierisiko!<br />

Kreuzallergie Thiazide<br />

Sulfonamide<br />

direkte Einnahme vor den<br />

Mahlzeiten (quasi wie Bolus<br />

Insulin)<br />

geringere Hypoglyc‐Gefahr<br />

viel schneller<br />

kürzere HWZ<br />

Hypoglyc‐Gefahr!!!<br />

GIT‐Beschwerden<br />

Allergie<br />

DM I<br />

Ketoazidose<br />

schwerste Nieren‐/LeberIns.<br />

Hypoglykämie bei Auslassen<br />

der Mahlzeit<br />

DM II<br />

Kombi mit orale AD/Insulin<br />

Verzögerte Glc‐Resorpt. im<br />

Darm<br />

keine Hypoglyc‐Gefahr<br />

keine Gewichtszunahme<br />

keine Resorption<br />

Blähungen!!!<br />

Diarrhoe<br />

Malassimilation<br />

Grav<br />

Still<br />

BEM. Glc‐Verbrauch Mm ↑ (→<br />

Laktat ↑ → bei NI nicht<br />

ausgesch.)<br />

Glc‐Neog. ↓ Glc‐Resorpt. ↓<br />

TAGs ↓ HDL ↑<br />

Fett: Speicherung TAG ↑<br />

Mm: Glc‐Verbrauch ↑<br />

Leber: Glc‐Abgabe ↓

Endokrinologie<br />

Diabetes insipidus centralis<br />

• verminderte Produktion <strong>von</strong> ADH → Unfähigkeit, Urin zu konzentrieren (Asthenurie)<br />

o Schädigung im Hypothalamus<br />

o Prozesse im Bereich <strong>von</strong> Neurohypophyse, Hypophysenstil<br />

o 30% idiopathisch<br />

• Klinik: Polyurie und Polydipsie (3‐15 l/d)<br />

Therapie<br />

• kausale Therapie im Vordergrund (z.B. Tumorentfernung)<br />

• Vasopressin‐Analoga: Desmopressin<br />

o vorsichtige Dosisfindung (Überdosierung: massive Überwässerung + Hyponatriämie)<br />

o Zielorgan: Niere<br />

o selektiver V2‐Rezeptor‐Agonist<br />

o Effekt: Antidiurese<br />

anderes Vasopressin‐Analogon: Felypressin<br />

• vasokonstriktorischer Zusatz bei Lokalanästhetika<br />

• Zielorgan: GEfäßmuskulatur<br />

• selektiver V1 A ‐Rezeptor‐Agonist<br />

• Effekt: Vasokonstriktion<br />

Panhypopituitarismus<br />

• vollständige Hypophyseninsuffizienz mit Ausfall der Neurohypophyse<br />

• Komponenten der Substitutionstherapie<br />

o Hydrocortison (muss Patient bei starker Belastung selbstständig höher dosieren!)<br />

o L‐Thyroxin<br />

o Testosteron bzw. FSH und LH<br />

o Desmopressin<br />

Hyperprolaktinämie<br />

Ursachen<br />

• Adenom der Hypophyse<br />

• idiopathisch<br />

• iatrogen durch Medikamente<br />

<strong>Klinische</strong> Zeichen<br />

• Frau: 2 nd Amenorrhoe, Fertilität ↓, Galaktorrhoe, Vaginalatrophie, Kopfschmerz<br />

• Mann: Hypogonadismus, Potenz ↓, Fertilität ↓, Galaktorrhoe, Kopfschmerz<br />

Physiologische Hyperprolaktinämie<br />

• Stress<br />

• Circidianer Rhythmus<br />

• Sex<br />

• Corpus luteum‐Phase, Grav + Still<br />

Iatrogene Hyperprolaktinämie<br />

• v.a. Dopaminantagonisten → Dopamin kann Prolaktin nicht inhibieren<br />

• Neuroleptika: Olanzapin, Risperidon, Haloperidol<br />

• Antihistaminika: Cimetidin (H2‐Antagonisten)<br />

• Antidepressiva: TZA, MAO‐Inhibitoren<br />

• zentrale Antihypertensiva: Reserpin, Methyldopa<br />

Therapie mit D 2 ‐Rezeptor‐Agonist: Bromocriptin, Cabergolin<br />

• Nebenwirkungsprofil (dirty drug: affektiert auch andere D‐, S‐, adrenerge Rezeptoren)<br />

o Übelkeit, Erbrechen<br />

o Kopfschmerz, Schwindel<br />

o Hyperkinesien<br />

o Verwirrtheit, psychomotorische Unruhe

Schilddrüse (→ Tabelle)<br />

Osteoporose<br />

• fortschreitende Systemerkrankung mit<br />

o niedriger Knochenmasse<br />

o minderwertiger Mikroarchitektur des Knochens<br />

• Folge: erhöhte Knochenbrüchigkeit und Frakturneigung<br />

Formen<br />

• idiopathisch juvenil<br />

• postmenopausal (Typ I)<br />

• senil (Typ II)<br />

• sekundär<br />

o medikamentös: Glukokortikoide, Ciclosporin, Thyroxin<br />

o endokrin‐metabolisch: M. Cushing, Hyperthyreose, Hypogonadismus<br />

o onkologisch<br />

o Inaktivitätsosteoporose<br />

Therapie<br />

• Ziele<br />

o Knochenbrüche verhindern<br />

o Schmerzen lindern<br />

o Beweglichkeit erhalten<br />

• Indikation für Medikation: Errechnung des 10‐Jahre‐Fraktur‐Risiko<br />

Substitution<br />

• Calcium: tgl. Bedarf postmenopausal 1500 mg<br />

o beachte: Cola und Fleisch reduzieren<br />

o sind phosphathaltig → Hemmung der Ca 2+ ‐Resorption im Darm<br />

• Vitamin D<br />

o 800‐1000 IE/Tag<br />

o 0,5 µg Calcitriol oder<br />

o 1 µg Alphacalcidol<br />

Komponenten der Postmenopausalen Osteoporose‐Therapie (→ Tabelle)<br />

• Antiresorptiva: Hemmung des Knochenabbau<br />

• osteoanabol: Förderung der Knochenbildung<br />

• komplexe Wirkung: anabole/antiresorptive Teilaspekte<br />

Akromegalie<br />

Ursache<br />

• Hypophysenvorderlappen‐Adenom<br />

• paraneoplastische Produktion <strong>von</strong> hGH (Mamma‐, Bronchial‐, Pankreas‐CA)<br />

Therapie<br />

• Ziel<br />

o<br />

o<br />

o<br />

o<br />

Beseitigung der Hormonüberproduktion<br />

Beseitigung der Raumforderung<br />

Visuserhaltung<br />

Erhaltung/Wiederherstellen der HVL‐Funktion<br />

• First‐Line: Operation<br />

• Second‐Line: pharmakologische Therapie<br />

o Octreotid (Somastostatin‐Analogon)<br />

o Pegvisomant (hGH‐Rezeptor‐Antagonist)<br />

• Third‐Line: Radiatio

Endokrinologie – Schilddrüse<br />

KRITERIEN JODMANGEL‐STRUMA HYPOTHYREOSE HYPERTHYREOSE<br />

PG Vergrößerung durch<br />

Jodmangel →<br />

diffuses/colloides Struma<br />

Mangel an T2/T4 oder ihrer<br />

Wirkung durch:<br />

1 st : Zerstörung SD<br />

zuviel T3/T4 durch:<br />

1 st : SD‐Adenom (heißer Knoten), M. Basedow (Stimulierende Antikörper)<br />

2 nd : TSH ↑↑ (extrem selten)<br />

2 nd : Fehlen TSH<br />

KLINIK keine Beschwerden<br />

Globusgefühl<br />

Adynamie, Kälte<br />

Gewicht ↑<br />

Haarausfall<br />

Konzentration ↓<br />

Tachykardie, HRST, Palpitationen<br />

Diarrhoe, Gewicht ↓<br />

Unruhe<br />

Schlafstörungen<br />

KOMPL. obere Einflussstauung Hypothyreotes Koma Thyreotoxisch Krise<br />

THERAPIE‐<br />

ANSATZ<br />

THERAPIE<br />

WM<br />

UAW<br />

KI<br />

Jodidsubstitution<br />

Kaliumjodid<br />

Hemmung intrathyreoid.<br />

Wachstumsfaktoren<br />

ind. Hyperthyreose bei Alten<br />

mit autonomen Arealen<br />

Haut‐/Schleimhautreizung<br />

Hyperthyreose<br />

funktionelle Autonomie<br />

Autoimmunthyreoiditis<br />

Jodidsubstitution<br />

Levothyroxin (T4)<br />

Hormonwirkung<br />

Faktitielle Hyperthyreose<br />

Osteoporose bei Langzeittherapie<br />

Akuter MI<br />

HRST, KHK, Myokarditis<br />

BEM. auch für Prophylaxe Wi ↑ <strong>von</strong> Marcumar<br />

Wi ↓ Antidiabetika<br />

NIE zur Gewichtsreduktion!<br />

Hemmung<br />

Jodidaufnahme<br />

Natriumperchlorat<br />

(Irenat®)<br />

kompetitive Hemmung<br />

Natrium‐Jod‐Symporter<br />

(z.B. zur Kontaminationsprophylaxe)<br />

Aplastische Anämie<br />

Agranulozytose<br />

Thrombopenie<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Gastritis<br />

Allergie<br />

vor Radiojodanwendung<br />

(diagn./interventionell)<br />

präoperativ<br />

verhindert Plummerung<br />

wenn präOP eingenommen<br />

Hemmung Hormonsynthese<br />

Thiamazol<br />

Hemmung thyreoidale<br />

Peroxidase (bei M. Basedow)<br />

Immunmodulatorisch?<br />

Haut‐/GIT‐Reaktionen<br />

Arthralgie (cave:<br />

Thyreostatika‐Arthritis‐<br />

Syndrom)<br />

Agranulozytose<br />

Pharyngitis + Fieber<br />

Leuko‐/Thrombopenie<br />

Cholestase<br />

Hepatopathie<br />

Hemmung<br />

Hormonfreisetzung<br />

Jodid in Lugol’scher Lsg.<br />

unklar<br />

5mg/d → Plummerung<br />

bei thyreotox. Krise und vor<br />

(Not‐)OP<br />

allergische Reaktion<br />

Hypothyreotes Koma (?)<br />

nur zur Plummerung, keine<br />

Langzeittherapie (?)<br />

für Monate keine<br />

Radiojodtherapie möglich<br />

Wi Thiamazol ↓↓

Postmenopausale Osteoporose – Therapie<br />

KRITERIEN ANTIRESORPTIVA OSTEOANABOL TEILASPEKTE<br />

GRUPPE Bispohosphonate SERM Teriparatid<br />

FREINAME Alendronat Raloxifen rekombinantes humanes PTH Strontium‐Ranelat<br />

PRÄPARAT Fosamax® Evista® Forsteo® Protelos®<br />

WM N‐haltiges Bisphosphonat<br />

Apoptose <strong>von</strong> Osteoklasten →<br />

Knochenabbau ↓<br />

Modulator der östrogenen<br />

Partialwirkung →<br />

Osteoklastenhemmung<br />

Osteoblastenstimulation bei<br />

intermittierender Gabe (sonst<br />

osteolytisch!) →<br />

Wirbelfrakturen ↓↓<br />

noch unklar<br />

sowohl antiresorptiv als auch<br />

osteoanabol (duales Wirkprinzip)<br />

UAW<br />

KI<br />

BEM.<br />

GIT‐Symptome<br />

Ösophagitis<br />

Aseptische Osteonekrosen<br />

Hypocalciämie<br />

Hypophosphatämie<br />

Nierenfunktionsstörungen<br />

schwere akute GIT‐Entzündungen<br />

Hypocalciämie<br />

Thrombembolieriskio 3x ↑↑<br />

Hitzewallungen<br />

Wadenkrämpfe<br />

Grippesymptome<br />

periphere Ödeme<br />

Thrombembolische Anamnese<br />

schwere Leber‐, NierenfktStör.<br />

Endometrium‐CA<br />

(im Rattenmodell Osteosarkome ↑)<br />

dem Alendronat überlegen<br />

Kombination mit Alendronat hebt<br />

Effekt auf!<br />

Aber gut als Anschlussbehandlung<br />

Spezialindikationen<br />

Kopfschmerzen<br />

Bewußtseinsstörungen<br />

GIT‐Symptome<br />

Dermatitis, Ekzeme<br />

Thrombembolien<br />

schwere Niereninsuffizienz<br />

erhöhtes Thromboserisiko

Nicht aktuelle Altklausurthemen<br />

ADHS<br />

Therapie<br />

• medikamentös: Methylphenidat (Ritalin®)<br />

o strengste Indikationsstellung<br />

o ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil erfordert viele Kontrollen<br />

• Appetithemmung → Gefahr der Wachstumsretardierung → Kontrolle Größe und Gewicht<br />

• sympathomimetisch: Tachykardie, Hypertonie → Kontrolle Kreislaufparameter<br />

• Unruhe, Erregung, Schlaflosigkeit<br />

• Missbrauchspotential<br />

• nicht‐medikamentöse Verfahren<br />

o haben Vorrang<br />

o Psychoedukation<br />

o Elterntraining<br />

o Verhaltenstherapie<br />

o Schulpsychologie, Schulwechsel<br />

Alkoholdelir<br />

Definition<br />

Durch Alkoholentzug ausgelöste potenziell lebensbedrohliche akute Folge des chronischen Alkoholismus mit psychotischer und<br />

neurovegetativer Symptomatik<br />

Klassifikation<br />

• Prädelir (= Alkoholentzugssyndrom)<br />

o flüchtige Halluzinationen<br />

o leichte vegetative Symptomatik (Schlafstörungen, Schwitzen, Tremor)<br />

o Grand‐mal‐Anfälle bei 20%<br />

• vollständiges Delir<br />

o Bewusstseins‐ und Orientierungsstörungen; Übererregung<br />

o Halluzinationen<br />

o vegetative Symptomatik (Fieber, Hypertonie, Tachykardie, Schwitzen, Tremor)<br />

• lebensbedrohliches Delir<br />

o wie vollständiges Delir, zusätzlich:<br />

o schwere Bewußtseinstörungen<br />

o schwere Komplikationen (HRST, Schock, NI, LeberI, Multiorganversagen)<br />

Basistherapie<br />

• Kontrolle Vitalfunktionen<br />

• ruhige Umgebung<br />

• Flüssigkeit (bis 4l/Tag) unter Bilanzierung<br />

• Ausgleich ELyte‐Störungen<br />

spezifische Therapie<br />

• Prädelir (Alkoholentzugssyndrom)<br />

o Clomethiazol (Sedativum)<br />

o Diazepam (Sedativum)<br />

o Carbamazepin (Antiepileptikum)<br />

• vollständiges Delir<br />

o Diazepam + Haloperidol (klassisches Neuroleptikum)<br />

o Clomethiazol + Haloperidol<br />

o ggf. plus Clonidin (unterdrückt vegetative Symptome)<br />

• lebensbedrohliches Delir<br />

o Diazepam + Haloperidol i.v. und höher dosiert<br />

o ggf. Midazolam statt Diazepam<br />

o ggf. Clonidin i.v.<br />

Wirkstoffe zur Erhaltung der Abstinenz<br />

• Disulfiram (Antabus): löst Alkoholunverträglichkeit aus (Übelkeit etc.)<br />

• Acamprosat: Verhindert Craving<br />

• Naltrexon: senkt Alkoholkonsum und Rückfallrate

Antidota<br />

Medikament<br />

Benzodiazepine<br />

Paracetamol<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

Opioide (Heroin, Morphin, ..)<br />

Methanol<br />

ASS<br />

Sulfonylharnstoffe<br />

Atropin<br />

Schwermetalle<br />

Flumazenil<br />

N‐Actetylcystein<br />

Physostigmin<br />

Naloxon (Narcanti)<br />

Fomepizol oder Ethanol<br />

Natriumbicarbonat<br />

Physostigmin<br />

Chelatbildner<br />

Antidot<br />

Paracetamolintoxikation<br />

Metabolismus Paracetamol<br />

• hepatisch durch Glukuronidierung und Sulfatierung<br />

• kapazitätslimitiert → zu hohe Dosen reaktive Metaboliten<br />

• binden sich an Leberproteine → hepatotoxisch<br />

• Konjugation mit Gluthation inaktiviert reaktive Metaboliten<br />

• Gluthation erschöpft → Leberzellnekrosen → Toxine entstehen→ akutes Nierenversagen<br />

lebertoxische Dosis<br />

• 7‐15 g bzw. 150‐200 mg/kg KG<br />

• Kinder: 150 mg/kg KG (10 kg Kind: 1,5g!)<br />

• Verlauf<br />

o unspez. Frühsymptome<br />

o nach 1‐2 Tagen Übergangsphase (Enzyme hoch, Quick beginnt zu fallen)<br />

o nach 3‐5 Tagen Vollbild<br />

Therapie<br />

• primäre Entgiftung: Aktivkohle, ggf. Magenspülung bei schwerer Intox<br />

• Antidot: N‐Acteylcystein (ACC; Fluimucil) 300 mg/kgKG über 20h 15min<br />

o führt SH‐Gruppen → zu Inaktivierung der reaktiven Metaboliten<br />

o Indikation großzügig stellen<br />

o innerhalb der ersten 12 Stunden nach Ingestion<br />

o oral oder i.v.; vor oral aber keine Aktivkohle<br />

Opioid­Intoxikation<br />

Symptome<br />

• klassisches Trias<br />

o Atemdepression (2‐4/min)<br />

o Koma<br />

o Miosis (cave: Mydriasis bei gleichzeitiger Hypoxie → Atemfrequenz)<br />

• ferner<br />

o Zyanose<br />

o Körpertemperatur ↓<br />

o Bradykardie, Hypotension, Kreislaufdepression<br />

o Tonusverlust, Areflexie<br />

Therapie<br />

• primär symptomatisch<br />

o Intubation, kontrollierte Beatmung mit O 2<br />

o Schockprophylaxe, Schockbehandlung<br />

o Krämpfe: primär Oxygenierung sichern, dann Diazepam<br />

• Antidot: Naloxon (Narcanti)<br />

o erst s.c. (Depoteffekt und Wirkeintritt innerhalb weniger Minuten falls → i.v. Zugang nicht gelingt)<br />

o dann i.v. Zugang mit Titrationsantagonisierung<br />

o Wirkmechanismus: kompetitiver Opiatantagonist an µ, κ, δ und ε ‐Rezeptoren)<br />

o Nebenwirkungen: Auslösen <strong>von</strong> Entzugssymptomen; Rebound‐Effekt bei lang wirksamen Opioiden

Akute Alkoholintoxikation<br />

Stadien<br />

• Exzitationsstadium<br />

o Erregung, Aggressivität<br />

o Enthemmung<br />

o Hyperventilation<br />

• Rauschstadium (hypnotisches Stadium)<br />

o Bewußtseinstörungen, Amnesie<br />

o Schmerzwahrnehmung ↓↓<br />

o Hypoglykämie<br />

• Narkosestadium<br />

o Bewusstlosigkeit<br />

o maschinenartige Atmung<br />

o beginnender Schock<br />

• Asphyxiestadium<br />

o tiefes Koma mit Arfelexie<br />

o Schock<br />

o Zyanose<br />

o Herz‐Kreislaufversagen<br />

Therapie<br />

• Sauerstoffgabe, ggf. Beatmung<br />

• ELyte ausgleichen<br />

• Glukosegabe<br />

• medikamentös:<br />

o Haloperidol (klassisches Neuroleptika) bei psychomotorischen Erregungszuständen<br />

o keine Benzos!<br />

• Atemdepression, Bewusstlosigkeit<br />

• Kreuztoleranz: höhere Dosen Benzos werden benötigt<br />

o keine Kohle (kaum Bindung, nur bei gleichzeitiger Medikamentenintox)<br />

o Magenspülung (Cave: Aspirationsrisiko!), v.a. bei gleichzeitiger Medikamentenintox<br />

Intoxikation mit Trizyklische Antidepressiva<br />

Substanzen<br />

• Amitriptylin<br />

• Imipramin<br />

• Desipramin<br />

Symptomatik<br />

• hervorgerufen durch Hemmung des Reuptake‐Mechanismus der Monoamine (Noradrenalin, Serotonin, Dopamin)<br />

• Anticholinerges Syndrom („Blind wie eine Fledermaus, feuerrot, glühend heiß, strohtrocken und total verrückt“)<br />

• Herzrhythmusstörungen<br />

• Schock inkl. pulmonaler Komplikationen<br />

medikamentöse Therapie<br />

• wiederholte Aktivkohlegabe<br />

• Natriumbikarbonat<br />

o gegen die kardiotoxischen Effekte (QRS‐Verbreiterung, Tachykardie, HRST)<br />

o gegen Azidose<br />

• Benzodiazepin<br />

o gegen Erregung<br />

o gegen Krampfneigung<br />

• AUF KEINEN FALL :<br />

o Antiarrhythmika: Verstärkung der HRST<br />

o Adrenalin bei CPR: Phänomen der Adrenalinumkehr<br />

• mittlerer und peripherer RR sinken ab<br />

• peripherer Widerstand sinkt noch weiter<br />

• Herzfrequenz steigt

Intoxikation mit Aspirin<br />

• leichte Salicylatintoxikation<br />

o Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose: pH ↑, pCO 2 ↓<br />

o dadurch erhöhte Bicarbonatausscheidung → Dehydratation, Hypokaliämie, Verlust <strong>von</strong> Puffersubstanzen<br />

o ZNS‐Stimulation: Erregtheit, Unruhe<br />

• mittelschwere Salicylatintoxikation<br />

o Anhäufung <strong>von</strong> Säuren<br />

o schwere Hyperventilation, später Atemdepression durch ZNS‐Depression<br />

o → kombinierte metabolische uns respiratorische Azidose<br />

• schwere Salicylatintoxikation<br />

o kombinierte metabolische uns respiratorische Azidose<br />

o Hyperthermie<br />

o Oligurie → Anurie → akutes Nierenversagen<br />

o Lungenödem<br />

o Exzitationszustände → ZNS‐Depression → Bewusstseinsstörung → Koma<br />

• Therapie<br />

o primäre Entgiftung mit Aktivkohle und Glaubersalz (Erbrechen)<br />

o Hämodialyse sehr effektiv bei schwerer Intoxikation<br />

o Korrektur ELyte, WasserHH, Säure/Basen‐HH → Antidot: Natriumbicarbonat<br />

o forcierte alkalische Diurese (cave: Volumenüberlastung)<br />

Verwendung <strong>von</strong> Aktivkohle<br />

JA<br />

Paracetamol<br />

Alkohol<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

Säure<br />

Laugen<br />

Eisensalze<br />

KONTRAINDIZIERT<br />

Intoxikationen nach Symptomen<br />

SYMPTOME<br />

Mydriasis<br />

HRST<br />

Krämpfe<br />

Miosis<br />

Bradykardie<br />

Atemdepression<br />

Müdigkeit<br />

Ataxie<br />

Dysarthrie<br />

Speichelfluss<br />

Miosis<br />

Bradykardie<br />

INTOXIKATION VON…<br />

Trizyklische Antidepressiva<br />

Opioide<br />

Benzodiazepine<br />

Alkylphosphate<br />

langsam mal merken…<br />

Anticholinerge Wirkungen<br />

• „Feuchtigkeit“<br />

o Mundtrockenheit (gehemmte Speichelbildung)<br />

o trockene Schleimhäute<br />

o stark verminderte Schweißbildung → trockene, rote und warme Haut<br />

• Herz<br />

o Tachykardie<br />

o Blutdruckabfall<br />

o verminderter Gefäßtonus<br />

• Weitstellung der Bronchen<br />

• Mydriasis<br />

• Harnverhalt<br />

• Obstipation

• zentralnervöse Effekte<br />

o Unruhe, Erregung<br />

o Angst<br />

o Halluzinationen<br />

o Krämpfe<br />

o Atemdepression<br />

o Bewußtseinsstörungen bis Koma<br />

Dat Herz<br />

• inotrop: Kontraktilität<br />

• chromotrop: Frequenz der APs im Sinusknoten (Schlagfrequenz)<br />

• dromotrop: Erregungsleitung (pos. durch Ca 2+ ↑)<br />

• bathmotrop: Reizschwelle, Erregbarkeit des Herzens<br />

Rheumatoide Arthritis<br />

Therapieziele→ früh behandeln!<br />

• Besserung der Symptomatik<br />

• Stopp der Destruktion<br />

• Erhalten der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit<br />

• Vermeidung psychosozialer Folgen<br />

• Senkung der Komorbidität<br />

Pharmakotherapie<br />

• unsicheres Frühstadium: NSAR<br />

• gesicherte Diagnose<br />

o MTX + Folsäure<br />

o Cyclophosphamid bei malignen Verläufen (strenge Indikationsstellung)<br />

• Biologicals<br />

o Anti‐TNF (Infiximab)<br />

o TNF‐Rezeptorersatz (Etanercept)<br />

o Antikörper gegen CD20‐tragende Lymphozyten<br />

• Biologicals sind super gegen frühzeitige Destruktion, dürfen aber nur gegeben werden, wenn nachweislich 2 andere Mittel<br />

versagt haben (Zulassungsbeschränkung)

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