Aus der Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin

Aus der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
der Universität zu Lübeck
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. T. Helmberger
Aussagefähigkeit und Kosteneffektivität
der [ 18 F]FDG-Positronenemissionstomographie mit
einer Koinzidenz-Gammakamera bei malignen Lymphomen
Inauguraldissertation
zur
Erlangung der Doktorwürde
der Universität zu Lübeck
- Aus der Medizinischen Fakultät -
vorgelegt von
Ivonne Prüter
aus Wismar
Lübeck 2006

Inhaltsverzeichnis - I -
INHALTSVERZEICHNIS
1 EINLEITUNG 1
1.1 Maligne Lymphome 1
1.1.1 Morbus Hodgkin 1
1.1.2 Non-Hodgkin-Lymphome 2
1.2 Diagnostik maligner Lymphome 2
1.3 Behandlungsstrategien in Abhängigkeit von der Stadienfestlegung 4
2 GRUNDLAGEN 6
2.1 Technische Grundlagen der Gammakamera 6
2.1.1 Kollimator 6
2.1.2 Szintillationskristall 6
2.1.3 Photomultiplier mit Sekundärelektronenvervielfacher 7
2.1.4 Weiterverarbeitung der Daten 8
2.1.5 Emissionstomographie 9
2.2 Physikalische, radiochemische und biologische Grundlagen der PET 12
2.2.1 Physik des 18 Fluor 12
2.2.2 Produktion der [ 18 F]FDG und Qualitätskontrolle 15
2.2.3 Tumorstoffwechsel, Stoffwechsel der Glukose und der [ 18 F]FDG 16
2.3 Kosten 18
2.4 Strahlenschutz 19
3 PROBLEMSTELLUNG 21
4 DURCHFÜHRUNG 22
4.1 Material und Methoden 22
4.1.1 Patientenvorbereitung 22
4.1.2 Ablauf der PET-Untersuchung 22
4.1.3 Datenerhebung 23
4.2 Statistische Auswertung 24
5 ERGEBNISSE 26
5.1 Staging 26
5.1.1 Nachweis des Primärbefalls 26
5.1.2 Lymphknotenstaging 27
5.1.3 Nachweis einer Organbeteiligung 28
5.1.4 Nachweis einer Skelettmanifestation 29
5.1.5 Resultate der Patienten-basierten Analyse 30

Inhaltsverzeichnis - II -
5.1.6 Statistische Parameter des Stagings 31
5.2 Therapiekontrolle 32
5.2.1 Resultate der Patienten-basierten Analyse 32
5.2.2 Statistische Parameter der Therapiekontrolle 33
5.3 Restaging 33
5.3.1 Resultate der Patienten-basierten Analyse 34
5.3.2 Statistische Parameter des Restagings 34
6 DISKUSSION 36
6.1 Beurteilung der PET im Staging 37
6.1.1 Aussagefähigkeit der PET beim Nachweis des Primärbefalls 37
6.1.2 Aussagefähigkeit der PET beim Lymphknotenstaging 38
6.1.3 Rolle der PET zur Beurteilung einer Organbeteiligung 40
6.1.4 Nachweiswahrscheinlichkeit einer Knochenmarksinfiltration 41
6.1.5 Bewertung der Patienten-basierten Analyse 41
6.2 Nutzen der PET in der Therapiekontrolle 43
6.3 Bedeutung der PET für das Restaging 45
6.4 Fallbeispiele 48
6.5 Informationsgewinn und Kosteneffektivität 50
7 ZUSAMMENFASSUNG 52
8 LITERATURVERZEICHNIS 54
9 ANHANG A: TABELLEN 74
10 ANHANG B: ABBILDUNGEN 86
11 DANKSAGUNG 90
12 LEBENSLAUF 91

Abkürzungsverzeichnis - III -
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ATP
Adenosintriphosphat
β +
BG
BGO
CR
CT
def.
dPET
e -
FDG
[ 18 F]FDG
[ 18 F]-NaF
FN
FP
G-6-P
Geschl.
Gl.
GLUT-1
Histo
HIV
HLA
hm
HNO
HPLC
KGK
KM
LK
m
MALT
Positron
Bildgebung
Wismutgermanat
Komplettremission
Computertomographie
definitiv(es)
dezidierte Positronenemissionstomographie
Elektron
Fluorodeoxyglukose
18 Fluor-markierte Fluorodeoxyglukose
18 Fluor-markiertes Natriumfluorid
falsch negativ
falsch positiv
Glukose-6-Phosphat
Geschlecht
Gleichung
Glukose-Transporter-1-Gen
Histologie
Human immunodeficiency virus
Human lymphocytic antigen (Histokompatibilitätskomplex)
hochmaligne
Hals-Nasen-Ohren
High performance liquid chromatography
Koinzidenz-Gammakamera
Knochenmark
Lymphknoten
männlich
Mucosa associated lymphatic tissue
M. Hodgkin Morbus Hodgkin
mRNA
messenger Ribonukleinsäure
MRT
Magnetresonanztomographie

Abkürzungsverzeichnis - IV -
NaI
NC
NHL
nm
NPW
PET
PPW
PR
PRO
RN
RP
SPET/SPECT
TBA
w
Natriumiodid
no change (keine Änderung des Erkrankungsstadiums)
Non-Hodgkin-Lymphom(e)
niedrigmaligne
negativer prädiktiver Wert
Positronenemissionstomographie
positiver prädiktiver Wert
partielle Remission
Progredienz
richtig negativ
richtig positiv
Single-Photon-Emission-(Computed-)Tomography
(Einzelphotonenemissions(computer-)tomographie)
Tetrabutylammoniumcarbonat
weiblich

1 EINLEITUNG - 1 -
1 EINLEITUNG
1.1 Maligne Lymphome
Lymphome sind maligne Entartungen von Zellen des lymphatischen Systems. Sie
treten mit einer Inzidenz von 3-10/100000 mit leichter Bevorzugung des männlichen
Geschlechtes auf [Newton et al. 1997, Behringer et al. 2006]. Die Ätiologie
der malignen Lymphome ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch gibt es unter
anderem Hinweise auf eine radiogene oder virale Genese [Wilms 1992, Jarrett et
al. 1999]. Mutationen sind ebenfalls als mögliche Ursache zu nennen [Thomas et
al. 2004].
Histologisch werden die malignen Lymphome in zwei große Gruppen unterteilt,
zum einen in den Morbus Hodgkin (M. Hodgkin) und zum zweiten in die Gruppe
der Non-Hodgkin-Lymphome (NHL). Neben den histologischen Kriterien unterscheiden
sich die beiden Hauptgruppen – aber auch die einzelnen Subtypen – in
ihren charakteristischen Altersverteilungen, den verschiedenartigen Befallsmustern
und ihrer Prognose [Leitlinie Maligne Lymphatische Systemerkrankungen 1998].
1.1.1 Morbus Hodgkin
Der Morbus Hodgkin zeichnet sich histopathologisch vor allem durch die bei dieser
Erkrankung in den Lymphknoten auftretenden Hodgkin-Zellen und die mehrkernigen
Sternberg-Reed-Riesenzellen aus. Entsprechend der WHO-Klassifikation
werden auf histologischer Basis das klassische Hodgkin-Lymphom – mit den Subtypen
noduläre Sklerose, gemischtzellige sowie lymphozytenarme und lymphozytenreiche
Form – und das noduläre Paragranulom unterschieden. Diese Einteilung
erlaubt nach den klinischen Erfahrungen eine Aussage über den Verlauf und
somit über die Prognose.
Der Erkrankungsgipfel beim M. Hodgkin liegt im 3. Lebensjahrzehnt. Klassisch ist
ein Befall der zervikalen, supraklavikulären und/oder mediastinalen Lymphknoten
mit in der Regel kontinuierlicher Ausbreitung, d. h. ohne eine Lymphknotenstation
zu überspringen [Wilms 1992, Behringer et al. 2006].

1 EINLEITUNG - 2 -
1.1.2 Non-Hodgkin-Lymphome
Die Non-Hodgkin-Lymphome stellen eine Gruppe heterogener maligner Lymphome
mit verschiedenartigen histologischen Charakteristika und z. T. sehr unterschiedlichen
klinischen Verläufen dar.
Kennzeichnend für NHL allgemein sind der sprunghafte, regellose Befall – häufig
auch extranodal, z. B. MALT-Lymphome im Gastrointestinaltrakt, kutane Lymphome
oder zerebrale Lymphome bei HIV-Patienten – sowie die bei Diagnosestellung
oft schon vorliegende Generalisation mit der im Vergleich zum M. Hodgkin
meist schlechteren Prognose [Wilms 1992].
Seit 2001 erfolgt die Einteilung der NHL entsprechend der WHO-Klassifikation.
Demnach werden in den beiden Hauptgruppen der B- und T-Zell-NHL jeweils Vorläufer-Zell-Neoplasien
und reifzellige Lymphome unterschieden. Diesen wiederum
werden unter anderem an Hand ihrer Morphologie und ihres klinischen Verlaufs
die einzelnen Subtypen zugeordnet (Tab. 1) [Jaffe et al. 1999].
Auch wenn die bis dahin gültige Kiel-Klassifikation inzwischen überholt ist, soll sie
an dieser Stelle erwähnt werden, da alle betroffenen Patienten dieser Studie entsprechend
der Kiel-Klassifikation eingeordnet und behandelt wurden. Wie in
Tabelle 2 aufgeführt wurden die NHL bei der Kiel-Klassifikation nach histologischen
Kriterien in hochmaligne und niedrigmaligne Lymphome mit ihren jeweiligen
Subtypen unterteilt. Dabei zeichneten sich Lymphome mit niedrigem Malignitätsgrad
durch ein höheres Manifestationsalter und einen protrahierten Krankheitsverlauf
mit der etwas besseren Prognose aus, während die hochmalignen
Formen nicht selten auch in früheren Lebensjahren auftraten und eine eher
schlechtere Gesamtprognose aufwiesen [Leitlinie Maligne Lymphatische
Systemerkrankungen 1998].
1.2 Diagnostik maligner Lymphome
Neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und der Bestimmung verschiedener
Laborparameter spielen bildgebende Verfahren in der Diagnostik maligner Lymphome
eine bedeutende Rolle. Insbesondere die Sonographie des Abdomens und
der Lymphknotenstationen und die Schnittbild-Darstellung mittels Computertomographie
sind obligat. Skelettszintigraphien werden ebenfalls routinemäßig durch-

1 EINLEITUNG - 3 -
geführt. Unterstützend werden bei einigen besonderen Fragestellungen – vor allem
bei untypischen Tumorlokalisationen, der Suche nach betroffenen Lymphknoten
oder der Rezidivdiagnostik – andere Untersuchungsmethoden eingesetzt, wie z. B.
die MRT und die PET [Bangerter et al. 1996, Scheidhauer et al. 2000, Deutsche
Hodgkin Lymphom Studiengruppe 2004c]. Als einzige beweisend und deshalb
unerlässlich ist die histologische Diagnosesicherung, bei Lymphomen idealerweise
durch Lymphknotenexstirpation oder Biopsie an einer zugänglichen Stelle. Zusätzlich
werden Knochenmarkspunktionen und -ausstriche durchgeführt, um eine
Beteiligung des blutbildenden Systems auszuschließen.
Je nach Zeitpunkt einer Untersuchung kommt dem jeweiligen Ergebnis unterschiedliche
Bedeutung zu. Das prätherapeutische Staging wird durchgeführt, um
die lokale Ausdehnung des Primärbefalls sowie die Lokalisation weiterer involvierter
Lymphknoten oder extranodaler Manifestationen zu bestimmen. Im klinischen
Alltag erfordert das Staging neben den bereits oben angeführten Untersuchungen
drei CT-Untersuchungen mit Kontrastmittelgabe, üblicherweise von Hals, Thorax
und Abdomen/Becken. Dabei werden sowohl die parenchymatösen Organe als
auch die Lymphknoten hinsichtlich ihrer Größe, ihrer Form und ihres Kontrastverhaltens
beurteilt. Verdächtig im Sinne eines malignen Organbefalls wären z. B.
eine homogene Organvergrößerung und/oder iso- oder hypodense fokale
Läsionen. Abgesehen von einigen Ausnahmen sind Lymphknoten über 1 cm
Durchmesser zumindest als suspekt zu bewerten. Bei radiologischem Nachweis
von einzelnen Lymphknoten oder Lymphknotenkonglomeraten über 5 cm wird von
einer „bulky disease“ gesprochen [Dechow et al. 2002].
Untersuchungen während der Therapie sollen Auskunft über den Erfolg der bisherigen
Behandlung geben und erfolgen meistens während oder nach einer stattgehabten
Chemotherapie und vor einer geplanten Strahlentherapie. Dadurch wird
es möglich, die Patienten, bei denen ein Therapieversagen droht, zu identifizieren
und das Konzept frühzeitig und individuell anzupassen.
Demgegenüber soll das nach Abschluss der Therapie durchgeführte Restaging
zeigen, ob es unter der Behandlung zu einer kompletten oder zumindest teilweisen
Remission bzw. im schlechtesten Fall zu einer Tumorprogredienz gekommen ist.
Wie das Staging basiert auch das Restaging derzeit hauptsächlich auf computertomographischen
und sonographischen Kontrollen.

1 EINLEITUNG - 4 -
Allerdings gewinnt die PET sowohl bei der Therapiekontrolle als auch beim Restaging
immer mehr an Bedeutung [Weber et al. 1999, Richter et al. 2001, Talbot
et al. 2001].
1.3 Behandlungsstrategien in Abhängigkeit von der Stadienfestlegung
Die Wahl des optimalen Therapiekonzeptes bei malignen Lymphomen richtet sich
hauptsächlich nach dem Stadium, d. h. der Erkrankungsausbreitung bei Diagnosestellung.
Für die Stadienfestlegung bei den Lymphomen wird das Ann Arbor-Stagingsystem
verwendet (Tab. 3). Es basiert auf der Primärlokalisation, der Anzahl
der befallenen Lymphknotenregionen und dem möglichen Organbefall. Zusätzlich
wird zwischen Erkrankungen ohne Allgemeinsymptome (Suffix „A“) und mit
typischen Symptomen wie subfebrilen Temperaturen, Nachtschweißigkeit und
Gewichtsverlust (Suffix „B“) unterschieden. Ein extranodaler Befall wird mit dem
Suffix „E“ gekennzeichnet [Leitlinie Maligne Lymphatische Systemerkrankungen
1998].
Ebenso kann das Vorhandensein prognoseverschlechternder Risikofaktoren eine
Rolle spielen. Solche Faktoren, die das Auftreten von Rezidiven bzw. eine rasche
Progredienz begünstigen, sind z. B. ein großer Mediastinaltumor oder der Befall
von mehr als drei Lymphknotenstationen sowie extranodale Manifestationen. Ungünstig
sind auch ein ausgeprägter Milzbefall und vorbeschriebene B-Symptomatik
[Leitlinie Maligne Lymphatische Systemerkrankungen 1998]. Anhand dieser Informationen
werden Patienten – meist im Rahmen von Therapiestudien – entsprechenden
Prognosegruppen (frühe, intermediäre und fortgeschrittene Stadien)
mit einem jeweils bevorzugten Therapieschema zugeordnet.
Die Therapie der Wahl beim M. Hodgkin ist die Chemotherapie. Dabei gilt die
Polychemotherapie als Standardbehandlung bei kurativen Intentionen, während
die Monotherapie als milde Form der Chemotherapie in der Palliativsituation eingesetzt
wird. Insbesondere in den frühen, noch lokal begrenzten Stadien I und II
wird die Chemotherapie häufig mit einer Strahlentherapie kombiniert. Diese wird
derzeit zur Bestrahlung von nach der Chemotherapie radiologisch nachweisbaren
Restlymphomen durchgeführt [Deutsche Hodgkin Lymphom Studiengruppe
2004b]. Die optimale Zusammensetzung und Zyklusanzahl der Chemotherapie,
Nutzen und erforderliche Dosis einer konsolidierenden Strahlentherapie sowie die

1 EINLEITUNG - 5 -
Rolle der PET bei der Entscheidungsfindung sind nach wie vor Inhalt verschiedener
Studien [Deutsche Hodgkin Lymphom Studiengruppe 2004a, c].
Aufgrund der Heterogenität der NHL wird das Therapiekonzept bei dieser Gruppe
von Lymphomen nicht nur durch das Erkrankungsstadium, sondern auch durch
den histologischen Subtyp beeinflusst. Primärer kurativer Ansatz – meist innerhalb
von Therapiestudien – ist jedoch auch hier eine konsequente und aggressive
Polychemotherapie. Diese kann bei unzureichendem Effekt oder in der Rezidivsituation
auch noch zu einer Hochdosis-Polychemotherapie intensiviert werden
[Deutsche Studiengruppe Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome 1996]. Die damit
erreichbare maximale Toxizität wird hauptsächlich durch die nachfolgend reduzierte
Knochenmarksfunktion limitiert. Daher sollten vor Beginn einer Hochdosis-
Chemotherapie die Möglichkeiten einer anschließenden Knochenmarks- oder
Stammzelltransplantation abgeklärt werden. Der Strahlentherapie kommt in der
Behandlung der Non-Hodgkin-Lymphome allenfalls ergänzende Bedeutung zu,
z. B. als prophylaktische Ganzhirnbestrahlung oder nach der Chemotherapie bei
Restlymphomen bzw. vordiagnostiziertem Bulk [Studienprotokoll 1994, Richter und
Feyerabend 1996]. In den letzten Jahren wurden vermehrt die therapeutischen
Möglichkeiten mit monoklonalen Antikörpern untersucht [Deutsche Studiengruppe
Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome 2001]. Dabei wurden nicht nur bei der
Kombination der Antikörper mit Chemotherapie gute Ergebnisse erreicht, sondern
auch durch die Bindung an radioaktive Substanzen [Postema et al. 2001, Dreyling
et al. 2005].
Bei sehr weit fortgeschrittenen Erkrankungsstadien wird die Behandlung auf Palliativmaßnahmen
beschränkt. Diese sind erst bei Auftreten von Sekundärsymptomen
wie Tumorkompressionserscheinungen oder hämatopoetischer Insuffizienz sinnvoll.
Je nach klinischem Erscheinungsbild geschieht dies mit Hilfe der Strahlen-,
Chemo- oder Radioimmunotherapie sowie symptomatischer Behandlung, z. B. mit
Bluttransfusionen und Verabreichung von Immunglobulinen [Wilms 1992, Richter
und Feyerabend 1996].

2 GRUNDLAGEN - 6 -
2 GRUNDLAGEN
2.1 Technische Grundlagen der Gammakamera
Besonders auf dem Gebiet der Diagnostik spielt der technische Fortschritt eine
große Rolle. Dies trifft auch für die Nuklearmedizin zu. Ohne die immer ausgereifteren
technischen Entwicklungen der letzten Jahrzehnte, speziell auf dem
Gebiet der Elektronik, wären heute angewandte Routineuntersuchungsmethoden
nicht zu realisieren.
Bei der Mehrzahl nuklearmedizinischer Untersuchungen kommt die Gammakamera
zum Einsatz. Sie besteht aus den nachfolgend beschriebenen, im Messkopf
integrierten Komponenten.
2.1.1 Kollimator
Der nach dem Lochblendenprinzip funktionierende Parallellochkollimator wird zur
Minimierung der Streustrahlung verwendet. Er lässt nur die senkrecht auftreffenden
Gamma-Quanten passieren und absorbiert die schräg einfallenden Quanten.
Für die Positronenemissionstomographie (PET) wird anstelle eines solchen Kollimators
ein spezieller Aufsatz benutzt. Dieser Axialfilter besteht aus transversal
ausgerichteten Bleilamellen und funktioniert ähnlich wie ein Kollimator. Dadurch
lässt sich der Anteil an Streu- und Störstrahlung sowohl von innerhalb als auch von
außerhalb des Gesichtsfeldes des Kamerakopfes deutlich reduzieren [Bähre 1999,
Schelper 2002].
2.1.2 Szintillationskristall
Basis für den Nachweis ionisierender Strahlung ist ein Szintillationsdetektor.
Hauptbestandteil eines solchen Gamma-Detektors ist ein Szintillationskristall. Er
absorbiert die von einer Strahlenquelle ausgehenden Gamma-Quanten und emittiert
nach Energieübertragung einen Lichtblitz, welcher in ein elektrisches Signal
umgewandelt und registriert wird. Diese Kristalle besitzen bei Gammakameras
eine Scheiben- oder bei PET-Scannern eine Quaderform. Als geeignet für den
Niedrigenergiebereich um 140 keV hat sich mit Thallium dotiertes Natriumiodid

2 GRUNDLAGEN - 7 -
(NaI) erwiesen. Bei der Positronenemissionstomographie (PET) spielt seit vielen
Jahren Wismutgermanat (BGO) eine wichtige Rolle, da es im Vergleich zu NaI
eine höhere Dichte und daraus resultierend ein höheres Bremsvermögen für hochenergetische
Photonen besitzt. Deshalb zeichnet es sich bei den hohen Energiebereichen
um 500 keV durch einen hohen Absorptionskoeffizienten und eine hohe
Ausbeute aus [Cherry und Phelps 1996, Ziegler 1999].
2.1.3 Photomultiplier mit Sekundärelektronenvervielfacher
Die im Szintillationskristall erzeugten Lichtblitze müssen quantitativ nachgewiesen
werden. Dazu ist es erforderlich, die Lichtsignale in elektrische Impulse umzuwandeln.
Diese Aufgabe übernimmt der Photomultiplier, welcher mit Hilfe eines Elektronenvervielfachersystems
eine Elektronenkaskade erzeugt, die nach zusätzlicher
Verstärkung als elektrisches Signal registriert werden kann.
Der Photomultiplier ist eine Elektronenröhre, bestehend aus einer sehr empfindlichen
Photokathode und einer Anode mit mehreren dazwischen liegenden Vervielfacherelektroden,
den so genannten Dynoden. Der von einem Gamma-Quant im
Kristall erzeugte Lichtblitz trifft auf die Photokathode und löst einige Elektronen aus
der Oberfläche heraus. Durch das von der Kathode zur ersten Dynode ansteigende
positive Potential werden die Elektronen derart beschleunigt, dass sie mit hoher
Wucht auf ihr auftreffen. Dabei lösen die Elektronen nun ihrerseits ein Vielfaches
anderer Elektronen aus der Oberfläche dieser Dynode. Diese werden zur nächsten
Dynode hin wieder beschleunigt und lösen neue Elektronen heraus usw.. Am Ende
der Kaskade entsteht an der Anode eine große Zahl an Elektronen, die nach
zusätzlicher elektronischer Verstärkung einen messbaren Impuls ergibt. Die Amplitude
des Impulses ist proportional zur Anzahl der primär an der Kathode losgelösten
Elektronen und diese wiederum korrelieren eng mit den auftreffenden
Lichtsignalen. Da die Lichtblitze von der Energie der Gamma-Quanten abhängig
sind, lassen sich über die Amplitude des elektrischen Signals Rückschlüsse auf die
Energie der einfallenden Quanten ziehen [Jordan und Knoop 1999].

2 GRUNDLAGEN - 8 -
2.1.4 Weiterverarbeitung der Daten
Bei der Darstellung der Impulsrate in Abhängigkeit von der Energie ergibt sich bei
einer gegebenen Photonenemissionsenergie ein Gauß-Spektrum der gemessenen
Zerfälle. Ein solcher Gauß-Peak liegt für ein bestimmtes Radionuklid in einem
typischen Energiebereich, z. B. für 99m Tc bei 141 keV.
Bei Patientenmessungen kommt das Problem der Streuung (z. B. durch den
Compton-Effekt) hinzu. Für gestreute Quanten ergeben sich aufgrund der
Wechselwirkungen mit der Materie (hier des Patienten) niedrigere Energien.
Gestreute Quanten verfügen naturgemäß nicht mehr über die Ortsinformation der
primär entstandenen Quanten. Ungestreute Quanten müssen daher für die anschließende
Bilderzeugung selektioniert werden. Dies geschieht anhand ihrer
(höheren) Energie.
Hierzu dient ein Diskriminator, mit dem eine Schwelle zu definiert wird, oberhalb
derer ein vom Photomultiplier registriertes elektrisches Signal akzeptiert und unterhalb
derer es ignoriert wird. Im Falle des Technetiums lässt sich ein Energiefenster
um 141 keV (z.B. 127-155 keV) bestimmen, innerhalb dessen sich Technetium-
Quanten sicher detektieren lassen. Für die beim Positronenzerfall des 18 F ausgesandten
Photonen liegt dieser charakteristische Peak bei 511 keV. Je höher die
Energieauflösung eines Systems ist, desto kleiner kann das Energiefenster um
den Peak herum gewählt werden. Dadurch lässt sich der Anteil unerwünschter
Impulse aus anderen Bereichen des Spektrums, z. B. durch Compton-Effekt entstehende
Streustrahlung, minimieren, jedoch nicht vollständig eliminieren [Jordan
und Knoop 1999, Schelper 2002].
Da viele Photomultiplier den gesamten Szintillationskristall abdecken, stehen die
einzelnen in verschiedenen Positionen zum Lichtblitz. Dadurch kommt es an den
Ausgängen der jeweiligen Photomultiplier zu einer unterschiedlichen Zahl primär
erzeugter Elektronen und damit zu unterschiedlichen Impulsamplituden. Aufgrund
dessen lässt sich die Herkunft eines Gamma-Quants mit Hilfe eines Widerstand-
Netzwerkes bestimmen, wobei die Genauigkeit der Ortsbestimmung das räumliche
Auflösungsvermögen einer Gammakamera charakterisiert.
Die räumliche Auflösung wird durch die Halbwertsbreite eines Impulsprofils, das
über dem Bild einer Punktquelle gewonnen wurde, definiert. Sie ist u. a. abhängig
von der Form, dem Durchmesser und der Länge der in den Kollimator einge-

2 GRUNDLAGEN - 9 -
brachten Öffnungen, durch welche die senkrecht einfallenden Gamma-Quanten
auf den Szintillationskristall treffen. Zusätzlich wird die räumliche Auflösung vom
Messabstand beeinflusst. Dieser muss – um ein möglichst großes Sichtfeld mit
scharfer Abbildung zu erhalten – so gering wie möglich gehalten werden [Jordan
und Knoop 1999, Schelper 2002].
Die Ausbeute beschreibt den Anteil emittierter Gamma-Quanten, die vom Kristall
absorbiert werden. Zwischen der Aktivität einer Substanz und der registrierbaren
Zählrate besteht ein direkter Zusammenhang. Da in dem Zeitraum, in welchem ein
Lichtimpuls registriert wird, kein weiteres Signal mehr nachgewiesen werden kann,
kann eine sehr hohe Aktivität dazu führen, dass einige der Quanten nicht mitgezählt
werden. Die Zeitspanne, welche benötigt wird, um ein Gamma-Quant zu
absorbieren und in einen elektrischen Impuls umzuwandeln, wird als Auflösungsoder
Totzeit bezeichnet. Diese sollte möglichst kurz sein, damit die Zählverluste
gering bleiben. Da Aktivität und Impulsrate korrelieren, können bei niedriger Aktivität
praktisch alle Impulse registriert werden, und die Totzeit ist zu vernachlässigen.
Bei höherer Aktivität kommt es jedoch zu Zählverlusten, deren prozentualer
Anteil mit steigender Aktivität zunimmt. Nach Überschreitung eines so genannten
Sättigungsmaximums kommt es sogar trotz steigender Aktivität zum Absinken
der Impulsrate [Jordan und Knoop 1999, Ziegler 1999]. Die Leistungsfähigkeit
eines Gamma-Detektors wird u. a. durch die Ausbeute und das Zählratenverhalten
charakterisiert.
Des Weiteren gehört zu der Gammakamera ein Computersystem, über welches
sie bedient wird, mit dem die Messdaten gespeichert und weiterverarbeitet und mit
dem die Tomogramme bildlich rekonstruiert werden.
2.1.5 Emissionstomographie
In der planaren Szintigraphie werden dreidimensionale Zielvolumina zweidimensional
abgebildet. Der an einem Stativ installierte Messkopf der Gammakamera lässt
sich dabei in eine beliebige Position über den Patienten bringen.
Bei der tomographischen Untersuchungstechnik, der Einzelphotonenemissionstomographie
(SPET), rotiert der Kamerakopf in vorher definierten Winkelschritten
um die Patienten, wobei Messungen in jeder Position erfolgen. Damit besteht die
Möglichkeit, in wählbaren Winkelschritten um einen Patienten Projektionsbilder

2 GRUNDLAGEN - 10 -
aufzunehmen. Aus ihnen lassen sich parallele Schichten der Aktivitätsverteilung im
Patienten rekonstruieren. Die Erstellung dieser Schnittbilder erfolgt entweder
mathematisch durch die sog. gefilterte Rückprojektion oder durch eine iterative
Rekonstruktion der Ortsinformation der Einzelprojektion [Luig et al. 1988, Cherry
und Phelps 1996]. Sind die Objektschichten entsprechend dünn gewählt, so kann
ein dreidimensionales Untersuchungsgebiet durch Reorientierung dieses rekonstruierten
Datensatzes in zweidimensionalen transversalen, sagittalen oder koronaren
Schnitten dargestellt werden.
Wie bei der SPECT wird auch bei der PET eine schichtweise Darstellung der
Strahlenquelle ermöglicht. Allerdings werden primär nicht einzelne, sondern jeweils
zwei Photonen gleichzeitig nachgewiesen. Die Grundlage hierfür ist der radioaktive
Zerfall der Positronenstrahler unter Emission eines Positrons, welches sich mit
einem Elektron verbindet. Der sofortige Zerfall dieses Paares – die Annihilation –
erfolgt unter Abgabe der so genannten Vernichtungsstrahlung. Die typische
Charakteristik dieser Strahlung besteht in zwei in einem Winkel von nahezu 180°
gleichzeitig ausgesandten Photonen mit einer Energie von jeweils 511 keV. Als
Szintillationskristalle werden zumeist Wismutgermanat bei PET-Ringtomographen
oder Thallium dotiertes Natriumiodid in Koinzidenz-Gammakameras verwendet,
wie sie seit 1997 auch in Lübeck im Einsatz sind. Natriumiodid weist für Gamma-
Quanten von 511 keV eine etwas geringere Nachweiswahrscheinlichkeit auf als
BGO. Um dadurch entstehende Zählverluste zu vermeiden, besitzen die NaI-
Kristalle eine größere Kristallstärke mit einer Dicke von 19 mm [Jordan und Knoop
1999, Debelke und Sandler 2000].
Das Prinzip der PET beruht auf der Detektion zweier zu einem Positronenzerfall
gehörender Photonen. Dazu ist es notwendig, die beiden in einem Winkel von
180° emittierten Quanten als „Paar“ zu erkennen und zu registrieren. Zu diesem
Zweck bedient man sich der Koinzidenzabfrage, mit deren Hilfe zwei Photonen als
zu einem Positronenzerfall gehörig registriert werden, wenn sie innerhalb eines
fest definierten Zeitintervalls von 10-15 ns auf gegenüberstehenden Detektoren
nachgewiesen wurden. Trotz dieser sehr kleinen Zeitspanne sind Messfehler durch
den Nachweis unechter Koinzidenzen möglich. Echte Koinzidenzen sind zwei
Photonen, die beide aus einem Positronenzerfall stammen. Bei den unechten
Koinzidenzen werden zufällige und Streukoinzidenzen unterschieden. Erstere, bei
denen zwei von unabhängigen Zerfällen herrührende Photonen als Paar registriert

2 GRUNDLAGEN - 11 -
werden, lassen sich durch ein eng gewähltes Zeitfenster minimieren, jedoch nicht
vollständig beseitigen. Dadurch kommt es im Bild zu einer homogenen Untergrunddarstellung.
Als weitere Störfaktoren beeinflussen Streukoinzidenzen das
Untersuchungsergebnis. Sie werden definiert als Photonenpaare, bei denen mindestens
ein Photon vor der Registrierung durch den Compton-Effekt gestreut und
somit von der eigentlichen Flugbahn abgelenkt wird, wodurch die Herkunft, also
die Ortsadresse fehlerhaft bestimmt wird.
Im klinischen Alltag sind zum einen PET-Vollringdetektoren, zum anderen Doppelkopf-Gammakameras
im Einsatz, welche für den Koinzidenznachweis geeignet
sind. In den meisten PET-Zentren in Deutschland werden Vollringdetektoren genutzt,
welche jedoch kostenintensiver und aufgrund ihres BGO-Szintillationskristalls
nur für die PET verwendbar sind. Hingegen können die in Lübeck eingesetzten
Doppelkopf-Gammakameras wegen des NaI-Szintillationskristalls auch für
weitere Messmethoden in der konventionellen nuklearmedizinischen Diagnostik,
z. B. SPECT, genutzt werden. Sie haben jedoch gegenüber dem BGO mehrere
Nachteile. Einer davon ist die geringere Sensitivität, was vor allem an der geringeren
Nachweiswahrscheinlichkeit des NaI bei 511 keV liegt [Hör 1991, Jarritt und
Acton 1996]. Laut Schwaiger und Ziegler besteht ein weiterer Grund darin, dass
durch die spezielle Geometrie der Kameraköpfe die Wechselwirkungswahrscheinlichkeit
für NaI bei 511 keV um den Faktor 2,8 reduziert wird. Daraus ergibt sich
pro axialem Gesichtsfeld eine um den Faktor 4 verminderte Empfindlichkeit der
Doppelkopfkameras gegenüber einem PET-Vollringtomographen. Aufgrund der
geringeren Sensitivität, aber auch wegen der im Vergleich zum BGO längeren
Totzeit, lassen sich mit Doppelkopf-Gammakameras niedrigere Zählraten echter
Koinzidenzen erreichen als mit klassischen PET-Vollringtomographen [Schwaiger
und Ziegler 1997]. Um also die für eine entsprechende Bildqualität erforderliche
Anzahl echter Koinzidenzen zu erzielen, ist bei den Gammakameras eine bedeutend
längere Messdauer erforderlich. Dies wird teilweise dadurch ausgeglichen,
dass die Detektoren im Vergleich zu Ringtomographen ein mehr als doppelt so
großes Gesichtsfeld haben, wodurch sich die Zählrate wieder vermehrt [Kunze et
al. 2000].
Als ein weiterer Nachteil der Koinzidenzkameras wird von mehreren Autoren der
verhältnismäßig hohe Streuanteil gesehen [Hör 1991, Kunze et al. 2000]. Sowohl
bei den Gammakamera-basierenden Systemen als auch bei den Ringtomogra-

2 GRUNDLAGEN - 12 -
phen ist die Bildqualität und letztlich auch die räumliche Auflösung abhängig vom
Kontrast, damit auch vom Verhältnis echter zu unechter Koinzidenzen. Aufgrund
der seitlichen Bleiabschirmung bei Ringtomographen sind diese gegen gestreute
Quanten von außerhalb des Gesichtsfeldes besser geschützt, woraus eine
geringere Hintergrundaktivität und damit ein stärkerer Kontrast resultiert, was die
Darstellung kleinerer Läsionen mit BGO-Systemen verbessert [Schwaiger und
Ziegler 1997]. Diese Systeme haben zudem eine höhere räumliche Auflösung von
etwa 4-5 mm, wohingegen Doppelkopf-Gammakameras v. a. durch den relativ
großen Streuanteil ein vermehrtes Untergrundrauschen und deshalb eine geringere
Auflösung von etwa 6-10 mm besitzen. Durch entsprechende PET-Aufsätze,
die Axialfilter, lässt sich der Streuanteil aber deutlich reduzieren. So kommen sowohl
Kunze et al. als auch Schwaiger und Ziegler zu der Überzeugung, dass die
Koinzidenzmessung mit Doppelkopfkameras mit den dazugehörigen Korrekturverfahren
im klinischen Alltag ohne erheblichen Nachteil möglich ist [Schwaiger
und Ziegler 1997, Kunze et al. 2000]. Die Verbesserung der Nachweiswahrscheinlichkeit
durch die Absorptionskorrektur haben auch Zimny et al. darstellen
können [Zimny et al. 1999a].
2.2 Physikalische, radiochemische und biologische Grundlagen der PET
2.2.1 Physik des 18 Fluor
Radioaktivität geht von Radionukliden aus, das sind instabile Isotope der Elemente,
die unter Aussendung ionisierender Strahlung in einen stabileren Zustand übergehen.
Sie kommen zum Teil natürlich vor, zumeist aber werden sie künstlich erzeugt.
Für den routinemäßigen Einsatz in der Nuklearmedizin sollten sie bestimmte
Eigenschaften besitzen. Erstens sollte ihr Energiespektrum in dem von den
Szintillatoren gut erfassbaren Bereich liegen. Zweitens müssen ihre biochemischen
Eigenschaften die Kopplung an biologische Makromoleküle erlauben, ohne
deren physiologische Funktion wesentlich zu beeinträchtigen. Und drittens sollte
ihre Halbwertzeit zur Minimierung der Strahlenbelastung des Patienten möglichst
kurz sein, jedoch lang genug, um aussagefähige Messungen durchführen zu
können [Brandau et al. 1999].
Das Grundprinzip in der Nuklearmedizin besteht darin, die einer Körperfunktion zugrunde
liegenden biochemischen Prozesse sichtbar zu machen. Die gängigste Me-

2 GRUNDLAGEN - 13 -
thode ist das von Chiewitz und de Hevesy entwickelte Tracerprinzip [Chiewitz und
Hevesy 1935]. Es beruht darauf, dass einem Patienten geringe Mengen radioaktiv
markierter Substanzen verabreicht werden, welche in die biochemischen Prozesse
einfließen, ohne sie wesentlich zu beeinflussen. Mittels geeigneter Detektoren
lässt sich dann diese Radioaktivität von außen – d. h. nicht-invasiv – nachweisen.
Die Positronenemissionstomographie basiert auf dem Nachweis der durch den Positronenzerfall
freigesetzten Vernichtungsstrahlen. Substanzen, die solche Positronen
aussenden, werden als Positronenstrahler bezeichnet. Zu ihnen gehört neben
Isotopen des Kohlenstoffs ( 11 C), Stickstoffs ( 13 N) und Sauerstoffs ( 15 O) auch Fluor
( 18 F). Dabei kommt es durch radioaktiven Zerfall eines neutronenarmen Atomkerns
( 18 F) zu der Umwandlung eines Protons in ein Neutron, welches zu einem stabilen
und aufgrund des Protonenverlustes um eine Ordnungszahl reduzierten Atomkern
( 18 O) wird. Während der Umwandlung des Protons in ein Neutron werden ein
Neutrino und ein Positron (β + ) emittiert. Das Neutrino erzeugt wegen seiner elektrischen
Neutralität und vernachlässigbar kleinen Masse keine Wechselwirkungen
in der umgebenden Materie. Demgegenüber kommt es bei dem positiv geladenen
Positron schon nach einer kurzen Strecke (1-2 mm) unter Abgabe der ihm eigenen
Bewegungsenergie zu einer Wechselwirkung mit der Materie. Diese besteht in
einer Verbindung des Positrons mit einem negativ geladenen Elektron. Die entstandene
Verbindung ist jedoch sehr instabil und führt zu einem als Annihilation
bezeichneten Zerfall unter der Aussendung zweier Vernichtungsquanten von je
511 keV im Winkel von 180° [Ziegler 1999].
Gegenüber den bisher genutzten Gamma-Strahlern bieten Positronenstrahler für
die nuklearmedizinische Untersuchung viele Vorteile. Zum Beispiel gestatten sie
eine qualitative und quantitative Bestimmung der Aktivitätsverteilung im ganzen
Körper sowie in ausgewählten Zielvolumina. Dadurch können physiologische Stoffwechselprozesse
ohne invasive Maßnahmen in vivo abgebildet werden [Hamberg
et al. 1996, Schiepers und Hoh 1998].
Ein Nachteil der PET, welcher die Einsatzmöglichkeiten dieser Untersuchungsmethode
limitiert, ist die extreme Kurzlebigkeit der nur schwer zu gewinnenden
Positronenstrahler, wie z. B. 15 O (2 min), 11 C (20 min), oder 18 F (109 min), was
ihren Einsatz auf einen engen Raum um den Produktionsort herum begrenzt.
Daher befinden sich PET-Kameras und Zyklotron fast immer am gleichen Ort. Eine

2 GRUNDLAGEN - 14 -
Ausnahme bildet hierbei das 18 Fluor, bei welchem aufgrund seiner relativ langen
Halbwertzeit im Vergleich zu anderen Positronenstrahlern Transporte über nicht zu
große Entfernungen praktikabel sind. So steht [ 18 F]FDG seit 1977 als PET-Tracer
auch kleineren PET-Zentren im Sinne eines Satellitenmodells ohne eigenes Zyklotron
in ausreichender Menge zur Verfügung [Meller et al. 1998, Bomanji 2001].
Je nach Art der Herstellung werden Reaktornuklide, Generatornuklide und Zyklotronnuklide
unterschieden. Reaktornuklide entstehen im Kernreaktor durch den
Einfang schneller oder thermischer Neutronen oder als Spaltprodukt aus der 235 U-
Uranspaltung. Beispiele hierfür sind das 51 Cr oder 131 I. Generatornuklide werden
aus einem Nuklidsystem, dem Generator gewonnen, indem sich von einem natürlichen
oder erzeugten langlebigen Mutternuklid das gewünschte kurzlebigere
Tochternuklid abspaltet, um dann durch ein geeignetes Trennverfahren herausgelöst
zu werden. Das bekannteste Beispiel für dieses Herstellungsverfahren ist die
Isolierung von 99m Tc aus dem Mutternuklid 99 Mo. Die Radionuklidproduktion im
Zyklotron erfolgt durch Kernreaktion mit beschleunigten Teilchen. Dabei werden in
einer Vakuumröhre geladene Teilchen wie Heliumkerne, Protonen oder Deuteronen
auf eine hohe Energie beschleunigt und auf ein stabiles Targetmaterial gelenkt.
Nach der Kernreaktion des Targets mit den Teilchen lässt sich das entsprechende
Radionuklid abtrennen. Neben 123 I und 201 Tl zählt auch das bei der
PET eingesetzte 18 F zu den auf diese Weise gewonnenen Radionukliden.
Seit einigen Jahren gelingt im Zyklotron eine sowohl quantitativ als auch qualitativ
erfolgreiche 18 F-Nuklidgewinnung, welche den routinemäßigen Einsatz in der
Praxis möglich macht. Für die Erzeugung im Zyklotron kommen als mögliches
Targetmaterial 20 Ne, 18 O oder 16 O in Frage. Durch den Beschuss mit beschleunigten
Teilchen wird eine Kernreaktion mit Neutronenverlust induziert. Die dadurch
verursachte Neutronendefizienz wird durch Umwandlung eines positiv geladenen
Protons in ein ladungsneutrales Neutron ausgeglichen. Damit hat das Nuklid eine
positive Ladung zuviel, die es entweder durch den Einfang von Elektronen (e - )
oder durch das Aussenden dieser positiven Ladung (β + ) zu neutralisieren versucht
[Brandau et al. 1999].

2 GRUNDLAGEN - 15 -
2.2.2 Produktion der [ 18 F]FDG und Qualitätskontrolle
Um die gewünschte Stoffwechselfunktion mit Hilfe eines radioaktiven Tracers beurteilen
zu können, ist die Integration desselben in einen für die zu bewertende
Funktion spezifischen Stoffwechselprozess erforderlich. Im Fall der [ 18 F]FDG handelt
es sich um den Kohlenhydratstoffwechsel, der mit Hilfe von 18 F-substituierter
Glukose verfolgt werden kann. Zur Synthese von [ 18 F]FDG wird seit einigen Jahren
die nukleophile Substitution verwendet. Der gebräuchlichste Reaktionsweg ist die
Umsetzung von [ 18 F]-NaF mit tetraacetyliertem Mannosyltriflat unter Anwesenheit
eines Phasentransferkatalysators, wie z. B. Kryptofix oder TBA (Tetrabutylammoniumcarbonat).
Mit Hilfe dieses Katalysators gelingt es, das Fluoridion in
dem für die Synthese erforderlichen organischen Lösungsmittel zu lösen. Im Laufe
der chemischen Reaktion kommt es zu einem Austausch der am C2-Atom befindlichen
Sulfonsäuregruppe durch das 18 F-Fluoridion. In einem anschließenden zweiten
Reaktionsschritt werden durch saure Hydrolyse die Acetylgruppen abgespalten.
Mittels chromatographischer Trennverfahren können vorhandene Verunreinigungen
des Stoffgemisches entfernt und die 2-[ 18 F]-Fluoro-2-deoxy-D-glukose isoliert
werden. Diese steht nach durchgeführter Qualitätskontrolle für den Einsatz am
Patienten zur Verfügung. Um für das Personal einen größtmöglichen Strahlenschutz
zu gewährleisten, erfolgt die Produktion der [ 18 F]FDG in einer mit Blei
abgeschirmten Syntheseapparatur.
Vor der Injektion müssen die Tracer im Rahmen einer Qualitätskontrolle auf ihre
Reinheit überprüft werden, wobei zwischen der chemischen und der radiochemischen
Reinheit unterschieden wird. Dazu kommen chromatographische Auftrennverfahren
zur Anwendung, von denen die Hochdruckflüssigkeitschromatographie
(HPLC) die gebräuchlichste ist. Alternativ kommen dünnschichtchromatographische
Methoden zum Einsatz. Zur Prüfung der Lösungsmittelfreiheit wird ein Gaschromatograph
verwendet. Neben der [ 18 F]FDG entstehen bei der sauren Hydrolyse
in geringem Ausmaß auch unerwünschte Zuckerderivate, die 2CIDG (2-
Chloro-2-deoxy-D-glukose). Für diese wie für alle anderen Nebenprodukte und
Restbestandteile sind Höchstmengen für eine Einzeldosis in der Qualitätskontrolle
festgelegt, welche nicht überschritten werden dürfen [Hamkens und Rösch 1999].
Zum Nachweis der radiochemischen Reinheit eines Tracers wird wiederum mittels
o. g. analytischer Trennverfahren der Anteil des an die Glukose gebundenen 18 F

2 GRUNDLAGEN - 16 -
an der Gesamtaktivität (Summe aus [ 18 F]FDG und 18 F - ) bestimmt. Er sollte über
95 % betragen [Brandau et al. 1999].
Anders als beispielsweise für Kontrastmittel in der konventionellen Radiologie wurde
für die FDG in Tierversuchen mit einem Vielfachen der üblichen Tracermenge
keine akute oder chronische Toxizität festgestellt [Som et al. 1980].
2.2.3 Tumorstoffwechsel, Stoffwechsel der Glukose und der [ 18 F]FDG
Viele Eigenschaften unterscheiden malignes von gesundem Gewebe. Dazu zählen
die häufig vermehrte Durchblutung und das infiltrative Wachstum in das umliegende
gesunde Gewebe ebenso wie das gesteigerte Zellwachstum (hohe Mitoserate)
und die damit einhergehende erhöhte Stoffwechselaktivität. Diese zeigt sich beispielsweise
in einer Zunahme der Glykolyse, aber auch in einer Veränderung des
Sauerstoff- und Aminosäurestoffwechsels [Schiepers und Hoh 1998, Knapp et al.
1999].
Die verschiedenen Untersuchungsverfahren basieren auf den charakteristischen
Eigenschaften maligner Tumoren. Zum einen gibt es bildgebende Verfahren, bei
denen der Befund anhand morphologischer Kriterien, wie z. B. Größe, Gewebedichte
und Organverdrängungen, bewertet wird (CT, MRT, Sonographie). Möglich
ist auch eine Angiographie zur Darstellung pathologischer Gefäße bei stark durchbluteten
Tumoren. Demgegenüber stützt sich die Labordiagnostik auf messbare
Blutparameter; so lassen sich Verschiebungen des Blutbildes sowie bei einigen
Tumoren bestimmte Hormone oder Tumormarker nachweisen. Der dritte Ansatzpunkt
auf der Stoffwechselebene ist eine Domäne der Nuklearmedizin. Hierbei gewinnt
die Positronenemissionstomographie zunehmend an Bedeutung, weil Veränderungen
der Stoffwechsellage, z. B. die gesteigerte Glykolyse, genutzt und die
Stoffwechselwege in vivo abgebildet werden können [Minn et al. 1993]. So haben
beispielsweise Som et al. belegt, dass Tumorgewebe eine um ein Vielfaches
höhere Glukoseutilisation im Verhältnis zu Normalgewebe oder Blut besitzt, wohingegen
nekrotisches Gewebe nur wenig bis gar kein FDG anreichert [Som et al.
1980]. Von Kubota et al. wurde nach FDG-Verabreichung eine zunehmende FDG-
Akkumulation in malignem Gewebe beobachtet, während in Normalgewebe nach
kurzzeitigem Anstieg die FDG-Konzentration wieder abnahm [Kubota et al. 2001].
Das Prinzip, welches die Basis für die PET mit [ 18 F]FDG darstellt, wird als

2 GRUNDLAGEN - 17 -
„metabolic trapping“ bezeichnet. Dabei kommt es durch eine unterschiedliche
Metabolisierung des Tracers im Vergleich zur unmarkierten Verbindung zu einem
längeren Verbleib in der Zelle und damit zu einer Akkumulation der Aktivität im
Zielorgan. Bei der [ 18 F]FDG findet das „metabolic trapping“ im Zuge der Glykolyse
statt [Brandau et al. 1999].
Zweck der Glykolyse ist der Abbau freier Glukose unter Energiegewinnung (ATP).
Der physiologische Ablauf beginnt mit der insulingestützten Aufnahme des Glukosemoleküls
ins Zytosol der Zelle. Dort erfolgt unter Mitwirkung des Enzyms Hexokinase
eine Phosphorylierung des Zuckers zu Glukose-6-phosphat (G-6-P). Dieses
wird in einem zweiten Reaktionsschritt durch das Enzym G-6-P-Isomerase in Fruktose-6-phosphat
umstrukturiert und nochmals phosphoryliert. Das so entstandene
Produkt Fruktose-1,6-diphosphat wird in die beiden C3-Verbindungen Glyzerinaldehydphosphat
und Dihydroxyacetonphosphat gespalten. In weiteren Reaktionen
erfolgt je nach An- oder Abwesenheit von Sauerstoff der aerobe bzw. anaerobe
Abbau der Glukose [Karlson et al. 1994]. Da viele Prozesse bei biochemischen Abläufen
nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip funktionieren, können relativ kleine
chemische Veränderungen solche Prozesse beeinflussen. Bei der [ 18 F]FDG ist
formal eine OH-Gruppe am C2-Atom der Glukose durch 18 F ersetzt. Chemisch
gesehen führt die Substitution nur zu geringen Unterschieden gegenüber der D-
Glukose, da das Fluoratom ein ähnliches Volumen einnimmt wie die OH-Gruppe.
Die biochemischen Veränderungen jedoch haben Einfluss auf die Glykolyse. So
findet der erste Abbauschritt, die Phosphorylierung, analog zur D-Glukose statt.
Danach wird aber aufgrund einer strukturellen Veränderung von 2-[ 18 F]-Fluoro-2-
deoxy-D-glukose, nämlich des fehlenden Sauerstoffatoms am C2-Atom, die anschließende
Umwandlung in Fruktose blockiert. Da nun der Abbauprozess nicht
weitergeführt wird, kommt es zu einer Akkumulation des Tracers in der Zelle, dem
„metabolic trapping“ [Hamkens und Rösch 1999]. Von Lapela et al. wurde ein
Zusammenhang zwischen der Mitose-/Proliferationsrate entsprechend der Tumoraggressivität
und dem Glukose-Uptake nachgewiesen [Lapela et al. 1995]. Ebenso
ist eine Abhängigkeit der FDG-Verstoffwechselung vom Körpergewicht respektive
von der Körperoberfläche sowie von der Plasmaglukose- und Plasmainsulinkonzentration
beschrieben. Demnach wird die FDG-Akkumulation in normoglykämischen
Stoffwechsellagen von der absoluten Glukosekonzentration nicht beeinflusst,
nimmt jedoch bei Hyperglykämie ab [Minn et al. 1993].

2 GRUNDLAGEN - 18 -
Ein weiterer Einflussfaktor ist der Sauerstoffgehalt im Gewebe, wobei Clavo et al.
eine Zunahme der FDG-Akkumulation unter hypoxischen Bedingungen beschreiben
[Clavo et al. 1995]. Auch Enzyme und Rezeptoren spielen eine Rolle. So
haben Cremerius et al. die Abhängigkeit der Dephosphorylierung der [ 18 F]FDG von
der Glukose-6-phosphatase-Aktivität untersucht und herausgefunden, dass
maligne Lymphome im Vergleich zu Normalgewebe eine signifikant verminderte G-
6-P-ase-Aktivität aufweisen [Cremerius et al. 2000b]. Koga et al. beobachteten in
Zellen mit starker Expression des Glukose-Transporter-1-Gens (GLUT 1) eine
hohe FDG-Aufnahme, wohingegen GLUT-1-negative Zellen kein FDG akkumulierten
[Koga et al. 2003]. Und Hiraki et al. konnten in Abhängigkeit von Serum-
Wachstumsfaktoren eine Steigerung der Glukose-Transporter-mRNA sowie dem
vorausgehend eine vermehrte Transkription des Glukose-Transporter-Gens nachweisen,
wobei diese Abläufe Protein-Kinase-C abhängigen und unabhängigen
Regulationsmechanismen unterliegen [Hiraki et al. 1988].
2.3 Kosten
In Zeiten eines zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitswesen kommt neben
der medizinischen Eignung eines Verfahrens auch seiner ökonomischen Effizienz
wachsende Bedeutung zu. Dies betrifft vor allem therapeutische, aber zunehmend
auch diagnostische Verfahren. Obwohl die PET in vielen Studien ihre Zweckmäßigkeit
in den verschiedensten Bereichen der Medizin und insbesondere auch
in der Onkologie unter Beweis stellte und immer noch stellt, findet sie vergleichsweise
wenig Akzeptanz in der klinischen Routine [Reske et al. 1996, Bangerter et
al. 1996]. Gründe dafür sind die komplexen Anforderungen, die an Einrichtungen,
die ein PET-System errichten und betreiben, gestellt werden. Dazu zählen neben
finanziellen Aufwendungen auch der Bedarf an geschultem Personal und der
zeitliche Aufwand [Conti et al. 1994].
Bei der Kostenanalyse lassen sich die Anschaffungskosten von den laufenden
Betriebskosten abgrenzen. Von Keppler und Conti wurden im Jahr 2001 die
Kosten für die Einrichtung eines dedicated PET-Systems einschließlich Zyklotron
in den USA mit ca. 6,19 Mio. Dollar angegeben. Als kostensenkende Alternative
wurden etwa 1,39 Mio. Dollar für ein dedicated PET-System ohne eigenes Zyklotron
im Sinne eines Satellitenmodells errechnet [Keppler und Conti 2001]. Auch

2 GRUNDLAGEN - 19 -
Kuwert et al. von der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Westfälischen-
Wilhelms-Universität Münster gingen von einem Satellitenkonzept aus. Unter diesem
Aspekt bezifferten sie 1996 die Kosten für eine Koinzidenz-Gammakamera
der neueren Generation mit 4,5 Mio. DM (rund 2,3 Mio. Euro) [Kuwert et al. 1996].
Der Marktpreis der in Lübeck eingesetzten Gammakamera der ersten Generation
belief sich auf rund 400 000 Euro.
Zu den Betriebskosten werden unter anderem Ausgaben für die PET-Tracer und
Gerätewartung sowie die Personalkosten gerechnet. Nach Keppler und Conti betrugen
sie für ein amerikanisches Satellitenmodell über eine Laufzeit von sieben
Jahren zwischen 0,95 und 1,91 Mio. Dollar pro Jahr [Keppler und Conti 2001]. Laut
einer Untersuchung von Lottes et al. machten die leistungsunabhängigen Kosten
wie Anschaffungen und Wartung mit 48 % den größten Anteil der Kosten aus. Die
leistungsabhängigen, also vom Patientendurchlauf verursachten Ausgaben verteilten
sich mit 41 % auf die Kosten für den FDG-Einsatz (bei einem Satellitenkonzept),
mit 11 % auf Personal- und 0,45 % auf Filmkosten [Lottes et al. 1998].
Eine Umfrage von Dietlein und Schicha an 23 PET-Einrichtungen in Europa ergab,
dass die Vergütungsmodalitäten in den einzelnen europäischen Staaten sehr unterschiedlich
sind. Demnach wurde eine Ganzkörper-PET mit Vollringdetektor bei
entsprechend vorliegender Indikation in Deutschland mit 1225 Euro vergütet
[Dietlein und Schicha 2003]. Tabelle 4 zeigt einen Auszug aus der Gebührenordnung
für Ärzte (Stand 2003) hinsichtlich der Vergütungen der PET und der
Standard-Abbildungsverfahren [Gebührenordnung für Ärzte 2003].
2.4 Strahlenschutz
Die Indikation für Untersuchungen wird hauptsächlich unter klinischen Gesichtspunkten
gestellt. In der Röntgendiagnostik und Nuklearmedizin muss jedoch im
Sinne der Patienten (und des Personals) auch ein größtmöglicher Strahlenschutz
berücksichtigt werden. Da ionisierende Strahlung an allen Organen des Körpers
einschließlich der Keimzentren Schäden hervorrufen kann, sollte die Strahlenexposition
für Patienten möglichst gering sein. Dazu zählt vor allem die Vermeidung
unnötiger Doppeltuntersuchungen. Es ist aber auch zwischen Untersuchungsmethode
mit entsprechender Strahlenbelastung und dem zu erwartenden Informa-

2 GRUNDLAGEN - 20 -
tionsgewinn abzuwägen. Eine gleichwertige Methode mit geringerer Strahlenbelastung
wäre dann zu bevorzugen.
Durch eine [ 18 F]FDG-PET mit einer applizierten Aktivität von 200-350 MBq entsteht
eine Strahlenexposition von rund 5-8 mSv, entsprechend 0,024 mSv/MBq [Hör
1991]. Der Vorteil der PET in Bezug auf den Strahlenschutz besteht darin, dass mit
dieser einmaligen Strahlenbelastung von 5-8 mSv eine Ganzkörperdarstellung
möglich ist. Die Computertomographie hingegen verursacht bei jedem einzelnen
angefertigten Tomogramm eine geringe Strahlenexposition, welche sich zu einer
Strahlenbelastung von 6-10 mSv (Thorax) bzw. 10-25 mSv (Abdomen) addiert
[Bauer und Veit 2003]. Bei der onkologisch üblichen Darstellung von der
Schädelbasis bis zur Symphyse werden die Patienten bei den konventionellen
Schnittbildverfahren mit etwa 35 mSv einer etwa 4-5fach höheren
Strahlenbelastung ausgesetzt als bei einer PET.
Allerdings muss das potentielle Strahlenrisiko durch die Diagnostik bei Patienten
mit malignen Erkrankungen relativ gesehen werden im Hinblick auf die ohnehin
meist eingeschränkte Lebenserwartung aufgrund der Erkrankung selbst. Außerdem
werden viele Patienten im Rahmen der therapeutischen Maßnahmen wie
Strahlen- und/oder Chemotherapie weitaus höheren Risiken ausgesetzt.

3 PROBLEMSTELLUNG - 21 -
3 PROBLEMSTELLUNG
Ziel dieser Arbeit war im wesentlichen die Beurteilung zweier für den routinemäßigen
Einsatz der PET bei Lymphomen in der klinischen Praxis bedeutsamer Aspekte.
Das Hauptaugenmerk wurde auf die Fähigkeit der PET zur Darstellung und Identifizierung
von malignem lymphatischem Gewebe im initialen Staging, in der Verlaufskontrolle
unter Therapie und im Restaging gelegt, besonders im Vergleich zu
der Aussagekraft der konventionellen radiologischen Diagnostik mittels Computeroder
Magnetresonanztomographie.
Die zweite Aufgabe dieser Studie bestand in der Analyse der Kosteneffizienz der
PET in Zeiten des zunehmenden Kostendrucks im Gesundheitssystem. Es sollte
geprüft werden, inwiefern eine auf dem PET-Ergebnis basierende Änderung des
Therapiekonzeptes (Vermeidung einer unnötigen Therapie durch Downstaging
bzw. frühzeitige Therapieintensivierung durch Upstaging) zur Kosteneinsparung
beitragen könnte.

4 DURCHFÜHRUNG - 22 -
4 DURCHFÜHRUNG
4.1 Material und Methoden
4.1.1 Patientenvorbereitung
Eine Voraussetzung für ein aussagekräftiges Messergebnis ist die ungestörte Integration
der [ 18 F]FDG in den Glukosestoffwechsel. Aus diesem Grund sollten die
Patienten vor der PET-Untersuchung eine mindestens vierstündige Nahrungskarenz
einhalten. Zudem erfolgte routinemäßig bei jedem Patienten eine Kontrolle
des Nüchternblutzuckerspiegels, welcher Werte von 120 mg/dl nicht überschreiten
sollte. Nur ausnahmsweise wurden bei Diabetikern auch Blutzuckerwerte bis
150 mg/dl akzeptiert. Vor Beginn der Untersuchung wurden die Patienten in einem
persönlichen Gespräch über Indikation, Ablauf und Strahlenbelastung der Untersuchung
aufgeklärt. Danach wurden gewichtsabhängig 200 bis 350 MBq [ 18 F]FDG
intravenös injiziert. Um eine Traceranreicherung in der Skelettmuskulatur zu verhindern,
mussten die Patienten anschließend eine Ruhephase einhalten. Durch
Hydratisierung mittels Flüssigkeitszufuhr von 500-750 ml Mineralwasser sollten
störende Traceransammlungen in den ableitenden Harnwegen vermieden werden.
4.1.2 Ablauf der PET-Untersuchung
Für die PET-Untersuchungen wurde [ 18 F]-Fluorid vom DESY aus Hamburg angeliefert,
um dann vor Ort mittels eines Syntheseapparates der Firma Nuclear
Interface an die Deoxyglukose gebunden zu werden. Nach vorheriger Qualitätskontrolle
erfolgte die Applikation und 45-60 min später der Beginn der Messung.
Für den Nachweis der Photonen wurde eine Doppelkopf-Gammakamera vom Typ
Picker Marconi 2000 XP PCD eingesetzt. Diese besitzt zwei gegenüberliegende
Messköpfe mit je 55 Photomultipliern, um die koinzidente Detektion der beim Positronenzerfall
ausgesandten Photonen zu gewährleisten. Im Verlauf einer Messung
rotierten die Kameraköpfe einmal vollständig um den Patienten, wobei der
Abstand der Messköpfe zueinander während der Untersuchung konstant blieb. Die
für diese Studie verwendeten Koinzidenz-Gammakameras der ersten Generation
haben eine räumliche Auflösung von ca. 6-7 mm in allen Raumrichtungen [Kunze
et al. 2000]. Bei einem Gesichtsfeld der Detektoren von 368 mm in axialer und

4 DURCHFÜHRUNG - 23 -
508 mm in transversaler Richtung und üblicherweise Darstellung von der Schädelbasis
bis zur Leistenregion mussten pro Patient drei Tomogramme angefertigt werden.
Dafür wurde der Patient mit über dem Kopf abgelegten Armen auf der Liege
der Kamera gelagert, um eine vermehrte Absorption im Thoraxbereich durch die
Oberarme zu vermeiden. Bei einer Zeitdauer von ca. 45 min für jedes einzelne
Tomogramm betrug die Gesamtzeit für die PET-Untersuchung etwa 3-3,5 h.
Die Tomogramme wurden in 128x128 Matrix, 180° Rotation, 6° Winkelschritten
und 80 s/Winkelschritt (zerfallskorrigiert) angefertigt. Daraus resultierte eine Gesamtaufnahmezeit
von ca. 150 min. Alle erhaltenen Datensätze wurden nach der
Akquisition mit einem iterativen Algorithmus (ISA-Positron nach Luig) rekonstruiert,
der eine mathematische, homogene Absorptionskorrektur beinhaltet [Luig 1991].
4.1.3 Datenerhebung
Die für diese Studie erforderlichen Daten wurden retrospektiv zusammengetragen
und ausgewertet. Für den Vergleich der Ergebnisse der PET mit denen der radiologischen
Bildgebung (CT, MRT) galt die histologische Sicherung bzw. eine mindestens
sechsmonatige Verlaufsbeobachtung als Goldstandard. Es wurden der
Nachweis des Primärbefalls, weiterer Lymphknotenmanifestationen sowie Organbeteiligungen
gesondert betrachtet. Dabei wurden im Sinne der besseren Überschaubarkeit
die Lymphknotenregionen nochmals aufgeteilt in zervikale, klavikuläre
(supra- und infraklavikulär), mediastinale, axilläre sowie intraabdominelle und
pelvine (iliakal/inguinal) Lymphknoten. Eine Beteiligung der Milz wurde – auch
wenn die Milz als lymphatisches Organ bei Lymphombefall nicht unbedingt ein
höheres Stadium zur Folge hat – für die Auswertung den Organen zugerechnet.
Hingegen wurde aufgrund ihrer Bedeutung für das Staging eine mögliche
Knochenmarksinfiltration gesondert ausgewertet.
Dem Untersuchungszeitpunkt entsprechend fand eine weitere Unterteilung in prätherapeutische
(Staging), intratherapeutische (Therapiekontrollen) und posttherapeutische
(Restaging und Nachsorge) Untersuchungen statt.
Für die Beurteilung war nicht nur die Anzahl übereinstimmender oder abweichender
Befunde von Interesse, sondern auch der Gewinn möglicher Zusatzinformationen,
wie zum Beispiel die Lokalisation weiterer Tumorherde und der Nachweis
oder Ausschluss eines Organbefalls. Besonderes Augenmerk wurde auf die Rolle

4 DURCHFÜHRUNG - 24 -
der PET bei der Stadienfestlegung mit möglichem Einfluss auf das Therapiekonzept
sowie zur Bestimmung von vitalem Lymphomgewebe oder Narbengewebe
gelegt. Anhand dieser Informationen erfolgte die Beurteilung auch hinsichtlich der
Kosten-Nutzen-Relation.
4.2 Statistische Auswertung
Um eine Untersuchungsmethode, in diesem Fall die [ 18 F]FDG-PET, hinsichtlich
ihres klinischen Nutzens einer anderen, etablierten Methode wie CT oder MRT
gegenüberzustellen, eignen sich spezielle statistische Parameter. So wurden nach
Abschluss der Datenerhebung neben Sensitivität, Spezifität und Treffsicherheit
auch die positiven und negativen prädiktiven Werte nach folgenden Formeln errechnet.
Die Sensitivität gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit das zu beurteilende diagnostische
Verfahren bei erkrankten Personen auch pathologische Ergebnisse anzeigt,
ob es also in der Lage ist, die Erkrankung bei betroffenen Patienten nachzuweisen.
(%) RP
Sensitivität =
100
( RP + FN)
x
Gl. 4.2.1
Die Spezifität einer Untersuchungsmethode beschreibt die Wahrscheinlichkeit normaler
Testergebnisse bei Gesunden, d. h. wie das Nicht-Vorhandensein einer Erkrankung
erkannt wird.
(%) RN
Spezifität =
100
( RN + FP)
x
Gl. 4.2.2
Als Treffsicherheit eines diagnostischen Tests wird die Fähigkeit bezeichnet, innerhalb
eines untersuchten Patientenkollektivs eine Erkrankung nachzuweisen oder
auszuschließen.
( RP + RN)
Treffsicherheit (%) =
x 100
( RP + FP + FN + RN)
Gl. 4.2.3

4 DURCHFÜHRUNG - 25 -
Der positive prädiktive Wert (auch Vorhersagewert) definiert sich als die Wahrscheinlichkeit,
mit der bei Patienten mit pathologischem Untersuchungsergebnis
die entsprechende Erkrankung vorliegt.
positiv
(%) RP
prädiktiver Wert =
100
( RP + FP)
x
Gl. 4.2.4
Demgegenüber steht der negative prädiktive Wert, welcher angibt, wie glaubhaft
und sicher eine Erkrankung bei Personen mit unauffälligem Testergebnis ausgeschlossen
werden kann.
negativ
Gl. 4.2.5
prädiktiver Wert
(%) RN
=
100
( RN + FN)
x
Die statistische Auswertung wurde je nach Wertigkeit der entsprechenden Untersuchung
im Ablauf der Patientenbetreuung vorgenommen. Für das Staging ist vor
allem die Kenntnis aller betroffenen Lokalisationen wichtig. Um dem Rechnung zu
tragen, erfolgte die Beurteilung sowohl auf Basis einer Herd- (bzw. Regions-) als
auch einer Patientenanalyse. Demgegenüber ist für die Therapiekontrolle und das
Restaging hauptsächlich der Remissionsstatus insgesamt bedeutsam, während
die einzelnen Manifestationen nur eine untergeordnete Rolle spielen. Daher blieb
hier die Auswertung auf eine Fall-Analyse beschränkt.

5 ERGEBNISSE - 26 -
5 ERGEBNISSE
Die Datenerhebung erfolgte bei insgesamt 63 Patienten, bei denen im Rahmen
des Stagings, der Therapiekontrolle und des Restagings 109 [ 18 F]FDG-PET-Untersuchungen
durchgeführt wurden. Sechs dieser Patienten konnten in die Auswertung
nicht mit einbezogen werden, da wegen unvollständiger radiologischer
Diagnostik bzw. Verlaufsbeobachtung eine Beurteilung der PET-Ergebnisse nicht
möglich war. Es konnten somit 57 Patienten, davon 37 männliche und 20 weibliche,
mit insgesamt 103 PET-Untersuchungen ausgewertet werden. Das Durchschnittsalter
betrug 50,7 ± 16,5 Jahre und lag zwischen 18 und 94 Jahren. Während
bezüglich der Patientenzahl (24 M. Hodgkin, 20 hochmaligne NHL, 13
niedrigmaligne NHL) mehr Patienten mit einem Non-Hodgkin-Lymphom involviert
waren, war die Anzahl der durchgeführten Untersuchungen mit einem Verhältnis
Hodgkin- zu Non-Hodgkin-Lymphomen von 50:53 relativ ausgewogen. Am Ende
dieses Kapitels werden einige Fallbeispiele dargestellt, welche aufgrund der Untersuchungsergebnisse
und der daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen
von besonderem Interesse sind.
5.1 Staging
Im Verlauf des primären Stagings wurden 41 PET-Untersuchungen bei 41 Patienten
durchgeführt. Von ihnen waren 19 an M. Hodgkin, 10 an niedrigmalignen und
12 an hochmalignen NHL erkrankt. Die Ergebnisse sind in den Tabellen 5-12 dargestellt.
5.1.1 Nachweis des Primärbefalls
Bei 33 der 41 Patienten wurden die Primärherde, welche im Bereich der zervikalen
(8), klavikulären (2), mediastinalen (9), axillären (2), abdominellen (3) und pelvinen
(1) Lymphknotenstationen sowie in der Haut (3), im HNO-Bereich (1), in den Nebennieren
(1), in der Brust (1) und in den Knochen (2) gelegen waren, richtig identifiziert.
Bei weiteren sechs Patienten wurde nach operativer Resektion im Gebiet
der Primärmanifestation zu Recht keine Stoffwechselaktivität mehr nachgewiesen.

5 ERGEBNISSE - 27 -
Falsch positive Ergebnisse gab es nicht. Bei zwei Patienten jedoch wurde der
jeweils zervikale Primärherd von der PET nicht erfasst.
Es lagen 40 CT- oder MRT-Untersuchungen zum Vergleich vor. Dabei wurden 34
Primärlokalisationen (10 zervikale, 2 klavikuläre, 9 mediastinale, 2 axilläre, 3 abdominelle,
1 pelvine Lymphknotengruppe und je 1 kutaner, intramammärer und 1
suprarenaler sowie 2 ossäre und 2 HNO-Herde) richtig positiv angegeben. Bei vier
Patienten war die konventionelle Bildgebung postoperativ richtig negativ. In zwei
Fällen mit Hautmanifestation (Kopfhaut, Haut des Oberschenkels) hatten CT/MRT
fälschlich keinen Primärherd nachgewiesen. Falsch positive Ergebnisse wurden
nicht gesehen.
In der Addition zeigten PET und CT/MRT alle 41 Primärherde sowohl richtig positiv
(36) als auch richtig negativ (postoperativ 5) an (Tab. 5,6). Dabei gab es 35 Übereinstimmungen
(31 positiv, 4 negativ) und fünf Abweichungen zwischen der PET
und der konventionellen Bildgebung. Bei einem Patienten konnte bei präoperativ
positivem CT-Befund postoperativ durch die PET weiteres aktives Tumorgewebe
im Operationsgebiet ausgeschlossen werden. Bei zwei Untersuchungen zeigte die
PET eine erhöhte Stoffwechselaktivität (insgesamt 6 kutane Lokalisationen), für die
im CT kein morphologisches Korrelat beschrieben wurde. Demgegenüber verfehlte
die PET bei zwei Patienten CT-morphologisch eindeutig pathologische zervikale
Herde. Für einen Patienten war ein Vergleich von PET (postoperativ im HNO-
Bereich richtig negativ) und CT/MRT nicht möglich (Fallnummer 37), da aus
klinischen Gesichtspunkten nach erfolgter Operation (Tonsillektomie bds.) auf eine
zervikale Bildgebung verzichtet wurde.
5.1.2 Lymphknotenstaging
Für die in dieser Studie möglichen 246 Lymphknotenregionen im Staging konnte
die PET 54 Herde (zervikal 7, klavikulär 8, mediastinal 13, axillär 4, abdominell 13,
pelvin 9) richtig positiv angeben (Tab. 5). Daneben wurden 175 Regionen (zervikal
28, klavikulär 29, mediastinal 26, axillär 33, abdominell 27, pelvin 32) richtig
negativ eingestuft. Falsch positive Ergebnisse wurden nicht beobachtet. Es traten
17 falsch negative Befunde auf, davon schwerpunktmäßig zervikal (6), klavikulär
und axillär (je 4), außerdem mediastinal (2) und intraabdominell (1).

5 ERGEBNISSE - 28 -
Aus verschiedenen Gründen wurden nicht bei allen Patienten dem Standard entsprechend
Hals-, Thorax- und Abdomen-Staging-CT durchgeführt, sondern z. T.
nur zwei oder gar nur eine. Daher ergaben sich für die konventionelle Bildgebung
in der Summe 228 zu beurteilende Lymphknotenregionen. Von diesen wurden 58
(zervikal 10, klavikulär 11, mediastinal 15, axillär 6, abdominell 11, pelvin 5) richtig
positiv erkannt. Weitere 155 Stationen (zervikal 21, klavikulär 27, mediastinal 22,
axillär 30, abdominell 25 und pelvin 30) sind richtig negativ dargestellt worden. Bei
drei Patienten zeigte die CT falsch positive Befunde durch Lymphknotenvergrößerungen,
die zweimal zervikal und einmal mediastinal gelegen waren. Andererseits
wurden durch die konventionellen Methoden 12 (2 zervikale, 1 klavikuläre,
2 axilläre, 3 abdominelle und 4 pelvine) befallene Lymphknotengruppen nicht abgebildet.
Unter Verwendung beider Stagingverfahren wurden 245 Lymphknotenregionen
richtig eingeschätzt, 70 positiv/175 negativ (13/28 zervikal, 12/29 klavikulär, 15/26
mediastinal, 7/33 axillär, 14/27 abdominell und 9/32 pelvin) (Tab. 5). Es gab keine
falsch positiven Resultate und nur ein falsch negatives (axillär). Sofern konventionelle
Bildgebung zum Vergleich vorlag (228 LK-Regionen) – für 18 LK-Regionen
gab es keine vergleichbare Diagnostik – wurden 198 Lymphknotengruppen übereinstimmend
(42 richtig positiv, 155 richtig negativ, 1 falsch negativ) beurteilt
(Tab. 7). Bei den verbleibenden 30 Befunden wichen die Ergebnisse der PET und
der CT/MRT voneinander ab. In elf Fällen konnten betroffene Lymphknoten, hauptsächlich
im Abdomen (3) und Becken (4), aber auch zervikal (2), klavikulär und
axillär (je 1) nur durch die PET detektiert werden. Andererseits wurden 16 bildmorphologisch
eindeutige Lymphknotenmanifestationen mit der PET nicht erfasst.
Dreimal konnte bei in der CT pathologisch vergrößerten Lymphknoten (2 zervikal,
1 mediastinal) mittels PET erhöhte Stoffwechselaktivität ausgeschlossen werden.
5.1.3 Nachweis einer Organbeteiligung
Bezüglich möglicher Organmanifestationen (Tab. 5) – ausgenommen eine Skelettoder
Knochenmarksinfiltration, die gesondert betrachtet werden sollen – konnte bei
29 Patienten durch die PET ein richtig negatives Ergebnis festgestellt werden. Bei
fünf Patienten wurde ein Organbefall (Lunge 2, Milz 1, Schilddrüse 1, HNO-Bereich
1) richtig diagnostiziert. Bei drei Patienten wurde eine pulmonale (1), hepa-

5 ERGEBNISSE - 29 -
tische (1) bzw. thyreoidale (1) Infiltration nicht erkannt. In vier Fällen zeigte die
PET eine nicht vorhandene Organbeteiligung in der Lunge (2) und im HNO-Bereich
(2).
Aufgrund des teilweise unvollständigen konventionellen Stagings wurden CT- und
MRT-Untersuchungen nur dann als aussagefähig in Bezug auf Organmanifestation
gewertet, wenn zumindest die Diagnostik von Thorax und Abdomen vorlagen, was
bei 38 Patienten der Fall war. Bei diesen wurde in 25 Fällen ein Organbefall richtig
ausgeschlossen. Viermal wurden pulmonale (2), hepatische (1) und pharyngeale
Manifestationen korrekt angegeben. Weitere vier CT/MRT-Untersuchungen erbrachten
falsch negative Ergebnisse, bei denen eine Organbeteiligung (Milz 1,
Lunge 1, Schilddrüse 2) nachgewiesen werden konnte. Falsch positive Befunde
wurden bei fünf Patienten beobachtet, davon je zweimal im HNO-Bereich und in
der Lunge sowie einmal in der Milz.
Mit Hilfe beider Modalitäten wurden 37 Patienten hinsichtlich eines Organbefalls
richtig beurteilt (7 positiv, 30 negativ). Bei vier Patienten konnten trotzdem nur
unzutreffende Ergebnisse erzielt werden, einmal falsch negativ (Schilddrüse) und
dreimal falsch positiv (HNO-Bereich 2, Lunge 1). Für 38 Untersuchungen war ein
direkter Vergleich möglich, wobei sich 29 Übereinstimmungen (2 richtig positiv, 24
richtig negativ, 2 falsch positiv, 1 falsch negativ) ergaben (Tab. 8). Dem standen
neun unterschiedliche Aussagen gegenüber. Dabei zeigte die PET dreimal (je 1
Lunge, Schilddrüse, Milz) erhöhte Stoffwechselaktivitäten richtig an, deren morphologische
Korrelate der CT entgangen waren. Andererseits wurde je eine pulmonale
und eine hepatische Infiltration von der PET verfehlt und in der CT erkannt.
Bei den übrigen vier Ergebnissen zeigten entweder die PET (Lunge 1) oder
CT/MRT (Lunge1, Milz 1, HNO-Bereich 1) falsch positive Organmanifestationen,
die durch das jeweils andere Untersuchungsverfahren widerlegt werden konnten.
5.1.4 Nachweis einer Skelettmanifestation
Da der Befall des Knochenmarks einen entscheidenden Einfluss auf das Erkrankungsstadium,
die Prognose und das therapeutische Vorgehen haben kann, wurden
im Rahmen des Stagings die diesbezüglichen Ergebnisse gesondert von den
sonstigen Organmanifestationen betrachtet (Tab. 5). Bei sechs der 41 Patienten
konnte die PET eine ossäre Beteiligung richtig nachweisen, fünf von ihnen gingen

5 ERGEBNISSE - 30 -
auch mit röntgenmorphologisch beschriebenen Osteolysen einher, lediglich drei
hatten eine positive Knochenmarkspunktion. Nur bei einem Patienten wurden trotz
histologisch gesicherten Lymphombefalls im Knochenmark sowohl mit der PET als
auch mit CT oder MRT keine ossären Läsionen erfasst. Bei weiteren 30 bzw. 29
Patienten waren PET und CT/MRT richtig negativ, wobei 29 Mal beide Methoden
übereinstimmten und ein Ergebnis bei fehlender vergleichbarer Bildgebung nur von
der PET erbracht wurde (Tab. 9). In 23 dieser Fälle war auch das histopathologische
Ergebnis negativ, in sieben Fällen wurde das PET-Ergebnis durch eine
negative Skelettszintigraphie bestätigt, da keine aktuellen histologischen Befunde
vorlagen. Bei vier Untersuchungen zeigte die PET zwar keinen Knochenmarksbefall
an, da aber weder eine Knochenmarkspunktion noch eine Skelettszintigraphie
durchgeführt worden waren, ist eine Aussage über die Richtigkeit dieser
Ergebnisse nicht möglich. Keine Methode wies falsch positive Befunde auf.
5.1.5 Resultate der Patienten-basierten Analyse
Von den im Rahmen der Staginguntersuchungen überprüften 41 Patienten wurden
durch die PET zehn Patienten in das Stadium I/I E , dreizehn Patienten in das Stadium
II/II E , sechs Patienten in das Stadium III und acht Patienten in das Stadium IV
nach Ann Arbor eingeordnet (Tab. 10). Bei den verbleibenden vier Patienten war
eine Zuordnung allein mittels PET nicht möglich, da postoperativ keine weitere
erhöhte Stoffwechselaktivität mehr nachweisbar war (lt. PET Stadium 0).
Nach der CT wurden neun Patienten in Stadium I/I E , zwölf in Stadium II/II E , acht in
Stadium III und acht in Stadium IV eingestuft. In vier Fällen ergab die alleinige
konventionelle Bildgebung keinen Anhalt für Lymphomgewebe, davon dreimal
postoperativ.
Für 19 Patienten stimmten die Stadienfestlegungen von PET und CT/MRT sowohl
im Vergleich miteinander als auch mit dem endgültigen Stadium nach Abschluss
aller Staginguntersuchungen überein. Abgesehen von einem Patienten mit präoperativ
Stadium I in der CT und postoperativ Stadium 0 in der PET gab es vierzehn
Abweichungen zwischen PET und CT. Dabei führte die PET sechsmal richtig
zu einem Upstaging und einmal richtig zu einem Downstaging. In vier Fällen erfolgte
ein Upstaging und dreimal ein Downstaging seitens der CT richtig. Für zwei Patienten
gaben beide Verfahren übereinstimmend zu niedrige Erkrankungsstadien

5 ERGEBNISSE - 31 -
an, in einem Fall übereinstimmend ein zu hohes Stadium. Es bleiben vier Patienten,
bei denen die Lymphomdiagnose zufällig im Rahmen einer Tumorresektion
oder LK-Exstirpation erst durch den histologischen Befund gesichert wurde. Durch
diese operative Entfernung betroffener Areale ergaben sich für PET und CT/MRT
niedrigere Stadien, als sie abschließend festgelegt wurden.
5.1.6 Statistische Parameter des Stagings
Betreffend die Region-orientierte statistische Auswertung (Tab. 11) konnte im
Rahmen des Stagings für die PET (konventionelle Bildgebung/konventionelle Bildgebung
plus PET) für den Nachweis der Primärlokalisation eine Sensitivität von
94 % (94 %/100 %) und eine Spezifität von 100 % (100 %/100 %) errechnet werden.
Der PPW betrug 100 % (100 %/100 %) und der NPW 71 % (67 %/100 %). Die
Treffsicherheit lag bei 95 % (95 %/100 %).
In der Summe aller zu betrachtenden Lymphknotenregionen ergab sich eine Sensitivität
von 76 % (83 %/99 %), eine Spezifität von 100 % (98 %/100 %) und eine
Treffsicherheit von 93 % (93 %/99 %), während der PPW und der NPW 100 %
(95 %/100 %) bzw. 93 % (93 %/99 %) betrugen. Die Werte für die einzelnen
Lymphknotenstationen sind der Tabelle 11 zu entnehmen.
In Bezug auf den Nachweis einer Organbeteiligung wurden Sensitivitäten von
73 % (50 %/88 %) und Spezifitäten von 100 % (83 %/91 %) erreicht. Hier rangierten
der PPW bei 73 % (44 %/70 %), der NPW bei 90 % (86 %/97 %) und die Treffsicherheit
bei 90 % (76 %/90 %).
Bei der gesonderten Betrachtung der Knochenmarksinfiltration wurde eine Sensitivität
von 86 % (71 %/86 %) und eine Spezifität von 100 % (100 %/100 %) bestimmt.
Es ergab sich eine Treffsicherheit von 97 % (95 %/97 %). Die Werte für
den PPW und den NPW lagen bei 100 % (100 %/100 %) bzw. bei 94 %
(94 %/97 %).
Bezüglich der Patienten-basierten Analyse (Tab. 12) errechneten sich folgende
Werte für die PET (konventionelle Bildgebung/konventionelle Bildgebung plus
PET): Sensitivität 84 % (76 %/94 %), Spezifität 89 % (50 %/86 %) und Treffsicherheit
85 % (71 %/93 %). Für den PPW lagen die Ergebnisse bei 96 % (86 %/97 %)
und für den NPW bei 61 % (33 %/75 %).

5 ERGEBNISSE - 32 -
5.2 Therapiekontrolle
Da durch die Therapiekontrolle das Ansprechen der Patienten auf die bisherige
Behandlung überprüft werden soll, findet sie in der Regel zwischen zwei Chemotherapiezyklen
statt (um z. B. rechtzeitig auf ein alternatives Schema wechseln zu
können). Bei malignen Lymphomen werden die Patienten meist jedoch im Rahmen
einer Studie mit einem vorgegebenen Therapieschema behandelt, welches in der
Regel im Verlauf nicht abgeändert wird. Aus diesem Grund wurden nur relativ
wenige Patienten einer Therapiekontrolle mit Hilfe der PET zugeführt. In dieser
Studie wurden bei 15 Patienten insgesamt 18 Untersuchungen als Zwischenstaging
durchgeführt, deren Ergebnisse in den Tabellen 13-16 aufgeführt sind. Von
den Patienten waren sieben an Hodgkin- und acht an Non-Hodgkin-Lymphomen (5
hochmaligne, 3 niedrigmaligne) erkrankt.
Die Herd-orientierten Ergebnisse sind im Einzelnen in der Tabelle 14 dargestellt,
sollen aber aufgrund der geringen Fallzahl und den sehr lückenhaften Vergleichsdiagnostik
nicht konkret berücksichtigt werden. Stattdessen wurden die Aussagen
von PET und CT/MRT hinsichtlich des Therapieerfolges fallbezogen ausgewertet.
5.2.1 Resultate der Patienten-basierten Analyse
Bei 13 der 15 Patienten erkannte die PET den Therapieerfolg richtig, wobei sie
neunmal ein gutes Ansprechen mit kompletter Remission (7) bzw. deutlicher partieller
Remission (2) zeigte (Tab. 14, 15). Für vier Patienten musste ein ausbleibender
Effekt ohne wesentliche Änderung (3) oder gar eine Progredienz (1) festgestellt
werden. In zwei Fällen stimmte das PET-Ergebnis nicht mit dem tatsächlichen
Krankheitsverlauf überein, wobei die PET für beide Patienten fälschlich ein
Therapieansprechen vorhersagte.
Ein Vergleich mit den konventionellen bildgebenden Verfahren bezüglich der Beurteilung
des therapeutischen Ansprechens war insgesamt bei zwölf Patienten
möglich. Sechs dieser zwölf Fälle wurden in der CT/MRT richtig erfasst, drei von
ihnen mit gutem Therapieeffekt (1 CR, 2 PR) und drei ohne oder mit nicht ausreichendem
Behandlungserfolg (1 NC, 1 PRO, 1 PR). Bei vier Patienten lieferte die
konventionelle Bildgebung ungenaue Ergebnisse, weil sie zwar ein Therapieansprechen
richtig anzeigte, aber nur in Form einer partiellen Remission statt als
Komplettremission. Für einen weiteren Patienten mit Komplettremission wurde

5 ERGEBNISSE - 33 -
fälschlich keine Änderung des Erkrankungsstadiums (NC) im Vergleich zum
Therapiebeginn gesehen. In dem verbleibenden Fall wurde eine fehlende Remission
zwar korrekt beschrieben, die zwischenzeitlich eingetretene Progredienz der
Erkrankung aber nicht erkannt.
Durch die kombinierte Anwendung sowohl der nuklearmedizinischen als auch der
radiologischen Diagnostik wurden alle Patienten richtig eingestuft. Dabei zeigten
neun Patienten einen deutlichen Therapieerfolg (7 CR, 2 PR). Für die anderen
sechs Patienten wurde einmal eine nur unwesentliche partielle Remission, viermal
ein Status idem und zweimal eine Progredienz angegeben. Im Vergleich der
Methoden ergaben sich vier Übereinstimmungen und acht Abweichungen. Die
PET fiel bei sechs Patienten richtig aus und detektierte in einem Fall eine
Progredienz und in fünf Fällen komplette bzw. deutliche partielle Remissionen, die
durch CT/MRT nicht erkannt wurden. Anderseits zeigte die konventionelle Bildgebung
bei zwei Patienten noch vorhandenes oder zunehmendes Tumorwachstum
an, dessen Stoffwechselaktivität mit der PET nicht korrekt erfasst werden konnte.
5.2.2 Statistische Parameter der Therapiekontrolle
Aus statistischer Sicht ließen sich in der Patienten-basierten Analyse (Tab. 16) für
die PET (konventionelle Bildgebung/konventionelle Bildgebung plus PET) eine
Sensitivität von 67 % (75 %/100 %) und eine Spezifität von 100 % (38 %/100 %)
errechnen. PPW und NPW lagen bei 100 % (38 %/100 %) und 82 %
(75 %/100 %). Die Treffsicherheit rangierte bei 87 % (50 % / 100 %).
5.3 Restaging
In die Abschlussbeurteilung bzw. Verlaufsbeobachtung nach erfolgter Therapie
wurden 31 Patienten (16 M. Hodgkin, 10 hochmaligne und 5 niedrigmaligne NHL)
mit 44 PET-Untersuchungen einbezogen. Daraus ergibt sich, dass es sich bei
einem großen Anteil um Wiederholungsuntersuchungen handelte, zu denen leider
nicht immer entsprechende konventionelle Bildgebung zum Vergleich angefertigt
wurde, sondern die Beurteilung über die Verlaufsbeobachtung erfolgte. Aus diesem
Grund wurden auch hier die in der Tabelle 17 im Detail aufgeführten Ergeb-

5 ERGEBNISSE - 34 -
nisse bezüglich Primärherd, Lymphknotenregionen und Organbefall nicht im Einzelnen
ausgewertet, sondern eine Patientenanalyse durchgeführt (Tab. 17-20).
5.3.1 Resultate der Patienten-basierten Analyse
Bei 19 Patienten zeigte die PET die komplette Remission richtig an (Tab. 18, 19).
Für sechs Patienten wurde richtig eine weiterhin bestehende Mehranreicherung
von [ 18 F]FDG gesehen, aufgeteilt in rückläufige (1 PR), gleichbleibende (2 NC) und
zunehmende Tumoraktivität (3 PRO). Sechs Ergebnisse der PET waren falsch,
wobei vier beschriebene Komplettremissionen widerlegt werden konnten. Für die
beiden anderen Patienten detektierte die PET fokale Mehranreicherungen, die
entweder bildmorphologisch oder histologisch sicher keinen Lymphombefall
aufwiesen.
Mit der konventionellen Bildgebung konnten gleichzeitig 28 Patienten beurteilt werden.
Dabei konnten CT/MRT achtmal eine Komplettremission richtig nachweisen.
Weitere sechsmal wurde noch vorhandenes Tumorwachstum richtig abgebildet
(2 PR, 2 NC, 2 PRO). Insgesamt 14 Fälle wurden unzutreffend klassifiziert. Davon
waren drei falsch negative Befunde, bei denen das morphologische Bild nicht die
vollständige Erkrankungsausbreitung widerspiegelte. Bei den anderen elf Patienten
zeigte die anatomische Darstellung zwar regrediente, aber nach wie vor
pathologische Lymphomherde an.
Durch die ergänzende Nutzung von PET und CT/MRT konnten 28 Patienten in
ihrem Restaging richtig eingestuft werden (20 CR, 2 PR, 3 NC und 3 PRO).
Allerdings wurden trotzdem drei Patienten im Hinblick auf ihren Remissionsstatus
falsch eingeordnet. Während bei zwei Patienten (Fallnummern 13, 55) trotz stark
regredienter Befunde bzw. unauffälliger Untersuchungen keine so deutliche Remission
vorlag, konnte die Komplettremission in einem anderen Fall (Fallnummer
05) nur durch histologische Sicherung nachgewiesen werden.
5.3.2 Statistische Parameter des Restagings
Die statistische Fall-Analyse (Tab. 20) ergab für PET (konventionelle Bildgebung/konventionelle
Bildgebung plus PET) eine Sensitivität von 60 % (67 %/80 %),
eine Spezifität von 90 % (42 %/95 %) und eine Treffsicherheit von 81 %

5 ERGEBNISSE - 35 -
(50 %/90 %). Die Werte für den PPW betrugen 75 % (35 %/89 %) und für den
NPW 83 % (73 %/91 %).

6 DISKUSSION - 36 -
6 DISKUSSION
Die PET ist zu einer in der nuklearmedizinischen Diagnostik vielseitig einsetzbaren
Methode geworden, die außer in der Onkologie auch in der Kardiologie und in der
Neurologie zur Anwendung kommt [Leskinen et al. 1997, Rohren et al. 2004]. Wie
in der konventionellen Nuklearmedizin auch nutzt man die Fähigkeit dieser Methode,
mittels radioaktiv markierter Moleküle physiologische Stoffwechselprozesse
in vivo darzustellen, insbesondere mit dem Glukoseanlogon 2-[ 18 F]-Fluoro-2-
deoxy-D-glukose [Strauss und Conti 1991, Leskinen-Kallio et al. 1991]. In der
Onkologie wird die PET zum Primärstaging, Restaging und zur Therapiekontrolle
bei verschiedenen Malignomen, darunter auch den malignen Lymphomen, eingesetzt
[Hoh et al. 1993, Orino et al. 1998, Bomanji et al. 2001].
Lymphome sind rasch wachsende Malignome mit hohem Energiebedarf und einer
entsprechend hohen Glukoseaufnahme, für die der Nutzen der FDG-PET durch
zahlreiche Veröffentlichungen belegt ist [Bangerter et al. 1999a, Higuchi 2002,
Zaplatnikow et al. 2003]. Da der Glukoseumsatz auch vom histologischen Subtyp
abhängig ist, ist durch die PET nicht nur eine Dignitätsbeurteilung suspekter
Raumforderungen, sondern bei malignen Lymphomen auch eine Differenzierung
hinsichtlich ihres histologischen Subtyps bzw. Malignitätsgrades möglich [Lapela et
al. 1995, Hamberg et al. 1996, Schulte et al. 1999, Koga et al. 2003]. Durch einige
Studien wurde belegt, dass der Lymphomnachweis mit Hilfe der PET in Abhängigkeit
vom Malignitätsgrad respektive der Histologie bei Hodgkin- oder hochmalignen
Non-Hodgkin-Lymphomen sehr gut gelingt, mitunter aber auch schwierig sein
kann, z. B. bei niedrigmalignen NHL [Bangerter et al. 1998, Old et al. 1999, Jerusalem
und Beguin 2002, Kostakoglu et al. 2002]. Andere Autoren sahen jedoch
keine wesentlichen Unterschiede; Blum et al. fanden auch für niedrigmaligne NHL
eine hohe Nachweiswahrscheinlichkeit [Newman et al. 1994, Dimitrakopoulou-
Strauss et al. 1997, Shah et al. 2000, Blum et al. 2003].
Basierend auf diesen und ähnlichen Studien wurden im Rahmen einer interdisziplinären
Konsensuskonferenz die möglichen Indikationen der PET bei den verschiedenen
Fragestellungen bewertet und entsprechend dieser Wertigkeit den einzelnen
Indikationsgruppen (Tab. 21) zugeordnet. Auf dieser Einteilung beruhen die
ebenfalls in Tabelle 21 aufgeführten Indikationswertungen für verschiedene Frage-

6 DISKUSSION - 37 -
stellungen bei malignen Lymphomen [Reske und Kotzerke 2001]. Allerdings sind
diese Zuordnungen nicht dauerhaft, sondern entsprechen dem aktuellen Stand der
Literatur.
Während für die PET mittels Vollringscanner zahlreiche Arbeiten vorliegen und sie
sich in der Lymphomdiagnostik weitgehend etabliert hat, gibt es für die PET mit
Koinzidenz-Gammakameras nur wenige Veröffentlichungen. Zwar wird sie von vielen
Autoren prinzipiell befürwortet, jedoch bezüglich des Stagings, der Therapiekontrolle
und des Restagings unterschiedlich gewertet [Erler et al. 1999, Jerusalem
et al. 1999b, Pichler et al. 2000, Hueltenschmidt et al. 2001].
6.1 Beurteilung der PET im Staging
Ein akkurates und zuverlässiges Staging ist bei Patienten mit malignen Lymphomen
Voraussetzung für die Wahl der optimalen Therapie. In der klinischen Praxis
umfasst das Staging neben der körperlichen Untersuchung und der histologischen
Sicherung (LK- oder Organbiopsie, Knochenmarkspunktion) konventionelle bildgebende
Verfahren wie Sonographie, CT oder MRT. Seit den 90er Jahren wird auch
die PET in der Onkologie und im Staging maligner Lymphome eingesetzt [Wieler
1999]. Inzwischen wurden in verschiedenen Studien Vorteile der metabolisch
orientierten PET gegenüber den anatomisch basierten Untersuchungsmethoden
gesehen [Lapela et al. 1995, Moog et al. 1997, Schiepers et al. 2003, Staden
2002]. Insbesondere eine Kombination beider Verfahren kann die Sicherheit deutlich
erhöhen [Cortes-Blanco 2000, Naumann et al. 2004].
Für diese Studie mittels [ 18 F]FDG und KGK-PET wurden die während der Staginguntersuchungen
gewonnenen Ergebnisse zum Zwecke der besseren Überschaubarkeit
für Primär-, LK- und Organbefall separat beurteilt.
6.1.1 Aussagefähigkeit der PET beim Nachweis des Primärbefalls
Bezüglich der Primärmanifestationen des hier erfassten Patientenkollektivs waren
die Ergebnisse klinisch nur selten relevant. Für die Wahl der Therapie war meist
das Stadium der Erkrankung und nicht die Lokalisation des Primärherdes von Bedeutung
sind. Kole et al. haben z. B. in einer Studie über metastasierte Karzinome
mit unbekanntem Primärtumor herausgefunden, dass die Kenntnis des Primär-

6 DISKUSSION - 38 -
tumors kaum zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens führte [Kole et al.
1998]. Zudem handelt es sich bei der primären Lymphomlokalisation meistens um
Lymphknoten. Des Weiteren war der Primärherd als die symptomatisch gewordene
Lokalisation schon vor der PET-Untersuchung bekannt und histologisch gesichert,
z. T. sogar schon operativ entfernt worden. Trotzdem waren die Ergebnisse
von Interesse, da sich hieraus Einsatzmöglichkeiten hinsichtlich der Dignitätsbeurteilung/Differentialdiagnostik
bei bioptisch nicht zu sichernden Tumoren
oder zur Lokalisation geeigneter Zugangswege für Biopsien hätten ergeben
können [von Gumppenberg und Strauss 1993, Talbot et al. 2001].
Bei 33 von 41 Patienten (80,5 %) wurde in der PET die Primärlokalisation richtig
erfasst, und der Prozentsatz liegt sogar noch höher – bei 94,3 % – wenn berücksichtigt
wird, dass bei sechs Patienten die PET erst postoperativ durchgeführt
wurde und ein primärer Nachweis somit nicht möglich war. Die daraus ermittelten
Werte für Sensitivität (94 %), Spezifität (100 %) und Treffsicherheit (95 %) unterschieden
sich nicht von denen der konventionellen Bildgebung (94 %, 100 % bzw.
95 %). Durch die ergänzende Anwendung beider Methoden konnten die Sensitivität
(100 %) und Treffsicherheit (100 %) nochmals gesteigert werden.
6.1.2 Aussagefähigkeit der PET beim Lymphknotenstaging
Der Nachweis befallener Lymphknoten, insbesondere unter Berücksichtigung ihrer
relativen Lokalisation zum Primärherd, kann für die Stadienfestlegung und damit
auch für die Therapiefindung bedeutsam sein. In der klinischen Praxis erfolgte dieser
Nachweis bisher routinemäßig durch Sonographie und Computertomographie.
Dabei werden je nach Lokalisation Lymphknoten mit einer Größe über 1-1,5 cm als
verdächtig im Sinne eines Lymphombefalls angesehen. Es kann aber nicht ausgeschlossen
werden, dass kleinere, in diesem Sinne unverdächtige Lymphknoten
ebenfalls betroffen sind, was die Zuverlässigkeit dieser rein anatomisch orientierten
Verfahren einschränkt [Dechow et al. 2002]. Deshalb entwickelte sich in den
letzten Jahren ein steigendes Interesse an der Stoffwechseldarstellung mit Hilfe
der [ 18 F]FDG-PET. Viele Studien konnten inzwischen belegen, dass der Lymphomnachweis
durch die PET mindestens ebenso gut, wenn nicht gar besser
gelingt als durch die konventionellen bildgebenden Verfahren [Mainolfi et al. 1998,
Buchmann et al. 2000, Sutinen et al. 2000, Schiepers et al. 2003].

6 DISKUSSION - 39 -
Einige Autoren beschrieben Schwierigkeiten beim Nachweis von kleinen (< 1 cm)
und/oder niedrigmalignen Lymphomen [Thill et al. 1997, Jerusalem et al. 2001a],
während Dimitrakopoulou-Strauss et al. und Newman et al. keine wesentlichen
Unterschiede beobachteten [Newman et al. 1994, Dimitrakopoulou-Strauss et al.
1997].
Widersprüchliche Aussagen existieren bezüglich der Nachweiswahrscheinlichkeit
im Zusammenhang mit der Lokalisation der Lymphknoten. Während einige Autoren
zu dem Schluss kommen, dass infradiaphragmale und teilweise intrathorakale
Lymphome durch die PET schlechter zu detektieren seien [Buchmann et al.
2001, Jerusalem et al. 2001b], erhielten andere auch bei diesen Lokalisationen
deutlich mehr Informationen durch die PET als durch das konventionelle Staging
[Bangerter et al. 1999b, Menzel et al. 2002].
In dieser Studie wurden technisch bedingt je nach Lymphknotenregion sehr unterschiedliche
Sensitivitäten für die PET beobachtet (Tab. 11). Die Werte schwankten
zwischen hoher infradiaphragmaler und geringer bis mäßiger supradiaphragmaler
Sensitivität (93-100 % bzw. 50-87 %). Damit lag die PET mit der hier eingesetzten
Koinzidenz-Gammakamera im Abdomen-/Beckenbereich deutlich über und im
zervikothorakalen Bereich deutlich unter der Sensitivität der konventionellen Bildgebung
(56-77 % bzw. 75-100 %). In der Gesamtbetrachtung der Lymphknotenregionen
wurde eine Sensitivität von 76 % für die PET ermittelt, womit sie nur
geringfügig unter der der CT/MRT (83 %) lag. Bezüglich der Spezifität (100 % vs.
98 %), Treffsicherheit (93 % vs. 93 %) und Vorhersagefähigkeit (PPW 100 % vs.
95 % bzw. NPW 93 % vs. 93 %) war die PET der CT gleichwertig oder überlegen.
Im Vergleich mit der Literatur bezüglich der dPET bei dieser Fragestellung zeigte
sich eine höhere Sensitivität der dPET bei Pichler et al. (93 %) und Hong et al.
(93 %) sowie eine ähnliche Sensitivität bei Jerusalem et al. (83 %) und Weihrauch
et al. (88 %) [Pichler et al. 2000, Jerusalem et al. 2001a, Weihrauch et al. 2002,
Hong et al. 2003]. Auch andere Autoren konnten eine hohe Nachweiswahrscheinlichkeit
der dPET für nodale Lymphommanifestationen aufzeigen [Moog et al.
1997, Sasaki et al. 2002].
Obwohl Zimny in einer Studie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und auch
Tatsumi et al. keine relevanten Unterschiede zwischen Vollring-PET und Koinzidenz-PET
ausmachten [Tatsumi et al. 2001, Zimny 2001] und die oben beschrie-

6 DISKUSSION - 40 -
benen Nachweisschwierigkeiten sowohl bei dPET als auch bei KGK-PET auftraten,
wären der u. a. Ausbeute-bedingt geringere Kontrast und die etwas
schlechtere räumliche Auflösung der KGK-PET mögliche Ursachen für die niedrigere
Sensitivität der PET in dieser Arbeit [Schwaiger und Ziegler 1997, Zimny et al.
1999b, Schelper 2002]. Trotzdem wurden in den bisherigen Veröffentlichungen
zufriedenstellende Ergebnisse der KGK-PET im Lymphomstaging beobachtet [Old
et al. 1999, Shen et al. 2002].
6.1.3 Rolle der PET zur Beurteilung einer Organbeteiligung
Bei mehreren Patienten wurde in der CT eine Hepato-/Splenomegalie beobachtet.
Allerdings war nur bei einem von ihnen eine hepatische Lymphominfiltration bei
negativem PET-Befund beschrieben, während die PET bei den anderen Patienten
richtig negativ war. Bei einem Patienten ohne Splenomegalie gelang der Nachweis
einer Infiltration nur durch die PET. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass eine
(möglicherweise reaktive) Hepato- oder Splenomegalie nicht gleichbedeutend mit
einem Lymphombefall sein muss und dass ein negatives PET-Ergebnis eine Involvierung
unwahrscheinlich macht, jedoch nicht ausschließen kann. Andererseits
spricht ein positiver PET-Befund auch ohne morphologische Veränderungen dringend
für eine Beteiligung von Leber oder Milz [Bangerter et al. 1997, Partridge et
al. 2000].
Hinsichtlich einer Beteiligung des Gastro-Intestinaltraktes im Sinne eines MALT-
Lymphoms gibt es in der Literatur widersprüchliche Aussagen über den Nutzen der
PET im Staging. Während Rodriguez et al. die PET durchaus als vielversprechende
Möglichkeit betrachten, halten Hoffmann et al. die PET in dieser Indikation nicht
für sinnvoll [Rodriguez et al. 1997, Hoffmann et al. 1999]. Bei nur einem Patienten
mit einem MALT-Lymphom in der untersuchten Patientengruppe, bei dem die PET
ein richtig negatives Ergebnis lieferte, lassen sich aus dieser Studie keine relevanten
Rückschlüsse ziehen.
Insgesamt zeigte die PET in dieser Studie eine höhere Sensitivität (73 %), Spezifität
(100 %) und Sicherheit (90 %) als das konventionelle Staging (50 %, 83 %
bzw. 76 %) bezüglich der Detektion einer extranodalen Lymphommanifestation. Zu
ähnlichen Ergebnissen kamen auch Hong et al. [Hong et al. 2003]. Moog et al. und

6 DISKUSSION - 41 -
Jerusalem et al. sahen ebenfalls einen zusätzlichen Informationsgewinn durch die
PET [Moog et al. 1998a, Jerusalem et al. 1999b].
6.1.4 Nachweiswahrscheinlichkeit einer Knochenmarksinfiltration
Bei der Klärung der Frage einer Organbeteiligung bei malignen Lymphomen spielt
die Knochenmarksinfiltration eine wichtige Rolle. Das übliche Nachweisverfahren,
nämlich die ein- oder beidseitige Knochenmarkspunktion, kann als invasive Methode
mit Komplikationen verbunden sein. Zum anderen ist das Knochenmark im
gesamten Skelettsystem ausgebreitet, und bei einem fokalen Lymphombefall kann
die KM-Punktion zu falsch negativen Ergebnissen führen [Moog et al. 1998b]. Die
konventionelle Bildgebung kann aufgrund ihres eingeschränkten Sichtfeldes bzw.
die CT bei disseminierter KM-Infiltration ohne morphologisch korrelierende Osteolysen
ebenfalls unzuverlässige Befunde liefern. Hier gewinnt die PET als Ganzkörperabbildungsverfahren
zunehmenden Einfluss [Bangerter et al. 1999a]. Verschiedene
Autoren haben in ihren Arbeiten der PET großes Potential zum Nachweis
einer Knochenmarksinfiltration durch maligne Lymphome bescheinigt, das der
CT überlegen und der KM-Punktion mindestens gleichwertig ist [Carr et al. 1998,
Lee et al. 2000, Kim et al. 2000, Buchmann et al. 2001]. Demgegenüber erhielten
sowohl Jerusalem et al. als auch Najjar et al. – beide in Studien an niedrigmalignen
Lymphomen – unzureichend niedrige Sensitivitäten für die PET [Jerusalem
et al. 2001b, Najjar et al. 2001].
In der vorliegenden Arbeit zeigte sich die PET mit 86 % Nachweiswahrscheinlichkeit
bezüglich einer Skelettinfiltration durch maligne Lymphome sowohl der
Knochenmarkspunktion (57 %) als auch der konventionellen Bildgebung (71 %)
überlegen. In Zukunft könnten diese Ergebnisse dazu beitragen, den Bedarf an
komplikationsträchtigen invasiven Verfahren wie die Punktion oder zusätzlichen
Ganzkörperuntersuchungen wie die Skelettszintigraphie zu reduzieren [Moog et al.
1999].
6.1.5 Bewertung in der Patienten-basierten Analyse
Sowohl Pichler et al. als auch andere Autoren berichten, dass die PET zwar deutlich
mehr Lymphomherde detektierte als das konventionelle Staging, dass dies je-

6 DISKUSSION - 42 -
doch nur selten einen relevanten Wert für die Stadienfestlegung hatte [Bumann et
al. 1998, Jerusalem et al. 1999b, Pichler et al. 2000]. Daher soll an dieser Stelle
der Einfluss der durch die PET gewonnenen Informationen für das Gesamtstaging
dieses Patientenkollektivs diskutiert werden. Insgesamt zeigte die PET bei 17 von
41 Patienten (41,5 %) 42 Herde mehr als die CT oder MRT. Davon waren 18 nodal
und 24 extranodal gelegen. Andererseits konnte bei fünf Patienten für 7 suspekte
Läsionen (4 nodal, 3 extranodal) durch die PET eine Lymphommanifestation ausgeschlossen
werden. Im Endergebnis führten diese zusätzlichen Informationen bei
drei Patienten (7 %) zu einem Downstaging und bei sechs (15 %) zu einem Upstaging.
Ähnliche Resultate wurden auch von Schöder et al. und anderen Autoren
beschrieben [Bangerter et al. 1998, Schöder et al. 2001, Blum et al. 2003]. Demgegenüber
konnten bei zehn Patienten (24,4 %) CT und MRT 17 zusätzliche Herde
(11 nodal, 6 extranodal) nachweisen, was zu einem Upstaging bei vier Patienten
(10 %) führte.
Für die patientenbasierte Analyse (Tab. 12) ergaben sich daraus sehr gute Ergebnisse
hinsichtlich Sensitivität, Spezifität und Sicherheit der PET (84 %, 89 % und
85 %) im Vergleich mit der konventionellen Bildgebung (76 %, 50 % bzw. 71 %)
und den in der Literatur angegebenen Daten. Weihrauch et al. ermittelten eine
höhere Sensitivität und Spezifität für die dPET (88 % und 100 %) als für die
Computertomographie (74 % und 100 %) [Weihrauch et al. 2002]. Auch Hueltenschmidt
et al. beobachteten in einer Studie an Hodgkin-Lymphomen eine Sicherheit
bezüglich der Stadienfestlegung von 96 % für die dPET gegenüber 56 % für
die Computertomographie [Hueltenschmidt et al. 2001].
Die Ergebnisse dieser Arbeit bestätigen den Diskussionsstand in der Literatur,
dass die PET mit [ 18 F]FDG und Koinzidenz-Gammakamera im Staging maligner
Lymphome wertvoll und hilfreich sein kann [Dimitrakopoulou-Strauss et al. 1997,
Thill et al. 1997, Erler et al. 1999, Kostakoglu und Goldsmith 2000a, Naumann et
al. 2004]. Sie zeigen aber auch, dass die PET in der hier angewandten Form das
bisherige konventionelle Staging nicht ersetzen, sondern eher sinnvoll ergänzen
kann [Hwang et al. 2000, Tatsumi et al. 2001, Zaplatnikow et al. 2003].

6 DISKUSSION - 43 -
6.2 Nutzen der PET in der Therapiekontrolle
Wie bereits in Abschnitt 5.2 erwähnt werden die meisten Patienten im Rahmen von
Studien mit einem vorgegebenen Therapiekonzept behandelt. Dadurch bleibt das
Ergebnis einer PET als Therapiekontrolle häufig ohne Einfluss auf den weiteren
Verlauf. Zunehmend jedoch kommt der PET eine richtungsweisende Bedeutung in
der Beurteilung des Therapieansprechens zu [Reske und Kotzerke 2001, Bomanji
et al. 2001, Huic und Dodig 2002]. In Studien von Cremerius et al. und Mikhael et
al. wurde belegt, dass durch PET-Untersuchungen in einer frühen Therapiephase
eine zuverlässige Vorhersage des Therapieerfolgs und damit des klinischen Gesamtergebnisses
möglich ist [Cremerius et al. 1999, Mikhael et al. 2000b]. Zu
ähnlichen Aussagen kamen auch Jerusalem et al. und Schot et al. [Jerusalem et
al. 2000, Schot et al. 2003]. Basierend auf der Beurteilung der Stoffwechselaktivität
mittels FDG, wie sie von Schulte et al. bei Weichgewebstumoren unternommen
wurde [Schulte et al. 1999], könnte die PET zu einer Änderung oder Bestätigung
des Therapieregimes beitragen bzw. diesem zugrunde liegen [Alavi et al. 1998,
Weber et al. 2000].
Die in dieser Studie ermittelten Werte für Sensitivität (67 %) und Spezifität (100 %)
der PET in der frühen Therapiekontrolle (Tab. 16) zeigen deutliche Abweichungen
zu denen von Torizuka et al. oder auch Cremerius et al., die eher eine hohe Sensitivität
und niedrige Spezifität beobachteten [Cremerius et al. 1999, Torizuka et al.
2004]. Ursachen dieser Unterschiede könnten sein, dass in der hier vorliegenden
Studie die Messungen mit einer Koinzidenz-Gammakamera der ersten Generation
durchgeführt wurden. Dadurch wurden einige Lymphomherde nicht angezeigt
(geringere Sensitivität), aber möglicherweise auch weniger falsch positive Herde
detektiert (höhere Spezifität). Insgesamt konnten wir somit eine ähnlich hohe
Sicherheit (87 %) der KGK-PET ermitteln, wie sie von den beiden Autoren für die
dPET beschrieben wurde.
Nach Spaepen et al. besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der FDG-
Akkumulation im Therapieverlauf und dem progressionsfreien bzw. Gesamtüberleben
der Patienten, wobei Patienten mit anhaltender FDG-Aufnahme mit geringerer
Wahrscheinlichkeit eine komplette Remission erreichen als Patienten mit sinkendem
FDG-Uptake [Spaepen et al. 2003b]. Jedoch bedeutet eine rückläufige
FDG-Aufnahme nicht automatisch auch eine bessere Prognose [Ichiya et al. 1991].

6 DISKUSSION - 44 -
Von den elf Patienten, bei denen durch die PET ein Therapieerfolg im Sinne einer
kompletten oder partiellen Remission beschrieben worden war, erreichten neun
(82 %) bei Abschluss der Behandlung eine vollständige Remission. Bei den beiden
anderen Patienten kam es noch während der Therapie zu einer deutlichen Progredienz,
wobei ein Patient letztlich daran verstarb. Dies lässt sich vermutlich damit
begründen, dass ein negatives PET-Ergebnis, selbst wenn es wie von Lavely et al.
mittels Ring-PET und Absorptionskorrektur gewonnen wurde, eine minimale Restaktivität
nicht ausschließen kann [Lavely et al. 2003]. Außerdem besteht die
Möglichkeit, dass durch abnehmende Tumorstoffwechselaktivität die FDG in den
Tumorzellen nicht mehr erkennbar angereichert oder durch Reduktion der Tumorgröße
der Auflösungsbereich der Gammakamera unterschritten wurde.
Andererseits konnte bei allen vier Patienten, die in der Kontrolluntersuchung noch
stark erhöhte Stoffwechselaktivitäten aufwiesen, nach Therapieende keine Komplettremission
erzielt werden (100 %). Teilweise wurden zwar partielle Erfolge bei
den primär bekannten und behandelten Herden erreicht, dafür kam es aber an
anderen Lokalisationen zu progredientem Tumorwachstum. Bezüglich der prognostischen
Zuverlässigkeit der PET ließen sich daraus gute Vorhersagewerte ableiten.
Der PPW für ein Therapieversagen lag bei 100 % und der NPW – gleichbedeutend
mit einem Therapieerfolg – bei 82 %. Diese Ergebnisse stimmen im
wesentlichen mit den bisherigen Erfahrungen anderer Autoren für die dedicated
PET überein [Jerusalem et al. 2000, Mikhael et al. 2000b].
Daneben zeigten sich im Vergleich der PET mit der konventionellen Bildgebung
besonders im Hinblick auf die Spezifität (100 % vs. 38 %) und die prognostischen
Fähigkeiten (PPW 100 % vs. 38 %, NPW 82 % vs. 75 %) deutliche Vorteile seitens
der PET [Cremerius et al. 1999, Mikhael et al. 2000b, Filmont et al. 2003]. Lediglich
für die Sensitivität konnten CT/MRT bessere Ergebnisse erzielen (75 % vs.
67 %).
Obwohl die Beobachtungen insgesamt mit den in der Literatur beschriebenen konform
gehen [Talbot et al. 2001, Schot et al. 2003, Kasamon et al. 2004], so muss
doch kritisch angemerkt werden, dass es sich in dieser Studie um eine limitierte
Patientenzahl handelt und somit der statistische Fehler nicht unerheblich sein
kann. Trotzdem scheinen die Ergebnisse sehr vielversprechend und könnten langfristig
dazu führen, dass für eine Erfolgskontrolle zu einer frühen Therapiephase

6 DISKUSSION - 45 -
vermehrt auf die FDG-PET zurückgegriffen wird. Dadurch könnte die Zahl diagnostischer
Untersuchungen wie im herkömmlichen Verfahren reduziert werden
[Golder 2001, Filmont et al. 2003].
6.3 Bedeutung der PET für das Restaging
Für die optimale Betreuung von Patienten mit malignen Lymphomen ist das Restaging
nach Therapieabschluss mindestens ebenso wichtig wie das Staging vor
Therapiebeginn. Zu den in der klinischen Routine beim Restaging angewandten
Methoden zählen hauptsächlich konventionelle bildgebende Verfahren wie Sonographie,
Computer- oder Magnetresonanztomographie. Die Erfahrung zeigt, dass
häufig noch Resttumoren verbleiben bzw. die Größenreduktion der Lymphome
zeitverzögert einsetzt. Mit der anatomisch orientierten Bildgebung allein ist eine zuverlässige
Unterscheidung zwischen vitalem Lymphom- und fibrotischem Narbengewebe
zumindest schwierig. Eine histologische Sicherung jedes suspekten Resttumors
scheint sowohl aus praktischen als auch aus ethischen Gründen unmöglich.
Daher müssen alternative Methoden gefunden werden, um nach Abschluss
der vorgesehenen Therapie die Patienten, die einer zusätzlichen und eventuell
intensiveren Behandlung bedürfen, von denen zu unterscheiden, bei denen eine
weitere Behandlung zu unnötig hohen therapiebedingten Toxizitäten und Morbiditäten
führen könnte [Jerusalem et al. 1999a, Spaepen et al. 2003a]. Aufgrund der
in verschiedenen Gewebetypen abweichenden Stoffwechselaktivitäten und ihrer
Fähigkeit, diese Stoffwechselunterschiede in vivo abzubilden, ermöglicht die PET
eine einfache und sichere Differenzierung von vitalem Tumor und Fibrose [von
Gumppenberg und Strauss 1993, Leskinen et al. 1997, Weber et al. 1999, Huic et
al. 2002]. Dadurch hat die PET im Bereich des Restagings maligner Tumoren allgemein
und auch bei Lymphomen ihre wohl größte Bedeutung erlangt und ist inzwischen
als Untersuchungsverfahren für diese Fragestellung – insbesondere zur
Abklärung von Residualtumoren – weitgehend etabliert [Salem et al. 1999, Cremerius
et al. 2001, Lang et al. 2001, Spaepen et al. 2001a, Becherer et al. 2003].
In der vorliegenden Arbeit wurden bei zehn von 31 Patienten (32 %) mit kompletter
Remission in der konventionellen Bildgebung Resttumoren beschrieben, deren genauere
Beurteilung hinsichtlich Tumor- oder Narbengewebe nur mittels PET sicher
gelang. Daraus ergab sich für die PET im Vergleich mit CT/MRT eine deutlich

6 DISKUSSION - 46 -
höhere Spezifität von 90 % gegenüber 42 % (Tab. 20). Zu ähnlichen Ergebnissen
kamen auch Dittmann et al. mit einer Spezifität von 94,4 % der PET gegenüber
56 % der CT [Dittmann et al. 2001]. Auch andere Autoren bescheinigten der PET
eine hohe Spezifität im Nachweis von Narbengewebe, wobei die Werte zwischen
69 % bei Maisey et al. und 94 % bei Bangerter et al. schwankten [Bangerter et al.
1999b, Maisey et al. 2000].
Allerdings wurde auch bei vier Patienten ein zu niedriges Stadium diagnostiziert,
während CT/MRT nur bei drei Patienten falsch niedrige Stadien anzeigten. Aus
diesen Daten ergab sich für den Nachweis von verbliebenem Lymphomgewebe
nach Therapie eine Sensitivität von 60 % für die PET, die nur unwesentlich unter
der der konventionellen Verfahren (67 %) lag. Die eher niedrigen Werte sind am
wahrscheinlichsten durch statistische Fehler bei einer relativ geringen Anzahl
untersuchter Patienten erklärbar. Trotzdem liegen die Ergebnisse innerhalb der in
der Literatur gemachten Angaben bezüglich der Sensitivität der PET im Restaging.
Diese Angaben reichen von 50 % bei Maisey et al. bis 96 % bei Bangerter et al.
und liegen sämtlich über den Ergebnissen der konventionellen Bildgebung mit
Werten von 25 % bei Dittmann et al. bis 78 % bei Freudenberg et al. [Bangerter et
al. 1999b, Cremerius et al. 2000a, Maisey et al. 2000, Dittmann et al. 2001, Freudenberg
et al. 2004].
Von ebenso großem Interesse ist die prognostische Bedeutung der PET im Hinblick
auf das Rezidivrisiko. In vielen Studien konnte festgestellt werden, dass nach
erfolgter Therapie ein in der FDG-PET nachgewiesener gesteigerter Glukosestoffwechsel
mit einer verkürzten progressions- bzw. rezidivfreien Überlebenszeit respektive
einer erhöhten Rezidivrate und nachfolgend auch mit einem verminderten
Gesamtüberleben verbunden ist. Hingegen war bei negativen PET-Befunden die
Rezidivrate deutlich geringer und die Gesamtüberlebenszeit länger [Okada et al.
1994b, Mikhael et al. 2000a, Naumann et al. 2001, Spaepen et al. 2001b].
Von den in dieser Studie untersuchten acht Patienten mit positivem PET-Befund
erlitten drei ein Rezidiv bzw. eine frühzeitige Krankheitsprogredienz (37,5 %), weitere
drei Patienten erreichten im Beobachtungszeitraum die Komplettremission
nicht. Bei den beiden anderen Patienten war die PET falsch positiv, davon einmal
im Nasen-Rachen-Raum und einmal im Bereich des ehemaligen Bestrahlungsfeldes.
Beides könnten Gründe für (posttherapeutische) entzündliche Verände-

6 DISKUSSION - 47 -
rungen sein, welche neben Reparaturmechanismen (z.B. nach Traumata) mögliche
Ursachen für falsch positive Messdaten der PET sein können [Okada et al.
1994a, de Wit et al. 1997, Hwang et al. 2000].
Demgegenüber kam es nur bei fünf von 23 Patienten (22 %) mit einer negativen
PET zu einer erneuten Progredienz bzw. einem Rezidiv. Dies zeigt, dass eine
negative PET das Vorhandensein von Resterkrankung zwar unwahrscheinlich
macht, minimale Residuen aber nicht gänzlich ausschließen kann, weil die Sensitivität
in diesem Bereich relativ niedrig ist und andere Fehlerquellen wie verminderte
Durchblutung und die Heterogenität der histologischen Typen zu falsch
negativen Ergebnissen führen können [Maisey et al. 2000, Lavely et al. 2003].
Die Bedeutung der prognostischen Vorhersage durch die PET spiegelt sich in der
Vielzahl der Veröffentlichungen wider. Als etablierte Indikatoren für die Vorhersagefähigkeit
werden der positive und der negative prädiktive Wert bestimmt. Dabei
liegt der in dieser Arbeit ermittelte PPW mit 75 % zwar im unteren Bereich der
in der Literatur beschriebenen Spanne von 60-100 %, aber noch deutlich über den
Ergebnissen der Standardverfahren (35 %, 20-72 %) [Jerusalem et al. 1999a,
Hwang et al. 2000, Dittmann et al. 2001, Weihrauch et al. 2001, Filmont et al.
2003]. Der NPW der PET in der hier eingesetzten Koinzidenztechnik ließ sich mit
83 % ebenfalls lückenlos in die bisherigen Ergebnisse anderer Autoren, beispielsweise
Cremerius et al. (84 %) oder Mikhael et al. (82 %) einreihen [Cremerius et
al. 2000a, Mikhael et a. 2000b]. Die Angaben der Literatur reichen dabei von 67
bis 98 % [Bangerter et al. 1999b, Jerusalem et al. 2000, Pichler et al. 2000].
Abschließend lässt sich sagen, dass die PET bei der Beurteilung maligner Lymphome
nach stattgehabter Therapie eine geeignete und zuverlässige Methode und
der herkömmlichen Bildgebung überlegen ist [Salem et al. 1999, Wiedmann et al.
1999, Kostakoglu und Goldsmith 2000b, Hueltenschmidt et al. 2001, Lang et al.
2001, Spaepen et al. 2001]. Insbesondere in der Differenzierung zwischen aktivem
Lymphom und Narbengewebe bei bildmorphologischen Residuen kommt der PET
große Bedeutung zu, die von keinem anderen derzeit üblichen Verfahren erreicht
werden kann [Zinzani et al. 1999, Cremerius et al. 2001, Naumann et al. 2001,
Reske 2003]. Ein weiterer Vorteil besteht auch hier in dem Nutzen der PET als
Ganzkörper-Untersuchungsmethode, was langfristig bei zunehmender Akzeptanz
im klinischen Alltag zu einer Verringerung aufwendiger Kombinationen verschie-

6 DISKUSSION - 48 -
dener Untersuchungsverfahren in der Lymphomnachsorge führen könnte [Golder
2001, Filmont et al. 2003].
6.4 Fallbeispiele
Als ein Beispiel soll hier der Fall einer 51-jährigen Patientin (Fallnummer 34,
Tab. 10, Abb. 1) dargestellt werden. Bei der Patientin war initial ein hochmalignes
B-Zell-NHL im Stadium IV A mit multiplen Hautinfiltraten diagnostiziert worden.
Nach erfolgter Chemotherapie konnte eine Vollremission festgestellt werden. Im
Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen drei Monate nach Therapieende blieben
die computertomographischen Abbildungen weiterhin unauffällig ohne Anhalt für
ein Rezidiv. Die parallel durchgeführte PET allerdings konnte ein kutanes Rezidiv
am rechten Oberschenkel nachweisen. Aufgrund dieser Diagnose bekam die
Patientin erneut Chemotherapie sowie anschließend Hochdosis-Chemotherapie
mit Stammzelltransplantation in Kombination mit einer Ganzkörperbestrahlung und
befand sich nach Abschluss der Behandlung wiederum in Komplettremission. An
diesem Beispiel lässt sich deutlich machen, welchen Vorteil die PET als Ganzkörperuntersuchungsmethode
gegenüber der konventionellen Bildgebung besitzt,
bei der nur begrenzte Körperregionen abgebildet werden können [Mainolfi et al.
1998, Moog et al. 1998a]. Eine röntgenologische Darstellung der betroffenen Region
wäre nur im Falle eines suspekten klinischen Befundes erfolgt, während mit
Hilfe der PET die erhöhte Stoffwechselaktivität bereits vor Auftreten morphologischer
Korrelate aufgezeigt und die entsprechende Therapie frühzeitig eingeleitet
werden konnte [Alavi et al. 1998].
Der zweite Fall betrifft eine 68-jährige Patientin (Fallnummer 17, Tab. 10,
Abb. 2a+b), bei der mittels CT eine solide Raumforderung unterhalb der linken
Mamma im Bereich der Axillarlinie beschrieben war. Die histologische Aufarbeitung
des Mammapunktats erbrachte ein hochmalignes Burkitt-like-Lymphom. Bis
auf die bekannte submammäre Raumforderung wurden die routinemäßigen Staginguntersuchungen
als unauffällig angesehen. In der PET jedoch wurden erhöhte
FDG-Akkumulationen in drei links axillären Lymphknoten nachgewiesen, so dass
die axillären Lymphabflusswege linksseitig nach erfolgter Chemotherapie in das
Bestrahlungsvolumen mit einbezogen wurden. Die PET führte also zu einem Upstaging
und einer stadienadaptierten Änderung des Therapiekonzeptes. Allerdings

6 DISKUSSION - 49 -
waren in der prätherapeutisch durchgeführten CT axilläre LK erkennbar, welche
retrospektiv auch unter CT-morphologischen Kriterien als eindeutig pathologisch
eingestuft werden müssen.
Die beiden im folgenden geschilderten Patienten stellen einen typischen Sachverhalt
im klinischen Alltag dar. Bei beiden Patienten – 47 Jahre, männlich,
M. Hodgkin (Fallnummer 42, Tab. 14, 18) bzw. 65 Jahre, männlich, hochmalignes
B-NHL mit abdominellem Bulk (Fallnummer 56, Tab. 18, Abb. 3a+b) – waren nach
Beendigung der Therapie z. T. ausgedehnte Restlymphome im Restaging beschrieben.
In beiden Fällen war eine Klärung allein mit anatomischer Bildgebung
nicht möglich, so dass die PET zusätzliche Informationen bringen sollte. Aufgrund
ihrer Fähigkeit, Stoffwechselunterschiede abzubilden und damit vitales Restlymphom
von Narbengewebe zu differenzieren, konnte durch negative PET-Befunde
für beide Patienten eine komplette Remission festgestellt und auf eine weiterführende
Therapie verzichtet werden [Zinzani et al. 1999, Wiedmann et al. 1999,
Mikhael et al. 2000a]. Über mindestens ein Jahr blieben die Nachsorgeuntersuchungen
mittels PET negativ (anhaltende Komplettremission), während die CT
konstante bzw. allenfalls leicht regrediente Befunde erbrachte.
Als letztes Beispiel soll der Fall eines 28-jährigen männlichen Patienten (Fallnummer
11, Tab. 18, Abb. 4) aufgezeigt werden. Bei dem jungen Mann war initial
ein Morbus Hodgkin vom Typ noduläre Sklerose im Stadium II B diagnostiziert worden.
Betroffen waren die beidseits zervikalen und klavikulären sowie die mediastinalen
Lymphknotenregionen. Die befallenen Areale wurden nach Durchführung
der Chemotherapie perkutan bis 30 Gy bestrahlt. Im anschließenden Restaging
zeigte sich in der konventionellen Bildgebung eine komplette Zurückbildung der
vorbeschriebenen Lymphome, während in der PET residual erhöhte Stoffwechselaktivität
in Projektion auf die linke Lungenspitze beschrieben wurde. Ohne zusätzliche
Therapie blieben der weitere Verlauf und die Kontrolluntersuchungen (CT und
PET) nach drei Monaten ohne Rezidivnachweis. Die PET war also bezüglich des
Befundes links pulmonal falsch positiv gewesen. Eine mögliche und wahrscheinliche
Ursache hierfür liegt in den posttherapeutischen inflammatorischen Veränderungen
(Pneumonie/-itis), welche nach Aussagen verschiedener Autoren aufgrund
ihrer Stoffwechselsteigerung zu falsch positiven PET-Ergebnissen führen können
[Okada et al. 1994a, de Wit et al. 1997].

6 DISKUSSION - 50 -
6.5 Informationsgewinn und Kosteneffektivität
Allgemein werden bei der Beurteilung der Kosteneffektivität einer Maßnahme die
anfallenden Ausgaben ihrem Nutzen für das Individuum, aber auch für die Gesellschaft
gegenüber gestellt. Wichtige Aspekte sind dabei der Gewinn an Lebensjahren
bzw. an Lebensqualität [Jordan 2000, Dietlein und Schicha 2002]. Nun
scheint eine solche Prüfung für den Vergleich verschiedener Therapieformen verhältnismäßig
einfach, bei diagnostischen Verfahren kann sie jedoch mit Schwierigkeiten
verbunden sein. Zum einen lässt sich oft nur schwer nachvollziehen, welchen
speziellen Einfluss eine bestimmte Untersuchung auf den Gesamtverlauf
einer Erkrankung für die Patienten hatte. Zum anderen kann diese Untersuchung
weitere mitunter kostenintensive Therapien nach sich ziehen. Daher werden zur
Beurteilung der Kosteneffektivität diagnostischer Verfahren ihre technischen Fähigkeiten
(z. B. Auflösungsvermögen etc.) und ihre Sicherheit für den Nachweis der
betreffenden Erkrankung (z. B. Sensitivität und Spezifität) herangezogen [Kuwert
et al. 1996, Jordan 2000].
Von Bedeutung kann dabei der Informationsgewinn gegenüber der herkömmlichen
Technik und dessen Einfluss auf die Therapieentscheidung sein. In dieser Studie
konnte die PET im Rahmen des Primärstagings 49 Zusatzinformationen bei 23 von
41 Patienten liefern. Dabei wurden 42 Mal zusätzliche Herde durch eine erhöhte
Stoffwechselaktivität detektiert und bei sieben suspekten Befunden ein Lymphombefall
ausgeschlossen. Dies führte bei neun Patienten (22 %) zu einer Änderung
des Stadiums und einer Anpassung der Therapie.
Im Verlauf des Restagings konnten bei elf von 31 Patienten zusätzliche, weiterführende
Ergebnisse erzielt werden. Für einen Patienten konnten entsprechende
therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden, nachdem im Restaging aufgrund
der PET eine Progredienz der Erkrankung festgestellt wurde. Bei zehn Patienten
wurde Residualgewebe in der konventionellen Bildgebung beobachtet, welches mit
Hilfe der PET als Narbengewebe klassifiziert werden konnte. Somit konnte bei
allen zehn Patienten (32 %) zunächst auf eine weitere, potentiell toxizitätssteigernde
Behandlung verzichtet werden. Die gesteigerten Ausgaben für die Diagnostik
mittels PET lassen sich also möglicherweise durch Vermeidung doppelter
oder diagnostisch unbefriedigender Untersuchungen und Ersparnisse der Behandlungskosten
ausgleichen [Klose et al. 2000, Kalvin et al. 2002].

6 DISKUSSION - 51 -
Ein weiterer wichtiger Schritt in Richtung Kostenersparnis ist der Einsatz von
Niedrigkostensystemen mit Gammakameras in Koinzidenztechnik [Visvikis und Ell
2003]. Von Bähre et al. wurde dargelegt, dass dadurch der Anteil der Gerätekosten
an einer Untersuchung reduziert werden kann [Bähre et al. 2001]. Zudem ist der
Unterschied in der Leistungsfähigkeit zwischen den klassischen PET-Scannern
und den modernen Koinzidenz-Gammakameras aufgrund ihrer technischen und
elektronischen Ausstattung weniger deutlich als noch vor einigen Jahren [Zimny
2001]. Darüber hinaus bietet die Eignung der Gammakameras für den Einsatz in
der konventionellen nuklearmedizinischen Diagnostik durch maximale Ausnutzung
der Kapazitäten weitere Möglichkeiten einer Kostenreduktion [Lottes et al. 1998,
Bähre et al. 2001].
Auch die Einführung und Verbreitung des Satellitenmodells für die Bereitstellung
des Radiopharmakons [ 18 F]FDG hat sich in der Praxis als kosteneffektiv erwiesen,
da nicht jede PET-Einrichtung zur Anschaffung eines Zyklotrons gezwungen ist
und mehrere Institute von einem Zyklotron versorgt werden können [Meller et al.
1998]. Allerdings bedarf dieses Konzept einer gut abgestimmten Logistik und Planung,
um Verluste durch übermäßigen Zerfall von [ 18 F]FDG zu vermeiden [Lottes
et al. 1998].
Obwohl Hoh et al. die Kosteneffektivität der PET mit Ringtomographen bei guter
Genauigkeit im Staging maligner Lymphome belegten [Hoh et al. 1997] und obwohl
PET-Systeme mit Gammakameras im Satellitenmodell sich als noch
kostengünsitger erwiesen [Visvikis und Ell 2003], gehört die PET und insbesondere
die KGK-PET in Deutschland noch nicht zu den im Leistungskatalog der
Gesetzlichen Krankenkassen aufgeführten Leistungen, während sie in anderen
europäischen Ländern bereits anerkannt ist [Dietlein und Schicha 2003]. Die
Vergütung einer PET-Untersuchung erfolgt in Deutschland nur im Einzelfall nach
vorheriger Antragstellung bei einigen wenigen Indikationen mit in Studien klar
bewiesenem Nutzen [Dietlein und Schicha 2003].
Aufgrund der stetigen Verbesserung der neu entwickelten Tomographen mit konsekutiver
Verbesserung der Aussagefähigkeit dieser Methode zieht das Verfahren
zunehmend in die nuklearmedizinische Routine ein. Zukünftig werden mit den
Kostenträgern Regelungen für die Kostenübernahme bei bestimmten Indikationen
getroffen werden müssen.

7 ZUSAMMENFASSUNG - 52 -
7 ZUSAMMENFASSUNG
Lymphome sind eine Gruppe heterogener maligner Tumoren des lymphatischen
Systems. Sie werden in zwei Hauptgruppen, die Hodgkin- und die Non-Hodgkin-
Lymphome unterteilt. Ihre Prognose und auch die Wahl der optimalen Therapie
hängen maßgeblich von der histologischen Differenzierung und dem Erkrankungsstadium
bei Diagnosestellung ab. Ebenso wichtig sind die Beurteilung des
Therapieerfolges und die Entscheidung, ob weitere Behandlungen notwendig sind.
In der klinischen Routine wird zur Klärung dieser Fragen neben histologischen
Untersuchungen bildgebende Diagnostik eingesetzt. Zu den inzwischen etablierten
Standardverfahren zählen hauptsächlich die Computer- und Magnetresonanztomographie.
Zunehmend gewinnt jedoch die Positronenemissionstomographie (PET)
mit dem Glucoseanalogon 2-[ 18 F]-Fluoro-2-deoxy-D-glukose an Bedeutung. Sie
basiert auf dem erhöhten Glukoseumsatz in malignem Gewebe und auf der Detektion
von zwei im Winkel von 180° emittierten Photonen, die beim Zerfall eines
Positronen-Elektronen-Paares entstehen.
Das Ziel dieser Studie war die Beurteilung der Aussagefähigkeit der PET mit einer
Doppelkopf-Koinzidenz-Gammakamera im Rahmen des Stagings, der Kontrolle
des Therapieansprechens und des Restagings bzw. der Nachsorge bei malignen
Lymphomen. Zusätzlich sollte der Faktor der Kosteneffektivität berücksichtigt werden.
Dazu wurden retrospektiv Daten von 57 Patienten (24 Hodgkin- und 33 Non-
Hodgkin-Lymphome) mit 103 PET-Untersuchungen zusammengetragen und ausgewertet.
Die patienten-basierte Analyse ergab für das Staging an 41 Patienten
(19 Hodgkin-, 22 Non-Hodgkin-Lymphome) eine Sensitivität von 82 % und eine
Spezifität von 71 % für die PET im Vergleich zur konventionellen Bildgebung mit
einer Sensitivität von 77 % und einer Spezifität von 56 %. Insbesondere hinsichtlich
einer möglichen Organ- und Knochenmarksinfiltration zeigte die PET bessere
Ergebnisse. Für die Kontrolle des Therapieansprechens bei 15 Patienten (7 Hodgkin-,
8 Non-Hodgkin-Lymphome) wurden für den Nachweis von Resterkrankung
Sensitivitäten von 67 % bzw. 75 % und Spezifitäten von 100 % bzw. 38 % für die
PET bzw. CT/MRT ermittelt.
Für das Restaging von 31 Patienten (16 Hodgkin- und 15 Non-Hodgkin-Lymphome)
lagen die Ergebnisse für die PET bei 60 % Sensitivität und 90 % Spezifität für

7 ZUSAMMENFASSUNG - 53 -
den Erkrankungsnachweis, für die konventionelle Bildgebung bei 67 % und 42 %.
Mit Hilfe der KGK-PET gelang es besser als mit den bisherigen Untersuchungsverfahren
und zu einem früheren Zeitpunkt während oder kurz nach Abschluss der
Behandlung, den Therapieerfolg zu beurteilen. Auch wenn ein negatives PET-
Ergebnis eine Resterkrankung nicht ausschließen konnte, so war die Wahrscheinlichkeit
eines Therapieversagens oder eines Rezidivs doch deutlich geringer. Umgekehrt
war bei einem positiven PET-Ergebnis ein Rezidiv bzw. fehlendes
Therapieansprechen sehr wahrscheinlich. Dadurch konnten Patienten mit unzureichender
Remission frühzeitig einer anschließenden Therapie zugeführt werden,
während bei Patienten mit gutem Ansprechen auf weitere toxizitätssteigernde
Maßnahmen verzichtet werden konnte. Statistisch spiegelte sich die prognostische
Bedeutung der PET in hohen positiven prädiktiven und negativen prädiktiven
Werten von 100 % bzw. 82 % für den Nachweis eines möglichen Therapieversagens
und 75 % bzw. 83 % für die Vorhersage des Rezidivrisikos wider.
Insgesamt betrachtet lässt sich sagen, dass die PET mit einer Koinzidenz-
Gammakamera im Staging maligner Lymphome der konventionellen Bildgebung
mindestens ebenbürtig ist, in speziellen Fragestellungen sogar überlegen sein
kann. Im Bereich der Therapiekontrolle und des Restagings hob sich die PET
durch ihre hohe prognostische Bedeutung hervor. Zudem konnte sie durch ihren
Anteil zur Wahl der optimalen stadiengerechten Therapie und zur Vermeidung
unnötiger Therapien und damit indirekt auch zur Kostensenkung beitragen. Durch
die Weiterentwicklung der Gerätetechnik wird die KGK-PET in Zukunft nicht nur
eine wesentliche Rolle bei der Behandlung maligner Lymphome innehaben,
sondern womöglich eine feste Basis im Gesamtkonzept darstellen.

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ANHANG A Tabellen - 74 -
ANHANG A TABELLEN
B-Zell-Neoplasien
Vorläufer-B- B-lymphoblastisches Lymphom/Leukämie
Zell-Neoplasien
Reifzellige B-
Zell-Neoplasien
Chronische lymphozytische Leukämie
kleinzelliges lymphozytisches Lymphom
großzelliges B-Zell-Lymphom (diffus, intravaskulär,
mediastinal)
Burkitt-Lymphom
Plasmozytom (solitär ossär, extraossär)
Plasmazellmyelom
Follikuläres Lymphom
Mantelzell-Lymphom
Haarzellen-Leukämie
Marginalzonenlymphom (splenisch, nodal, extranodal (MALT))
Lymphoplasmazytisches Lymphom
B-Zell-Prolymphozyten-Leukämie
T-Zell- und NK-Zell-Neoplasien
Vorläufer-T- T-lymphoblastisches Lymphom/Leukämie
Zell-Neoplasien
Reifzellige T-
Zell- und NK-
Zell-Neoplasien
T-Zell-Lymphom (peripher unklassifiziert, hepatosplenisch,
Enteropathie-Typ, angioimmunoblastisch)
Extranodales NK-/T-Zell-Lymphom
Anaplastisches großzelliges Lymphom
Mycosis fungoides
Sézary-Syndrom
T-Zell-Prolymphozyten-Leukämie
„Adult“ T-Zell-Leukämie/Lymphom
Großgranuläre lymphozytische T-Zell-Leukämie
Aggressive NK-Zell-Leukämie
Tab. 1: WHO-Klassifikation der Non-Hodgkin-Lymphome [Feller 2006]

ANHANG A : Tabellen - 75 -
Niedrigmaligne Lymphome
Hochmaligne Lymphome
Lymphozytische
Lymphome
Immunozytische
Lymphome
CLL-Typ
Haarzellleukämie
Sézary-Syndrom /
Mucosis fungoides
T-Zonen-Lymphom
Lymphoplasmozytoides
Immunozytom
Lymphoplasmazelluläres
Immunozytom
Polymorphzelliges
Immunozytom
Zentrozytisches Lymphom
Zentroblastisches Lymphom
Lymphoblastisches
Lymphom
B-lymphoblastisches
Lymphom Burkitt Typ /
andere
T-lymphoblastisches
Lymphom „convoluted
cell type” / andere
Unklassifizierbar
Immunoblastisches Lymphom
Zentroblastisch-zentrozytisches
Lymphom
Tab. 2: Histologische Subtypen der malignen Non-Hodgkin-Lymphome nach der Kiel
Klassifikation [Wilms 1992]
Nur eine Lymphknotenregion oder ein einzelner extranodaler Herd ist
I
befallen.
Zwei oder mehr Lymphknotenregionen sind befallen, aber alle auf der
gleichen Seite des Zwerchfells. Zusätzlich ist auch eine fokale extranodale
II
Manifestation möglich, sofern auch diese auf der gleichen Zwerchfellseite
liegt.
Befall mehrerer Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des Zwerchfells
III mit oder ohne Beteiligung der Milz bzw. anderer extralymphatischer
Lokalisationen.
Disseminierter Befall eines oder mehrerer Organe mit oder ohne
IV
lymphatische Manifestation.
Tab. 3: Stadieneinteilung der malignen Lymphome nach Ann-Arbor [Wilms 1992]

ANHANG A : Tabellen - 76 -
Untersuchungsmethode 1 fach 1,3 fach 1,8 fach 2,5 fach
Computergesteuerte Tomographie im
Hals- und/oder Thoraxbereich
Computergesteuerte Tomographie im
Abdominalbereich
Magnetresonanztomographie im
Bereich des Thorax – ggf.
einschließlich des Halses
Magnetresonanztomographie im
Bereich des Abdomens
und/oder des Beckens
PET mit quantifizierender
Auswertung
ggf. einschließlich Darstellung in
mehreren Ebenen
134,06 € 174,28 € 241,31 € 335,15 €
151,55 € 197,01 € 272,78 € 378,87 €
250,64 € 325,82 € 451,14 € 626,59 €
256,46 € 333,40 € 461,64 € 641,16 €
437,15 € 568,30 € 786,88 € 1092,89 €
Tab. 4: Vergütungen verschiedener bildgebender diagnostischer Verfahren [Gebührenordnung
für Ärzte 2003]

ANHANG A Tabellen - 77 -
PET
Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt KM andere
LK-Metastasen
Organe
RP 33 (80 %) 7 (17 %) 8 (19 %) 4 (10 %) 13 (32 %) 13 (32 %) 9 (22 %) 54 (22 %) 6 (16 %) 5 (12 %)
RN 6 (15 %) 28 (68 %) 29 (71 %) 33 (80 %) 26 (63 %) 27 (66 %) 32 (78 %) 175 (71 %) 30 (81 %) 29 (71 %)
FN 2 (5 %) 6 (15 %) 4 (10 %) 4 (10 %) 2 (5 %) 1 (2 %) 0 17 (7 %) 1 (3 %) 3 (7 %)
FP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 (10 %)
Summe 41 41 41 41 41 41 41 246 37 41
konv. BG
Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt KM andere
LK-Metastasen
Organe
RP 34 (85 %) 10 (28 %) 11 (28 %) 6 (16 %) 15 (39 %) 11 (28 %) 5 (13 %) 58 (25 %) 5 (14 %) 4 (10,5 %)
RN 4 (10 %) 21 (60 %) 27 (69 %) 30 (79 %) 22 (58 %) 25 (64 %) 30 (77 %) 155 (68 %) 29 (81 %) 25 (66 %)
FN 2 (5 %) 2 (6 %) 1 (3 %) 2 (5 %) 0 3 (8 %) 4 (10 %) 12 (5 %) 2 (5 %) 4 (10,5 %)
FP 0 2 (6 %) 0 0 1 (3 %) 0 0 3 (2 %) 0 5 (13 %)
Summe 40 35 39 38 38 39 39 228 36 38
konv. BG Primärbefall
LK-Metastasen
Organe
+ PET
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt KM andere
RP 36 (88 %) 13 (32 %) 12 (29 %) 7 (17 %) 15 (37 %) 14 (34 %) 9 (22 %) 70 (28 %) 6 (16 %) 7 (17 %)
RN 5 (12 %) 28 (68 %) 29 (71 %) 33 (80 %) 26 (63 %) 27 (66 %) 32 (78 %) 175 (71 %) 30 (81 %) 30 (73 %)
FN 0 0 0 1 (3 %) 0 0 0 1 (1 %) 1 (3 %) 1 (3 %)
FP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 (7 %)
Summe 41 41 41 41 41 41 41 246 37 41
Tab. 5: Ergebnisse der Staginguntersuchungen in der Herd-basierten Analyse von PET, konventioneller Bildgebung (konv. BG) und der Kombination beider
Methoden

ANHANG A Tabellen - 78 -
Staging Primärherd
PET richtig
pos.
PET richtig
neg.
PET falsch
pos.
PET falsch
neg.
konv. BG richtig pos. 31 1* 0 2
konv. BG richtig neg. 0 4 0 0
konv. BG falsch pos. 0 0 0 0
konv. BG falsch neg. 2 0 0 0
keine Vergleichs-BG - 1 - -
* aufgrund zwischenzeitlicher operativer Therapie zwischen CT/MRT und PET sind beide
Untersuchungen trotz unterschiedlicher Ergebnisse richtig
Tab. 6: Staging des Primärherdes – PET und konv. Bildgebung im direkten Vergleich
Staging Lymphknoten
PET richtig
pos.
PET richtig
neg.
PET falsch
pos.
PET falsch
neg.
konv. BG richtig pos. 42 0 0 16
konv. BG richtig neg. 0 155 0 0
konv. BG falsch pos. 0 3 0 0
konv. BG falsch neg. 11 0 0 1
keine Vergleichs-BG 1 17 - -
Tab. 7: Lymphknotenstaging – PET und konv. Bildgebung im direkten Vergleich
Staging Organbefall
PET richtig
pos.
PET richtig
neg.
PET falsch
pos.
PET falsch
neg.
konv. BG richtig pos. 2 0 0 2
konv. BG richtig neg. 0 24 2 0
konv. BG falsch pos. 0 3 2 0
konv. BG falsch neg. 3 0 0 1
keine Vergleichs-BG 1 2 - -
Tab. 8: Staging der Organbeteiligung – PET und konv. Bildgebung im direkten Vergleich
Staging Knochenmarksinfiltration
PET richtig
pos.
PET richtig
neg.
PET falsch
pos.
PET falsch
neg.
konv. BG richtig pos. 5 0 0 0
konv. BG richtig neg. 0 29 0 0
konv. BG falsch pos. 0 0 0 0
konv. BG falsch neg. 1 0 0 1
keine Vergleichs-BG - 1 - -
Tab. 9: Staging der Knochenmarksinfiltration – PET und konv. Bildgebung im direkten Vergleich

ANHANG A Tabellen - 79 -
Fallnr. Alter/Geschl. Histologie PET konv. BG def. Stadium KM-Histo
01 93 Jahre, w NHL hm II E II E II E -
02 73 Jahre, m NHL hm II E II E II E neg
03 64 Jahre, w M. Hodgkin. II II II neg
04 31 Jahre, w NHL hm II III II neg
05 49 Jahre, w NHL nm I E I E I E ** neg
06 81 Jahre, m M. Hodgkin III III III -
07 35 Jahre, m M. Hodgkin I I I neg
08 18 Jahre, m M. Hodgkin I I II** neg
09 62 Jahre, m NHL hm 0* 0* II neg
10 38 Jahre, m M. Hodgkin II IV IV -
11 28 Jahre, m M. Hodgkin II II II neg
12 49 Jahre, m NHL nm III IV III neg
13 44 Jahre, m M. Hodgkin IV III IV pos
14 25 Jahre, m M. Hodgkin III II III -
15 38 Jahre, w M. Hodgkin IV IV IV neg
16 53 Jahre, w M. Hodgkin I I I neg
17 68 Jahre, w NHL hm II E I E II E neg
18 36 Jahre, m NHL hm II E I I neg
19 57 Jahre, w NHL nm IV IV IV pos
20 35 Jahre, w NHL hm I I I neg
21 73 Jahre, m NHL hm 0* 0* I E neg
22 33 Jahre, m M. Hodgkin II II II neg
23 43 Jahre, m M. Hodgkin I II II neg
24 58 Jahre, m NHL nm I* I* III neg
25 75 Jahre, w NHL nm IV IV IV neg
26 53 Jahre, m NHL nm III III III -
27 49 Jahre, m M. Hodgkin IV IV IV neg
28 35 Jahre, m M. Hodgkin II III III neg
29 22 Jahre, m M. Hodgkin III II III neg
30 65 Jahre, w NHL nm I E III I E neg
31 66 Jahre, m M. Hodgkin III III III -
32 68 Jahre, m NHL nm 0* I I -
33 38 Jahre, m M. Hodgkin II II II -
34 51 Jahre, w NHL hm I 0 I -
35 25 Jahre, m M. Hodgkin II II II -
36 56 Jahre, w NHL hm IV IV IV neg
37 57 Jahre, m NHL hm 0* 0* II E neg
38 58 Jahre, m NHL hm II II IV** pos
39 58 Jahre, m NHL nm IV III IV -
40 44 Jahre, m M. Hodgkin I II II neg
41 68 Jahre, w NHL nm IV IV IV pos
* die Untersuchungen fanden nach primärer Operation mit „Zufallsdiagnose Lymphom“ statt, daher
sind niedrigere Stadien als letztlich festgelegt möglich
** weder PET noch CT/MRT konnten vollständig richtige Angaben machen, die endgültige Stadienfindung
erfolgte mit Hilfe anderer etablierter Untersuchungsmethoden ( Histologie, Sonographie, Szintigraphie)
Tab. 10: Ergebnisse von PET und konventioneller Bildgebung in der fallbezogenen Analyse des
Stagings, hervorgehoben sind die im Kapitel 6.4 beschriebenen Fallbeispiele

ANHANG A Tabellen - 80 -
Herdanalyse Sensitivität in % Spezifität in % Treffsicherheit in %
PET
konv.
BG
konv.
BG +
PET
PET
konv.
BG
konv.
BG +
PET
PET
konv.
BG
konv.
BG +
PET
Positiver prädiktiver
Wert in %
PET
konv.
BG
konv.
BG +
PET
Negativer prädiktiver
Wert in %
Primärherd 94 94 100 100 100 100 95 95 100 100 100 100 71 67 100
LK gesamt 76 83 99 100 98 100 93 93 99 100 95 100 93 93 99
zervikal 54 83 100 100 91 100 85 88 100 100 83 100 91 91 100
klavikulär 67 92 100 100 100 100 90 97 97 100 100 100 96 96 100
axillär 50 75 88 100 100 100 90 95 100 100 100 100 94 94 97
mediastinal 87 100 100 100 96 100 95 97 100 100 94 100 100 100 100
abdominell 93 79 100 100 100 100 98 92 100 100 100 100 90 89 100
pelvin 100 56 100 100 100 100 100 90 100 100 100 100 88 88 100
Organe ges. 73 50 88 100 83 91 90 76 90 73 44 70 90 86 97
KM 86 71 86 100 100 100 97 95 97 100 100 100 94 94 97
Tab. 11: Statistische Auswertung der Ergebnisse von PET und/oder konventioneller Bildgebung für die Einzelherdanalyse beim Staging
PET
konv.
BG
konv.
BG +
PET
Patientenanalyse PET konv. BG konv. BG + PET
Sensitivität in % 84 76 94
Spezifität in % 89 50 86
Treffsicherheit in % 85 71 93
Positiver prädiktiver Wert in % 96 86 97
Negativer prädiktiver Wert in % 61 33 75
Tab. 12: Statistische Auswertung der Ergebnisse von PET und/oder
konventioneller Bildgebung in der fallbezogenen Analyse beim Staging

ANHANG A Tabellen - 81 -
PET
Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
Organe
RP 8 (44,5 %) 2 (11 %) 3 (17 %) 1 (5,5 %) 1 (5,5 %) 2 (11 %) 1 (5,5 %) 10 (9 %) 3 (6,5 %)
RN 9 (50 %) 13 (72 %) 15 (83 %) 16 (89 %) 16 (89 %) 14 (78 %) 15 (83,5 %) 89 (82 %) 20 (77 %)
FN 1 (5,5 %) 3 (17 %) 0 1 (5,5 %) 1 (5,5 %) 2 (11 %) 2 (11 %) 10 (9 %) 3 (6,5 %)
FP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Summe 18 18 18 18 18 18 18 109 26
konv. BG
Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
Organe
RP 6 (46 %) 3 (27 %) 1 (8 %) 1 (11 %) 0 3 (27 %) 2 (18 %) 10 (15,5 %) 2 (11 %)
RN 0 4 (36,5 %) 10 (77 %) 6 (67 %) 4 (40 %) 7 (64 %) 9 (82 %) 40 (61,5 %) 10 (56 %)
FN 0 0 0 0 0 0 0 0 4 (22 %)
FP 7 (54 %) 4 (36,5 %) 2 (15 %) 2 (22 %) 6 (60 %) 1 (9 %) 0 15 (23 %) 2 (11 %)
Summe 13 11 13 9 10 11 11 65 18
konv. BG Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
+ PET
Organe
RP 9 (50 %) 5 (28 %) 3 (17 %) 2 (11 %) 1 (5,5 %) 3 (17 %) 2 (11 %) 16 (15 %) 5 (19 %)
RN 9 (50 %) 13 (72 %) 15 (83 %) 16 (89 %) 16 (89 %) 14 (78 %) 15 (83,5 %) 89 (82 %) 20 (77 %)
FN 0 0 0 0 1 (5,5 %) 1 (5,5 %) 1 (5,5 %) 4 (3 %) 1 (4 %)
FP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Summe 18 18 18 18 18 18 18 109 26
Tab. 13: Ergebnisse in der Herd-basierten Analyse der Therapiekontrolle von PET, konventioneller Bildgebung und der Kombination beider Methoden

ANHANG A Tabellen - 82 -
Fallnr. Alter/Geschl. Histologie PET K BG def. Stadium
01 93 Jahre, w NHL hm NC - NC***
03 64 Jahre, w M. Hodgkin CR - CR***
08 18 Jahre, m M. Hodgkin PR PR PR
10 38 Jahre, m M. Hodgkin CR NC CR
13 44 Jahre, m M. Hodgkin CR PR PR
14 25 Jahre, m M. Hodgkin CR PR CR
42 47 Jahre, m M. Hodgkin PR NC PR
CR PR CR
43 31 Jahre, m NHL hm PRO - PRO
PR PRO PRO
44 69 Jahre, w NHL nm PR PR PR
45 22 Jahre, m M. Hodgkin NC - NC***
NC - NC***
46 64 Jahre, w NHL hm PRO NC PRO
47 60 Jahre, w. NHL nm NC NC NC
48 45 Jahre, m NHL hm CR PR CR
49 59 Jahre, w NHL nm CR CR CR
50 39 Jahre, m NHL hm CR PR CR
*** bei fehlender vergleichbarer konventioneller Bildgebung erfolgte die Beurteilung der PET-
Ergebnisse allein über den Verlauf
Tab. 14: Ergebnisse von PET und konventioneller Bildgebung in der fallbezogenen Analyse der
Therapiekontrolle, hervorgehoben sind die im Kapitel 6.4 beschriebenen Fallbeispiele
PET konv. BG konv. BG + PET
Richtig positiv ( kein oder nur wenig
Therapieansprechen) 4 (27 %) 3 (25 %) 6 (40 %)
Richtig negativ (deutliches
Therapieansprechen mit voll- 9 (60 %) 3 (25 %) 9 (60 %)
ständiger oder partieller Remission)
Falsch negativ 2 (13 %) 1 (8 %) 0
Falsch positiv 0 5 (42 %) 0
Summe 15 12 15
Tab. 15: Ergebnisse von PET und/oder konventioneller Bildgebung für den Nachweis eines Therapieansprechens
bzw. eines Therapieversagens
Patientenanalyse PET konv. BG konv. BG + PET
Sensitivität in % 67 75 100
Spezifität in % 100 38 100
Treffsicherheit in % 87 50 100
Positiver prädiktiver Wert in % 100 38 100
Negativer prädiktiver Wert in % 82 75 100
Tab. 16: Statistische Auswertung der Ergebnisse von PET und/oder konventioneller Bildgebung in
der fallbezogenen Analyse der Therapiekontrolle

ANHANG A Tabellen - 83 -
PET
Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
Organe
RP 6 (14 %) 5 (11 %) 1 (2 %) 1 (2 %) 1 (2 %) 1 (2 %) 0 9 (3 %) 5 (8,5 %)
RN 37 (84 %) 35 (80 %) 43 (98 %) 42 (96 %) 41 (94 %) 39 (89 %) 39 (89 %) 239 (91 %) 45 (76 %)
FN 1 (2 %) 3 (7 %) 0 1 (2 %) 1 (2 %) 4 (9 %) 4 (9 %) 13 (5 %) 5 (8,5 %)
FP 0 1 (2 %) 0 0 1 (2 %) 0 1 (2 %) 3 (1 %) 4 (7 %)
Summe 44 44 44 44 44 44 44 264 59
konv. BG Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
Organe
RP 3 (9 %) 5 (18 %) 1 (3 %) 1 (3,5 %) 2 (7 %) 3 (11 %) 3 (11 %) 15 (9 %) 5 (12,5 %)
RN 12 (36 %) 18 (67 %) 32 (97 %) 26 (93 %) 19 (68 %) 14 (54 %) 22 (85 %) 131 (78 %) 25 (62,5 %)
FN 1 (3 %) 0 0 1 (3,5 %) 0 1 (4 %) 0 2 (1 %) 5 (12,5 %)
FP 17 (52 %) 4 (15 %) 0 0 7 (25 %) 8 (31 %) 1 (4 %) 20 (12 %) 5 (12,5 %)
Summe 33 27 33 28 28 26 26 168 40
konv. BG Primärbefall
zervikal klavikulär axillär mediastinal abdominell pelvin gesamt
LK-Metastasen
+ PET
Organe
RP 6 (14 %) 7 16 %) 1 (2 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 3 (7 %) 2 (4 %) 16 (6 %) 9 (15 %)
RN 37 (84 %) 36 (82 %) 43 (98 %) 42 (96 %) 42 (96 %) 39 (89 %) 41 (94 %) 243 (92 %) 48 (81 %)
FN 1 (2 %) 1 (2 %) 0 1 (2 %) 0 2 (4 %) 1 (2 %) 5 (2 %) 1 (2 %)
FP 0 0 0 0 0 0 0 0 1 (2 %)
Summe 44 44 44 44 44 44 44 264 59
Tab. 17: Ergebnisse in der Herd-basierten Analyse des Restagings von PET, konventioneller Bildgebung und der Kombination beider Methoden

ANHANG A Tabellen - 84 -
Fallnr. Alter/Geschl. Histologie PET K BG def. Stadium
01 93 Jahre, w NHL hm NC - NC***
NC - NC***
NC - NC***
03 64 Jahre, w M. Hodgkin CR PR / Narbe CR
05 49 Jahre, w NHL nm PR PR CR**
07 35 Jahre, m M. Hodgkin CR CR CR
08 18 Jahre, m M. Hodgkin CR PR CR
CR PR / Narbe CR
09 62 Jahre, m NHL hm CR - CR***
10 38 Jahre, m M. Hodgkin CR PR / Narbe CR
11 28 Jahre, m M. Hodgkin PR CR CR
CR CR CR
12 49 Jahre, m NHL nm CR NC NC
13 44 Jahre, m M. Hodgkin CR PR PRO**
14 25 Jahre, m M. Hodgkin CR PR CR
16 53 Jahre, w M. Hodgkin CR PR / Narbe CR
17 68 Jahre, w NHL hm PRO PRO PRO
20 35 Jahre, w NHL hm CR - CR***
24 58 Jahre, m NHL nm CR CR CR
25 75 Jahre, w NHL nm CR PR CR
26 53 Jahre, m NHL nm PR PR PR
27 49 Jahre, m M. Hodgkin CR CR CR
28 35 Jahre, m M. Hodgkin CR CR CR
29 22 Jahre, m M. Hodgkin CR PR PR
42 47 Jahre, m M. Hodgkin CR PR CR
CR - CR***
CR - CR***
CR - CR***
43 31 Jahre, m NHL hm PRO PRO PRO
PRO PRO PRO
45 22 Jahre, m M. Hodgkin PRO PR PRO
50 39 Jahre, m NHL hm CR PR CR
CR PR CR
CR PR / Narbe CR
51 37 Jahre, w M. Hodgkin CR PR CR
CR PR / Narbe CR
52 61 Jahre, m NHL hm CR CR CR
53 48 Jahre, w NHL hm NC NC NC
54 56 Jahre, m NHL hm CR CR CR
55 61 Jahre, m M. Hodgkin CR CR PR
56 65 Jahre, m NHL hm CR PR CR
CR PR CR
CR PR / Narbe CR
57 45 Jahre, m M. Hodgkin CR CR CR
** weder PET noch CT/MRT konnten vollständig richtige Angaben machen, die endgültige
Stadienfindung erfolgte mit Hilfe anderer etablierter Untersuchungsmethoden
*** bei fehlender vergleichbarer konventioneller Bildgebung erfolgte die Beurteilung der PET-
Ergebnisse allein über den Verlauf
Tab. 18: Ergebnisse von PET und konventioneller Bildgebung in der fallbezogenen Analyse des
Restagings, hervorgehoben sind die im Kapitel 6.4 beschriebenen Fallbeispiele

ANHANG A Tabellen - 85 -
PET konv. BG konv. BG + PET
Richtig positiv
(Krankheitsnachweis)
6 (19 %) 6 (21 %) 8 (26 %)
Richtig negativ
(Komplettremission)
19 (61 %) 8 (29 %) 20 (64 %)
Falsch negativ (kein oder zu
geringer Krankheitsnachweis)
4 (13 %) 3 (11 %) 2 (7 %)
Falsch positiv 2 (7 %) 11 (39 %) 1 (3 %)
Summe 31 28 31
Tab. 19: Ergebnisse von PET und/oder konventioneller Bildgebung für den Nachweis von
Resterkrankung bzw. Komplettremission nach Therapieabschluss
Patientenanalyse PET konv. BG konv. BG + PET
Sensitivität in % 60 67 80
Spezifität in % 90 42 95
Treffsicherheit in % 81 50 90
Positiver prädiktiver Wert in % 75 35 89
Negativer prädiktiver Wert in % 83 73 91
Tab. 20: Statistische Auswertung der Ergebnisse von PET und/oder konventioneller Bildgebung in
der fallbezogenen Analyse des Restagings
Indikationsgruppe Wertigkeit
1a
Angemessen und von klinischem Nutzen
1b
Akzeptabel
2a
Hilfreich, aber weniger gut belegt
2b
Noch keine Aussage möglich
3 Eher kein Nutzen
Fragestellung bei Lymphomen
Indikationsgruppe
Morbus Hodgkin Staging 1b
Restaging
1b
Hochmaligne NHL Staging 1b
Therapiekontrolle (Restaging) 1a
Niedrigmaligne NHL Staging 3
Therapiekontrolle (Restaging) 3
Rezidivdiagnostik 3
Frühe Therapiekontrolle nach 1-2 Zyklen
3
Chemotherapie
Tab. 21: Indikationen der PET bei malignen Lymphomen und ihre Wertigkeit [Reske und Kotzerke
2001

ANHANG B ABBILDUNGEN - 86 -
ANHANG B: ABBILDUNGEN
Koronare Schnittbilder mit
erhöhter Glukose-Utilisation
am rechten Oberschenkel
Abb. 1: PET-Darstellung einer kutanen Lymphommanifestation bei einer 51-jährigen Patientin
(Fallnummer 34, Tab. 10)

ANHANG B ABBILDUNGEN - 87 -
Sagittale Schnitte durch den
Thorax mit erhöhter
Stoffwechselaktivität im Bereich
der linken Mamma und im
Randbereich angeschnitten der
linken Axilla
Abb. 2a: PET-Darstellung einer Lymphommanifestation in der Mamma mit Befall der axillären
Lymphknoten bei einer 68-jährigen Patientin (Fallnummer 17, Tab. 10)
CT-Darstellung von Lymphomgewebe
in der linken Mamma sowie
linksseitigen axillären Lymphknoten
Abb. 2b: Darstellung des Lymhoms im Mammadrüsengewebe sowie Abbildung der zunächst als
unauffällig beschriebenen, retrospektiv jedoch eindeutig pathologischen axillären Lymphknoten

ANHANG B ABBILDUNGEN - 88 -
Transversale Schnittbilder mit
unauffälliger Aktivitätsverteilung
Abb. 3a: PET bei einem 65-jährigen Patienten mit bulky disease und Resttumor nach
Therapieabschluss (Fallnummer 56, Tab. 18)
Peripankreatische Restlymphome
in der Computertomographie
Abb. 3b: abdominelle Restlymphome im CT nach Abschluss der Therapie – eine Unterscheidung
zwischen vitalem Lymphomgewebe und Narbe ist hier nicht möglich

ANHANG B ABBILDUNGEN - 89 -
Koronare Schnitte durch den
oberen Thorax mit pathologischer
Stoffwechselaktivität im Bereich
der linken Lungenspitze
Folgeuntersuchung bei
demselben Patienten später ohne
Nachweis einer pathologisch
erhöhten Stoffwechselaktivität
Abb. 4: PET-Untersuchung bei einem 28-jährigen Patienten mit Morbus Hodgkin direkt nach Abschluss
der Therapie und drei Monate später (Fallnummer 11, Tab. 18)

DANKSAGUNG - 90 -
DANKSAGUNG
Herrn Univ.-Prof. Dr. med. E. Richter, Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin,
danke ich für die Überlassung des Arbeitsplatzes und das Korrekturlesen
dieser Arbeit.
Ebenso bin ich Herrn Prof. Dr. med. M. Bähre, Klinik für Strahlentherapie und
Nuklearmedizin, für die Anregung des Themas, die stetige Bereitschaft zur
konstruktiven Diskussion sowie für die Betreuung der Arbeit zu großem Dank
verpflichtet.
Mein besonderer Dank gilt Frau Dr. med. I. Lauer, Klinik für Strahlentherapie und
Nuklearmedizin, für ihre Diskussionsbereitschaft und ihre stetige Unterstützung
sowohl bei organisatorischen Fragen als auch bei der Fertigstellung dieser Arbeit.
Auch bei Herrn Dr. med. R. Schulte, Klinik für Strahlentherapie und Nuklearmedizin,
möchte ich mich für seine wertvollen Anregungen und das Korrekturlesen
dieser Arbeit bedanken.
Herrn Prof. Dr. med. T. Wagner, Medizinische Klinik I, danke ich für die Möglichkeit
der ausführlichen Einsicht in die Patientenakten.
Den weiteren Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der Klinik für Strahlentherapie
und Nuklearmedizin möchte ich ebenfalls für hilfreiche Tipps und Engagement bei
der Korrektur dieser Arbeit meinen Dank aussprechen.

LEBENSLAUF - 91 -
LEBENSLAUF
Persönliche Daten
Name:
Ivonne Prüter
Geburtsdatum: 08.07.1975
Geburtsort:
Wismar
Familienstand:
ledig
Staatsangehörigkeit: deutsch
Ausbildungsdaten
Schulausbildung: 1982-84 Goethe-Oberschule in Wismar
1984-90 Kalinin-Oberschule in Wismar
1990-92 Geschwister-Scholl-Gymnasium in
Wismar
1992-94 Gerhart-Hauptmann-Gymnasium in
Wismar
Juli 1994 Abitur
Studium: 1994-2001 Medizinstudium an der Medizinischen
Universität zu Lübeck
März 1997 Ärztliche Vorprüfung
März 1998 1. Staatsexamen
März 2000 2. Staatsexamen
Juni 2001 3. Staatsexamen
Berufspraxis
2001-02 Tätigkeit als Ärztin im Praktikum im
HELIOS Agnes-Karll-Krankenhaus in Bad
Schwartau
ab 2003 Tätigkeit als Assistenzärztin in der Klinik
für Strahlentherapie des Universitätsklinikums
Schleswig-Holstein Campus
Lübeck

1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. M. Bähre
2. Berichterstatter: Prof. Dr. med., Dr. med. univ. (H), C. sc. (H) Györgi Kovàcs
Tag der mündlichen Prüfung: 07.12.2006
Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 07.12.2006