palliativmedizin – - Hannoversche Ärzte-Verlags-Union

klinik und praxis
as „Arzt-Patienten-Verhältnis“
stellt eine sehr persönliche, individuelle
Beziehung dar und
suggeriert eine relative Unabhängigkeit
von gesellschaftlichen Bindungen.
Die praktizierte Medizin hat sich jedoch
an den konkreten Rahmenbedingungen
des solidarischen Versicherungsund
Versorgungssystems zu orientieren.
Dies bedeutet, dass beispielsweise
für Leistungen zur spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung (SAPV)
nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V
Anspruchsvoraussetzungen und bestimmte
Anforderungen an die Erkrankung
vorliegen müssen und diese
sich nicht allein am Wunsch des behandelnden
Arztes, der Betroffenen
oder Angehörigen orientieren können. 1
Ein Leistungsanspruch wird erst dann
begründet, wenn objektiv belegbar und
plausibel nachvollziehbar die Kriterien
der maßgeblichen Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses erfüllt
werden. Die Sozialmedizinische Beratung
und Begutachtung versteht sich
als Bindeglied zwischen der individuell
ausgeübten Medizin und ihren gesellschaftlichen
Rahmenbedingungen. Der
Gutachter vermittelt zwischen den behandelnden
Therapeuten, die symptom-,
befund-, diagnose- und therapieorientiert
vorgehen, und dem rechtsanwendenden
Verwaltungsexperten,
der die Krankheit und deren Auswirkungen
im Blick auf die Rechtsfolgen,
die gesetzlich aus diesem Zustand abzuleiten
sind, betrachtet. Aufgabe des
ärztlichen Gutachters ist – quasi als
Realakt – die Tatsachenfeststellung
über das Vorliegen der medizinischen
Voraussetzungen zur Gewährung der
Versicherungsleistung, während der
Mitarbeiter der Krankenkasse mit der
10 niedersächsisches ärzteblatt 10 | 2012
Humanität in der Palliativversorgung
Die Rolle ärztlich-ethischer Aspekte in der
Entscheidungsfindung des MDKN
d
1 Begutachtungsleitfaden „Spezialisierte ambulante
Palliativversorgung“ (SAPV), MDS, Essen
2010
Bescheidung den Verwaltungsakt
vornimmt.
Die Ärzte des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung
(MDK)
sind bei der Wahrnehmung
ihrer medizinischen
Aufgaben nur ihrem
ärztlichen Gewissen
unterworfen (§275, Abs.
5 SGB V). Mit dieser Regelung
wird eine gutachtliche Beurteilung
auf Basis der gesetzlichen und daraus
abgeleiteten untergesetzlichen
Vorgaben, der vorliegenden Informationen
zum Versicherten, den personen-
und umweltbezogenen Kontextfaktoren,
der Erkrankung, der aktuellen
medizinischen Erkenntnisse in Verbindung
mit der ethischen Grundhaltung
der medizinischen Heilkunde
(zum Beispiel Grundsätze der Bundesärztekammer
zur ärztlichen Sterbebegleitung)
sowie unter Beachtung der
unterschiedlichen Aufgaben eines Gutachters
und eines behandelnden Arztes
in einem Spannungsfeld unterschiedlicher
Erwartungen gewährleistet. Die
Begutachtungskriterien sind bundesweit
einheitlich geregelt, berücksichtigen
regional unterschiedliche Versorgungsstrukturen
und sind unabhängig
von der beauftragenden Krankenkasse.
Seine persönlichen, weltanschaulichen,
moralischen oder politischen Vorstellungen
hat der Gutachter auszuklammern.
Der Gutachter nimmt darüber hinaus
hinsichtlich seiner ärztlichen Entscheidungen
keine Weisungen von
Nichtärzten entgegen.
Allgemeine Qualitätskriterien für eine
Begutachtung sind: 2 Beantwortung der
2 W. Seger: Qualität der (sozial-) medizinischen
Beratung und Begutachtung in der gesetzlichen
Sozialversicherung, Gesundheitswesen 2011;73:
520-531
Fragestellung mit
sachgerechter Dokumentation
der Tatsachenfeststellungen
und Schlussfolgerungen;
medizinische
und gutachtliche
Grundlagen dem anerkannten
Stand entsprechend;
logische,
transparente und widerspruchsfreieArgumentationskette;
Haltung des Gutachters
gegenüber Auftraggeber und
Begutachtetem ohne Parteinahme; Darstellungsform
mit dem Ziel der Nachvollziehbarkeit
für den medizinischen
Laien; Beschränkung auf das Notwendige,
Zweckmäßige und Ausreichende
(§12 SGB V) sowie eine geschickte Organisation.
Durch besonderes Fingerspitzengefühl
und eine rasche Bearbeitung
werden bürokratische Hindernisse
für notwendige Leistungen für sterbende
Menschen vermieden. Der ärztliche
Gutachter wird gegebenenfalls
auch andere als die beantragten Leistungen
als alternative Versorgungsmöglichkeit
nachvollziehbar empfehlen,
um eine angemessene und würdevolle
Versorgung zu ermöglichen. Gutachter
sind jedoch nicht berechtigt, in
die ärztliche Behandlung einzugreifen.
Damit wird eine klare Trennlinie zwischen
den Rollen der Begutachtung
und Behandlung gezogen. Bei Meinungsverschiedenheiten
gelten für alle
Beteiligten neben den Vorschriften
des SGB V die Grundsätze korrekter
ärztlich-kollegialer Berufsausübung.
Autor:
Professor Dr. med. Wolfgang Seger
Stellvertretender Geschäftsführer und
Leitender Arzt des MDK Niedersachsen
Foto: MDKN