palliativmedizin – - Hannoversche Ärzte-Verlags-Union

sche Thrombosen und Embolien als Endpunkte. Bei internistischen
Patienten zeigt sich für eine generelle medikamentöse
Thromboembolieprophylaxe kein Nutzen, der das
leicht erhöhte Blutungsrisiko aufwiegen könnte (21).
Der sinnvolle Einsatz der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe
bei internistischen Patienten erfordert eine
weitergehende Differenzierung in der Risikostratifizierung.
Thrombotische und embolische Ereignisse treten vor allem
bei Patienten mit aktiven Malignomen und in hohem Alter
auf (22). Bei Patienten mit Krebserkrankungen können
symptomatische tiefe Venenthrombosen und Lungenembolien
durch eine gezielte medikamentöse Prophylaxe reduziert
werden (23). Bei hochbetagten Patienten kann es
sinnvoll sein, wegen des ebenfalls hohen Blutungsrisikos
von einer Thromboseprophylaxe abzusehen (24).
Eine aktuelle Metaanalyse ging der Frage der Verlängerung
einer prophylaktischen Antikoagulation bei internistischen
Risikopatienten über den stationären Aufenthalt hinaus
nach. Die mit Apixaban und Rivaroxaban durchgeführten
Studien wurden eingeschlossen. Weder symptomatische
thromboembolische Ereignisse noch die Mortalität werden
signifikant reduziert. Die Häufigkeit von größeren Blutungen
wird jedoch erhöht (25).
Apoplex
Für Patienten mit akuten ischämischen Schlaganfällen
(mit Beinlähmung) konnte eine Metaanalyse keine signifikanten
Auswirkungen einer Heparinisierung auf symptomatische
thromboembolische Ereignisse im Vergleich zu
Placebo oder unbehandelten Kontrollen finden (26). Größere
Blutungen traten jedoch bei 1,5 Prozent der Patienten
im Vergleich zu 0,88 Prozent signifikant häufiger auf. Gegen
die Fokussierung auf symptomatische Thrombosen
wurde eingewandt, dass die systematische Suche nach
symptomlosen Thrombosen (Screening) und deren anschließende
Behandlung das Auftreten symptomatischer
Thrombosen auch unter Placebo reduziert haben könne
(27). Die Prophylaxe würde somit den risikoreicheren therapeutischen
Einsatz der Antikoagulation reduzieren. Tatsächlich
fehlte der Effekt der Heparinisierung auf die symptomatischen
Thrombosen aber auch in den Studien ohne
Screening (28).
Therapie von venösen Thrombosen und
Lungenembolien
Eine proximale tiefe Beinvenenthrombose ist ebenso wie eine
symptomatische Lungenembolie eine Indikation zur therapeutischen
Antikoagulation (1). Bei Einleitung der Therapie
soll schnell eine wirksame Antikoagulation erreicht
CME-Fortbildung Venenthrombosen und Lungenembolien arzneimittel
werden. Dadurch können ein weiteres Thrombuswachstum
und (weitere) Lungenembolien verhindert werden. Die Auflösung
der Thromben durch die körpereigene Fibrinolyse
wird unterstützt.
Eine wirksame Antikoagulation kann schnell mit Heparinen,
Fondaparinux und den oralen Thrombin- und Faktor
Xa-Inhibitoren erreicht werden. Von den letzteren ist nur
Rivaroxaban für die Therapie von venösen Thrombosen zugelassen
(s. Tabelle). UFH kann intravenös oder subcutan
verabreicht werden. Die Dosierung wird durch die Bestimmung
der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) oder der
Thrombinzeit individuell angepasst. NMH und Fondaparinux
werden ein- oder zweimal täglich subcutan in einer am
Körpergewicht orientierten Dosierung verabreicht. Vorteile
der zweimal täglichen Gabe sind bei Vergleich äquivalenter
Tagesdosen nicht belegt (1). Laut Fachinformation
sind Dalteparin, Tinzaparin und Fondaparinux für die einmal
tägliche Gabe in dieser Indikation geeignet. Bei höhergradiger
Niereninsuffizienz wird UFH bevorzugt. Bei Heparintherapie
(UFH oder NMH) sind Kontrollen der Thrombozytenzahl
ab dem fünften Behandlungstag erforderlich.
Bei Einleitung der Therapie mit einem Heparin oder Fondaparinux
ist entsprechend der Fachinformation des Präparates
die überlappende orale Antikoagulation mit einem
VKA (in Deutschland überwiegend Phenprocoumon) angezeigt.
Das Heparin oder Fondaparinux wird mindestens fünf
Tage (Tinzaparin 10 Tage) bzw. bis zum Erreichen des INR-
Zielbereiches zwischen 2 und 3 fortgeführt. Das Anstreben
eines INR-Zielwertes von 2,5 erhöht den Zeitanteil mit Werten
im therapeutischen Bereich (29).
Bettruhe obsolet
Eine frühe Mobilisierung von Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose
erhöht das Risiko von Lungenembolien im
Vergleich zu Bettruhe nicht (30). Eine mit NMH eingeleitete
ambulante Therapie tiefer Venenthrombosen reduziert
nach einem Cochrane Review im Vergleich zu einer stationären
Therapie sogar die Häufigkeit von Lungenembolien
und Thromboserezidiven (32). Die vorliegenden Studien waren
allerdings anfällig für Verzerrungen. Viele Patienten
wurden ausgeschlossen. Im Einzelfall sprechen unter anderem
eine besonders schwere Symptomatik, eine erhebliche
Komorbidität oder eine problematische häusliche Situation
gegen eine ambulante Behandlung bei Patienten mit
tiefen Beinvenenthrombosen.
Manifeste Lungenembolien sind eine Indikation für eine stationäre
Behandlung. Es ist noch nicht erwiesen, ob zukünftig
durch eine Risikostratifizierung in relevantem Umfang stationäre
Aufenthalte gefahrlos vermieden oder abgekürzt
werden können (32). Die Indikationen für eine operative oder
10 | 2012 niedersächsisches ärzteblatt
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