Orientierungshilfe für die Heimaufsichtsbehörden in Baden ...

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5.3 Folgende Informationen müssen in der Regel fortlaufend und systematisch im
angewandten Pflegedokumentationssystem erfasst werden bzw. vorhanden sein:
a) Stammdaten
b) Pflegeanamnese
c) Biographie (soweit der Bewohner dazu bereit ist)
d) Pflegeprozessplanung (Probleme und Fähigkeiten, Ziele und geplante Maßnahmen
sowie die Evaluation der Ergebnisse)
e) Medizinische Behandlungspflege
f) Medikamentenverordnung und Medikamentengabe
g) Durchführungsnachweis/Leistungsnachweis inklusive tagesstrukturierender Maßnahmen
h) Pflegebericht
i) bei Bedarf Lagerungsplan
k) bei Bedarf Trink-/Ein- und Ausfuhrplan
l) bei Bedarf Überleitungsbogen
m) bei Bedarf Nachweis über freiheitsentziehende/freiheitsbeschränkende Maßnahmen.
5.4 Die nachfolgend aufgeführten Informationen müssen in der Pflegedokumentation
dokumentiert werden können und bei entsprechendem Bedarf auch vorhanden sein.
Die Zuordnung von Informationen zu einzelnen Formblättern wird nachfolgend exemplarisch
angegeben:
A. Stammdaten
1. Angaben zur Person
2. Versicherungsdaten, Kostenübernahmeregelungen, Pflegestufe nach SGB XI
3. Datum des Einzugs, gegebenenfalls Umzugs im Haus (Zimmernummer)
4. Medizinische Diagnosen (inkl. ansteckende Krankheiten)
5. Allergien
6. Kostform
7. Medizinische/therapeutische Versorgungssituation sowie andere an der Versorgung
beteiligte Dienste (z.B. Haus- und gegebenenfalls Fachärzte, Hilfsmittel,
Schrittmacher, Verfügungen z.B. über künstliche Ernährung oder Reanimation,
Krankengymnastik, Ergotherapie)