Seminar Radiologie Gastrointestinale ... - Rechtenwald.com

Seminar Radiologie
Gastrointestinale Diagnostik
das akute Abdomen
symptome des akuten abdomen?
– schmerz
– erbrechen
– vegetative begleitsymptomatik (schock)
... abgrenzung zum unklaren abdomen
Leitsymptom Schmerz?
Somatisch vs visceral
Schmerzqualitäten
Viszeral Somatisch
Anfangsschmerz Folgeschmerz
Splanchnicus (grenzstrang) Spinalnerv
Schlecht lokalisierbar Gut
Dumpf oder kolikartig Scharf, stechend, brennend
Intensität gleichbleibend Intensität zunehmend
Schmerzunruhe Schonhaltung
Schmerzausstrahlung (head)
Vegetative begleitsymptomatik
Anatomie der Schmerzübertragung
bei beteiligung peritoneum über intercostalnerv genaue schmerzlokalisation möglich
Ursachen?
– Peritonitis
primär (kann man nix machen): zirrhose, nephrotisches syndrom, tbc/chlamydien
sekundär (viel interessanter, beruhen auf bakterienaustritt aus darm in bauchhöhle):
durchwanderung, perforation, postoperativ, postinterventionell, traumatisch
– entzündung
akute appendizitis, cholezystitis, pankreatitis, diverkitulitis, adnexitis, pyelonephritis, m. Chron,
colitis ulcerosa,...
– gastrointestinale blutung
obere
untere
(keine radiologische diagnose sondern endoskopisch)
– hohlorganverschluss
harnwege, gallenwege, darm (ileus), gefäße (a. Mesenterica superior... Hodentorsion /
stielgedrehte ovarialzyste)
– extraabdominale ursachen
hinterwandinfarkt
pneumonie (basal, zwerchfellnah – unterlappenpneumonie)
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Häufigkeit
1. appendizitis
2. ileus
3. gallenbalsen-und gallenwegserkrankungen
4. ulkusperforation
5. pankreatitis
6. darmperforation (meist: sigmadivertikulitis)
methoden der gastrointestinalen diagnostik
– konventionelle röntgendiagnostik
– durchleuchtung/breidiagnostik
– sonographie
– ct
– kernspintomographie
– angiographie und spezialverfahren
methoden (vor- und nachteile )
konventionelles röntgen
plus:
– überall verfügbar
– einfach durchführbar
– liefert die wichtigsten aussagen „auf einen blick“
minus:
– summationsbild (3d-objekt wird zu 2d)
grundlage jeglicher bildgebung!
Durchleuchtung/breidiagnostik
plus
– aussagen zur funktionalität des intestinums
– exzellenter anatomischer überblick in der darstellung der hohlorgane
– exzellente schleimhautdarstellung
– dynamisch untersuchung
minus
– erforder viel übung
– keine biopsieentnahme möglich
– summationsbild
methode zT. Zu unrecht verlassen, insbesondere perioperativ von bedeutung
Sonographie
plus
– keine strahlenbelastung
– hohe verfügbarkeit
– dynamisch
minus
– stark untersucherabhängig, wenig objektiv
– schlecht demonstrabel
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– kein anatomischer überblick
– zahlreiche limitationen: knochen, luft, adipositas, artefakte
in der akutsituation häufig ohne klinische konsequenz! Ausnahme: gallenwege
Computertomographie
plus
– exzellente bildqualität
– exzellenter anatomischer überblick
– mit einer untersuchung aussagen zu soliden organen, hohlorganen, knochen, weichteilen und
gefäßen möglich (einschränkung: schleimhautdiagnostik)
– schnell (8 sekunden für thorax-abdomen – beim luftanhalten – für bessere bilder – möglich)
minus
– hohe strahlenbelastung (pro bild ca 1 thorax – röntgen -> 200 röntgenaufnahmen)
„arbeitspferd“ - kommt dann zum einsatz, wenn es schwierig oder gefährlich wird
Kernspintomographie
plus
– keine strahlenbelastung
– exzellente kontrastauflösung
minus
– schlecht verfügbar
– langsam (10 cm körper – 25 s luftanhalten)
– aufwendig (entmetallisierung – schrima kontraindikation, ebenso piercing, kugelreste ausn
weltkriegen)
– artefaktanfällig
– patient muss kooperationsfähig sein
in der akutsituation meist zu langsam, zu aufwendig, zu schlecht praktikabel
Angiographie und Spezialverfahren
• mesenterikographie: goldstandard in der gefäßdarstellung
• ptc/ptcd: gallenwegsdarstellung und -behandlung
auch relativ hohe strahlenbelastung, bis hin zu strahlenschäden bei koronarangiographie
speziellen indikationen vorbehalten!
Methoden
– bilder, die jeder arzt interpretieren können muss: konventionelle röntgendiagnostik
– bilder, deren interpretation jeder arzt für sein fachgebiet nachvollziehen können sollte:
durchleuchtung, computertomographie, kernspintomographie
– bilder, deren interpretation nur der arzt nachvollziehen kann, der eine geeignete ausbildung
hierzu durchlaufen hat:
sonographie, farbdopplersonographie
Konventionelle Röntgendiagnostik des Akuten Abdomens
– thoraxübersicht
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– abdomenübersicht im stehen
– abdomenübersicht in linksseitenlage
FAL: Freie abdominelle Luft
– zeichen der perforation eines lufthaltigen organs
– drohende komplikation : peritonitis
– konsequenz: laparotomie
– physiologische freie luft im magen (magenspiegel)
– KI:
vorausgegangene OP (v.a. Laparoskopie) – 7 tage darf es dauern bis die luft resorbiert ist
drainagen im bauchraum (erst recht bei kontinuierlicher bauchfelldialyse, aber auch bei PEG)
Darmverschluss (Ileus)
paralytischer (meistens medikamenteninduziert) vs mechanischer´(den interessiert der chirurg)
Spiegel
– zeichen des ileus (mechanisch oder paralytisch)
– drohende komplikationen : gangrän, durchwanderung, peritonitis, potenzierter schock
– konsequenz: flüssigkeitstherapie, engmaschige klinische beobachtung, laparotomie in rund 40%
der fälle unvermeidlich
– problem: laparotomie zur lösung von adhäsionen führt u.a. zu erneuten adhäsionen
– bedingung: horizontaler strahlengang !!!
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Kurs VI (d20)
Angiographie
Möglichkeiten zur Gefäßdarstellung
– Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
– Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
– CT-Angiographie (CTA)
– MR-Angiographie (MRA)
D S A
Röntgendarstellung 1x mit , 1x ohne Kontrastmittel, Subtraktion -> Gefäße bleiben übrig
(Füllungs- und Maskenbild) bei identischer Lage
Artefakte aufgrund von Lageänderungen, Darmperistaltik u.a.
wichtig vor Kontrasmittelgabe:
– Allergien (bei leichten keine KI sondern Indikation für H1/H2-Blocker/Cortison)
– Nierenfunktion
– Schilddrüsenfunktion
– Gerinnung (Quick, PTT, Thrombos)
also Labor:
– Thrombos > 50k
– Quick,Ptt (>50%, 30-40s)
– kreatinin (

2. trocar-entfernung, einlage eines führungsdrahtes
3. rückziehen der kanüle unter fixierung des drahtes
4. einlegen eines katheters über den liegenden draht
Vorteile der Technik:
– geringe Traumatisierung
– geringes Infektionsrisiko
Einwechseln einer Einführungsschleuse
...
an Gefäßverzweigungen lagern sich plaques ab
Pigtail-Katheter – Kringel mit lauter löchern am Ende zur gleichmäßigen Gefäßfüllung mit
Kontrastmittel
Verwirbelungen im Farbdoppler sorgen für Farbvermischungen zwischen rot+blau
was macht man – patient kommt sagt er hat belastungsabhängig schmerzen und schäwche im arm
– blutdruck und puls seitenvergleich
– genauere anamnese
– bei V.a. Stenose /embolie Dopplersono
– folgend Angiographie – sowie Intervention
dilatation mit ballon -
bei arteriellen gefäßen 8-16 bar, bei venösen 10-30 bar
leriche-syndrom : kompletter aortenverschluss mit kollateralen, die die beine versorgen (zumindest
ne zeitlang)
AAA abdominelles Aortenaneurysma
Stent-Implantation (sieht aus wie eine Hose)
die FKDS kann nur eine NAST nachweisen, nie ausschließen...
(farbdoppler) (nierenarterienstenose)
PAVK
Risikofaktoren
lalala
NYHA-Schema...
umgemünzt auf Angio aus klinischer Sicht: Stadien nach la fontaine
I-IV
I keine beschwerden aber stenose/verschluss
IIa) gehstrecke > 200m
IIb) gehstrecke < 200m
III ruheschmerz in horizontallage
IV ruheschmerz, ulcus, nekrose, gangrän
Therapie:
– gegen bluthochdruck, diabetes u.a.
– nach intervention plavix – erhöht blutflussgeschwindigkeit
– lebenslang Ass
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– nikotinkarenz
– sport („forciertes gehtraining“)
D S A vs M R A – gleichwertige Bildinformationen
bei D S A sind wir halt schon im gefäß drinne und können gleich behandeln
gefäßverschluss
frisch: echoarm
alt: fast nicht merh abzugrenzen vom umgbenden gewebe (im echo) ... verdichtetes material
bei harten Stenosen kommt es häufig zu gefäßwanddissektionen -> muss ein stent gesetzt werden
Arterienembolisation- bei Arterien, die Tumorgewebe versorgen
der stellenwert der angiographie hat in den letzten jahren einen großen wandel erlebt:
weg von der rein diagnostischen angiographie hin zur interventionellen angiographie
sie nützt andere bildgebende verfahren zur planung, aber auch zur verbesserung ihrer ,effizienz,
komplikationsraten und ergebnisse
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Skelettkurs
indikationen
– schmerz
– fehlstellung
– krepitation (knirschgeräusche wenn was gebrochen ist)
– bewegungseinschränkung
– weichteilinfekt
– postoperative kontrolle
– gutachten
– (altersbestimmung)
Modalitäten
– konventionelles röntgen
– durchleuchtung
– sono
– ct
– mrt
– (angiographie)
röntgen
+
– hohe ortsauflösung
– stadardisiert
– schnell
– billlig
-
– schlechte raumauflösugn
– statisch
– keine weichteile
– strahlenbelastung
sono
+
– hohe ortsauflösung
– dynamisch
– schnell
– billig
– keine strahlenbelastung
-
– keine knochen
– untersucherabh. (kein standard)
– viele artefakte
CT (MSCT = multislice)
+
– gute ortsauflösung
– gute raumauflösugn
– standardisiert
– schnell
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-
– hohe strahlenbelastung
– artefakte
– schlecht weichteile (vgl kernspintomographie, aber natürlich besser als im röntgen)
– teuer
MRT (kernspintomographie)
+
– raumauflösugn
– weichteile
– keine strahlenbelastung
– beliebige ebenen
-
....
welche modalität ?
Anamnese
untersuchung
labor
...
alles klinikersache
radiologische standards
– bildanfertigung
– bildanalyse
-> inzwischen auch beratung in bezug auf massnahmen
bildanfertigung (MTA)
– patient entkleiden
– schmuck fremdkörper prothese usw entfernen
– standardprojektionen überlagerungsfrei
– 2 ebenen orthogonal zueinander (scaphoid 4-ebenen-quartett)
– belichtung (dünner/dicker patient)
– film-folien-kombination
– raster
-> artefakte minimieren, gute bilder
bildanalyse (arzt) - knochen
– Anatomie (Anomalie/Normvariante)!
– Knochenzeichnung
– kalksalzgehalt
– kontinuität
– artefakte subtrahieren
– weichteilschwellung
– korrelation mit klinik
skelettalter anhand von biologischem alter bestimmbar z.B. hand in entwicklungsatlanten festgelegt
beim schädel achten auf suturen und diploe-venen – beide können fehlinterpretiert werden
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hauptaufgaben
– frakturausschluss / -klassifizierung (Aitken z.B. bei Jugendlichen; Weber: nach höhe der
Syndesmose - instabilitätsmarker)
– Frakturformen (Messerer, Trümmerfraktur, ...)
– bei V.a. Scaphoidfraktur ganz schwer deswegen 4 Aufnahmen („Scaphoidquartett“) - Gefahr
wenn man nichts macht: Scaphoidpseudoarthrose mit evtl Degeneration des kleinen
Bruchstückes – mit Kontrastmittelröntgen kann man schaun ob's noch vitales gewebe ist oder
nicht . Therapie: scaphoid-osteosynthese (herbert-schraube)
– Handgelenk-Radius (häufigste Fraktur bei älteren Leuten – die fallen hin und zack ) DD bei
jüngeren: Epiphysenfugen ham noch nen saum
– Radiusköpfchen (Ellenbogen) – oft an Absatz zwischne Knochen zu erkennen
– Wirbelsäule –wenn mit Standardaufnahmen nicht feststellbar macht man Funktionsaufnahmen
z.B. HWS mit Kopfbeugungen (Blinder fleck untere HWS durch schulterüberlagerung -braucht
man Ct)
ACHTUNG
Schädelfrakturen (Kalotte)
schwierig zu sehen... Fraktur oder noch Sutur ?
Die tatsache ob schädel fraktur hat nicht so wichtig keine konsequenz
was wichtig ist ist ob im hirn blutungen sind -> druck auf lebenswichtige strukturen
das wichtigste bei kindern mit schädel-hirn-trauma: klinisch untersuchen, 24h am besten 48
überwachen, werden sie schläfrig /träge pupillenreaktionen u.a.
wenn das der fall ist: gleich schädel ct
beim kind ist ein großer teil des blutbildenden marks 30% noch im schädel – deswegen erstmal
zurückhaltend mit röntgenaufnahmen !!!
bei epiduralblutung nach innen konkave blutung , ausserdem arterielle blutung, führt schnell zu
hohem druck
subduralblutung: blut breitet sich übers ganze gehirn aus , meistens venös , wachsen langsam – in
ersten stunden völlig asymptomatisch (das ist deren gefahr) – deswegen auch die klinische
beobachtung bei den kindern mit sht
subarachnoidalblutung: ne kombination , geht in die furchen rein
CT-Fenster: aus den 2000 darstellbaren grauwerten zwischen weiß wasser und schwarz luft wird ein
bereich ausgewählt, da sonst alles grau in grau wäre
unterschiedliche fesnter für lunge, knochen , u.a.
weitere Hauptaufgaben
– Verlaufskontrollen
– postoperative Kontrollen (z.B. Osteosynthese – Schrauben die ins Gelenk hineinragen – müssen
natürlich korrigiert werden)
– tumordiagnostik
ACHTUNG
Arthrose-Arthritis
Gelenkspalt/Knochenabstand doppelt so breit wie der Knorpel dick ist
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Arthrose!!
1. Knorpelschaden (degenerativ /posttraumatsich)
2. gelenkspaltverschämlerung!!!
3. druckerhöhung auf die köncherne gelenkfläche
4. subchondrale sklerosierung
5. vergrößerung der gelenkfläche durch Kantenausziehung (osteophytenbildung)
6. mikrotraumen subchondral mit resorption
7. geröllcysten
8. ankylose
Arthritis
1. entzündung (iatrogen / tier-/menschenbiss) bzw rheumatoid
2. exsudation in den gelenkspalt
3. gelenkspaltverbreiterung!! und weichteilschwellung ! (sieht man oft schon klinisch)
4. destruktion der subchondralen grenzlamelle
5. gelenknahe kalksalzminderung (erhöhte durchgängigkeit röntgen) und erosionen (usurierung)
6. (sub)luxation
7. vollständige knöcherne destruktion (nekrose)
8. kollaps mit gelenkspaltverschämlerung
Knochentumoren
es gibt gutartige und bösartige
Enchondrom
– benigne
– solitär/multipel
– dia-/metaphysär
– scharf begrenzt
– cortikalis verdünnend
juvenile knochenzyste
– 1. lebensdekade
– scharf begrenzt
– substanzverlust
– größenprogredient
(fällt häufig bei inadequaten traumen auf – z.b. beim spazierengehen das bein brechen)
Plasmozytom
– maligne
– „Mottenfrass“
– „Schrotschussschädel“
osteosarkom
– 2. lebensdekade
– unscharf begrenzt
– ...
metastasen – man macht ganzkörperszintigramm
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Kinderradiologie
Ultraschall – die Dauermethode (häufig erst mal Ultraschall, dann Blutentnahme)
Bsp: Harnblase im Ultraschall , verändert, Megaureter -> Röntgen , Füllung Blase mit
Kontrastmittel ... Diagnose Ureterocele
klassiche Folgeuntersuchung auf Vesikoureteralen Reflux (mit Ultraschallkontrastmittel, ein
Bombenkontrast und voll neu) -> bei Reflux kontrasmittelaufstieg bis in Nierenbecken ableitbar
Gefahr Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) bei erweitertem Nierenbecken
kindliche Differenzen:
– in Anatomie
– körpergröße und Organverhältnisse ( ganz andere Röntgendosen) (Organ Bsp Leber prozentual
viel größer)
Herzkonfiguration :Steiltyp oder gar Rechtstyp
Gonaden wesentlich größer (Strahlenschutz!)
Technik!!!!!:
Was sind gute Massnahmen zur Strahlenreduktion bei Kindern?
– strenge Indikationsstellung
– Ultraschall + MRT
– nur das nötigste „auf Film bannen“
– Röntgenfeld möglichst klein
– gepulste Anlagen (Arzt drückt auf pedal, dann gibt's bild – moderne anlagen machen n ur 3
bilder pro sekunde (wenige millisekunden pro puls), alte anlagen dauerfeuer)
bei neuen erwachsenenanlagen 7,5
– erfahrener Untersucher
– Thoraxaufnahme: oft verzicht auf seitliche aufnahmen , nur p.a.
Klassische Indikation für 2 aufnahmen: tuberkulose
beim kind eher kernspintomographie als 2te ebene
Zahlen zur Strahlenbelastung
Strahlentypuntesrchied z.B. zwischen rö-thorax (harte Strahlung) und mammographie (weiche
strahlung, ungefähr 30kV)
Strahlungshärte hängt von kV (Spannung) ab
weiche strahlung gefährlicher, da getroffene zellen nicht unbedingt sterben (als bei harter) , ist
mutagener
wegen Streustrahlung (entsteht im patienten) und Extrafokalstrahlung (Ursache: unsaubere, nicht
auf einen punkt gerichtete röntgenstrahlerzeugung) immer Gonadenschutz, auch wenn weit
ausserhalb des eingeblendeten Fensters
wie belastenden ist röntgenstrahlung in .de?
Der durchschnittsdeutsche herbert hat statistisch eine strahlenbelastung von 4 mS (millisievert)
davon ca.
1mS natur
1,5mS bauliche umgebung (z.B. Betonwände, die Radon abstrahlen)
0,1mS zivilisatorische belastung (atomversuche u.a.)
1,5mS aus der Medizin
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zum Vergleich: 0,1mS innerhalb von 10h bei transatlantik-Flug
Leben in Österreich über 1500m: 10mS /a
0,2 mS rö-thorax
2 mS CT-thorax / CT-abdomen
Film-Folien-Kombinationen
auch eine Massnahme der Dosisreduktion beim Kind
Röntgenstrahlsensible Folie vor und nach Platte macht bei Quantentreffer verstärkendes aufleuchten
-> verschlechtert logischerweise etwas den Kontrast aber ermöglicht niedrigere Dosis
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nuklearmedizin
www.vhb.org (kursus NUKlearn)
da ist da dann auch der klausurfragenpool
untersuchungsansatz
1 cb = 1A*s = 10 19 Elektronen
100Mbq.... blibla viele impulse
Unterschied Röntgen – Nuklearmedizin
strahlung von aussen / strahlung von innen
die detektiert wird
man muss nuklide nehmen, die hauptsächlich gammastrahlen emittieren – wegen der reichweite im
gewebe (dann gammakamera draufhalten und gut ists)
„alpha+betastrahler zur therapie , gamma zur diagnostik“
atome – nuklide – isotope
(ordnungszahl, massenzahl...)
häufig genutzt u.a. I131 (gamma + beta ) - therapie
am häufigsten! TI-201 – hwz 73h (gamma) szintigraphie ... macht gute bilder, niedrige
strahlenexpositionsbelastung
für PET f-18, o-15
„die kuh“ der generator kann man „abmelken“ - aus vorläufer molybdän wird technecium gemacht
technecium verhält sich im körper wie iod – geht in die schilddrüse
kann aber auch gekoppelt werden – z.B. mit diphosphonat – skelettszintigramm
oder DTPA – Nieren usw
was lipophiles – HMPAO – und ab ins gehirn
messen volle spritze - applikation – dann messen leere spritze (!) - dann 20min warten – dann
detektion verteilung in schilddrüse
Prinzip gammakamera
strahlung z.B. aus schilddrüse – kollimatoren lassen strahlung durch, die genau aus der richtigen
richtung kommen
dann verstärkung über szintillator
werden hinten aufgenommen
pc macht räumliches verteilungsbild
prinzip PET
2 betastrahler müssen gleichzeitig auftreten – auf beiden seiten des detektorringes
rechner berechnet über leichte zeitverschiebungen herkunftsort
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idR mit radioaktive markierter Glucose (F-18-desoxyglucose), welche v.a. Von evtl vorhandenen
Tumoren verstoffwechselt wird
prinzip komplementär zum ct – deswegen wird kombinationsgerät pet/ct z.z.. auch weltweit am
meisten verkauft
wenige untersuchungen über natürlicher strahlenbelastung (1-5 msv)
im bereich bis CT abdomen aber nicht mehr , auch bei herz ti-201 chlorid 20msv am meisten
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Nuklearmedizin II
Strahlenart – max. Reichweite im gewebe
he-kerne – 0,005 cm
elektronen 1cm
positronen 1cm
(vernichtungsstrahlung sehr groß )
elektromagentische wellen sehr groß
Therapie von benignen SD-Erkrankungen mit 131I-Natriumiodid
beta-strahlung mit 0,61 MeV Energie : 1,5 mm Eindringtiefe und 0,2 mm Halbwertsdicke im
Gewebe -> Zelltod (ist Ziel)
gamma-Strahlung mit 0,364 MeV Energie: Absorption in der Schilddrüse ca 5% -> Dosimetrie,
Bildgebung
darumherumliegende Halseingeweide also nicht betroffen
manche Erkrankungen sind etwas sensibler ,andere weniger
z.B. unifaokale Autonomie 300 Gy Zieldosis, euthyreote Struma 150 Gy
SD-Restablation > 300, Metastasen > 500
(z.Vgl.: Herddosen in der perkutanen Strahlentherapie: max 60-70 Gy)
Radioiodtherapie
indikationen
– Hyperthyreose
– rezidiv nach op
– recurrensparese
– multimorbidität
ki
– gravidität
– verdacht auf SD-Ca (erstmal weitere Diagnostik, evtl Thyreoidektomie)
eingeschränkte Indikationen
– struma-verkleinerung
– zu geringer Uptake
– Inkontinenz (das ganze Bett strahlt...), fehlende Quarantänefähigkeit (z.B. stärkere
Pflegebedürftigkeit)
Gesetzgebung
EURATOM-Richtlinie
– personelle Voraussetzungen, bauliche V.
– Qualitätssicherung (dosimetrie, planung)
– Entlassungsgrenzen aus Quarantäne
mind 48h und < 3,5 ySv/h in 2m Entfernung, enspr. ~250 Mbq
Berechnung der Therapieaktivität aus einer Messung speicherung nach 2-8 Tagen mit krasser
Formel
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Volumenbestimmung v.a. Mit Ultraschall (aus 3 Ebenen)
Extremform Hyperthyreose: M. Basedow - „Da geht's wirklich ab in der Schilddrüse“
da kann man bei Kontroll-Szintigraphie nach Radioiodtherapie natürlich den Therapieerfolg sehr
gut sehen.
Grenzen der Radioiodtherapie
z.B. intrathorakaler Kropf mit nem Liter Volumen
der wäre ewig stationär, in Regel OP
Nebenwirkungen
– leichte Thyreoiditis 1.-3. Tag
– Sialadenitis (Speicheldrüsenentzündung)
– Transiente Erhöhung der späteren
langfristig
– Unterfunktion möglich (TSH-Substitution) ... btw Schilddrüsenhormone das am häufigsten
verordnete Medikament – häufiger als ASS (aber kein Umsatzknaller)
– Eff. Dosis in KM und Gonaden gering
bösartig z.B. diffuses Schilddrüsen-Ca
bsp mit Multiplen Lungenmetastasen
Radioiodtherapie geht da sehr gut rein
Nuklearmedizinische Schmerztherapie
– palliation von Knochenmetastasen (wichtige Indikationen: Schmerz, hoher
Schmerzmittelverbrauch, Blutbild muss noch in Ordnung sein, zu erwartende Überlebenszeit
paar Monate)
– Rheumatische Gelenkserkrankungen
– Morbus Bechterew
passende Nuklide: 89 Sr (Strontium, häufigst eingesetztes – wegen Verfügbarkeit), 153 Sm, 186 RE
Prostata-Ca
Skelettszintigramm mit 99mTc-MDP
Remenium hat beides, beta- und gamma-Komponente – damit geht Bildgebung und Therapie
Radiosynoviorthese (RSO)
gibt's auch verschiedene Nuklide dafür
– bei Arthritiden (Chronisch , Psoriasis...)
– Arthrosen
– ...
-> Gelenkschleimhautveröderung (somit kein Ständiges Anschwellen mit Abpunktieren)
kann ambulant gemacht werden , geringe kosten, gute erfolgsrate
Erfolg erstmal über mehrere Monate (½a : 66%, 2a: 54%) , bei Wiederaufflackern auch
Wiederholung möglich
einzige mögliche NW (unter 1%): bei zur früher gabe im Stichkanal kleine Hautnekrosen möglich
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Neuroradiologie
Schädel: Frakturgefährlichkeit
was macht aufhellungen am Schädel? Neben Frakturen auch Suturen, Diploe u.a. -venen
Frakturen sind immer „scharf wie mit Messer gezogen“, nie sklerosierte Ränder (sonst wär's nicht
frisch)
Warum ist Blutung hyperdens vgl Hirn – wegen Eisengehalt des Hämoglobins
wenn z.B. in sinus sagittalis superior hohe dichte (ziemlich weiß) dann steht das blut
wenn hämoglobingehalt mit der zeit absinkt wird dichte wieder niedriger
CT: Hounsfield-Einheiten / Dichte
– Luft 1000
– Fett bis 100
– Wasser 0
– graue Hirnsubstanz 30-35
– weiße Hirnsubstanz 22-28
– Blut (physiologisch) 40-60
– Gerinnsel 60-85
– Knochen (Compacta) ca 1000
– Metall 4000
Fenster/Algorithmus
die Auswahl an Hounsfield-Einheiten, die ich sehen will
kein Mensch kann 4000 Graustufen unterscheiden... ich sehe also immer eine Auswahl
bei Neuro z.B. von 0 bis 80 (80 Einheiten Weite)
Zahlen normalerweise auf Bildern immer zu sehen
Daten werden für alle 4000 Einheiten geschossen, Fenster können zum betrachten im Nachhinein
gewählt werden, keine Umrechenverluste
Kontrast
...mittel : bei Neuroradiologie muss es auch ein wasserlösliches sein. Diese sind praktisch alle
iodhaltig. Aber kommen nicht über Blut-Hirn-Schranke weil zu groß.
Wir sehen also Gefäße und – viel wichtiger - Störungen der blut-Hirn-Schranke!
Wie immer nach Nierenfunktion und Schilddrüse schauen – vorher selbstverständlich. Wie, schon
zu spät? Dann les den Text nächstes Mal gefälligst zu Ende!
CT: Vorteile
– Verfügbarkeit
– geringer Zeitbedarf
– geometrisch exakte Methode
– gute Knochendarstellung
– gute Erkennbarkeit frischer Blutungen (bei MR wurden frische Blutungen schon öfters als
Tumoren operiert)
– Nachweis von Verkalkungen
– Dichte korreliert mit Zellreichtum bei Tumoren
Nachteile
– Strahlenbelastung (v.a. Bei Kindern wichtig) – wichtig v.a. Augenlinse
– geringerer Weichteilkontrast als MRT
– geringere Kontrastmittelsensitivität
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– Bedingte Anwendbarkeit für funktionelle Methoden (Perfusions-CT)
– CT-Angiographie bietet keine Aussage über Dynamik und Fluß
Indikationen
– 1. Wahl beim Traumatisierten Patienten
– Beim Schlaganfall (Ischämie – Blutung?)
ausreichend für therapeutsiche Entscheidung in der Akutsituation, evtl. in Kombination mit MRT, Dopplersonographie, Angiographie, CT-A
– Tumoren (Kalk, Zelldichte, Akutsituation)
– Aneurysma (SAB (subarachnoidalblutung -Blut im Liquor – symptom schlagartige
vernichtungskopfschmerzen), 3D-CTA)
– Spinale Diagnostik (Bandscheibenvorfall, Frakturen, Tumoren/Metastasen bei definierter
Segmenthöhe)
Epidurales Hämatom
Hirnverdrängung (Mittellinienverlagerung) + klare bikonvexe Begrenzung
Subdurales Hämatom
bikonkave Begrenzung
weite Pupille: durch Raumforderung abklemmung n. Oculomotorius am tentorium
später: Atemzentrumbeinträchtigung : Großhirn drückt nach infratentoriell, von dort aufs Foramen
magnum – Druck auf Hirnstamm, da ist medulla oblongata – und die Atmung hört auf
langbestehende Subduralhämatome können aufgrund gleicher Dichte (isodens) zum Gehirn lange
zeit nicht auffallen (ausser durch beginnende Mittellinienverlagerung)
da ist also immer Obacht geboten!
Fallbeispiele
schwarzer fleck dort wo sonst epi/subduralblutung sein könnte - Luft
Kontusionen – Blutungen in Kortex und Marklager hinein (bei Sturz / Abbremsung Schädel ->
Dekzeleration)
SAB zentral an circulus arteriosus willisi – an einer stelle wo vorher schwarz war (also liquor) ->
einblutung in liquor -> ein aneurysma der hirnbasis gefäße – bluten sehr häufig nach (50% aller
sab-patienten kommen gar nicht leben ins krankenhaus – restliche 50% behindert oder sterben im
verlauf) - „des bluuud im subarachnoidalraum is ned gsund!“
zum nachweis sab-blutung idR gefäßdarstellung mit katheter in lokalanästhesie – seldingermethode
– rein gehen wir in der leiste (arterien sind nämlich ziemlich empfindlich und oft recht tief
drinnen – leistenarterie geht gut ab) auch ned gsund für untersucher – abstand von den
röntgenstrahlen (gerinnung sollte auch in ordnung sein - und gegensätzliches hauptproblem:
ungefähr 1%o Angiographien führen zu Embolien)
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Thorax
Untersuchungsmethoden
1. thoraxübersicht
2. thoraxdurchleuchtung
3. throaxaufnahmen mit spezieller aufnahmetechnik
4. ct
5. kernspin (macht man aber kaum)
1-3 konv. Röntgen, 4,5 schnittbildverfahren
1.
thoraxübersicht
Grundlage bildgebender diagnostik von herz, lunge und mediastinum
standard-technik:
- im stehen, inspiration
- pa-strahlengang
-seitliche aufnahme ab > 45 jahre
im liegen: ap-strahlengang (damit strahlen halt durchgehen, vorteil: wegen der kegelförmigen
strahlungsaussendung sonst vergrößerung des herzens + unschärfe... herz möglichst nah an film)
Beurteilung
„Verschattung“ ist weiß
Strukturen:
Claviculae (frakturen?),
rippen (oben dorsal, unten ventral),
trachea, hauptbronchien (dunkles band),
herz (Größe, Konfiguration, Verkalkungen? re: re vorhof, v.cava sup, li: li kammer, li vorhof, tr.
Pulmonalis, Aortenbogen)
Zwerchfell (glatt begrenzt, höhe)
randwinkel („frei“: spitz nach kaudal velraufend, „abgerundet“: pleuraerguss DD pleuraschwiele)
Lungen (Inspirationstiefe? Seitengleiche belüftung?, Gefäß und gerüststruktur:
zeichnungsvermehrung (institiell: retikulär, nodulär), verschattungen?)
Mediastinum (Mittelständig? Breite?)
Hili (Mittelständig? Breite?)
Thoraxweichteilmantel, -skelett
„Fremdkörper“: ZVK, Tubus
Bildmerkmale der PA-Aufnahme
Symmetrische Darstellung des Thorax in Inspiration
Abbildung der Gefäße bis in die Lungenperipherie
Darstellung der kostopleuralen Grenze von der Lungenspitze bis zum Zwerchfell-Rippenwinkel
Visuell scharfe Abbildung vojn Gefäßen, Hilus, Herzrand und Zwerchfell
Einsicht in retrokardiale, paravertebrale Lunge und Mediastinum
„Herausgedrehte“ Schulterblätter
Wirbelsäule bei regelrechter Belichtung hinter Herz
Seitaufnahme: das rechte zwerchfell kann man bis zum sternum verfolgen, das linke nur bis zum
herz
Bildmerkmale der seitlichen Aufnahme
Sternum tangential getroffen (exakte seitliche Einstellung)
Visuell scharfe darstellung (große lungengefäße, herzrand)
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2. Thoraxdurchleuchtung
Diagnostik beweglicher oder bewegter strukturen (Zwerchfell)
Atemverschieblichkeit pleuranahmer prozesse
rundherd versus überlagerungsphänomen
intrapulmonale vers extrapulmonale lage
cave: strahlenexposition
3. Thoraxaufnahmen mit spez. Aufnahmetechnik
rö-thorax in inspiration/exspiration (exp pneumothorax)
lungenspitzenaufnahme
tangentialaufnahme
medialstinale zielaufnahme (katheterkontrolle)
seitenlage
Zeichen des emphysems sind
– gefäßrarifizierung in peripherie
– waagrechte rippen
– vergrößerter abstand zwischen den rippen
– flaches zwerchfell
– fassthorax
– verbreiterter retrosternalraum
4. Computertomographie
Goldstandard Lungenparenchymdiagnostik
überlaguerngsfreies schnittbildverfahren mit nicht unerheblicher strahlenexposition
zum tumor-staging mittel der wahl
auch zentral gelegene raumforderungen gut abgrenzbar (im vgl. zur thorax-übersichtsaufnahme!)
5.
Kernspintomographie
überlagerungsfreies Schnittbildverfahren
Multiplanar
keine Strahlenexposition
cave: Kontraindikationen! (Schrima: mechanik geht kaputt, batterie wird entladen) ,
Verbrennungen an Metalloberflächen
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Mammographie
– Ab 50: Vorsorgeuntersuchung, Risikofaktoren: 10 Jahre früher
– Abklärung unklarer Tastbefund
Risikofaktoren
– familiär 1sten Grades / genetisch
Warum nicht schon mit 20? Strahlenbelastung
deswegen macht man bei jungen Frauen erst mal Ultraschall,
cc-aufnahme: Brust wird gerade gedrückt
obliq-aufnahme: immer noch pectoralis und axilla mit drauf
schlecht: bei jungen Frauen mehr Drüsenparenchym, das Bild wird weißer
Parenchymstrukturen, ACR1-4, je nach Drüsenparenchymmenge, 1 am wenigsten + am besten
beurteilbar
bei der ACR4 braucht man Ultraschall, idR sieht man da kaum was im Röntgen (beim Ultraschall
seh ich aber keine Mikroverkalkungen – deswegen macht man dann oft noch 1 Ebene dafür dazu)
Strahlungsart bei Mammographie: weniger energiereich (Mischung aus alpha + beta-Strahlung, die
sind nämlich weich, im gegensatz zur harten gamma-Strahlung)
wir röntgen ja hier Weichteilgewebe, kein Knochen und so
Brust muss komprimiert werden: Vermeidung Streustrahlung, weniger Artefakte
wir suchen Mikroverkalkungen, Makroverkalkungen (wenn du's von der Tür aus siehst ist's keine
Mikroverkalkungen), Verdichtungen (Knoten!)
Mikroverkalkungen immer bei in-situ-Entartungen (wachsen von innen nach aussen)
Bsp Verkalkung die wie Milchgang aussieht ist auch in nem Milchgang
Gruppierte Verkalkung („Herdbefund“): Wachstum im Milchläppchen
Makroverkalkungen stören uns nicht (Ölzysten die Verkalken, Z.n. OP – Fettgewebsnekrosen,
idiopathisch)
wenn sich Tastbefund bestätigt - „Verdichtung“ -> ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie (falls wir's da
sehen)
bei Mikroverkalkungen -> stereotaktische Vakuumbiopsie
biorads 1-5 – Befundklassifikation
z.B. ACR IV Biorads 4 klare Sache weltweit
Galaktographie: Milchgangsdarstellung, insertion einer minimalen Kontrastmittelmenge +
Mammographie (z.B. bei blutiger Sekretion aus Mamille)
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Herz & grosse Gefäße
Bildgebung
– Rö-Thorax
– Sono (Herzecho /FKDS)
– Herzkatheter /DSA
– CT
– MRT
– Nuklearmedizin : SPECT (single photonen) (durchblutung) und PET (positronen) (vitalität)
Rö-Thorax
Herzkonturbeurteilung: 2 Ebenen
frontal RA , LV, seitlich LA, RV
ausserdem pulmonalgefäße, aorta...
die boxer- und fechterstellung obsolet
gut auch für Verlaufskontrolle
Computertomographie
letzte 5 Jahre entscheidender Fortschritt
Hounsfield-Units wieder erwähnt
64zeiler: 0,33s/drehung – spiralförmiger datesatz -> spiral-ct
msct (multislice /mehrschicht)
dsct mit zwei strahlenquellen im 90°winkel vor 1a erschienen
für ruhige bilder: frequenz

Wandbewegungsstörungen
– Hypokinesie: verminderte Beweglichkeit (eines Wandabschnittes)
– Akinesie : fehlende Beweglichkeit (z.B. vorne bei RIVA-Verschluss)
– Dyskinesie : paradoxe Beweglichkeit – statt auf Zentrum hin von Zentrum weg (z.B. bei Z.n
Infarkt – Fibrosierte Wand)
Krankheitsbilder für MRT
– KHK-Diagnostik
Koronare Flussreserve
Stress-Cine-MRT
Stress-Perfusions-MRT
Infarktdiagnostik (Late enhancement)
Vitalitätsdiagnostik
Koronarkalkbestimmung (natives CT – Kontrastmittel hat ähnliche dichtewerte wie Kalk)
Koronarangiographie (CT – kann's besser, heute Methode der Wahl / MRT)
– Cardiomyopathien
– Perikard
– Klappenvitien
KHK-Diagnostik: Ischämiekaskade
Missverhältnis Bedarf/Angebot steigt an...
Minderperfusion-> diast dysfunktion ->systol. Dysfunktion-> ekg-veränderungen -> angina pectoris
wandbewegungsstörungen treten also auch schon vor symptomen auf
Warum Stress?
Koronarer Ruheblutfluss ist bei einem Stenosegrad 60-85% kaum beeinträchtigt – koronare Reserve
Faktor 4-5
Koronare Flussreserve
-> pharmakologische Induktion der Flussreserve
– Dobutamin (Stress-Cine-MRT)
pos. inotrop, dadurch Steigerung der Durchblutung
– Adenosin (Stress-Perfusions-MRT)
direkte Gefäßerweiterung, sehr gut steuerbar t ½ ca 10s
– Flussreserve stenosierter Gefäße ist bereits in Ruhe erschöpft!
– Maximale Dilatation gesunder Gefäße
– Stealphänomen, Hypoperfusion im Versorgungsgebiet der stenosierten Koronararterie
Stress-Cine-MRT
– dobutamin -> Wandbewegungsstörungen
KHK-Primärdiagnostik: Frist-pass-Perfusion, kleiner Bolus
Bewegung kontrastmittel durch Herz, strömt auch ins Myokard, dort wo nichts reinströmt hat man
Infarkt/Narbengewebe
Infarktdiagnostik: Late Enhancement – das kann nur die MRT so gut (besser als PET)
– Beurteilung der Signalintensität im Myokard 15-45min nach i.v. KM
– zeigt Nekrosen
bzw Narbengewebe
(Kontrastmittelanreicherung dort in dem Zeitraum, überall sonst ist's wieder weg)
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Herzvitalitätsdiagnostik
Myokardischämie -> regionale Wandbewegungsstörungen? Wenn, ja
– vitales Myokard (Hibernating/Stunned – kontrahiert sich nicht mit) –Revaskulisierungstherapie--
> Funktionserholung
– avitales Myokard (Nekrose/Narbe) -> kein Therapiebenefit!
Ziel: Vitalitätsvorhersage vor Revaskulisierung
Koronararterienanomalie
3D KM MRCA (kontrasmittel MR-Coronarangiographie)
Klappenvitien
Mitral-/Aortenstenose
-> nachweis jet-phänomen
-> Abschätzung Stenosegrad
HCM usw
Perikard
Pericarditis constrictiva (Kalkeinlagerung)
Perikardverdickung
Perikarderguss: Schwarzbluttechnik
Lungenembolie
MR-Angiographie > D S A
aber nur bei Iod-Allergie
sonst CT
viele kleine Thromben -> Gefäßabbrüche in Peripherie gut zu erkennen
Goldstandard für Auschluss Lungenembolie: Computertomographische Angiographie
– nicht-invasiv , periphere KM-Gabe
– Atemanhaltezeit: ca 10s
– Untersuchungszeit: ca2min
– MPR's (multiplanare Reformationen – Rekonstruktionen 3dimensionale Umrechnung z.B. für
Frontalbild obwohl axiale Bilder geschossen)
– Sensitivität & Spezifität > 90%
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