Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus ...

Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen
im Krankenhaus: Krisenerlebnis oder Chance?
Dokumentation der Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur
„Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger“
am 12. Oktober 2005
Internationales Jugendforum Bonn, Gästehaus im CJD
Saarbrücken, Dezember 2005

© by Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft (iso), Saarbrücken 2005
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Veröffentlichung im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit
Redaktionelle Verantwortung: ℡
Sabine Kirchen-Peters 0681-95424-25
ISBN 3-935084-20-X

Inhalt
1. Begrüßung
RegDir Robert Schüßler, Bundesministerium für 7
Gesundheit und Soziale Sicherung
Dr. Daniel Bieber, Institut für Sozialforschung 10
und Sozialwirtschaft e.V. (iso), Saarbrücken
2. Vorträge und Präsentationen 13
Moderation: Dr. Manfred Geiger, Institut für Sozialforschung
und Sozialwirtschaft e.V. (iso), Saarbrücken
2.1 Irene Fuhrmann, Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Berlin 13
Der Krankenhausaufenthalt gerontopsychiatrisch erkrankter
Menschen: Erfahrungen der pflegenden Angehörigen
2.2 Sabine Kirchen-Peters, Institut für Sozialforschung 22
und Sozialwirtschaft e.V. (iso), Saarbrücken
Ergebnisse des Modellprojektes „Gerontopsychiatrischer
Konsiliar- und Liaisondienst“ Kaufbeuren
2.3 Dr. med. Klaus Nißle; Andreas Eichhorn, Modellprojekt 39
Kaufbeuren
Die Bedeutung frühzeitiger Diagnostik und Behandlung
2.4 Maria Mahlberg; Irmgard Ernszt, Modellprojekt Kaufbeuren 55
Die Rolle der gerontopsychiatrischen Pflege und der Ergotherapie
2.5 Prof. Dr. med. Albert Diefenbacher, Ev. Krankenhaus Königin 71
Elisabeth Herzberge, Berlin
Konsiliar- und Liaisondienste. Erfahrungen und Perspektiven
3. Podiumsdiskussion: Neue Wege bei der Versorgung 89
älterer Patient/innen im Krankenhaus
4. Schlusswort 104
Sabine Kirchen-Peters, Institut für Sozialforschung und
Sozialwirtschaft e.V. (iso), Saarbrücken
5. Anhang (Tagungsmappe) 105
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1. Begrüßung
RegDir Robert Schüßler, Bundesministerium für Gesundheit
Sehr geehrter Herr Dr. Bieber, meine sehr verehrten Damen und Herren,
ich begrüße Sie ganz herzlich zu unserer heutigen Tagung im Rahmen des
Modellprogramms zur Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger, die
das BMG gemeinsam mit dem Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft
durchführt.
Erlauben Sie mir zunächst ein allgemeines Wort zum Stand des Modellprogramms.
Bereits im letzten Jahr ist die Entscheidung gefallen, die Pflegemodelle
nicht mehr im bisherigen Umfang weiter zu führen. Ursache hierfür
war in erster Linie, dass innerhalb eines Zeitraums von mehr als drei Legislaturperioden
bereits mehrere hundert Modellprojekte gefördert worden sind.
Vieles Modellhafte konnte mittlerweile hinreichend erprobt und auch in die
Regelversorgung der Pflegeversicherten übernommen werden. Zahlreiche
geförderte Projekte haben nicht nur zu einer deutlichen Verbesserung der
Pflegepraxis, sondern auch zu einer Ausweitung und Vertiefung der pflegewissenschaftlichen
Erkenntnisse geführt. Mittlerweile interessiert sich auch
das Ausland für das eine oder andere Pflegemodell.
Es wäre wünschenswert, auch in den nächsten Jahren gemeinsam mit dem
iso-Institut jährlich eine Art „Workshop“ zu einem speziellen Modellthema
durchzuführen. Hierfür könnte die heutige eintägige Veranstaltung ein Modell
sein. Wenn ich richtig gezählt habe, ist dies heute die 15. Fachtagung,
die das Ministerium gemeinsam mit dem iso-Institut durchführt. Es ist
zugleich die achte Tagung hier in Bonn und außerdem die vierte Veranstaltung,
die sich schwerpunktmäßig mit Fragen der dementiell und gerontopsychiatrisch
veränderten Menschen befasst.
Die Bundesregierung hat bereits im letzten Pflegebericht darauf hingewiesen,
dass rund ein Drittel der im Rahmen des Modellprogramms geförderten
Vorhaben dem Thema „Demenz“ zugeordnet werden kann. Schon von daher
ist es gerechtfertigt, dass derzeit der Schwerpunkt der Tagungen auf
dem Thema Demenz liegt. Dementsprechend haben wir zusammen mit dem
iso-Institut erst jüngst zwei Veranstaltungen zu diesem Thema in Berlin
durchgeführt.
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Bei der ersten Tagung im Herbst 2004, die sich bereits mit neuen Wegen bei
der Versorgung der dementiell und gerontopsychiatrisch veränderten Menschen
befasst hat, stand die stationäre Versorgung im Vordergrund. Schon
dort war der gerontopsychiatrische Konsiliar- und Liaisondienst ein wichtiges
Thema. Die zweite Berliner Tagung im Frühjahr 2005 hat sich dann auf die
ambulante Versorgung der Demenzkranken konzentriert.
Nach dieser breiten Aufarbeitung verschiedener Demenz-Themen werden
wir uns heute noch einmal schwerpunktmäßig mit der Versorgung gerontopsychiatrisch
veränderter Menschen und insbesondere mit dem in Kaufbeuren
erprobten Modell befassen.
Dies ist im Übrigen heute nicht die einzige Tagung zum Thema Pflege. Ich
erwähne nur die parallel stattfindende „5. Konsensus-Konferenz in der Pflege“
zum Expertenstandard „Kontinenzförderung“.
Frau Lutter, die im Übrigen bereits in wenigen Wochen in den wohlverdienten
Ruhestand gehen wird, nimmt heute an einer anderen Veranstaltung
zum Thema „Pflege“ teil. Wir müssen deshalb leider auf ihre Anwesenheit
verzichten.
Es freut mich, dass unsere Tagung trotz der weiteren Veranstaltungen ein
nicht unerhebliches Interesse findet. Bei einem derart speziellen Thema
kann man sicherlich nicht mit einer allzu großen Zahl von Teilnehmern rechnen.
Der etwas kleinere Rahmen dieser Tagung hat aber durchaus auch
Vorteile, denn er wird sicherlich einer relativ hohen Zahl von Personen die
Möglichkeit zu einer intensiven Beteiligung an der anschließenden Diskussion
geben. Das ist auch gut so, denn es handelt sich hier um ein Thema,
dem bisher in der Praxis nicht immer die erforderliche Aufmerksamkeit gewidmet
wurde.
Der Krankenhausaufenthalt älterer psychisch kranker Menschen kann Folgen
haben, die über den eigentlichen Krankheitsverlauf hinausgehen. So
kommt es im Anschluss an somatisch bedingte Krankenhausaufenthalte
älterer Menschen immer wieder zu an sich vermeidbaren Heimunterbringungen
oder zu Einweisungen in psychiatrische Fachkliniken. Diese Gefahr
kann sich insbesondere dann realisieren, wenn im Krankenhaus psychische
Störungen von Menschen im fortgeschrittenen Alter nicht ausreichend beachtet
werden. Die vermeidbaren vollstationären Anschlussaufenthalte
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schlagen sich in den Ausgabenstatistiken der Sozialversicherungsträger
nieder. Ein Teil dieser Kosten wäre durchaus vermeidbar.
Die heutige Veranstaltung soll ihren Beitrag dazu leisten, derartige Kosteneinsparpotentiale
insbesondere für die Pflegeversicherung zu identifizieren.
In erster Linie haben wir aber Vorsorge zu treffen, damit unvermeidbare
Krankenhausaufenthalte älterer Menschen nicht zu einem traumatischen
Ereignis mit allen hieraus resultierenden negativen Folgen werden. Es muss
unser Ziel sein, den psychisch beeinträchtigten älteren Menschen durch eine
intensive medizinische und pflegerische Begleitung zu einem Mehr an Lebensqualität
zu verhelfen.
Der Krankenhausaufenthalt älterer psychisch veränderter Menschen muss
nicht zwingend zu einem Krisenerlebnis führen. Durch eine frühzeitige Diagnose
und Therapie der psychischen Beeinträchtigungen kann der Krankenhausaufenthalt
auch eine Hilfe zur Verbesserung der individuellen Lebensperspektive
darstellen.
Für die anschließende Podiumsdiskussion möchte ich ergänzend zur Einladung
noch einen weiteren Diskutanten ankündigen.
Herr RD Wobbe wird das Ministerium auf dem Podium vertreten. Er hat das
Modell hervorragend betreut und will es sich daher nicht nehmen lassen,
uns an seinen Erfahrungen mit diesem Projekt zu beteiligen.
Jetzt bleibt mir nur noch, der Veranstaltung ein gutes Gelingen zu wünschen.
Ich freue mich auf die angekündigten Vorträge. Der Geschäftsführer
des iso-Instituts, Herr Dr. Bieber, an den ich nunmehr das Wort weitergebe,
wird Ihnen sicherlich noch ein paar wichtige Hinweise zu den einzelnen Referaten
geben.
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Dr. Daniel Bieber, Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft e.V., (iso),
Saarbrücken
Sehr geehrter Herr Schüßler, sehr geehrte Damen und Herren,
ich begrüße Sie ebenfalls sehr herzlich zu dieser 15. Fachtagung. Zunächst
möchte ich ganz kurz ein paar Worte zum iso-Institut sagen, das diese Veranstaltung
mit dem Ministerium geplant und organisiert hat. Das iso-Institut
ist das Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft in Saarbrücken, es
besteht seit mehr als 35 Jahren. Wir arbeiten auf dem Gebiet der empirischen
Sozialforschung - ohne jede Grundfinanzierung - und beschäftigen
derzeit ungefähr zwanzig wissenschaftliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Wir sind in zwei größeren Forschungssträngen tätig. Der eine Strang beschäftigt
sich mit Innovationen im Arbeitsleben und der andere Strang beschäftigt
sich mit Innovationen in der Pflege. In diesem Bereich ist diese
Tagung verankert.
Ich will auf drei Aspekte kurz eingehen. Zum ersten - zum Thema der Veranstaltung
- möchte ich mich kurz fassen, da Herr Schüßler hierzu die wesentlichen
Dinge bereits erläutert hat. Dann werde ich auf zukünftige Tagungen
eingehen, die wir planen und Ihnen schließlich einen knappen Überblick
über das heutige Programm geben.
Nachdem wir uns bei den letzten beiden Tagungen in Berlin mit dem Thema
„Menschen mit Demenz“ beschäftigt haben, geht es nun heute wieder um
gerontopsychiatrisch Erkrankte. Sie sollen im Mittelpunkt der Debatte stehen.
Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage: warum ist der Krankenhausbereich
im Rahmen eines Modellprogramms Thema, das sich im
Wesentlichen mit Pflegeeinrichtungen beschäftigt? Dafür gibt es zwei Gründe.
Der eine Grund ist, dass viele Aufenthalte in Krankenhäusern krisenhaft
erlebt werden und diese Krisensituationen dazu führen, dass im Nachgang
mit den Patienten wieder viel aufgearbeitet werden muss, sei es von pflegenden
Angehörigen oder von Pflegeeinrichtungen. Insofern kann das, was
im Krankenhaus an Innovationen entsteht, durchaus als eine Art Prävention
betrachtet werden. Das zweite ist, dass, wenn man im Krankenhaus frühzeitig
interveniert - und wir werden heute hören, wie das im Einzelnen passiert -
dies dazu beitragen kann, unnötige Heimeinweisungen zu vermeiden und
die Rolle der häuslichen Versorgung zu stärken. Dies setzt aber voraus,
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dass man gleichsam funktionsübergreifend zusammenarbeitet und Netzwerke
bildet. Dadurch wird den Patienten geholfen, aber es spart perspektivisch
auch Geld, und das ist nicht ganz unwichtig angesichts der leeren Sozialkassen.
Der nächste Aspekt, auf den ich kurz eingehen will, bezieht sich auf die zukünftige
Tagungsstruktur. Wir werden keine mehrtägige Veranstaltungen
mehr durchführen, wie es vorher üblich war, sondern uns auf jeweils einen
Tag beschränken, an dem wir uns mit einem spezifischen Thema beschäftigen
und dieses etwas intensiver durchdringen wollen. Die Veranstaltungen
sollen stärker als Workshops organisiert werden, bei denen die Teilnehmerzahlen
vielleicht nicht ganz so hoch sind, wo aber die Diskussion etwas intensiver
sein kann, als das bei großen Veranstaltungen der Fall ist. Wir werden
auch heute versuchen, der Diskussion trotz des engen Programms ausreichend
Raum zu geben, damit Sie als Experten Ihre Beiträge einbringen
können.
Wie wollen wir heute vorgehen? Wir werden beginnen mit einer Bestandsaufnahme
aus Sicht der pflegenden Angehörigen. Das ist ganz wichtig.
Diese Bestandsaufnahme wird Frau Fuhrmann von der Deutschen Alzheimer
Gesellschaft vornehmen. Sie wird uns berichten, welche Probleme
ihr und ihrer Institution von den Angehörigen geschildert werden. Die Deutsche
Alzheimer Gesellschaft beschäftigt sich bereits seit einigen Jahren mit
dem Thema Krankenhausversorgung von Alzheimerpatient/innen und arbeitet
gerade an einer Handlungsempfehlung, an einer Checkliste für Angehörige.
Danach werden wir uns intensiver mit dem Projekt „Gerontopsychiatrischer
Konsiliar- und Liaisondienst“ Kaufbeuren beschäftigen, das vom BMG im
Rahmen des Modellprogramms gefördert wurde. Frau Kirchen-Peters vom
iso-Institut wird zunächst die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung
vorstellen. Dann werden wir Vertreter/innen verschiedener Berufsgruppen
hören, die im Rahmen des Projekts mitgewirkt haben: Ärzte, Pflegekräfte
und Ergotherapeuten.
Wir beginnen diesen Block mit Herrn Dr. Nißle, Chefarzt der Gerontopsychiatrie
und Herrn Eichhorn, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sodann
kommt Frau Mahlberg, Fachschwester für Psychiatrie. Frau Freiberg,
die Ergotherapeutin, ist leider erkrankt, wird aber dankenswerterweise von
Frau Ernszt fachkundig vertreten.
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Im Anschluss daran hören wir Herrn Prof. Dr. Diefenbacher, der über nationale
und internationale Erfahrungen mit gerontopsychiatrisch erkrankten
Patienten im Allgemeinkrankenhaus berichtet, das heißt, wir entwickeln eine
Perspektive über Deutschland hinaus und schauen, was wir von anderen
lernen können. Mit all diesen Beiträgen ist - so denken wir - der Boden für
die Podiumsdiskussion am Ende bereitet, in der es darum geht, aus verschiedenen
Perspektiven unterschiedliche und neue Wege bei der Krankenhausversorgung
älterer Patienten zu beleuchten. Hier werden dann auch
Vertreter der Kostenträger und des Ministeriums sowie weitere Experten aus
den Kliniken vertreten sein. Die Podiumsdiskussion wird von Herrn Panzer
vom ZDF moderiert, der auch eigene familiäre Erfahrungen mit einbringen
kann.
Wir verbinden mit dieser Tagung die Hoffnung, dass wir am Ende etwas
weiter sind im Austausch über neue Ideen, wie man mit älteren Patienten
zukünftig besser umgehen und wie man sie besser versorgen kann. Es geht
hier nicht um eine wissenschaftliche Veranstaltung im engeren Sinne, sondern
es geht darum, Ansatzpunkte zu sammeln, wie die Erkenntnisse, die in
Kaufbeuren gesammelt werden konnten, bundesweit umgesetzt werden
könnten.
Ich möchte Sie zum Schluss bitten, sich wo immer möglich einzubringen.
Wenn die Diskussion hier zu knapp gerät, gibt es auch Pausen, in denen Sie
mit den Referenten oder mit anderen den Austausch suchen können. Wenn
Sie sich bekannt machen wollen mit den Ergebnissen der wissenschaftlichen
Begleitung zu diesem und zu anderen Themen, verweise ich auf einen
Büchertisch, an dem Sie sich bedienen können. Vielen Dank!
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2. Vorträge und Präsentationen
2.1 Irene Fuhrmann, Deutsche Alzheimer Gesellschaft, Berlin
Der Krankenhausaufenthalt gerontopsychiatrisch erkrankter
Menschen: Erfahrungen der pflegenden Angehörigen
Meine Erfahrungen als pflegende Angehörige basieren auf der über 17 Jahre
andauernden Erkrankung meiner Mutter an einer senilen Demenz vom
Alzheimer-Typ. Sie starb im Jahre 2002. Ich war zehn Jahre Ansprechpartnerin
in einer Selbsthilfegruppe und bin Gründungsmitglied der Alzheimer
Gesellschaft Berlin und des Bundesverbandes der Deutschen Alzheimer
Gesellschaft. Im Bundesverband bin ich ehrenamtlich als Vorstandsmitglied
tätig.
So sind es nicht nur eigene Erfahrungen mit meiner kranken Mutter, sondern
auch Beobachtungen und Berichte von anderen Angehörigen, die mich heute
zu Ihnen sprechen lassen.
Ich habe keine Studien vorzustellen, keine wissenschaftlich geführten Protokolle,
keine Tabellen, Diagramme oder ähnliches, sondern ich berichte von
dem, was ich gesehen, gehört, erlebt habe, wenn Menschen im fortgeschrittenen
Alter im Krankenhaus sind.
Bei der Themenstellung kam mir sofort die Frage: Ist ein Krankenhausaufenthalt
für ältere Menschen nicht sehr häufig im weitesten Sinne eine Art
Krisenerlebnis?
Eine akute Erkrankung soll stationär behandelt und möglichst geheilt werden.
In den meisten Fällen hat ein älterer oder alter Mensch jedoch nicht nur
diese eine akute Krankheit, sondern er leidet an diversen körperlichen
Gebrechen. Außerdem fühlt er sich oft gänzlich überfordert im Wirrwarr der
Administration und der technischen Anforderungen. Nicht jeder freundlicherweise
mit Senior bezeichnete alte Mensch ist nämlich Teilnehmer an
Schulungen über moderne Formen der Information und Kommunikation
gewesen, so wie es uns in den Medien immer wieder suggeriert wird.
Wer zum Beispiel im Krankenhaus an seinem Bett durch ein Telefon mit der
Außenwelt verbunden sein möchte, muss schon einige Hürden überwinden:
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Eine aufladbare Karte muss aus einem Automaten gezogen werden, sie
muss in dem Telefonapparat installiert werden, und die Gebrauchsanweisung
muss gelesen und verstanden werden, sonst geht es so, wie bei einer
alten Dame, die sich wütend einen Techniker kommen ließ, da der Telefonapparat
auf ihrem Nachttisch gestört sei, sie bekäme keinen Anschluss nach
draußen, sie könnte nur angerufen werden. Des Rätsels Lösung bestand
darin, dass sie keine „0“ vorgewählt hatte, um eine Amtsleitung zu bekommen.
Sie hatte das in der Anleitung nicht erkennen können.
Zum Teil ist es ein Abenteuer, in einem Krankenhaus von einer Station zu
den einzelnen Untersuchungsebenen zu gelangen und wieder zurückzufinden,
auch wenn das vielleicht für die dort tätigen Fachkräfte nicht vorstellbar
ist.
Ich war neulich mit meinem Mann zu einer ambulanten Untersuchung in
einem Krankenhaus in Karlsruhe. Nach der Untersuchung (unter Verwendung
eines Computertomographen) wollten wir das Sprechzimmer eines
Arztes aufsuchen. Farbige Linien auf dem Fußboden sollten als Wegweiser
dienen. Wie in einem Labyrinth suchten wir den entsprechenden Weg. Von
fünf befragten Ärzten glaubte nur einer, uns die Richtung weisen zu können
- sein Glaube war stärker als sein Wissen. Da ich heute vor Ihnen stehe,
sehen Sie, dass wir doch noch selbst fündig geworden sind.
Eine ganz bittere Erfahrung hatte ich mit einer engen Freundin meiner Mutter.
Sie war eine sehr gebildete und intelligente alte Dame, die an Osteoporose
litt. Sie lief gebeugt und mühsam mit Gehhilfen, so dass sie mit über 90
Jahren äußerlich das Bild eines alten Weibleins darstellte. Außerdem war
sie wegen ihrer zunehmenden Schwerhörigkeit darauf angewiesen, dass
man laut und deutlich mit ihr sprach. Als sie wegen einiger Probleme des
Verdauungstraktes ins Krankenhaus kam, wusste sie nicht, warum man bei
ihr eine Magensonde legen wollte. Sie hatte die Erklärungen einfach akustisch
nicht verstanden. Auf ihre Nachfragen sah man mitleidig auf sie herab
und stufte sie als leicht dement ein, und somit hielt es schon niemand mehr
für nötig, sich noch mit der Aufklärung über eine Behandlung abzugeben.
Man redete über ihren Kopf hinweg, als sei sie ein Gegenstand. So erfuhr
sie auch nichts über die Risiken eines solchen Eingriffs.
Diese alte Dame ergab sich quasi in ihr Schicksal, sie hörte auf zu fragen,
die Sonde wurde gelegt, einige Tage später wegen Komplikationen wieder
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entfernt, und nach einigen weiteren Tagen verstarb die Freundin meiner
Mutter.
In einer Zeit, in der in der Bevölkerung immer mehr Hochaltrige leben, nehmen
auch die psychischen Erkrankungen im Alter zu. Hierbei zu beachten,
inwieweit eine somatische Erkrankung in Wechselwirkung mit einer psychischen
Erkrankung steht, wäre als eine Chance im Krankenhaus zu benennen,
die jedoch kaum genutzt wird.
Ich habe mit vielen alten Menschen Kontakt gehabt, die erste Anzeichen
einer möglichen psychischen oder dementiellen Erkrankung zeigten. In den
seltenen Fällen, in denen bei einem Krankenhausaufenthalt darauf geachtet
wurde, waren oft Gründe dafür verantwortlich, die man problemlos abstellen
konnte: einseitige Ernährung, viel zu wenig Flüssigkeit tagsüber, Vitaminmangel,
Eisenmangel und ähnliches.
Ebenso oft ist die Einsamkeit bei alten Menschen, die allein zu Hause leben
und zum Teil unbewusst unter fehlenden Kontakten leiden, die Ursache,
dass depressive Verhaltensweisen auftreten. Es wäre sicher nach der medizinischen
Abklärung Aufgabe des Sozialdienstes, für die Zeit nach dem
Krankenhausaufenthalt für begleitende Lebensumstände zu sorgen.
Mindestens genau so wichtig wäre es, nach einer Diagnose „Demenz“ möglichst
mit den Angehörigen nach Lösungen zu suchen, wie das Leben nach
der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus weiterhin gestaltet werden kann.
Von einer Chance für Demenzkranke im Krankenhaus zu sprechen, erscheint
mir allerdings realitätsfern zu sein, ein Krisenerlebnis ist eigentlich
vorprogrammiert.
Meine Mutter lebte 1990 auf der geschlossenen Station einer psychiatrischen
Klinik, war trotz der fortgeschrittenen Alzheimer-Krankheit körperlich
noch sehr agil. Nach einem Sturz kam meine Mutter mit einer Kopfplatzwunde
aus dieser Klinik in ein Allgemeinkrankenhaus. Die Wunde am Kopf
musste genäht werden, und anscheinend ließ meine Mutter diese medizinische
Versorgung problemlos über sich ergehen. Das war ein untrügliches
Indiz, dass man sie nett und freundlich behandelt hatte. Dass man sie jedoch
nach dem Eingriff - auf einer fahrbaren Trage liegend - vor den OP
schob und sie allein ließ, zeigte mir das fehlende Wissen des ärztlichen und
pflegerischen Personals, das Verhalten einer Demenzkranken richtig einschätzen
zu können.
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Die Erklärung, dass sie ruhig liegen bleiben sollte, bis sie abgeholt würde,
hat meine Mutter sicher mit einem Lächeln und einem „Ja“ beantwortet, ohne
sich über die Bedeutung im Klaren zu sein. Aber als sie allein war, versuchte
sie nach kurzer Zeit, sich zu erheben und von der Trage zu klettern;
ich kam gerade noch rechtzeitig, um sie vor einem erneuten Sturz zu bewahren
oder vor dem Herauslaufen aus dem Krankenhaus in das umgebende
große Waldgebiet hinein.
Wenn in einem Krankenhaus gerontopsychiatrisch veränderten Menschen
eine Chance gegeben werden soll, wenn versucht werden soll, für diese
Kranken ein Krisenerlebnis zu vermeiden, dann genügt es nicht, dem Pflegepersonal
bestimmte Verhaltensregeln zu geben, die sie stereotyp befolgen.
So legte man meine Mutter nach einem akuten Herzanfall aufgrund ihrer
fortgeschrittenen Demenz mit zwei anderen alten kranken Frauen in ein
Vierbettzimmer zusammen. Ich hatte einen guten Kontakt zum Pflegepersonal
und somit keinerlei Schwierigkeiten, den Tag über bei meiner Mutter zu
verbringen. Das ist nicht selbstverständlich, sondern zum Teil sogar unerwünscht.
Angehörigen wird als Begründung gesagt, dass sie die Kranken
durch ihre Anwesenheit beunruhigen würden, dass sie störend für den Ablauf
des Krankenhausalltags wirkten, andere Patienten sähen darin eine
Belästigung und fühlten sich in ihrem Ruhebedürfnis gestört. Auf dieser Station
konnte ich aber auch als Laie bei kleinen Verrichtungen helfen und die
Schwerkranke beobachten, um bei Bedarf Hilfe zu holen. Für meine Mutter
waren es optimale Bedingungen, da sie trotz ihrer Erkrankung meine Nähe
erkannte und beruhigt war.
Die zweite Frau im Nachbarbett verschlief fast den ganzen Tag. Sie äußerte
keinerlei Anzeichen von Schmerzen, ich konnte sie mit beobachten und
notfalls Hilfe holen. Die dritte Frau war noch in der Lage zu sprechen, aber
sie war nicht in der Lage, irgendwelche Erklärungen zu verstehen. Sie begriff
kaum, dass sie in einem Krankenhaus war und im Bett liegen sollte. Da
sie ständig meinte, auf die Toilette gehen zu müssen, klingelte sie häufig,
das heißt, sie drückte auf den Klingelknopf, aber sie begriff natürlich nicht
die Technik der Gegensprechanlage an ihrem Nachttisch. So stellte man die
Klingel ab, die Kranke drückte den Knopf ohne Erfolg, das Bett wurde nass,
und man legte einen Katheter. Den riss sie sich heraus, und so erfolgte eine
Fixierung der Arme.
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Das vierte Bett wurde etwas später belegt. Es kam eine ganz schweigsame
alte Frau. Sie war angekleidet, man stellte einen Sessel für sie zurecht, und
so verbrachte sie die ersten Tage im Sessel und nur die Nacht im Bett. Sie
beobachtete meine Anwesenheit bei der Mutter mit unverhohlener Neugier,
und schließlich kam sie an das Bett und fragte mich aus. Voller Mitleid betrachtete
sie meine schwerkranke Mutter, und dann begann sie, von sich
selbst zu erzählen. In zwei bis drei Tagen kannte ich ihre ganze Lebensgeschichte
von der Kindheit an, über die Flucht bis zu dem Leben in Berlin.
Sie war über 90 Jahre alt und hatte bisher in einer eigenen Wohnung gelebt.
Jetzt hatte eine Nichte beschlossen, sie in einem Heim unterzubringen. Hilflos
hatte sie sich gefügt, und weil ihre Wohnung bereits aufgelöst wurde,
hatte man sie im Krankenhaus quasi „zwischengelagert“. Sie war in das
Zimmer mit den dementen Patientinnen gelegt worden, da sie wegen
Schwerhörigkeit und Sehschwierigkeiten und wegen ihres hohen Alters als
gerontopsychiatrisch krank eingestuft worden war. Sie hatte keine akute
körperliche Erkrankung. Sie konnte sich bewegen, sich aus- und anziehen,
sich waschen, essen und zur Toilette gehen - es fehlte ihr nur an persönlicher
Zuwendung, Verständnis und Hilfe im alltäglichen Leben.
Jede Untersuchung durch einen Gerontopsychiater hätte ihr die Chance
gegeben, aus diesem Zimmer herauszukommen. So aber passte sie sich
ihren Zimmergenossinnen an. Allmählich sprach sie nur noch das Allernötigste,
sie zog sich keine Kleidung mehr an, sondern lief im Nachthemd herum,
dann blieb sie im Bett liegen. Das Essen schmeckte ihr kaum noch, sie
ließ es stehen. Sie dämmerte meist und wollte nicht mehr angesprochen
werden. Besuch erhielt sie nie.
Wie ich schon sagte, hatte ich bei diesem Krankenhausaufenthalt meiner
Mutter ein recht gutes Verhältnis zum Pflegepersonal, das mir durchaus zu
verstehen gab, dass es meine kleinen Hilfsdienste sehr gern in Anspruch
nahm und meine Anwesenheit in dem Zimmer als positiv ansah. Im Gegensatz
dazu hatte ich Schwierigkeiten bei der Verständigung mit der Stationsärztin.
Sie konnte nur sehr schwer akzeptieren, dass sie mir - als amtliche
Betreuerin meiner Mutter - die Notwendigkeit von speziellen medizinischen
Versorgungen erklären musste.
Meine Mutter erkrankte nach dem Herzanfall auch noch an Magenblutungen
und einer Lungenentzündung. Es sollten eine Magenspiegelung und eine
Darmspiegelung vorgenommen werden, um die Blutungsquelle zu erkennen.
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Obwohl mir die Ärztin zugestand, dass dies für meine demente schwerkranke
Mutter äußerst belastende Untersuchungen sein würden, da sie nicht
mehr verstehen konnte, was diese Manipulationen an ihrem Körper bedeuten
würden und eine Narkose nicht in Frage käme, sollten die Untersuchungen
durchgeführt werden.
Man könnte sagen, diese Situation stürzte mich als Angehörige in eine Krise.
In kürzester Zeit musste ich mir selbst die Frage beantworten, ob ich mit
der Verweigerung dieser Eingriffe meine eigenen ethischen Grundsätze
verletzten würde, nämlich alles zum Wohle meiner Mutter zu tun.
Wider alle Erwartungen überstand meine Mutter diese Erkrankung. Allerdings
war sie nicht mehr in der Lage, zu laufen oder zu sitzen, sondern in
ihrer Schwäche war sie bettlägerig. So wurde sie entlassen. Niemand erwähnte
die Möglichkeit einer Rehabilitationsmaßnahme auch für demente
Menschen. Dass es sie gab, erfuhr ich durch eine Ärztin der Nervenklinik, in
der meine Mutter lebte. Das erforderte allerdings weiterhin meine tägliche
Anwesenheit wie im Krankenhaus, aber nach mehreren Wochen konnte
meine Mutter wieder - gestützt auf meinen Arm - langsam spazieren gehen.
Das bedeutete, ihr einen sehr großen Teil ihrer Lebensqualität zurückzugeben.
Das sind nur einige Beispiele von vielen. Auch heute noch sind wir weit davon
entfernt, Demenzkranke im Krankenhaus krankheitsgerecht zu betreuen.
Das hat nichts mit einer absichtlichen Vernachlässigung zu tun, sondern
in den meisten Fällen mit fehlendem Wissen um die fachgerechte Versorgung
solcher Patienten. Es ist besonders gravierend, wenn man junge Pflegekräfte
in der Ausbildung nicht auf die Versorgung dementer Patienten
vorbereitet.
So erlebte ich vor einigen Tagen, wie eine bettlägerige Patientin, die sich
verbal kaum noch äußern konnte, nach etwas Trinkbarem verlangte, indem
sie ihren leeren Becher dem jungen Pfleger entgegenhielt und unverständliche
Worte stammelte. Er sagte daraufhin: „Dürfen Sie etwas trinken? Ich
dachte, Sie werden morgen operiert.“ Die Frau stammelte so etwas wie „ja“,
und daraufhin füllte er den Becher mit Wasser und sagte: „Na gut, aber auf
Ihre Verantwortung.“ - Eine absurde, aber auch sehr von Hilflosigkeit geprägte
Reaktion.
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Dass das nicht nur für junge Pflegekräfte gilt, habe ich erfahren müssen, als
meine Mutter nach einigen Jahren erneut an einer Lungenentzündung erkrankte.
Die Demenz war weit fortgeschritten, meine Mutter konnte nicht
mehr laufen oder sitzen, das Bett war zu ihrem Aufenthaltsort geworden.
Nachdem ein junger Arzt meine Mutter wegen des hohen Fiebers, des Hustens
und der Atemprobleme untersucht hatte, wandte er sich sehr freundlich
an mich und sagte leise: „Na, da machen wir gar nichts mehr. In diesem
Zustand der Demenz …“ Er schüttelte bedauernd den Kopf. Ich habe daraufhin
um ein Gespräch in einer anderen Umgebung gebeten, nicht am Bett
über den Kopf meiner Mutter hinweg. Ich habe ihm meine Ansicht mitgeteilt,
dass ein Mensch auch als Dementer ein Anrecht darauf habe, ein Antibiotikum
zu erhalten, um eine akute Lungenentzündung zu behandeln. Ich habe
gesagt, dass die Lebensqualität eines Demenzkranken nicht aus unserem
Blickwinkel zu beurteilen sei, sondern aus der Sicht des Dementen. Meine
Mutter hatte trotz ihrer Bettlägerigkeit Zufriedenheit gezeigt, sie genoss offensichtlich
eine gute Körperpflege, das Essen, das ihr schmeckte und meine
tägliche Anwesenheit. Diese kleine Welt war für ihr Wohlbefinden ausreichend.
Sagen konnte sie es nicht mehr, aber es gab genug nonverbale Ausdrucksmöglichkeiten.
Jetzt - unter der akuten Erkrankung - zeigte sie, dass sie litt. Man musste
versuchen, das zu beheben. Der junge Arzt war von meinen Argumenten
überrascht und sagte: „Das haben wir im Studium nie gelernt, über solche
Dinge nachzudenken. In der Praxis haben wir uns solche Patienten so weit
wie möglich gegenseitig zugeschoben, um keine derart schwierigen Entscheidungen
treffen zu müssen.“ Für uns beide war es ein sehr gutes, in
Ruhe geführtes Gespräch. Meine Mutter erhielt ein Antibiotikum und regenerierte
sich sehr schnell von der Lungenentzündung - sehr zum Erstaunen der
Fachkräfte.
In jedem Fall ist die Einweisung in ein Akutkrankenhaus für demente Menschen
ein nicht zu verstehender Vorgang. Sie kommen aus einer gerade
noch vertrauten Umgebung in eine für sie völlige Unübersichtlichkeit. Menschen
und Räume sind fremd und nicht mehr einzuordnen. Es werden Anforderungen
gestellt durch diagnostische Verfahren und durch Behandlungsabläufe,
die von Demenzkranken nicht als positive Maßnahmen, sondern
als Angst machend - vielleicht sogar als lebensbedrohlich - angesehen
werden. Die Kranken werden versuchen, sich dem zu entziehen. Sie werden
Fluchtwege suchen, Abwehrmechanismen wie zum Beispiel Aggressionen
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entwickeln oder in eine depressive Phase geraten. In jedem Falle wird sich
die Symptomatik der Demenz verschlechtern.
All das führt zu einer schwierigen Situation im normalen Ablauf eines Krankenhauses
- sowohl bei der ärztlichen Behandlung, als auch bei der pflegerischen
Versorgung. Hierbei ist auch die Beeinträchtigung anderer Patienten,
die einen dementen Mitpatienten durchaus als störend empfinden können,
nicht zu vernachlässigen. Um dem allem entgegenzuwirken, werden
Sedierungen und Fixierungen eingesetzt, was beim Umgang mit dementen
Menschen geradezu kontraindiziert ist.
Die Möglichkeit, eine Krisensituation zu vermeiden, eine Chance zu bieten in
Form demenzgerechter Pflege, das sollte nicht nur diskutiert, sondern in
eine gängige Praxis umgewandelt werden. Die Frage nach Zusammenlegung
oder Trennung von dementen und nichtdementen Patienten steht genauso
an, wie die Frage nach der gesonderten Versorgung. Dabei steht an
oberster Stelle, bei Verdacht auf eine gerontopsychiatrische Begleiterkrankung,
diese durch einen fachlich qualifizierten Arzt abklären bzw. überprüfen
zu lassen.
Das, was von Patienten im Krankenhaus als wünschenswert angesehen
wird, nämlich einen Ansprechpartner zu haben für Fragen über Krankheit,
Verlauf und Heilungschancen und auch als Hilfe bei der psychischen Belastung
durch eine schwere Erkrankung, ist in der Realität des Krankenhausalltags
kaum zu finden. Es ist schon schwierig, Verständnis für die körperliche
Beeinträchtigung durch eine schwere Erkrankung zu finden.
So möchte ich es im freundlichsten Falle als gedankenlos bezeichnen, wenn
einer Krebspatientin, die darum bittet, im Bett weiter nach oben gezogen zu
werden, geantwortet wird: „Sie haben am Bett doch einen Griff, halten Sie
sich daran fest, stemmen Sie die Füße gegen die Matratze, und Sie kommen
aus eigener Kraft nach oben.“ Diese Patientin wiegt zwar nur noch 77
Pfund und hat gerade einen Anus praeter bekommen, aber sie ist noch in
der Lage zu antworten: „Wenn ich das noch selbst könnte, hätte ich Sie nicht
darum gebeten, mir zu helfen.“
Diese Frau ist 78 Jahre alt und lebt seit der Diagnose „Krebs im fortgeschrittenen
Stadium“ zwischen Angst und Hoffnung, und sie zeigt stark depressive
Verhaltensweisen. Sie wurde für eine eventuelle Chemotherapie oder
Bestrahlung oder nochmalige Operation in ein universitäres Krankenhaus
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verlegt. Die Fahrt quer durch Berlin im Krankenwagen belastete sie sehr.
Auf einer Trage liegend wurde sie von einer Schwester auf der Station mit
den Worten empfangen: „Was ist denn hier los, ist das eine Attrappe oder
kann sie wirklich nicht aufstehen?“ Ich glaube, diese Situation erfordert keinen
Kommentar.
Nach solchen Erfahrungen habe ich mir leider immer wieder erneut die Frage
stellen müssen: Wo wird denn ein dementer oder gerontopsychiatrisch
erkrankter Mensch in einem Akutkrankenhaus eingestuft? Interessiert es
überhaupt, wenn er in eine Krise gerät oder wird das als kaum abzuwendende
Begleiterscheinung angesehen. Stellt sich die Frage nach dem Wohlbefinden,
und wo versucht wird, durch Kommunikation, durch Schaffung
einer vertrauensvollen Atmosphäre ein Gefühl von Sicherheit aufzubauen,
was diese Kranken in ganz besonderem Maße benötigen.
Ich hoffe, darauf heute einige Antworten zu erhalten.
21

2.2 Sabine Kirchen-Peters, Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft
e.V. (iso), Saarbrücken
22
Ergebnisse des Modellprojektes „Gerontopsychiatrischer Konsiliar-
und Liaisondienst“ Kaufbeuren
Meine Damen und Herren,
ein Modellprojekt wie der gerontopsychiatrische „Konsiliar- und Liaisondienst“
in Kaufbeuren kann mit Sicherheit nicht - und vor allem nicht von
heute auf morgen - alle Probleme lösen, die Frau Fuhrmann eben geschildert
hat. Dennoch hat der Krankenhausaufenthalt dank des Modells heute
für viele alte Menschen an Schrecken verloren und kann sogar zu einer
Chance im Sinne von Früherkennung und rechtzeitiger Intervention werden.
Mein Vortrag leitet einen Block ein, in dem ausgewählte Ergebnisse und
Erfahrungen aus dem Modellprojekt dargestellt werden.
Hintergrund des Modellvorhabens
Zunehmender Anteil gp Patient/innen im Allgemeinkrankenhaus
• 50 % der Pflegetage entfallen auf über 65-Jährige (Bergener 1998)
• ein Drittel aller Krankenhauspatient/innen leidet neben den
körperlichen Erkrankungen an behandlungsbedürftigen
psychischen Störungen (Herzog 2003)
Probleme in der Versorgungsqualität
Altersbedingte psychische Erkrankungen erhalten durch die demographische
Entwicklung zunehmende sozial- und gesundheitspolitische Relevanz.
In den Allgemeinkrankenhäusern entfallen bereits 50% der Pflegetage auf
über 65-Jährige. Dabei kann man davon ausgehen, dass ca. ein Drittel der
Patient/innen neben ihren körperlichen Erkrankungen gleichzeitig an behandlungsbedürftigen
psychischen Störungen leidet. Insbesondere Abtei-

lungen, deren Klientel im Schwerpunkt aus älteren Patient/innen besteht,
wie z.B. Innere oder Orthopädische Stationen, haben mit gerontopsychiatrischen
Erkrankungen zu tun. Dabei verstärkt sich der Druck vor allem hinsichtlich
der Versorgung Demenzkranker, die in der Regel aufgrund somatischer
Erkrankungen in die Kliniken eingewiesen werden. Die Demenz tritt
dann bei der Behandlung dieser Erkrankungen als „Störfaktor“ auf und wird
für die Mitarbeiter/innen und andere Patient/innen zum Problem.
Aber nicht nur die reine Zahl älterer Patient/innen gibt zu denken, sondern
vor allem die erheblichen Probleme in der Versorgungsqualität, die Frau
Fuhrmann eben geschildert hat.
Modellkonzeption:
„Gerontopsychiatrischer Konsiliar- und Liaisondienst“
1. Konsiliarmodell
Bedarfsweise Hinzuziehung des meist ärztlichen Beraters bei einzelnen
Patient/innen
2. Kontraktmodell
Regelmäßige Hinzuziehung bei bestimmten Patienten-, Diagnose- oder
Problemgruppen
3. Liaisonmodell
Anfrageunabhängige, regelmäßige Präsenz in einer Behandlungseinheit und
weiterführende Aufgaben
• verbesserte Identifizierung gp Patient/innen
• Fortbildung und Supervision für das Personal
• Überbrückung von Schnittstellenproblemen
Laufzeit: 1.10.2000 bis 30.9.2004
Um Eskalationen und Negativspiralen zu vermeiden, bedarf es professioneller
Unterstützung, die insbesondere von speziellen (geronto-)psychiatrischen
Fachdiensten geleistet werden kann. Herzog unterscheidet in seinen Leitlinien
1 drei Organisationsformen dieser Dienste. Während im Konsiliarmodell
der meist ärztliche Berater lediglich bedarfsweise für einzelne Patient/innen
hinzugezogen wird, ist dies im Kontraktmodell regelmäßig bei bestimmten
Patienten-, Diagnose- oder Problemgruppen der Fall. Die weitestreichende
1
Vgl. Rudolf, G.; Eich, W. (Hg.) (2003): Konsiliar- und Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie,
Stuttgart: 8.
23

Form wird als Liaisonmodell bezeichnet. Es umfasst die anfrageunabhängige,
regelmäßige Präsenz des Konsiliars in einer Behandlungseinheit.
In Kaufbeuren handelt es sich um eine Mischform, denn es werden sowohl
Konsile durchgeführt als auch in umfangreicher Weise Liaisonfunktionen
übernommen. Das Projekt ist als Modell seit etwa einem Jahr ausgelaufen
und befindet sich seither in der Dauerfinanzierung. Träger der Maßnahme ist
das Bezirkskrankenhaus (BKH) Kaufbeuren.
24
Modellbeteiligte:
Multiprofessionelles Team (BKH)
1,0 Facharzt
1,0 Pflegekraft
0,5 Ergotherapeutin (Antje Losleben), Barbara Freiberg
0,5 Schreibkraft
Modellort Modellort:
Andreas Eichhorn (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Klinische Geriatrie)
Maria Mahlberg (Fachschwester für Psychiatrie)
Irmgard Ernszt (Fachschwester für Gerontopsychiatrie)
Franziska Hartmann
2 Akutkrankenhäuser im Krankenhauszweckverband
Haus Gutermannstraße Haus Heinzelmannstraße
380 Betten
700 Mitarbeiter/innen, darunter 350 Pflegekräfte
Am Modell beteiligt sind einmal das multiprofessionelle Team des BKH, bestehend
aus einem Facharzt (1,0), zwei Krankenschwestern für Psychiatrie
(1,0), einer Ergotherapeutin (0,5) und einer Schreibkraft (0,5). Kooperationspartner
sind die Allgemeinkrankenhäuser „Gutermannstraße“ und „Heinzelmannstraße“,
die gemeinsam alle medizinischen Fachdisziplinen abdecken
und in Form eines Krankenhauszweckverbandes zusammenarbeiten. Im
Modellverlauf hat man die beiden Häuser nach einer Umbaumaßnahme
räumlich zusammengelegt. Neben dem sukzessiven Aufbau erweiterter liaisonpsychiatrischer
Funktionen ist vor allem der multiprofessionelle Ansatz
als modellhaft zu bewerten. Im Fachdienst sind nur lebens- und berufserfahrene
Kräfte beschäftigt, die ihre unterschiedlichen Kompetenzen und Sicht-

weisen in die Arbeit einbringen. Aufgrund seines Innovationspotentials wurde
das Modell im Jahr 2001 von der WHO ausgezeichnet. Die Zielsetzungen
sind entsprechend umfangreich. Es geht um
• die Steigerung der Lebensqualität gerontopsychiatrischer Patient/innen
durch verbesserte Diagnostik, Behandlung und Krisenintervention sowie
eine sorgfältigere Angehörigenbetreuung,
• den Aufbau einer gerontopsychiatrischen Kompetenz beim Krankenhauspersonal,
die neben einer Erhöhung der Versorgungsqualität positive
Auswirkungen auf die Arbeitsbelastung haben soll,
• eine schnittstellenübergreifende Behandlungskontinuität durch Initiierung
von Koordinations- und Vernetzungsprozessen und
• finanzielle Einsparungen durch Verringerung von Krankenhaustagen
und Vermeidung von Heimunterbringungen.
Ziele/Aufgaben der wissenschaftlichen Begleitung
(1) Bestandsaufnahme
(2) Unterstützung bei der Implementation
• Prozessbezogene Beratung
•Modellbeirat
(3) Datensammlung (Übertragbarkeit von Erfahrungen)
• Patienten, Hilfebedarfe
• Arbeitsinhalte
• Arbeitsabläufe
• Strukturelle Rahmenbedingungen
• Hindernisse, Hürden, Problemlösungen
(4) Einschätzung von Effekten
Zu den Aufgaben der wissenschaftlichen Begleitung zählte zunächst eine
Bestandsaufnahme der Situation und der Probleme in den beiden Modellkrankenhäusern.
Eine wichtige Rolle spielte das iso-Institut bei der Unterstützung
der Implementation. Vor allem in der Anfangsphase war wegen
verschiedener Probleme eine prozessbezogene Beratung notwendig, auf die
25

ich später noch näher eingehen werde. Nach etwa einem Modelljahr begann
die Vorbereitung der Anschlussfinanzierung. In einem Modellbeirat wurden
die Kostenträger über die laufenden Projektergebnisse informiert und deren
Anregungen hinsichtlich einer Kostenübernahme in die weiteren Planungen
aufgenommen.
Im Hinblick auf die Übertragbarkeit der Erfahrungen wurden vielfältige Daten
gesammelt: Welche Patient/innen mit welchen Hilfebedarfen versorgt der
Konsiliar- und Liaisondienst? Welche Leistungen werden mit welchen Zeitanteilen
erbracht? Wie gestalten sich die Arbeitsabläufe? Welche strukturellen
Rahmenbedingungen sind notwendig? Wo liegen Hindernisse und Hürden
bei der Projektumsetzung und wo deuten sich Problemlösungen an
usw.?
Schließlich war die Entscheidung über eine mögliche Dauerfinanzierung
auch von einer Einschätzung der Effekte der Modellarbeit abhängig, bei der
sich die wissenschaftliche Begleitung an den zuvor genannten Zielebenen
zu orientieren hatte.
Nachdem Frau Fuhrmann uns ausreichend über die Probleme im Allgemeinkrankenhaus
unterrichtet hat (1), werde ich in meinem Vortrag auf diese
Einschätzung von Effekten (4) eingehen und einige Bemerkungen zur prozessbezogenen
Beratung (2) machen, die für potentielle Nachahmer eines
solchen Ansatzes von besonderem Interesse sind. Die Modellbeteiligten aus
Kaufbeuren ergänzen meine Ausführungen und beziehen sich dabei neben
ihren persönlichen Erfahrungen vor allem auf ausgewählte Ergebnisse der
Datensammlung (3).
26

Hürden/Probleme in der Implementationsphase
Keine bestehenden Standards, keine
Erfahrungswerte (Pionierarbeit)
Ungünstige räumliche Bedingungen
Schleppende Inanspruchnahme
� Unkenntnis der Tätigkeitsschwerpunkte und der
Aufgabenvielfalt
� Anfängliche Unsicherheiten hinsichtlich der Finanzierung
� Mangelnde Kommunikationsstruktur
� Konsiliar- und Liaisondienst als Kontrollinstanz
� Unterschiedliche Sichtweisen und Handlungslogik in
somatischer Akutversorgung und in Psychiatrie
In der Implementationsphase tauchten teilweise unerwartet Probleme auf,
auf die die wissenschaftliche Begleitung reagieren musste. Dabei fiel erschwerend
ins Gewicht, dass es in Deutschland kaum Erfahrungswerte über
multiprofessionelle Konsiliar- und Liaisondienste gab, an denen man sich in
den Abläufen und Rahmenbedingungen hätte orientieren können. Dazu
zählte z.B. die Entscheidung, den Dienst in einem etwas abgelegenen Nebengebäude
des Allgemeinkrankenhauses unterzubringen. Dies ist zwar
immer noch günstiger, als wenn die Modellbeteiligten vom BKH aus tätig
würden. Die stationsfernen Räumlichkeiten haben sich jedoch vor allem in
der Anfangsphase negativ auf die Wahrnehmung des Dienstes durch die
Krankenhausmitarbeiter/innen ausgewirkt. Ungünstig ist zudem, dass die
Gespräche und Therapien wegen der räumlichen Entfernung zu den Büroräumen
im Patientenzimmer erfolgen mussten, wo es durch Mitpatient/innen,
Besucher/innen und das Krankenhauspersonal zu erheblichen Störungen
kam.
Das größte Problem der Implementationsphase war die schleppende Inanspruchnahme
des Fachdienstes, darunter vor allem der Leistungen der
nichtärztlichen Berufsgruppen. Vor dem Hintergrund des vermuteten hohen
Unterstützungsbedarfs hatten die Modellbeteiligten mit solchen Schwierig-
27

keiten nicht gerechnet. Im Rahmen der Interviews im Allgemeinkrankenhaus
zeichneten sich verschiedene Gründe für die reservierte Haltung der Mitarbeiter/innen
ab. Während die Funktion des Arztes als Konsiliarius aus anderen
Zusammenhängen bekannt war, fehlte dem Krankenhauspersonal eine
Vorstellung darüber, was die Pflegekräfte und die Ergotherapeutin in diesem
Zusammenhang leisten sollten. Unklarheit bestand zu Beginn auch hinsichtlich
der Finanzierung der Leistungen. Man war unsicher, ob Anfragen zusätzliche
Kosten verursachen würden und setzte den Dienst deshalb sparsam
ein.
Auch Formen der Zusammenarbeit mussten erst gefunden werden. Vor
allem der Informationsfluss nach einer Intervention des Konsiliar- und Liaisondienstes
erwies sich als schwierig. Es fehlten oft die Zeit und ein Forum,
mit dem eine möglichst große Gruppe von Mitarbeiter/innen erreicht werden
konnte. Zudem wurde der Fachdienst als Kontrollinstanz erlebt, die die Fehler
des Personals im Umgang mit psychisch veränderten Menschen wahrnimmt
und ggf. transparent macht. Insgesamt entstand in der Implementationsphase
der Eindruck, dass zwischen somatischer Akutversorgung und
Psychiatrie sehr große Unterschiede in den Sichtweisen und in der Handlungslogik
bestehen, dass hier quasi zwei Welten aufeinander prallen.
28
Lösungsansätze für die Implementationsphase
(1) „langer Atem“ erforderlich
(2) Räumliche Veränderungen (stationsnah)
(3) Konzept der Schwerpunktabteilungen mit
verstärkter Präsenz
� Vertrauensaufbau durch intensivierten Kontakt
� Verdeutlichung der Aufgabenvielfalt und der
Effekte
� Modellhafter Aufbau einer Kommunikationsund
Kooperationsstruktur

Für potentielle Nachahmer der Modellkonzeption sollen nun noch einige
Hinweise auf Lösungsansätze für die dargestellten Problemfelder gegeben
werden. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass man Geduld und einen
„langen Atem“ braucht. Es dauert, bis man vom Krankenhauspersonal wahrgenommen
wird und das Vertrauen soweit gewachsen ist, dass man in die
Kooperation einsteigen kann. Von Beginn an sollte auf stationsnahe Räumlichkeiten
geachtet werden. Zur Förderung der Akzeptanz hat es sich in
Kaufbeuren als günstig erwiesen, die Implementation über so genannte
Schwerpunktabteilungen voranzutreiben. Dabei handelte es sich um zwei
Innere Abteilungen, aus denen auch im Vorfeld der konzeptionellen Umstellung
die meisten Konsilanfragen kamen. Hier zeigten vor allem die nichtärztlichen
Berufsgruppen eine verstärkte anfrageunabhängige Präsenz. Durch
die Intensivierung des Kontaktes ist es gelungen, das Vertrauen der Krankenhausmitarbeiter/innen
zu steigern und die Aufgabenvielfalt des Dienstes
zu verdeutlichen. Zudem sind die Effekte der Arbeit sichtbarer geworden.
Diese Erfolge haben sich in den anderen Abteilungen herumgesprochen und
haben in Verbindung mit den hausweit angebotenen Fortbildungen dazu
geführt, dass auch die Nachfrage von anderen Stationen sukzessive ansteigt.
Die Einschätzung von Effekten orientiert sich an den zuvor genannten Zielebenen.
Effekte (1): Steigerung der Lebensqualität (25MP)
Verbesserung der körperlichen und psychischen Verfassung
• Bei Aufnahme: 90% der MP mit mittelstarken bis starken
Einschränkungen im körperlichen und psychischen Status
• Bei Entlassung: Verbesserungen in körperlichem Status (76%) und im
psychischen Status (56%)
• Nach 6 Wochen: weitere Verbesserungen (jeweils 76%)
• Nach 3 Monaten: weitere V erbesserungen oder stabil (jeweils 92%)
• Nach 6 Monaten: weitere V erbesserungen oder stabil im körperlichen
Status (76%) und im psychischen Status (68%)
Aufbau eines häuslichen Versorgungssettings
(Entlassungsmanagement)
• Nach Entlassung kehren alle in gewohnte Umgebung zurück (24+1)
• Nach 6 Monaten wohnen noch 19 Personen zu Hause (19+6)
29

Die Auswirkungen der Modellarbeit auf die Lebenszufriedenheit und das
Wohlbefinden der Patient/innen kann in erster Linie über 25 Modellpatient/innen
nachvollzogen werden, die anhand einer Kriterienliste ausgewählt wurden.
Für die Mehrzahl der Patient/innen konnte die körperliche und psychische
Verfassung bereits zum Zeitpunkt der Entlassung deutlich verbessert werden.
Dabei ist die Stabilisierung vor allem auf die frühzeitige Diagnostik sowie
auf die zielgerichtete Behandlung der gerontopsychiatrischen Erkrankungen
zurückzuführen, die auch die körperliche Genesung positiv beeinflussen.
Weitere stützende Effekte entstehen durch die Begleitung und
Betreuung der Patient/innen durch das Modellteam. Besonders hervorzuheben
ist, dass sich die Modellarbeit nachhaltig auswirkt. So ist im Rahmen der
Nachbetreuung deutlich geworden, dass sich der Zustand der Patient/innen
- von wenigen Ausnahmen abgesehen - auch zu Hause weiter verbessert
hat oder zumindest auf gleichem Niveau gehalten werden konnte. Damit
konnte der Nachweis erbracht werden, dass der Konsiliar- und Liaisondienst
in der Lage war, die bekannten Negativspiralen bei der Krankenhausbehandlung
älterer Patient/innen außer Kraft zu setzen und sogar positive
Entwicklungen anzustoßen.
Ein wichtiges Element von Lebensqualität ist für ältere Menschen der Verbleib
in den eigenen vier Wänden. Zum Aufgabenspektrum des Konsiliar-
und Liaisondienstes gehört in Kooperation mit dem Krankenhaussozialdienst
ein sorgfältiges Entlassungsmanagement. Nach der Entlassung kehrten alle
Patient/innen in ihre gewohnte Umgebung zurück, wobei eine Patientin bereits
im Pflegeheim untergebracht war. Nach sechs Monaten lebten immer
noch neunzehn Modellpatient/innen zu Hause. Bei fünf Personen wurde ein
Heimwechsel erforderlich. Es handelte sich in aller Regel um isolierte depressive
Patient/innen, die sich durch den Umzug eine Verstärkung von
Sozialkontakten versprachen.
30

Effekte (2): Aufbau einer gp Kompetenz
Lernerfolg durch
• Fortbildung für Ärzte und Pflegepersonal
• Zusammenarbeit am konkreten Fall
Konkrete Auswirkungen auf
• Erkennen gp Erkrankungen
• Umgang mit dem Kranken
• Einstellung/Sensibilität gegenüber gp Patient/innen
Wenn die Effekte des Modells auf die Qualifikation des Krankenhauspersonals
beleuchtet werden, ist zunächst auf die sehr gute Akzeptanz der vom
Team durchgeführten Fortbildungen für Pflegekräfte zu verweisen. Die viermal
jährlich stattfindenden Angebote sind mit zwanzig Teilnehmer/innen
stets voll ausgebucht. Die Evaluation der Veranstaltungen belegt, dass die
Absolvent/innen mit den Fortbildungen hoch zufrieden sind, auch weil sie
davon ausgehen, dass das Erlernte konkrete Auswirkungen auf ihr Pflegeverhalten
haben wird. Das bezieht sich nach ihrer Ansicht sowohl auf das
Erkennen der verschiedenen Erkrankungen als auch auf den Umgang mit
den Kranken.
Lernerfolge zeigen sich aber auch durch die Zusammenarbeit mit dem Konsiliar-
und Liaisondienst am konkreten Fall. Berichteten Pflegekräfte zu Maßnahmebeginn
noch von Unsicherheiten und Hilflosigkeit im Umgang mit den
Kranken, konstatieren die Modellbeteiligten jetzt eine zunehmende Kompetenz
vor allem auf den Schwerpunktstationen. Die Einstellung gegenüber
psychisch kranken älteren Menschen hat sich verbessert, was allein schon
in einer sensibleren Sprache zum Ausdruck kommt. Man versucht sogar in
den gegebenen Grenzen, milieutherapeutische Akzente zu setzen und gibt
Acht, dass die Patient/innen ihre Mahlzeiten einnehmen und genügend trinken.
31

Auch die Ärzte profitieren von der Zusammenarbeit mit dem Konsiliar- und
Liaisondienst. Wie sich gezeigt hat, sind sie im Modellverlauf sicherer in der
diagnostischen Einordnung von gerontopsychiatrischen Erkrankungen geworden.
Das spiegelt sich z.B. in den Konsilanforderungen, in denen immer
häufiger Diagnosen benannt sind, wo zuvor nur eine Symptomschilderung
möglich war.
Schließlich kann davon ausgegangen werden, dass durch die erhöhte Handlungssicherheit
im Umgang vor allem mit den demenzkranken Patient/innen
und durch die Möglichkeit, in Krisensituationen schnell kompetenten Rat
einzuholen, die Belastung auf den Stationen verringert wurde.
32
Effekte (3): Schnittstellenübergreifende Behandlungs-
kontinuität
Überbrückung interner Schnittstellen (z.B.
unterschiedliche Berufsgruppen, Abteilungen)
Initiierung von Vernetzungsprozessen im Rahmen
der Entlassungsplanung
� Beratung von Angehörigen
� Kooperation mit Pflegediensten und –einrichtungen (z.B.
Organisation von Hilfen, Helferkonferenz)
� Anbindung an die gp Ambulanz/an das Zentrum für Seelische
Gesundheit des BKH
� Sicherung der ambulanten ärztlichen Weiterversorgung über
den Hausarzt/niedergelassenen Nervenarzt
� Gespräche mit Betreuungsbehörde/Vormundschaftsgericht
Zu den Aufgaben des Konsiliar- und Liaisondienstes gehören neben den
direkt am Patienten erbrachten Leistungen auch Maßnahmen der Soziotherapie,
die die Kontaktaufnahme zu krankenhausexternen Instanzen erfordern.
Damit stellt der Dienst in gewissem Sinne die Brücke zwischen „Innen
und Außen“ dar, die so wichtig ist, wenn es um die Vermeidung von Versorgungsbrüchen
mit der Folge unnötiger Pflegeheimeinweisungen geht. Die
Kontaktaufnahme zu Angehörigen und dem Hausarzt dient neben anderem
der Informationssammlung über die häusliche Situation, nach der oft weitere
Schritte in die Wege zu leiten sind, wie z.B. sich zu kümmern, dass eine

Pflegestufe beantragt, dass eine gesetzliche Betreuung eingerichtet wird
oder dass weitere Hilfen organisiert werden.
Diese Aufgabe, die man auch mit „Case Management“ umschreiben könnte,
wird vom Konsiliar- und Liaisondienst allerdings nur subsidiär übernommen,
das heißt, wenn sie von anderen Instanzen, wie dem Krankenhaussozialdienst
oder von Angehörigen nicht geleistet wird oder werden kann. Dennoch
stößt der Konsiliar- und Liaisondienst bei seiner Vernetzungsarbeit an
personelle und strukturelle Grenzen. Deshalb wird versucht, eine Diskussion
über die Installierung einer Pflegeüberleitung zwischen den Modellkrankenhäusern
und krankenhausexternen Instanzen, wie z.B. den ambulanten
Pflegediensten, in Gang zu setzen.
Auch innerhalb des Krankenhauses hat der Konsiliar- und Liaisondienst zur
Überbrückung von Schnittstellen beigetragen, wie sie z.B. zwischen den
verschiedenen Berufsgruppen oder zwischen unterschiedlichen Abteilungen
bestehen. So gab es z.B. den Fall zweier dementer hochbetagter Schwestern,
die zusammen wohnten und sehr aufeinander bezogen waren. Als die
eine wegen somatischer Probleme in das Krankenhaus eingewiesen wurde,
ging es der anderen zu Hause zunehmend schlechter, so dass auch sie
nach ein paar Tagen ins Krankenhaus kam, dort aber ohne Wissen des Personals
in einer anderen Abteilung aufgenommen wurde. Erst durch die Intervention
des Modellteams wurden beide in ein Zimmer zusammengelegt
und erholten sich nach und nach.
Auch wenn die ökonomischen Effekte, die durch das Modell erzielt werden,
offensichtlich sind, ist es schwierig und zum Teil unmöglich, diese im Einzelnen
und präzise darstellbar zu machen. Dennoch soll der Versuch einer
Schätzung von Einsparungen unternommen werden.
33

Durch rechtzeitige Intervention des Konsiliar- und Liaisondienstes am Krankenbett
können vorher notwendige Überweisungen ins BKH weitgehend
vermieden werden. In der Folie kann man nachvollziehen, wie sich die Zahl
der Überweisungen seit der Installierung des Modells im Oktober 2000 reduzierte
und welche Einsparungen dadurch erzielt werden konnten. Als Grundlage
der Berechnungen werden ein mittlerer Tagessatz von 244,10 € und
eine durchschnittliche Liegezeit von 27 Tagen in der gerontopsychiatrischen
Abteilung des BKH angenommen.
Zur vorläufigen Berechnung eines mittleren Einsparpotentials wird das Jahr
2000 außer Acht gelassen, weil das Modell erst im Herbst einsetzte und eine
Anlaufphase in Rechnung gestellt werden muss. Die mittlere Kostenersparnis
für die Krankenkassen liegt demnach bei rund 140.000 €. Damit sind die
Kosten des Konsiliar- und Liaisondienstes von rund 150.000 € bereits durch
die Einsparungen in der stationären psychiatrischen Versorgung fast abgedeckt.
34
Effekte (4): Finanzielle Einsparungen (Krankenkasse)
1. Einsparungen durch vermiedene Überweisungen ins BKH
Tabelle: Entwicklung der Überweisungen seit Modellbeginn
Jahr
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Zahl der Über weisungen ins BKH
51
42
27
35
29
26
Tabelle: Einsparungen durch vermiedene Überweisungen
Jahr
Zahl der eingesparten
Überweisungen ins BKH
Kostenersparnis in Euro
2000
2001
2002
2003
2004
Einsparungen pro Jahr: 143.000 Euro
9
24
16
22
25
59.316,30
158.176,80
105.451,20
144.995,40
164.767,50

Effekte (4): Finanzielle Einsparungen (Pflegekasse)
2. Einsparungen durch Vermeidung von Heimeinweisungen
150 Patienten/Quartal
10 Vermeidungen
600 Patienten/Jahr
40 Vermeidungen
Tabelle: Berechnung der Einsparungen in Euro (Pflegekasse)
Patienten/
Aufwendungen
20 Patienten
Pflegestufe I
20 Patienten
Pflegestufe II
Insgesamt
Aufwendungen für
stationäre Pflege
245.520
306.960
552.480
Aufwendungen für
ambula nte Pflege
92.160
221.040
313.200
Einsparungen
153.360
85.920
239.280
Als Anhaltspunkt, in welchen Größenordnungen sich die Effekte auf die
Vermeidung von Heimeinweisungen bewegen, muss eine vorsichtige Schätzung
des Konsiliar- und Liaisondienstes dienen. Danach kann von den pro
Quartal behandelten rund 150 Patient/innen in etwa zehn Fällen die Heimunterbringung
vermieden werden. Geht man davon aus, dass jeweils die Hälfte
davon in die Pflegestufe I und II eingestuft sind, ergäben sich Einsparungen
von 552.480 € im Jahr. Demgegenüber entstünden bei Ausschöpfung der
ambulanten Sachleistung Kosten von 313.200 €, womit der Pflegeversicherung
immerhin noch eine Ersparnis von rund 240.000 € verbleibt.
35

Neben den genannten Kosteneffekten ergeben sich durch den Konsiliar- und
Liaisondienst weitere Einsparungen, die jedoch nicht weiter quantifiziert
werden sollen bzw. können. Dabei hat sich die Hypothese, dass sich durch
die Modellarbeit die Liegezeiten im Allgemeinkrankenhaus verkürzen, so
pauschal nicht bestätigen lassen. Vielmehr kommt es in Einzelfällen auch zu
Verlängerungen von Aufenthalten, wenn dies für den Patienten zuträglich ist.
Die Liegezeit wird somit durch den Liaisondienst adäquater an die Bedürfnisse
der Patienten angepasst.
Auf jeden Fall können aber nicht indizierte Wiederaufnahmen („Drehtüreffekte“)
vermieden werden. Dies betrifft z.B. diejenigen Patient/innen, bei denen
eine gerontopsychiatrische Erkrankung erstmals vom Konsiliar- und Liaisondienst
erkannt und behandelt wurde und die ansonsten wegen unklarer Beschwerden
und sozialer Indikation wieder und wieder ins Krankenhaus eingewiesen
worden wären.
Nicht zu vernachlässigen sind auch Einsparungen, die sich durch die Vermeidung
nicht angebrachter Leistungen ergeben. So hat der Konsiliar- und
Liaisondienst z.B. im vergangenen Halbjahr durch seine Intervention zwei
stationäre Rehaaufenthalte von Demenzkranken sowie zwei schwere nicht
verantwortbare Herzoperationen verhindert. Dabei ist zu betonen, dass es in
diesen Fällen nicht um eine Verweigerung notwendiger Leistungen ging,
36
Effekte (4): Finanzielle Einsparungen
3. Weitere Kosteneffekte
• Verkürzung von Liegezeiten im Allgemeinkrankenhaus (?)
• Vermeidung von "Drehtüreffekten"
• Verhinderung nicht angebrachter Leistungen
4. Resümee
Einsparungen KV
Einsparungen PV
Kosten des Konsiliar- und Liaisondienstes
Insgesamt
+140.000 €
+240.000 €
-150.000 €
+230.000 €

sondern dass der Konsiliar- und Liaisondienst durch seine Fachkompetenz
in der Lage war zu beurteilen, dass die Patient/innen von diesen Maßnahmen
nicht profitiert bzw. diese ihnen sogar geschadet hätten.
Allein wenn man sich die Auswirkungen des Konsiliar- und Liaisondienstes
auf die Lebensqualität der gerontopsychiatrisch erkrankten Krankenhauspatient/innen
vor Augen führt, müsste dies bereits Argument genug sein, das
Modell dauerhaft zu etablieren. Es ist aber auch gelungen nachzuweisen,
dass sich der Dienst durchaus „rechnet“, sich also nicht nur selbst trägt,
sondern auch zusätzlich Mittel der Sozialversicherung einspart. Denn den
Kosten von rund 150.000 € im Jahr stehen vorsichtig eingeschätzte Einsparungen
von 380.000 € gegenüber, was einem „Plus“ von über 230.000 €
entspricht.
Der modellbegleitende Beirat mit Vertretern der Kostenträger war schnell
vom Nutzen des Modells überzeugt. Etwas länger dauerte es, bis ein angemessenes
Finanzierungsmodell gefunden wurde. Die Leistungen des Teams
werden jetzt über Mehrerlöse der DRGs durch psychiatrische Nebendiagnosen
abgegolten. Nach einer Probephase soll dann geprüft werden, ob die
Erlöse reichen, um das Team aufzustocken, denn der bestehende Unterstützungsbedarf
kann in der derzeitigen Personalkonstellation nicht in Gänze
erfüllt werden. Die nächsten Planungen beziehen sich auf eine Verbesserung
der Pflegeüberleitung und auf die Errichtung einer geriatrisch-gerontopsychiatrischen
Abteilung.
Mit einer breiten Öffentlichkeitsarbeit suchen wir derzeit nach Wegen, über
das Modell zu informieren und mit anderen Expert/innen über Möglichkeiten
einer breiteren Umsetzung zu diskutieren. Ich hoffe, dass die heutige Veranstaltung
uns in dieser Hinsicht ein Stück weiterbringen wird.
Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit.
----------
37

Fragen und Diskussionsbeiträge aus dem Publikum
Dr. Manfred Geiger: Frau Fuhrmann hatte vorhin deutlich gemacht, dass es
beim Personal offenbar an Zeit für eine intensivere Beschäftigung mit den
Patienten mangelt. Im Kaufbeurer Modell wird Zeit gefordert, nicht nur vom
Konsiliardienst, sondern auch von den Pflegekräften und von den Ärzten im
Krankenhaus. Man muss mit den Patienten sprechen und sich in ihre Situation
einfinden. Und plötzlich ist offenbar doch Zeit da, und es gibt auch noch
Einspareffekte. Das scheint doch ein wunderbares Ergebnis.
Sabine Kirchen-Peters: Die mangelnde Zeit wurde in der Implementationsphase
immer wieder als Grund vorgeschoben: „Wir haben keine Zeit für
Besprechungen. Wann sollen wir das denn machen?“ Und dann fanden
„zwischen Tür und Angel“ Gespräche statt, in denen wichtige Informationen
verloren gingen. Im Laufe der Zusammenarbeit hat sich aber herausgestellt,
dass es sich lohnt, diese Zeit einzusetzen. Im Endeffekt spart man Zeit, weil
bei den Patienten weniger Probleme entstehen. Und man spart nicht nur
Zeit, sondern schont auch sein Nervenkostüm. Das war ein Lernprozess.
Man macht sich jetzt die Zeit.
38

2.3 Dr. med. Klaus Nißle; Andreas Eichhorn, Modellprojekt Kaufbeuren
Die Bedeutung frühzeitiger Diagnostik und Behandlung
Ich möchte mich zunächst für die Einladung bedanken und auch beim Ministerium,
das uns ja bei mehreren Projekten unterstützt hat.
Um zu verstehen, wie der gerontopsychiatrische Konsiliar- und Liaisondienst
entstanden ist, werde ich kurz unseren Weg von einer ehemals fünf Stationen
umfassenden stationären Abteilung mit 120 Betten hin zu einem ausdifferenzierten
Gerontopsychiatrischen Zentrum skizzieren.
Gerontoambulanz
� Angehörigenberatung
� Gehstruktur/Hausbesuche
� Diagnostik
� Behandlung
� Psychi atrisch e Hilfe
� Organisation & Vermittlung
Gerontoambulanz
Liaisondienst im
Allgemeinkrankenhaus
� Fachärztliche Diagnose & Therapieempfehlung
� Problemorientierte & stützende G espräche
� Beratung für Angehörige & Pflegepersonal
� Gruppenaktivitäten & Ergotherapie
� Fortbildungen
Liaisondienst
Stationäre
Behandlung
Gerontopsychiatrisches
Zentrum
Kaufbeuren
Zentrum für
seelische Gesundheit
� Integrierte Versorgung
� Selbsthilfeberei ch
� Gemeinsames W ohnen
Stationäre Behandlung
� Tagesstruktur
� Sozialberatung
� Angehörigenberatung
� Gruppenaktivitäten & Ergotherapie
� Bezugspflege
� Übergangspflege
� Fachärztliche Diagno stik & Beh andlung
Pflegeinstitut
Pflegeinstitut
� Fort- & W eiterbildung
� Seminar e
� Im-Haus-Angebote
� Organisation sent wicklung
� Konzeptberatung
Blaue Blume
Es wurde sehr rasch deutlich, dass die Angehörigen einen wichtigen Faktor
bei der Vermeidung einer stationären Behandlung zugunsten einer ambulanten
Versorgung darstellen. Die Angehörigen fühlen sich mit der Situation
weitgehend allein und haben wenig Beratung. Eine erst kürzlich in der Bundesrepublik
durchgeführte Umfrage in den öffentlichen psychiatrischen
39

Krankenhäusern zum Thema Angehörigenarbeit konnte belegen, dass nach
wie vor nur etwa 50% aller Kliniken z.B. Angehörigengruppen anbieten. Das
ist eigentlich ein Skandal.
Grundsätzlich ist es wichtig, dass nicht nur Gruppenangebote für Angehörige
vorgehalten werden, sondern dass Angehörige sich auch selbst organisieren.
Das ist in Kaufbeuren sehr früh passiert, weil wir sehr aktive Angehörige
haben. In Kooperation mit der regionalen Alzheimer-Gesellschaft bieten
wir einmal im Monat solche Angehörigentreffen an.
Wir erkannten, dass es nicht nur bei den Angehörigen große Unsicherheiten
gab, sondern auch in den Alten- und Pflegeheimen, die gar nicht auf die
psychisch kranken älteren Menschen vorbereitet waren und auch sehr ablehnend
mit Aufnahmen umgingen. Das heißt, dass wir in den Heimen tätig
werden mussten, um dort zum einen die psychisch kranken älteren Menschen
ausreichend zu betreuen, zum anderen aber auch das Personal vor
Ort weiterzubilden.
Die niedergelassenen Nervenärzte in unserer Region versorgen psychisch
kranke Menschen in ihren Praxen, sie machen keine Hausbesuche. Es ist
nach wie vor die absolute Ausnahme in vielen Regionen Deutschlands, dass
ein Nervenarzt überhaupt in ein Pflegeheim geht. In Mecklenburg-Vorpommern
beispielsweise gibt es kaum niedergelassene Nervenärzte. Hier in
Bonn mag das anders sein, Herr Prof. Hirsch ist sehr aktiv vor Ort, aber es
bleibt insgesamt festzuhalten, dass in diesem Bereich enorme Versorgungslücken
bestehen.
Durch den Schritt ins Heim, durch den Schritt nach draußen kamen wir in
unserer ambulanten Tätigkeit immer mehr mit den Betroffenen vor Ort zusammen,
konnten auch viel mehr Patienten in einem früheren Stadium erreichen.
Trotzdem blieb die Psychiatrie mit einem gewissen Stigma behaftet.
Dieses Stigma führte am Anfang z.B. dazu, dass viele Angehörige Bedenken
hatten, wenn wir zum Hausbesuch kamen und dann das Auto vom Bezirkskrankenhaus
vor der Tür parkte. Dass Probleme in der Familie bestehen,
sollte im ländlichen Bereich niemand wissen. Da gab es sehr viele Unsicherheiten.
Wir führten Fortbildungsveranstaltungen zum Thema durch,
und versuchten, in der Region auch zusammen mit den niedergelassenen
Kollegen um mehr Offenheit zu werben. Diese waren anfänglich gegenüber
dem Vorhaben sehr reserviert. „Was will der Psychiater jetzt bei meinen
Patienten zu Hause?“ Da gab es bei Beginn riesige Aufregungen. Aber es
40

zeigte sich im weiteren Verlauf, dass man miteinander viel bessere Erfolge
erzielen kann. Es fanden zum Teil gemeinsame Hausbesuche mit Hausärzten
statt. Die Nervenärzte betreuten gemeinsam mit dem Pflegepersonal von
unserer Station die Ambulanzpatienten. Unsere Krankenschwestern machten
Hausbesuche, und die Nervenärzte kümmerten sich in ihrer Praxis um
die Pharmakologie. So entstand nach und nach eine Vernetzung.
Ein wichtiges Spezifikum unserer Ambulanz besteht darin, dass die Mitarbeiter
nicht exklusiv dem ambulanten Bereich zugeordnet, sondern auch im
stationären Bereich eingebunden sind. Von der Station aus begannen wir
regionalisiert ambulant zu arbeiten. Das bedeutet, ein multiprofessionelles
Behandlungsteam ist für die Patienten in einer bestimmten Region zuständig,
unabhängig davon, ob sich diese Patienten gerade in stationärer oder
ambulanter Behandlung befinden.
In dieser Situation stellten wir fest, dass auch viele Probleme bei Patienten
im Allgemeinkrankenhaus bestehen, und dass es Wissenslücken beim dortigen
Personal gibt.
Wissenslücken gibt es auch in der Altenpflege. Nach wie vor ist es so, dass
die Gerontopsychiatrie in der Altenpflegeausbildung kaum vorkommt. Das ist
eigentlich ein Unding, denn derzeit haben ca. 60 bis 80% der Pflegeheimbewohner
eine gerontopsychiatrische Erkrankung. In Bayern gelang es uns,
ein Curriculum zur gerontopsychiatrischen Pflege auf den Weg zu bringen.
Im Rahmen dieses Curriculums sind jetzt alle Pflegekräfte gehalten, zumindest
eine siebenwöchige Basisinformation über gerontopsychiatrische Störungsbilder
wahrzunehmen. Rund 10% dieser Teilnehmer können danach
eine berufsbegleitende Weiterbildung zur gerontopsychiatrischen Fachkraft
machen, die zwei Jahre dauert.
Warum ist das so wichtig? Weil in der Zukunft hinsichtlich der ambulanten
und stationären Versorgung sehr viel auf den Schultern des Pflegepersonals
liegen wird. Der Arzt wird bei uns nur hinzu gerufen, wenn sich eine psychische
Veränderung ergibt. Verantwortlich für die kontinuierliche Behandlung
der meisten Patienten vor Ort ist mittlerweile die Pflegekraft. Wir haben in
Kaufbeuren ein Pflegeinstitut, das jetzt für Hausärzte geöffnet wird, weil
diese ebenfalls einen großen Nachholbedarf in gerontopsychiatrischem Wissen
haben. Es werden viele Psychopharmaka verordnet, die nicht indiziert
oder kontraindiziert sind und bei denen Arzneimittelinteraktionen nicht be-
41

ücksichtigt werden. Aber auch das Erkennen von psychischen Störungen ist
ein großes Problem.
Den letzten Baustein, den wir aufgebaut haben, nennen wir „Blaue Blume“,
unser Zentrum für Seelische Gesundheit im Alter. Dieses Zentrum ist als ein
noch niedrigschwelligeres Angebot angelegt als die Ambulanz. Es handelt
sich um ein Haus in Kaufbeuren, das wir mit Mitteln des bayrischen Sozialministeriums
erwerben konnten. In diesem Haus sind eine Begegnungsstätte,
eine Wohngemeinschaft für ältere Menschen und eine diagnostische
Einheit untergebracht. Das ganze Angebot ist unterteilt in einen Selbsthilfebereich,
der von den Menschen getragen wird, die dort hinkommen und sich
gemeinsam eine Tagesstruktur geben und ein Projekt im Rahmen der integrierten
Versorgung nach § 140 SGB V, in dessen Rahmen wir gemeinsam
mit den Hausärzten und mit den niedergelassenen Nervenärzten die Zuweisung
z.B. zur Gedächtnissprechstunde betreiben. Es gibt auch eine Depressionsbewältigungsgruppe,
in die Patienten mit depressiven Störungen gehen
können, auch wenn sie nicht stationär behandelt werden. Das Projekt wurde
mit der AOK und mit einigen Ersatzkassen in die Dauerfinanzierung überführt.
Die Ergebnisse der Evaluation zeigen, dass wir jetzt noch früher, als
das mit der Ambulanz der Fall war, gerade Patienten mit beginnenden dementiellen
Störungen erreichen. Die kommen eher in dieses Zentrum, als
dass sie sich in der stationären Psychiatrie oder in der Ambulanz melden.
Ich glaube, dass dieses Verbundsystem ein Weg sein kann, wie in Zukunft
die Probleme mit gerontopsychiatrisch Erkrankten in den Griff zu kriegen
sind.
Andreas Eichhorn
Bevor ich auf die inhaltlichen Aspekte der ärztlichen Tätigkeit im Rahmen
eines gerontopsychiatrischen Konsiliar- und Liaisondienstes an einem Allgemeinkrankenhaus
eingehe, möchte ich zur Verdeutlichung der Bedeutung
eines derartigen Dienstes die aktuelle Ausgangssituation in der Bundesrepublik
Deutschland anhand einiger Untersuchungen und Studienergebnisse
kurz skizzieren.
Bezüglich des Unterstützungsbedarfs von psychisch kranken alten Menschen
im Allgemeinkrankenhaus kann man nur auf wenig zielgenaue Daten
zurückgreifen, denn die meisten Erfahrungen basieren auf der Arbeit der
42

allgemeinpsychiatrischen Dienste, die altersunabhängig tätig werden. Herzog
geht in seinen Leitlinien für Konsiliar- und Liaisondienste davon aus,
dass ca. ein Drittel der wegen körperlicher Erkrankungen behandelten Krankenhauspatienten
gleichzeitig unter psychischen Beschwerden leidet. Laut
Hirsch kommt es bei rund 20 % der stationär behandelten älteren Menschen
mit körperlichen Erkrankungen zu Verwirrtheitszuständen, so genannte Delire,
die häufig als Depression (42%) fehlinterpretiert oder gar übersehen
werden (33%). Er zitiert eine Mannheimer Studie in Inneren Abteilungen, die
gezeigt hat, dass rund 30% der Patienten zwischen 65 und 80 Jahren an
psychischen Störungen litten, darunter die Mehrzahl an einem dementiellen
Syndrom. Diefenbacher, der sich speziell mit psychischen Erkrankungen
älterer Menschen beschäftigt, geht davon aus, dass bei 36% dieser Klientel
ein Konsilbedarf besteht. Von ihnen werden jedoch nur 3% tatsächlich von
einem Psychiater gesehen.
Dieses Missverhältnis zwischen dem Bedarf an Unterstützung und der realen
Inanspruchnahme zeitigt für die Betroffenen, aber auch für deren Angehörige,
zum Teil erhebliche, manchmal auch dramatische Folgen, worauf ich
am Ende meines Vortrags noch einmal detaillierter eingehen werde.
Wie stellt sich die Situation nun in Kaufbeuren dar? Das Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu
ist ein Allgemeinkrankenhaus der zweithöchsten Versorgungsstufe,
verfügt aktuell über ca. 360 Betten und hält beinahe alle somatischen
Disziplinen vor. Im Jahr 2004 wurden ca. 13.700 Patienten (13.400
DRG-Fälle) aufgenommen, ca. 52% waren 65 Jahre und älter, mehr als 60%
aller Pflegetage entfielen auf diese älteren Patienten. In Folge des demographischen
Wandels ist zu erwarten, dass der Anteil älterer Menschen, die
in einem Allgemeinkrankenhaus behandelt werden, zukünftig weiter steigen
wird.
Seit Beginn des Modellprojekts Anfang Oktober 2000 wurden die anlässlich
eines Konsils gestellten psychiatrischen Diagnosen gemäß der ICD 10 (Kapitel
F) 2 quartalsweise erfasst.
2 = > 10. Revision der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen.
43

Tabelle 1: Diagnoseverteilung (4/2000 bis 2/2004):
Von den gestellten Diagnosen entfallen rund 46% auf „organische, einschließlich
symptomatischer psychischer Störungen“, 26% auf „affektive
Störungen“ und 13% auf „neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“.
Diese drei Hauptgruppen machen insgesamt rund 85% aller Diagnosen
aus. Seit Modellbeginn gab es wenige Verschiebungen zwischen diesen
drei Gruppen, die Abweichungen betrugen pro Jahr jeweils höchstens
zwei bis drei Prozent im Vergleich zur Gesamtauswertung.
Die Demenz macht mit rund 32% von 46% den Großteil der Diagnosen innerhalb
der „organischen Störungen“ aus. Ca. jede dritte Diagnose betrifft
demnach eine Form von Demenz. Von allen Diagnosen entfallen 5,5% auf
Verwirrtheitszustände (Delire) unterschiedlichster Genese. Jede vierte Diagnose
lautet Depression. Bis zum Ende des 2. Quartals 2004 wurde neunmal
die Diagnose „vorsätzliche Selbstbeschädigung“ gestellt, hinter der sich ein
Suizidversuch verbirgt. Bei sechs dieser neun Patienten war den Primärbehandlern
vor dem psychiatrischen Konsil nicht bekannt, dass die zur Aufnahme
führende Symptomatik Resultat eines vorangegangenen Suizidversuchs
war.
44
Diagnoseverteilung (4/2000 bis 2/2004):
Diagnose
Organische, einschl. symptomatischer psychischer
Störungen
Affektive Störungen
Belastungs- und somatoforme Störungen
Psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
Krankheiten des Nervensystems
Schizophrenie
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
sonstiges
insgesamt
N
954
535
280
89
66
49
41
79
2093
v.H.
45,6
25,6
13,4
4,3
3,2
2,3
2,0
3,7
100

Wo liegen nun innerhalb des umfangreichen Aufgabenspektrums die
Schwerpunkte für den ärztlichen Mitarbeiter?
� Diagnostik, Behandlungsempfehlung und Verlaufsmonitoring
Bei direkten Konsilanfragen, die in den meisten Fällen vom Primärbehandler
gestellt werden, geht es in der Regel vor allem um eine schnelle
Unterstützung bei der Diagnostik und der Behandlung. Diese Anfrage
bezieht sich auf die fachärztliche Kompetenz. Die Behandlungsempfehlung
umfasst einen Vorschlag zur medikamentösen Intervention, wenn
notwendig, den Einsatz apparativer Zusatzdiagnostik, die Planung weiterer
Unterstützung durch den Fachdienst, die Empfehlung, weitere krankenhausinterne
Berufsgruppen in die Behandlung mit einzubeziehen,
wenn dies sinnvoll erscheint, wie z.B. die Sozialberatung, Krankengymnastik
oder die Logopädie sowie konkrete Tipps über den Umgang mit
dem Patienten. Wichtig ist zudem, den eingeschlagenen Therapieweg in
festgelegten Abständen zu überprüfen und die Maßnahmen gegebenenfalls
neuen Erfordernissen anzupassen.
� Krisenintervention
Die patientenbezogene Krisenintervention wird in aller Regel bei schweren
Verhaltensauffälligkeiten notwendig. Dazu zählen aggressives Verhalten
gegenüber dem Klinikpersonal oder gegenüber Mitpatienten, die
Verweigerung notwendiger Maßnahmen im Bereich der Pflege oder medizinischen
Behandlung sowie Wahnzustände, die den Eindruck einer
Unberechenbarkeit der Person vermitteln und zu Ängsten beim Personal
führen. Beide Berufsgruppen sind hier gefragt, die Pflegekräfte und der
Arzt. Um Hilfe nachgesucht wird auch bei Patienten mit plötzlichen Verwirrtheitszuständen,
z.B. nach Operationen (Delire), bei Personen mit
suizidalen Äußerungen oder vorangegangenen Suizidversuchen oder
bei Erkrankten mit massiven emotionalen Überforderungen, z.B. bei der
Erstdiagnose einer Tumorerkrankung.
� Die Beratung der Angehörigen, die vom gesamten Team wahrgenommen
wird, spielt eine ganz zentrale Rolle. Darüber wird Frau Mahlberg
im Anschluss an die Mittagspause referieren.
� Ebenso wichtig ist die Sicherstellung einer Schnittstellen übergreifenden
Behandlungskontinuität. Auch diese Aufgabe wird von allen Berufsgruppen
gleichrangig wahrgenommen. Um die stationäre Phase mit der ambulanten
Weiterbehandlung möglichst optimal zu verzahnen und Be-
45

46
handlungsbrüche zu vermeiden, unterhält der Liaisondienst Kontakte zu
allen in der Altenpflege tätigen Einrichtungen und Berufsgruppen, wie
ambulante Pflegedienste, Altenheime, Hausärzte, niedergelassene Nervenärzte,
Betreuer und zu dem von Herrn Dr. Nißle soeben vorgestellten
gerontopsychiatrischen Netzwerk. Selbstverständlich stehen wir auch für
Rückfragen jederzeit zur Verfügung.
� Unverzichtbarer Bestandteil zur Sensibilisierung für gerontopsychiatrische
Fragestellungen und Vermittlung von Hintergrundwissen ist die berufsgruppenbezogene
Fortbildung. Mehrmals im Jahr werden bei den
Ärzt/innen der unterschiedlichen Abteilungen ca. einstündige Unterweisungen
durchgeführt. Dabei geht es um (geronto-)psychiatrische Krankheitsbilder,
deren Behandlungsmöglichkeiten und pharmakologische
Besonderheiten im Alter.
Vergegenwärtigt man sich den Anteil der älteren Menschen im Allgemeinkrankenhaus,
die neben ihren körperlichen Erkrankungen auch unter einer
psychischen Beeinträchtigung leiden, so ergibt sich allein daraus schon die
enorme Bedeutung frühzeitiger Diagnostik und Behandlung. Bei vielen dieser
Menschen ist vor Beginn der stationären Behandlung eine psychische
Störung nicht bekannt. Dies hat vielerlei Gründe, z.B. Schamgefühle bei den
Betroffenen oder ihren Angehörigen. Wer gesteht sich oder anderen schon
gern ein, dass seine Gedächtnisleistungen nachlassen und er oder sie Mühe
hat, sich im Alltag noch zurechtzufinden. Es gibt immer noch eine große
Scheu und Skepsis gegenüber der Psychiatrie, Berührungsängste, Angst
vor Stigmatisierung. Da ist aber auch die immer noch vorhandene Unkenntnis
von Krankheitsbildern und deren Behandlungsmöglichkeiten auf Seiten
der Hausärzte zu nennen, um nur einige Gründe anzuführen. Gerade in dem
vorurteilsfreien, „neutralen“ Raum eines Allgemeinkrankenhauses besteht
die Möglichkeit, diese Menschen zu erreichen und sie fachübergreifend einer
effektiven Behandlung zuzuführen. Generell lässt sich sagen, je früher
eine entsprechende Diagnose gestellt und eine zielführende Behandlung
eingeleitet werden, desto besser ist das Ergebnis. Ich denke, es ist für jeden
nachvollziehbar, dass sich der Genesungsprozess beispielsweise beim Vorliegen
einer Depression erheblich verzögern oder sogar misslingen kann.
Diese Patienten sind nicht motiviert, am Genesungsprozess aktiv mitzuwirken,
sie sehen keinen Sinn darin. Aus einer traurig-resignativen Grundhaltung
heraus verweigern sie eine notwendige Medikamenteneinnahme, essen
und trinken zu wenig oder gar nicht mehr, ziehen sich sozial zurück und

suchen auch den Hausarzt nach der Entlassung nicht auf. Ältere Menschen
mit einer behandlungsbedürftigen Depression verstehen nicht, was mit ihnen
geschieht, verstehen nicht, dass sie an einer grundsätzlich gut behandelbaren
Erkrankung leiden, sie halten ihre seelische Befindlichkeit vielmehr für
ein unabwendbares Schicksal im Alter und ergeben sich darin.
Ich will nun einige Situationen beschreiben, wie sie meines Erachtens häufig
im Allgemeinkrankenhaus angetroffen werden und die verdeutlichen sollen,
warum eine frühzeitige Diagnostik und Behandlung so wichtig sind. Da ist
zum einen die Identifizierung von Patienten mit leichten kognitiven Störungen
oder einem dementiellen Syndrom. Neben einer adäquaten medikamentösen
Behandlung liegt hier der Schwerpunkt in der sozialpsychiatrischen
Weiterversorgung dieser Menschen. Dies beginnt schon mit der Sicherstellung
der regelmäßigen Medikamenteneinnahme nach der Entlassung. Das
klingt banal, ist es aber nicht. Sie kennen sicherlich die Ergebnisse von Studien,
die aufzeigen, dass rund die Hälfte aller verordneten Medikamente gar
nicht oder nicht in der Form und Regelmäßigkeit eingenommen werden, wie
sie verordnet wurden. Dies geht weiter mit der Intensivierung sozialer Kontakte
bis hin zur Vermeidung unnötiger Heimeinweisungen, was in den allermeisten
Fällen durch eine intensive Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst
des Krankenhauses und den Angehörigen erreicht werden kann, indem
durch Schließen vorhandener Versorgungslücken eine bessere häusliche
Versorgungssituation erreicht wird. Zum anderen ist die zügige und adäquate
Behandlung deliranter Syndrome jedweder Ätiologie wichtig. Wird
ein Delir nicht erkannt und Ziel gerichtet behandelt, hat dies oft gravierende
Folgen.
Die häufig mit einem Delir einher gehende psychomotorische Unruhe, Desorientiertheit
und Tendenz zur illusionären situativen und personellen Verkennung
führt vielfach dazu, dass diese Patienten sich venöse Zugänge,
Verbände oder Elektroden entfernen, so dass z. B. eine postoperative Versorgung
und Überwachung mittels Monitoring undurchführbar wird; sie ziehen
sich blockierte Dauerkatheter mit der Gefahr, erhebliche Verletzungen
zu erleiden, neigen dazu, ihr Bett zu verlassen und zu stürzen, was gerade
in der Chirurgischen Abteilung den Therapieerfolg häufig konterkariert oder
zumindest erheblich gefährdet. Um Stürze und andere tatsächliche oder
vermeintliche Gefährdungen zu vermeiden, und auch aus Furcht vor möglichen
Regressforderungen, tendiert man sehr schnell zu einer oft unnötigen
und unmenschlichen mechanischen Fixierung. Diese wiederum kann trau-
47

matisierend für die betroffenen Menschen sein und führt gegensätzlich zur
intendierten Wirkung häufig dazu, dass die Situation weiter eskaliert. Oft
steht der Primärbehandler deliranten Patienten hilflos gegenüber, kann das
herausfordernde Verhalten nicht einordnen, erlebt den Druck von Seiten des
Pflegepersonals, doch endlich etwas zu unternehmen, insbesondere bei
Patienten, die ihre Umgebung verzerrt wahrnehmen, paranoid verarbeiten,
ängstlich sind und konsekutiv fremdaggressive Verhaltensweisen entwickeln
können. Die Primärbehandler neigen dann oftmals zu einer vollkommen
irrationalen Polypharmazie, die manchmal einer gewissen aggressiven Gegenübertragung
geschuldet ist. Diese unreflektierte Polypharmazie kann
wiederum gravierende Nebenwirkungen zur Folge haben, so dass sehr
schnell eine sich beschleunigende Negativspirale entsteht.
In diesem Zusammenhang möchte ich auch erwähnen, dass durch den Einbezug
eines Facharztes unnötige kurzfristige oder längerfristig angelegte
psychopharmakologische Interventionen mit all ihren gesundheitlichen und
ökonomischen Implikationen vermieden werden könnten. Immer wieder bin
ich mit der unnötigen Verordnung eines Antidepressivums konfrontiert, weil
vom Primärbehandler ein dementielles Syndrom oder ein Delir als Depression
fehlinterpretiert wird. Da auf Seiten der Primärbehandler bezüglich der
Psychopharmakologie oft große Unkenntnis besteht, werden auch bei
grundsätzlich richtiger Indikation Präparate eingesetzt, die insbesondere bei
älteren Menschen mit einer hohen Komplikationsrate verbunden sein können.
Die Wahl der richtigen Substanz ist auch unter dem Aspekt möglicher
Arzneimittelinteraktionen von großer Bedeutung. Ältere Menschen sind häufig
multimorbid und nehmen im Schnitt fünf verschiedene Medikamente pro
Tag ein. Hinweisen möchte ich außerdem auf die immer noch häufige
gleichsam reflexhafte Verordnung von Benzodiazepinen bei Schlafstörungen,
die eigentlich obsolet sein sollte. Folgen einer derartigen Verordnungspraxis
können u.a. eine iatrogene Abhängigkeit sein, eine erhöhte Sturzgefahr
durch Muskelrelaxation oder auch eine Prolongation bereits vorbestehender
Verwirrtheitszustände. Um das Gesagte und die multiprofessionelle
Arbeitsweise des Liaisondienstes exemplarisch zu verdeutlichen, möchte ich
nun einen Einzelfall vorstellen:
48

A) Modellpatientin Frau D.
1. Kurzvorstellung der Patientin
� 78 Jahre, weiblich
� ledig
� lebt allein in seniorengerechter Eigentumswohnung (ebenerdig)
� schwere Osteoporose - kann kaum laufen
� legte in ihrem Leben immer sehr viel Wert auf Selbstbestimmung
und Eigenständigkeit
2. Anlass der stationären Einweisung
� Sturz aufgrund einer Exsikkose
3. Psychische Auffälligkeiten/Problematik beim Erstkontakt
� desorientiert in allen Bereichen
� weinerlich, gereizt, ängstlich, unsicher, zum Teil aggressiv gegenüber
dem Pflegepersonal
� psychomotorisch unruhig
� optische Halluzinationen
� Ablehnungsverhalten - pflegerische Maßnahmen werden nicht zugelassen,
abgewehrt, verweigert (Trinken)
� Laut Pflegepersonal verwahrloster Eindruck bei Aufnahme
4. Psychosozialer Hintergrund
� wenig soziale Kontakte
� Bruder vor zwei Jahren verstorben
� aktuelle Versorgung zu Hause:
- Nachbarin und Nichte (sporadisch)
- Essen auf Rädern
- Taxifahrerin (Einkäufe) - einmal pro Woche
� keine Pflegestufe/keine gesetzliche Betreuung
49

5. Interventionen während der stationären Behandlung
50
Krisenintervention
� diagnostische Einschätzung vorgenommen: Dementielles Syndrom
und delirante Symptomatik
� Absetzen des vom Stationsarzt verordneten Antidepressivums (Saroten)
� Beratung der Pflegekräfte (Erleben der Patientin dargestellt, Symptome
erklärt, Veränderung der Situation und des Umgangs angeregt)
� Kontaktaufnahme mit Hausarzt und Angehörigen
� regelmäßige Kontakte durch Liaisondienst
� validierende Gespräche zur Orientierung
� Aktivierung durch Ergotherapie
� Betreuung und Pflegestufe werden beantragt
� Helferkonferenz bei Entlassung
6. Einschätzung / Entlassungsperspektive
Klinikpersonal:
� Patientin kann nicht allein zu Hause leben
� Entlassung in Pflegeheim
Liaisondienst:
� Rückkehr in häusliches Milieu mit tragfähigem Hilfenetz möglich
7. Verlauf nach Entlassung (sechsmonatiger Beobachtungszeitraum)
� Helferkonferenz zu Hause, konkrete Absprachen, wichtig: gegenseitiges
Kennenlernen der Helfer
Hausbesuche des Liaisondienstes nach 3 Monaten:
� Patientin wohnt allein in eigener Wohnung mit Hilfenetz
- Pflegestufe I
- Pflegedienst zweimal täglich
- Essen auf Rädern

- Nachbarin reinigt Wohnung, weitere Nachbarin kommt zu regelmäßigen
Besuchen
- Taxifahrerin erledigt Einkäufe
- Gerontopsychiatrische Ambulanz BKH (Pflege und Ergotherapie)
- Hausarzt kommt regelmäßig
- Gesetzliche Betreuung (Nichte)
� räumliche und situative Orientierung weiterhin verbessert
� zeitliche Orientierung weiterhin gestört
� bewegt sich mit Rollator sicher
� freundlich, kooperativ, dankbar für jede Hilfe
� Hohes Maß an bewahrter Lebensqualität!
Hausbesuch des Liaisondienstes nach 6 Monaten:
� Demenz weiter fortgeschritten
� Pflegestufe II
� Pflegedienst kommt dreimal täglich
� kein weiterer Krankenhausaufenthalt
� leidet abends unter dem Alleinsein, dadurch depressiver = > leichte
Erhöhung des Antidepressivums
� körperlich keine Veränderung
� Frau D. führt am Ende des Beobachtungszeitraums trotz ihrer
Beeinträchtigungen ein zufriedenes Leben.
B) Präsentation eines fiktiven Verlaufs
Der von mir präsentierte fiktive Verlauf ist nicht minder unrealistisch, wie
die tagtägliche Erfahrung zeigt.
� Immobilisierung
� Delir wird nicht erkannt, sondern als Ausdruck des dementiellen
Syndroms gesehen, keine Überprüfung der Medikation � weiterhin
Saroten ® (+ evtl. Gabe eines Benzodiazepins wegen zunehmender
psychomotorischer Unruhe)
51

52
� keine Rückkehr nach Hause � Kurzzeitpflege mit der Option Übersiedlung
in ein Pflegeheim � Kurzfristige Heimaufnahme überhaupt
möglich? Rechtliche Rahmenbedingungen nicht geklärt
� in Kurzzeitpflege Saroten ® -bedingter Harnverhalt � aufsteigende
Harnwegsinfektion � Fieber � erneute Krankenhauseinweisung
� wegen Inkontinenz Anlage eines Dauerkatheters � wegen Sturzgefahr
(Delir!) weitere Immobilisation (Ängste des Personals vor Regressforderungen,
Zeitmangel etc.)
� Delir- u. demenzbedingt unzureichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr
� nach vorübergehender Infusionstherapie Anlage einer PEG-Sonde
� Patientin nach Wochen vollkommen auf Pflege angewiesen (Pflegestufe
III)
� Pflegeheimaufnahme, dort bettlägerig � subakute Verschlechterung
des Allgemeinzustandes, zunehmende Atemnot später Fieber,
Hausarzt wird hinzugezogen � Einweisung wegen Pneumonieverdacht
� Patientin verstirbt nach wenigen Tagen im Krankenhaus
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch eine frühzeitige Diagnostik
und interdisziplinäre Behandlung Sekundärkomplikationen reduziert, eine
Chronifizierung vermieden, Behandlungsbrüche verhindert und Handlungsabläufe
optimiert werden können. Dies zeigt nicht zuletzt die Kaufbeurer Erfahrung.
----------
Fragen und Diskussionsbeiträge aus dem Publikum
Dr. Manfred Geiger: Fast könnte man den Eindruck gewinnen, im Krankenhaus
würde systematisch auf eine Pflegebedürftigkeit hin gearbeitet, wenn
es nicht gelingt, einen solchen Fachdienst in der beschriebenen Art und
Weise dazwischen zu schalten.
Dr. Bernd Meißnest: Der Job des Psychiaters in einem Allgemeinkrankenhaus
ist nicht sehr willkommen bei den Fachkollegen. Das ist meine Erfahrung,
ich bin Chefarzt der Gerontopsychiatrie in Gütersloh. Die Türen öffnen

sich erst langsam, und wenn wir Handlungsempfehlungen aussprechen, ist
die Frage, wie die umgesetzt werden. Wir treffen ohnehin meistens nur auf
die Assistenzärzte und nehmen große Hürden wahr. Was ist da Ihre persönliche
Erfahrung? Die zweite Frage betrifft das Stellenprofil, das Sie aufgezeigt
haben. Dieses setzt voraus, dass Sie ein Kollege sind, der fachlich
hoch kompetent ist, der diagnostisch hoch kompetent ist, der die aktuellsten
Wirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten im psychiatrischen
und somatischen Bereich kennt usw. Sie müssen zudem sozialpsychiatrisch
und in ethisch-menschlicher Richtung die richtige Haltung haben. Sie müssen
sich im Netzwerk hervorragend auskennen, die komplementären Einrichtungen
kennen. Dieses geballte Anforderungsprofil wirkt erdrückend oder
lädt viele unserer Kollegen nicht unbedingt ein, diesen Job zu machen. Was
ist da Ihre persönliche Erfahrung?
Andreas Eichhorn: In Kaufbeuren war es anfänglich nicht anders, wir sind
auch auf sehr viel Skepsis und Zurückhaltung gestoßen. Ich habe von diesen
Berührungsängsten gesprochen, die waren allenthalben spürbar, und
wir haben etwa ein halbes Jahr gebraucht, bis letztlich eine gewisse Vertrauensbasis
hergestellt werden konnte. Auf dieser Vertrauensbasis hat sich
im Laufe der Jahre dann ein sehr kollegiales Verhältnis entwickelt. Man kann
sogar schon fast von einem freundschaftlichen Verhältnis sprechen. Ich höre
immer wieder von verschiedensten Berufsgruppen, dass die Psychiatrie
oder der Liaisondienst aus dem Krankenhaus nicht mehr wegzudenken ist.
Sicherlich brauchen Sie, wenn Sie so einen Dienst implementieren wollen,
jemanden, der sehr viel Erfahrung in der Psychiatrie hat, und Sie brauchen
auch Leute, die eine hohe soziale und kommunikative Kompetenz besitzen,
sonst können Sie so was nicht machen.
Ruth Schlichting: Sie haben sehr eindrucksvoll dargestellt, wie die medizinische
und pflegerische Behandlung vonstatten geht und welches Versorgungs-
oder Pflegekonzept Sie in Kaufbeuren praktizieren. Wird in dem
Akutkrankenhaus in Kaufbeuren auch darüber nachgedacht, das soziale und
das räumliche Milieu für die psychisch Kranken zu verändern?
Dr. Klaus Nißle: Das ist etwas sehr Grundsätzliches, es geht letztlich um das
Menschenbild, es geht darum, wie man den Patienten sieht. Natürlich hat
ein Allgemeinkrankenhaus zunächst eine ganz andere Denkweise, das wissen
wir aus der Zeit, bevor der Liaisondienst ins Leben gerufen wurde. Da
wird sehr funktionell gedacht, „da liegt ein Magen“ oder „da liegt eine Ober-
53

schenkelfraktur“. Es haben sich ganz spannende Aspekte ergeben. Man
kann das daran sehen, dass sich die Anzahl der freiheitseinschränkenden
Maßnahmen im Laufe des Modellzeitraums deutlich reduzieren ließ. Dann
haben sich beim Pflegepersonal auf einmal Diskussionen ergeben: „Wieso
können wir nicht auch so pflegen wie die Psychiatrieschwestern?“ Das wird
nachher noch ausgeführt. Es ist zudem deutlich geworden, dass man den
Patienten eine Tagesstruktur geben muss, z.B. durch Ergotherapie, damit
sie nicht den ganzen Tag im Bett liegen und warten, dass der Tag vergeht.
Diese Dinge sind durchaus ins Bewusstsein gerückt.
Andreas Eichhorn: Man hat sich auch bemüht, kleinere räumliche Veränderungen
herbeizuführen. Das ist sehr schwierig in einem Allgemeinkrankenhaus,
da gibt es viele Auflagen wie z.B. die Brandschutzbestimmungen. Es
gibt jetzt kleinere Sitzgruppen auf dem Flur, wo sich Patienten treffen und
unterhalten können. Man hat Orientierungshilfen angebracht, man ist bemüht,
dass die Patienten nicht immer nur diese „Flügelhemdchen“ anhaben,
sondern Privatkleidung tragen. Das sind zwar nur kleine Veränderungen,
aber auch kleine Veränderungen haben in der Summe oft eine große Wirkung.
Paul-Jürgen Schiffer: Frau Kirchen-Peters berichtete in ihrem Vortrag von
Planungen in Richtung einer separierten Abteilung für geriatrisch-gerontopsychiatrische
Patienten im Allgemeinkrankenhaus. So überzeugend ich die
Darstellung des Liaisonmodells auch finde, bei der eigenen Abteilung habe
ich doch Bedenken, ob diese wirklich sinnvoll ist.
Andreas Eichhorn: Ich glaube am Fallbeispiel ist deutlich geworden, wie
wichtig eine interdisziplinäre Versorgung ist. Es macht keinen Sinn in Fachrichtungen
zu denken: „Hier ist die Chirurgie, da ist die Innere und dort ist
die Psychiatrie“. In Zukunft muss man einen Patienten gemeinsam am Krankenbett
versorgen. Da muss sich nach meiner Vorstellung der Psychiater in
das Allgemeinkrankenhaus begeben, und dort muss eine interdisziplinäre
Versorgung erfolgen. Es ist ein weiter Weg dorthin, weil sich ganz viele Hürden
auftun, aber wenn man patientenorientiert denkt, gibt es eigentlich keinen
anderen Weg.
54

2.4 Maria Mahlberg; Irmgard Ernszt, Modellprojekt Kaufbeuren
Die Rolle der gerontopsychiatrischen Pflege und der
Ergotherapie
Maria Mahlberg
Sehr geehrte Damen und Herren, ich freue mich über die Einladung zu dieser
Tagung und werde Ihnen die Rolle der gerontopsychiatrischen Pflege
innerhalb des Liaisondienstes im Allgemeinkrankenhaus näher bringen.
Berichten werde ich über meine Arbeit, meine Erfahrungen und Aufgabengebiete,
wie sie sich im Laufe des Modellprojekts herauskristallisiert haben.
An dieser Stelle möchte ich mich noch bei meiner Kollegin, Frau Ernszt,
herzlich bedanken, die mich bei der Vorbereitung dieses Vortrages unterstützt
hat.
Was heißt gerontopsychiatrische Pflege? Unter dem Begriff „gerontopsychiatrische
Pflege“ verstehen wir Pflege von älteren, psychisch kranken Menschen
mit dem Ziel, die psychische, körperliche und soziale Gesundheit
soweit als möglich wieder herzustellen. Allgemein könnte man sagen: die
Verbesserung der Lebensqualität und des Wohlbefindens eines psychischen
Alterskranken.
Zentrale Aufgabe ist es, den alten Menschen so zu unterstützen, dass er
sein Leben so gut wie möglich selbst bewältigen kann, er aber trotzdem die
Verantwortung dafür beibehält. Im Mittelpunkt des pflegerischen Handelns
steht, ihn mit all seinen Freuden und Leiden, Stärken und Schwächen, Hoffnungen
und Enttäuschungen zu sehen. Das heißt z.B. auch, ihn zu begleiten,
damit er vorhandene Gebrechen, Krankheiten akzeptieren und sein
Leben darauf einstellen und trotzdem zufrieden leben kann.
Im Allgemeinkrankenhaus wird die Pflege von einem organisch-medizinischen
Bild des Pflegebedürftigen geprägt; man ist auf die Befriedigung der
basalen Lebensbedürfnisse mit wiederkehrenden Verrichtungen ausgerichtet.
Das bedeutet, dass die körperliche Pflege (Grundpflege, Ernährung,
Vorbereitung zur OP, Verbände etc.) im Vordergrund steht. Schwierig wird
dies bei Patienten, die in der Wahrnehmungs-, Einsichts- und Handlungsfähigkeit
eingeschränkt sind.
55

Für ältere Menschen führt ein Krankenhausaufenthalt zu Veränderungen
und Einschränkungen. Der Verlust an Selbstständigkeit mit dem Gefühl,
hilflos und abhängig zu werden und auf das Wohlwollen und die Hilfe von
anderen angewiesen zu sein, erzeugt Angstgefühle und Unsicherheit. Weitere
persönliche Einschränkungen können zu zeitlichen und räumlichen Orientierungsverlusten
führen. Dadurch kommt es bei vielen älteren Menschen zu
massiven Krisen, die eine Verschlechterung des psychischen Befindens
auslösen.
Diese Krisen können sich in psychomotorischer Unruhe, Weglauftendenz,
fremdaggressivem Verhalten, Schreien, Schlafstörungen, Verweigerung von
pflegerischen Maßnahmen und selbstgefährdendem Verhalten äußern. Andere
wiederum reagieren misstrauisch, ängstlich, wirken gleichgültig, zeigen
regressives Verhalten oder eine depressive Symptomatik mit Appetitmangel
und reduziertem Antrieb etc. Durch diese psychischen Symptome lassen
Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit nach, oft verschlechtert sich auch das
körperliche Zustandsbild.
Ziel der gerontopsychiatrischen Pflegekraft im Allgemeinkrankenhaus ist
es,
� den älteren Menschen, die aufgrund eines oft schwierigen und belastenden
Krankenhausaufenthaltes in ihrem Wohlbefinden beeinträchtigt sind,
eine Steigerung der Behandlungs- und Lebensqualität mit einer Entlassung
in die häusliche Umgebung zu gewährleisten,
� dem Pflegepersonal durch vermehrtes Hintergrundwissen mehr Handlungssicherheit
bei der Behandlung und Pflege zu geben und als Experte
zur Kooperation mit einem ausgedehnten Spezialwissen zur Seite zu
stehen.
Voraussetzung ist die „personenorientierte Pflege“ mit den Grundlagen
� Beziehungsgestaltung,
� Kommunikation,
� Biographiearbeit.
Mit der Beziehungsgestaltung ist eine offene, akzeptierende Such- und
Grundhaltung gemeint, die sich in einer Wertschätzung des Patienten äußert
und zwar unabhängig von seiner Krankheit, seinem Verhalten und seiner
56

Herkunft (validierende Grundhaltung). Das heißt, man versucht, sich in den
Kranken hineinzuversetzen. Dies erfordert oft viel Geduld und Ausdauer.
Die Kommunikation (das Verstehen und das Sich-Verständlich-Machen)
Es muss immer wieder nachgefragt werden, ob und wie vereinbarte Inhalte
verstanden wurden. Zudem sollte man sich klar, verständlich und einfühlend
äußern und vor allem Zurechtweisungen und Vorwürfe unterlassen. Auch
nonverbale Kommunikation ist von großer Bedeutung.
Die Biographiearbeit ist die Basis zur Einschätzung der Pflegesituation für
die Pflege- und Behandlungsplanung. Um die Bedürfnisse unserer Patienten
adäquat befriedigen zu können, sollten ihre Gewohnheiten und Interessen,
Vorlieben und Abneigungen sowie Rituale bekannt sein. Dies schafft Sicherheit
und Vertrauen und erleichtert den Aufbau einer Beziehung.
Ich selbst arbeitete vor dem Modellprojekt einige Jahre im stationären und
ambulanten gerontopsychiatrischen Bereich des BKH. Im Rahmen dieser
Tätigkeit begleitete ich psychisch veränderte Menschen auf der Station, zu
Hause und in Altenheimen, führte dort auch Beratungen durch, fühlte mich
sicher in meiner Arbeit.
Auf die neue Aufgabe im Klinikum habe ich mich gefreut. Ich dachte, ich
könnte bewährte Konzepte auf die Stationen im Klinikum übertragen. Diesem
war aber nicht so. Es ergaben sich folgende Probleme:
Ich wurde freundlich, aber sehr skeptisch aufgenommen. Das Klinikpersonal
wusste mit mir, einer „Psychiatrieschwester“, und meinen Kollegen trotz
persönlicher Vorstellungsrunden auf den Stationen und trotz der Darstellung
unserer Ziele und Absichten, nichts anzufangen. Für die psychischen Belange
der Patienten, die nur auffielen, wenn sich die Patienten als „Störenfriede“
zeigten, war der Psychiater zuständig - dies war durch vorherige Konsilarbeit
bekannt. Es wurden fast ausschließlich medikamentöse Empfehlungen
gefordert. Unsere Sichtweisen und die des somatischen Pflegepersonals
klafften weit auseinander.
Es ist natürlich vordergründig naheliegend, einen unruhigen Patienten, der
ständig das Zimmer oder die Station verlassen will, zu fixieren und medikamentös
ruhig zu stellen; jemandem, der zu wenig trinkt, eine Infusion anzuhängen;
jemandem, der die Toilette nicht findet (und in die Ecke uriniert),
eine Inkontinenzeinlage anzuziehen oder einen Katheter zu legen. Hinter-
57

grund dafür ist häufig eine hohe Arbeitsbelastung und eine gewisse Hilflosigkeit.
Sobald ein Patient unruhig, desorientiert oder sogar aggressiv war, konnte
sich kaum einer vorstellen, dass „so jemand“ nach Hause entlassen werden
könnte. So war die Suche nach einem Heimplatz oft die Regel oder die Forderung,
den Patienten ins BKH zu verlegen. Auch dass durch gezielte Veränderungen
im Umgang mit dem Patienten oder durch Veränderungen in
der unmittelbaren Umgebung im Krankenhaus auf Verhaltensauffälligkeiten
positiv eingewirkt werden kann, wurde zunächst nicht akzeptiert. Es folgte
eine lange Zeit des Vertrauensaufbaus. Meine Kollegin und ich mussten bei
Empfehlungen zum Umgang mit den Patienten oder bei sonstigen Veränderungsvorschlägen
sehr sensibel vorgehen. Es war immer wieder eine Gratwanderung,
dass unsere Empfehlungen nicht als Kritik, sondern als eine
mögliche Unterstützung bewertet wurden.
Für ausführliche Besprechungen war oft keine Zeit. Aber ich musste auch
meine eigenen Ansprüche sehr weit nach unten schrauben. Vieles war im
Allgemeinkrankenhaus schon strukturbedingt einfach nicht machbar. Gespräche
mussten fast ausschließlich im Zimmer (mit Zuhörern) stattfinden,
Ausweichmöglichkeiten waren kaum vorhanden. Andere Therapien, Untersuchungen,
Operationen oder körperliches Unwohlsein und Schmerzen bei
den Patienten behinderten oft meine Vorhaben und erforderten eine hohe
persönliche Flexibilität.
Um unsere Aufgaben und unsere Tätigkeiten sichtbarer werden zu lassen,
konzentrierten wir uns auf Anraten unserer wissenschaftlichen Begleiterin,
Frau Kirchen-Peters, später auf diejenigen Stationen, von denen die meisten
Konsile angefordert wurden; dies waren zwei Internistische Stationen. Das
Verständnis füreinander und das Vertrauen wuchsen, Hemmschwellen von
Seiten der Pflegekräfte, etwas zu fragen oder uns hinzuzuziehen, verringerten
sich erheblich.
Folgende Aufgabenschwerpunkte kristallisierten sich im Laufe der Zeit für
die psychiatrischen Pflegekräfte heraus:
58

a) im Bereich der Patientenversorgung
Wahrnehmen von Patienten mit gerontopsychiatrischer Fragestellung
Die Pflegekräfte können uns hinzuziehen, wenn Unsicherheiten in der Einschätzung
eines Patienten bestehen, wenn sie z.B. nicht wissen, ob der
Patient vergesslich ist oder eine dementielle Störung vorliegt oder bei Patienten,
die sehr ruhig sind und kaum sprechen, ob sie etwas bedrückt oder
ob sie depressiv sind? Häufig sind Umgangsprobleme die Folge. Wir erstellen
einen psychopathologischen Befund mit Anamnese, können die Patienten
danach oft schon einschätzen und Interventionen ableiten.
Die Anforderung findet über Konsilschein, über telefonische Anmeldung oder
persönlich statt, wenn wir auf Station sind. Durch die hierarchischen Strukturen
im Krankenhaus muss immer wieder deutlich gemacht werden, dass das
Pflegepersonal uns auch ohne ärztlichen Auftrag hinzuziehen kann. Wir
können aber auch von uns aus Patienten in die Behandlung mit einbeziehen,
wenn sie uns in der Aktivierungsgruppe oder beim Besuch des Zimmernachbarn
auffallen.
Problem- und ressourcenorientierte Patientengespräche
Patientengespräche sind eine Hauptleistung der Fachpflege. Diese personenzentrierten
Gespräche mit den betroffenen Patienten finden im Rahmen
der Beziehungspflege statt, beinhalten also auch die notwendige Biographiearbeit.
Es werden belastende Empfindungen, Sorgen, Unsicherheiten,
Ängste, Kränkungen, erfreuliche Ereignisse und Zukunftsperspektiven thematisiert,
und es wird auch psychoedukativ gearbeitet.
Für das psychische Gleichgewicht älterer Menschen im Krankenhaus ist
eine Begleitung während des oft belastenden Aufenthaltes unerlässlich.
Gerade bei schwerwiegenden Diagnosen oder bevorstehenden Untersuchungen
ist eine ausführliche und verständliche Aufklärung über die Erkrankung
notwendig. Viele Patienten benötigen hierbei Unterstützung bei der
Belastungsverarbeitung (Ängste, Überforderung, Hilflosigkeit).
Für beides bleibt dem Krankenhauspersonal oft wenig Zeit. Auch die nötige
kommunikative Kompetenz kann man nicht immer voraussetzen.
59

Kriseninterventionen sind immer wieder notwendig
� bei Patienten mit schweren Verhaltensauffälligkeiten wie aggressivem
Verhalten gegenüber dem Pflegepersonal oder Mitpatienten oder Weglauftendenz;
� bei Verweigerung notwendiger Pflege- und Behandlungsmaßnahmen
oder von Prophylaxen. Zu nennen wären hier Einnahmeverweigerung
von Medikamenten, das Ziehen von Infusionen/Katheter, Nahrungs- und
Flüssigkeitsverweigerung, Verweigerung von Mobilisation. Diese Liste
könnte noch lange weitergeführt werden.
� Auch ein plötzlicher Verwirrtheitszustand (Delir nach OP) oder Suizidäußerungen
machen eine Krisenintervention notwendig. Hier ist eine
schnelle Abschätzung der Ursachen notwendig, auf deren Grundlage die
weiteren Schritte eingeleitet werden. Wichtig ist dabei die Beurteilung
der erforderlichen Nähe bzw. Distanz, die Sorge um eine ruhige, reizarme
Umgebung, das beruhigende Einwirken auf den Patienten und die
Vermittlung eines Gefühls der Sicherheit.
Gruppenangebote in Form von Aktivierungsgruppen machen wir gemeinsam
mit unserer Ergotherapeutin. Diesen Punkt wird Frau Ernszt in Vertretung
von Frau Freiberg im Anschluss genauer ausführen.
Beratung und Begleitung der Angehörigen
Während in der psychiatrischen Pflege die Einbeziehung der Angehörigen
die Regel ist, kann davon in der „Somatik“ noch nicht ausgegangen werden.
Die Angehörigen sind für uns in zweierlei Hinsicht wichtige Bezugspersonen.
Zum einen sind sie
� Informationslieferanten (hilfreich vor allem bei Demenzkranken, aber
auch bei depressiven Patienten),
� zum anderen müssen sie ausführlich beraten werden, durch eine Begleitung
werden sie oft erst ermutigt, Pflegeverantwortung zu übernehmen.
Von zentraler Bedeutung sind
� die Aufklärung über das Krankheitsbild,
� Ratschläge über den Umgang mit dem Kranken,
� Informationen über Unterstützungsmöglichkeiten nach dem Krankenhausaufenthalt
und
60

� die emotionale Entlastung.
Angehörige werden im Stationsalltag häufig als „schwierig“ und als zusätzliche
Belastung empfunden. Aber vor allem bei Menschen mit Demenz sind
immer auch die Nahestehenden betroffen. Deshalb sollten sie und ihre Erfahrungen
mit einbezogen werden.
Das Bewusstmachen der Situation der Angehörigen, z.B. ihre hohe Belastung
vor allem bei eigener Hochaltrigkeit oder ihre Schuldgefühle, hat bei
vielen Mitarbeitern eine Änderung der Sichtweise und eine Öffnung bzw.
Kooperationsbereitschaft herbeigeführt.
Die Entlassungsplanung erfolgt in Kooperation mit den Patienten, den Angehörigen
und dem Krankenhaussozialdienst. Für die meisten Patienten
bedeutet Lebensqualität, in ihre gewohnte häusliche Umgebung zurückkehren
zu können. Es werden Hilfenetze aufgebaut bzw. aktiviert, um eine Unterversorgung
zu vermeiden. Herr Eichhorn hat die verschiedenen Schnittstellen
in seinem Vortrag schon aufgeführt. Wichtig ist, dass Informationen
über die Situation vor dem Krankenhausaufenthalt eingeholt werden (z.B.
bei Verwahrlosungstendenzen). Im Sinne von „Case Management“ werden
dann wichtige Koordinationsfäden gesponnen, die für den Aufbau und für die
Koordinierung eines poststationären Hilfenetzes notwendig sind. In Einzelfällen
wird vor der Entlassung zu Hause eine Helferkonferenz organisiert.
Über gerontopsychiatrische Patienten, die vom BKH ins Klinikum verlegt
werden, werden wir grundsätzlich informiert, diese Patienten werden von
uns während des Aufenthaltes weiter behandelt und begleitet. Verlegungen
vom Klinikum ins BKH können nur erfolgen, wenn die Patienten von uns
gesehen wurden. Hierbei ist eine ausführliche Übergabe Standard, bei Bedarf
werden Patienten auch persönlich begleitet.
Bei den patientenbezogenen Aufgaben nehmen wir psychiatrischen Pflegekräfte
einen zentralen Stellenwert im Liaisondienst ein, weil wir durch die
Begleitung den intensivsten Kontakt und somit umfangreiche biographische
und soziale Informationen von den Patienten haben. Die individuelle Vorgehensweise
wird innerhalb unseres Teams in regelmäßigen multiprofessionellen
Fallbesprechungen dargelegt, diskutiert und ggf. angepasst. Dabei gilt
der Grundsatz, den alten Menschen so zu unterstützen, dass er sein Leben
so gut wie möglich selbstständig bewältigen kann und auch die Verantwortung
dafür behält.
61

Ein weiterer Aufgabenschwerpunkt hat sich im Bereich Kooperation mit
dem Krankenhauspersonal herausgebildet.
� Um den Umgang mit psychisch veränderten Menschen zu erleichtern, ist
das Sensibilisieren des Klinikpersonals für die Belange von älteren psychisch
kranken Menschen eine immerwährende Aufgabe, die vom medizinischen
und pflegerischen Personal bis zur Verwaltungs- und Servicekraft
reicht. Hier sind allerdings alle von uns gefordert.
� Durch Krisen beim Patienten entsteht oft gleichzeitig Stress und Überforderung
beim Pflegepersonal.
Allein die Sicherheit, dass rasch Hilfe angefordert werden kann, führt
schon zu einer erheblichen nervlichen Entlastung. Das Pflegepersonal
steckt hier häufig in der Klemme zwischen den Bedürfnissen von psychisch
Kranken, den täglichen Routineaufgaben und Beschwerden der
Ruhe wünschenden Mitpatienten.
� Die Beratung über den Umgang mit den Kranken ist eine zentrale Aufgabe
der psychiatrischen Pflegekraft.
Im oft hektischen Stationsalltag bleibt häufig wenig Zeit für den Einzelnen.
Dies wirkt sich gerade auf demente Menschen negativ aus. Durch die Einbuße
an kognitiven Fähigkeiten verstehen sie nicht, was ihnen gesagt wird
oder vergessen es gleich wieder. Sie kennen sich nicht mehr aus, verkennen
die Situation oder Personen. Vor allem das Pflegepersonal, das die
meiste Zeit mit dem Kranken verbringt, benötigt hierbei Hinweise und Unterstützung,
um gezielt auf die Bedürfnisse dieser Patienten einzugehen und
geeignete Strategien zu entwickeln.
Das Pflegepersonal kann sich mit Fragen an uns wenden, oder es werden
im Rahmen von regelmäßigen Besprechungen auf den Stationen aktuelle
Probleme diskutiert und das weitere Vorgehen festgelegt.
Fortbildungen für das Pflegepersonal ist ein weiterer Aufgabenschwerpunkt.
In der Krankenpflegeausbildung werden gerontopsychiatrische Erkrankungen
und die damit verbundenen Auswirkungen meist sehr spärlich behandelt.
Das heißt, es fehlt den Pflegekräften in der täglichen Arbeit an dem so
wichtigen Hintergrundwissen über unsere Patienten.
Wir bieten mehrmals im Jahr Tagesfortbildungen zu den Themen Demenz
und Depression an. Den medizinischen Teil, wie Krankheitsbild, medikamentöse
Behandlung usw., übernimmt unser Arzt, Herr Eichhorn. Wir von der
62

Pflege konzentrieren uns auf die damit verbundenen Verhaltensauffälligkeiten.
Deren Ursachen und mögliche Interventionen bilden die Schwerpunkte
unserer Lerneinheiten. Aber auch die eigene Haltung, die Einstellung zum
Alter und zum gerontopsychiatrisch erkrankten Menschen sind dort ein wichtiges
Thema. Die Fortbildungen werden praxisnah und mit Selbsterfahrungsanteilen
gestaltet. Ein zentraler Bestandteil der Kompetenzerweiterung
bzw. -vermittlung ist zusätzlich das Lernen am Einzelfall in der direkten Kooperation.
Eine enge Zusammenarbeit mit der Krankenhaussozialberatung ist bei unseren
meist multimorbiden Patienten von besonderer Bedeutung. Im Rahmen
der Entlassungsvorbereitung kommt es zu Überschneidungen in den Tätigkeitsbereichen.
Entscheidend für die Festlegung unseres Einsatzes sind
gerontopsychiatrische Fragestellungen. Hier sind Absprachen und häufige
Kontakte unabdingbar. Zusätzlich finden regelmäßig alle zwei Wochen Treffen
statt, in denen gemeinsame Patienten identifiziert und besprochen werden.
Resümee und Ausblick
Wie Sie gehört haben, ist das Arbeitsfeld der gerontopsychiatrischen Pflege
im Allgemeinkrankenhaus sehr facettenreich. Nach anfänglicher Unsicherheit
und Skepsis hat sich mittlerweile ein gutes Arbeits- und Vertrauensverhältnis
entwickelt.
Es wird gemeinsam nach einem guten Weg für die Patienten gesucht. Biographische
und sozialpsychiatrische Aspekte werden jetzt eher mit einbezogen,
und es wird geschätzt, dass sich der psychische Zustand der Patienten
durch unsere begleitenden Gespräche stabilisiert. Unsere Einschätzungen
unter Berücksichtigung des sozialen Kontexts werden vom Klinikpersonal oft
mit Spannung erwartet. Probleme können nun offener angesprochen werden.
Das Vorleben einer akzeptierenden und empathischen Grundhaltung
sehe ich als wichtigen Grundstein.
Insgesamt kann gesagt werden, dass sich das Hintergrundwissen bei den
Pflegekräften und die Haltung gegenüber psychisch kranken Menschen zum
Positiven hin verändert haben. Diesbezüglich ist unsere Arbeit durch die
ständige Personalfluktuation im Krankenhaus ein fortlaufender Prozess.
63

Mit dem zunehmenden Anteil älterer Menschen mit gerontopsychiatrischen
Erkrankungen im Allgemeinkrankenhaus und auch angesichts der kürzer
werdenden Liegezeiten mit der Folge von Arbeitsverdichtung ist eine fachlich
qualifizierte gerontopsychiatrische Pflegekraft neben der somatischen
von zunehmender Bedeutung, um auf die individuellen Bedürfnisse der psychisch
kranken alten Patienten mehr Augenmerk zu legen.
Um dem Ziel näher zu kommen, die Lebens- und Behandlungsqualität älterer
Menschen im Krankenhaus insgesamt zu verbessern, sollte in Zukunft
auch in der Pflege das interdisziplinäre Arbeiten zum Standard werden.
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Irmgard Ernszt
Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren,
ich möchte Ihnen nun noch etwas über die Rolle der Ergotherapie innerhalb
des Liaisondienstes berichten.
Auf medizinischer und wissenschaftlicher Grundlage beruhend ist Ergotherapie
an sich ein ärztlich zu verordnendes Heilmittel. Sie kommt zum Einsatz
bei Menschen jeden Alters mit
� motorisch-funktionellen,
� sensomotorisch-perzeptiven,
� neuropsychologischen und/oder
� psychosozialen Störungen.
Ergotherapie hat zum Ziel, Menschen dabei zu helfen, eine durch Krankheit,
Verletzung oder Behinderung verloren gegangene bzw. noch nicht vorhandene
Handlungsfähigkeit im Alltagsleben wieder zu erreichen. Handlungsfähig
im Alltagsleben zu sein bedeutet dabei, dass der Mensch die Aufgaben,
die er sich stellt, und die, die ihm durch sein Leben bzw. die Gesellschaft
gestellt werden, für sich zufriedenstellend erfüllen kann. Für eine effiziente
Handlungsfähigkeit ist deshalb Voraussetzung, dass körperliche, geistige
und psychische Funktionen weitgehend intakt sind und der Mensch in eine
sinnvolle Interaktion mit der Umwelt treten kann. Es interessiert, was kann
64

der Mensch aufgrund seiner Erkrankung oder Verletzung nicht mehr tun und
wie kann ihm geholfen werden.
In der Gerontopsychiatrie hat die Ergotherapie spezielle Ziele, die vor allem
den Erhalt und die Wiedergewinnung folgender Fähigkeiten umfassen:
� psychische Grundleistungsfunktionen wie Antrieb, Motivation und Belastbarkeit,
� Ausdauer, Flexibilität und Selbstständigkeit in der Tagesstrukturierung,
Körperwahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung,
� Realitätsbezogenheit von Selbst- und Fremdwahrnehmung,
� situationsgerechtes Verhalten, sozio-emotionale Kompetenzen und Interaktionsfähigkeit,
� kognitive Funktionen,
� psychische Stabilität und Selbstvertrauen sowie
� eigenständige Lebensführung.
Aus meiner vorherigen ambulanten Tätigkeit war ich mit diesen Aufgaben
vertraut, ich konnte mit meiner Arbeit etwas bewirken, und ich habe gespürt,
dass ich den alten Menschen helfen konnte. Was sollte es da mit der ergotherapeutischen
Arbeit bei der gleichen Zielgruppe in einer somatischen
Klinik für Probleme geben. „Das kann doch nicht so schwer sein!“, dachte
ich ...
Aber: Ergotherapie war für die Ärzte, die Pflegekräfte und auch für die Patienten
noch etwas völlig Neues: „Was wird denn da gemacht?“ „Wozu ist
denn das nötig?“ „Das sind doch nur Spielereien!“ Selbst als ich - nach zwei
Jahren Vorarbeit durch meine Kollegin Antje Losleben - neu ins Team und
damit ins Klinikum kam, hatte ich noch mit dieser Problematik zu kämpfen.
Erst durch die Weiterbildungen für das Pflegepersonal, in denen ich konkret
aufgezeigt habe, was z.B. in der Aktivierungsgruppe passiert, was bei den
verschiedenen Krankheitsbildern zu beachten ist usw., kam es nach und
nach zu mehr Akzeptanz. Die Pflegerinnen und Pfleger wussten, was passiert
und konnten viel besser einschätzen, ob ein Patient Ergotherapie
braucht oder für die Aktivierungsgruppe infrage kommt.
65

Ich arbeite mit einzelnen Patienten, in Kleingruppen oder zuweilen auch in
Gruppen mit sechs bis sieben Personen, bei letzteren gemeinsam mit einer
Teamkollegin.
Bei der Einzeltherapie
1. ist es durch die kurze Verweildauer (sie lag zu Modellbeginn bei durchschnittlich
9, mittlerweile bei 7 Tagen) nicht möglich, in der üblichen Arbeitsweise
mit Anamnese und aufwändigen Tests vorzugehen. Im Gegenteil
sind ein schnelles Erkennen der Problematik und sofortiges therapeutisches
Arbeiten notwendig. Ich musste lernen, ohne Umschweife
auf den Kern zuzugehen;
2. sind auch die äußeren Rahmenbedingungen anders. So muss ich meist
am Bett arbeiten, wo ein oder zwei Mitpatienten zusehen bzw. zuhören.
Das wirkt sich zum Teil negativ auf die Konzentration und Aufmerksamkeit
der Patienten aus. Sie fühlen sich beobachtet und wegen ihrer Defizite
in ihrem Selbstwertgefühl beeinträchtigt;
3. sind handwerkliche Tätigkeiten, die ein wichtiges Arbeitsmittel der Ergotherapie
darstellen, aus den bereits genannten Gründen nur in ganz begrenztem
Maße einsetzbar;
4. kommt es sehr häufig vor, dass die Therapie nicht durchgeführt werden
kann, weil die Patienten zur Bestrahlung, zu Untersuchungen, zu Diabetes-Schulungen
usw. müssen bzw. kurzfristig entlassen werden.
Neben diesen Umstellungen bestand als weiteres Problem die mangelnde
Inanspruchnahme. Durch die anlässlich der Konsile verordneten Ergotherapie
war ich nicht ausgelastet. Es bestand jedoch unabhängig von der konsiliarischen
Tätigkeit Bedarf nach dieser Therapieform. So mussten neue
Vermittlungswege gefunden werden. Heute werde ich, unabhängig vom
Konsil, schriftlich oder telefonisch angefordert und weiß zeitweise nicht, wie
ich alle Anfragen bewältigen soll.
Neu war für mich auch die Gruppentherapie, die ich, wie bereits erwähnt,
gemeinsam mit einer meiner beiden Kolleginnen durchführe. In den Gruppen
geht es um die körperliche und geistige Aktivierung, die Sensibilisierung für
die eigene Körperwahrnehmung und nicht zuletzt um die Förderung von
sozialen Kontakten zwischen Patienten mit gleichen Wohnorten, Berufen,
Hobbys, Herkunft und Problemen (z.B. Zustand nach Hüftoperation).
66

Bei der Gruppentherapie haben wir uns auf Stationen mit Patienten konzentriert,
die zu einer Aktivierung in der Lage sind. Das heißt, sie müssen ca.
eine Stunde sitzen können und „gruppentauglich“ sein. Es finden mittlerweile
wöchentlich drei Gruppen statt, bei denen Patienten von fünf Stationen (Orthopädie,
Onkologie, Kardiologie, Unfallchirurgie und Gastroenterologie)
regelmäßig teilnehmen können.
Wie bereits bei der Einzeltherapie aufgeführt, verhindern auch bei der Gruppentherapie
strukturelle Probleme auf den Stationen eine rege Teilnahme.
So sind die Patienten nach einer Operation, Untersuchung oder einer anderen
Akutphase teilweise körperlich nicht in der Lage, am Gruppenangebot
teilzunehmen. Außerdem lassen sich die Termine nicht immer mit den anfallenden
Untersuchungen, den notwendigen pflegerischen sowie therapeutischen
Maßnahmen, den Visiten und Besuchszeiten koordinieren, so dass
wir zusätzlich Patienten von anderen Stationen integrieren, für die ein Konsil
vorliegt bzw. Ergotherapie angefordert wurde.
Zu Beginn boten wir die Gruppen getrennt für Demente und Nichtdemente
an, was sich aufgrund von Auslastungsproblemen als nicht günstig erwies.
Heute werden alle dafür in Frage kommenden Patienten über 65 Jahre in die
Gruppen integriert, was zwar eine große Flexibilität unsererseits erfordert,
sich aber für die Patienten als angenehmer erweist.
Anfangs und selbst nach über einem Jahr noch kam ich auf die Stationen
und musste immer wieder aufs Neue erklären, weshalb ich komme. Das hat
sich geändert. Die Arbeit wird anerkannt, und das Personal schaut auch mal
zu, nimmt selbst teil und erfährt an den Reaktionen der Patienten, wie gut
die Aktivierungsgruppe ankommt und von den alten Menschen angenommen
wird.
Die Teilnehmer der Aktivierungsgruppe - anfangs noch zurückhaltend und
scheu - öffnen sich schnell. Wer Probleme hat, sich anfangs selbst vorzustellen
- seinen Namen, Wohnort und sein Hobby zu nennen - wird durch die
lockere und entspannte Atmosphäre in kleinen Schritten dazu gebracht,
seine Angst zu überwinden und bringt es zum Schluss zu kognitiven Leistungen,
über die wir - mittlerweile erfahrenen Hasen - manchmal staunen.
Schon an meinen Worten werden Sie erkennen, dass ich mich eingelebt
habe, dass mir meine Arbeit gefällt und Spaß macht. Das war nicht immer
so, geriet ich doch anfangs mit meinen eigenen Ansprüchen immer wieder in
Konflikt, musste diese herunterschrauben und mich darauf einstellen, dass
67

meine Arbeit zum Teil nur ein Tropfen auf den heißen Stein war. Aber ich
merke, dass nach und nach die Erkenntnis wächst, dass Ergotherapie für
die Patienten auch nach der Entlassung eine große Chance darstellt. So
besteht die Möglichkeit der Weiterführung der Ergotherapie bei
� einer Rehabilitation,
� der weiteren ambulanten Ergotherapie durch mich,
� der Weiterbetreuung durch die ambulante geriatrische Ergotherapie des
BKH oder
� der Weitervermittlung an das Zentrum für seelische Gesundheit „Blaue
Blume“.
Ergotherapie ist eine große Chance, denn sie ist ganzheitlich, erfasst Körper,
Geist und Seele. Sie „dockt“ am gesunden Anteil an, an den Fähigkeiten
und Fertigkeiten, die noch vorhanden sind. Dadurch erlebe ich Patienten
mitunter ganz anders als meine Mitstreiter und deshalb ist die Arbeit im
Team so wichtig.
Entgegen des Eindrucks, der oft durch die Medien, die Politik und die Familie
bei den alten Menschen erzeugt wird, erfährt der Patient in der Ergotherapie,
dass er noch zu etwas in der Lage ist, und das ist für den Gesundungsprozess
außerordentlich wichtig.
68
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Fragen und Diskussionsbeiträge aus dem Publikum
Kerstin Blass: Sie sagen, Sie sensibilisieren das Personal, geben Hilfestellungen
und Tipps, erklären das Krankheitsbild. Wäre es das Ziel, sich perspektivisch
irgendwann überflüssig zu machen oder werden die Fragen
dann differenzierter, gehen die Hilfestellungen tiefer? Gibt es einen Punkt,
an dem man sagen kann, dieses Krankenhaus hat es jetzt komplett begriffen
und wir können zum nächsten gehen?
Maria Mahlberg: Das denke ich nicht. Durch die hohe Personalfluktuation bei
den Ärzten und beim Pflegepersonal ist es eine immerwährende Aufgabe.
Wir merken zwar, dass die Fragen wesentlich differenzierter werden, der
Unterstützungsbedarf bleibt aber bestehen.

Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Ich finde das ganz ausgezeichnet, was Sie in
diesem Projekt machen. Gerade was Frau Mahlberg und Frau Ernszt geschildert
haben, ist der Kern von Liaisontätigkeit. Sie sind beispielsweise in
einem Zimmer und behandeln den Patienten A, bekommen dann aber mit,
dass der Patient B eventuell auch behandlungsbedürftig ist. Und dann können
Sie von sich aus tätig werden.
Zur Frage, warum macht man sich nicht überflüssig: Am Mount Sinai Hospital
in New York haben wir uns angeschaut, was passiert, wenn ein Liaisonprojekt
auf einer orthopädischen Abteilung für ein Jahr installiert wird und
dann nicht mehr weiter besteht. Während dieses Jahres mit Liaisontätigkeit
wurden 70% der Patienten mit Hüftgelenksfrakturen gesehen. Dann wurde
das Projekt abgeschafft, weil man dachte, diese Überweisungen laufen jetzt
mehr oder weniger automatisch, und man kann sich dann aushelfen. Am
Ende des Jahres stellte sich heraus, dass die Überweisungsquote von 70%
auf 5% gesunken war. Hier geht es um Nachhaltigkeit und diese hat etwas
mit Präsenz zu tun. Das Wichtigste an dem Kaufbeurer Modell ist letzten
Endes die Nachhaltigkeit und dass man es geschafft hat, den Modellstatus
zu überwinden und in eine Dauerfinanzierung zu kommen.
Dr. Manfred Geiger: Ein Bestandteil von Nachhaltigkeit ist, dass es tatsächlich
gelingt, im Krankenhaus diese validierende Grundhaltung zu etablieren
und in die Köpfe der Mitarbeiter/innen hineinzubringen. Jetzt könnte ich mir
vorstellen: Da sind gewachsene Strukturen, da sind eingefahrene Arbeitsweisen,
und Sie treten jetzt mit einem „erzieherischen“ Anspruch an die Leute
heran oder sagen bei einer Krisenintervention „Moment, so geht das nicht.
Das wird anders gemacht.“ Ganz harmonisch verläuft so etwas vermutlich
nicht. Vielleicht können Sie auf bestimmte Konfliktsituationen oder grundsätzliche
Konfliktkonstellationen eingehen.
Maria Mahlberg: Am Anfang war es ganz schwierig, in diese Richtung etwas
zu äußern. Mittlerweile können es die meisten ganz gut annehmen. Allerdings
haben wir dann immer Verhaltensalternativen parat und sagen nicht
nur „so geht’s nicht“, sondern „man könnte es so oder so machen“ oder „es
wäre sinnvoll, jetzt noch einen Arzt mit hinzuzuziehen.“ Wir machen ganz
konkrete Vorschläge. Der Erfolg zeigt sich dann in aller Regel, man merkt,
dass die Tipps gut waren. Das war ein sehr langer Prozess.
Irmgard Ernszt: Mit dem Pflegepersonal hat jetzt über Jahre ein Beziehungsaufbau
stattgefunden. Wir sind beim Stammpersonal im Krankenhaus
69

ekannt, und da ist etwas untereinander passiert. Weil wir eine gute Beziehung
zueinander haben, können die auch mal Kritik einstecken. Die sind
nicht mehr so gekränkt oder nehmen das nicht mehr so persönlich wie am
Anfang. Es ist im Miteinander mit dem somatischen Pflegepersonal auch
nicht anders als mit unseren Patienten: Beziehung ist einfach „das A und
das O“.
70

2.5 Prof. Dr. med. Albert Diefenbacher, Ev. Krankenhaus
Königin Elisabeth Herzberge, Berlin
Konsiliar- und Liaisondienste. Erfahrungen und Perspektiven
Der Anteil älterer Menschen unter den Patienten, die auf somatischen Stationen
in Allgemeinkrankenhäusern behandelt werden, ist hoch und wird auch
in Zukunft weiter zunehmen. So waren etwa im Evangelischen Krankenhaus
Königin Elisabeth Herzberge, einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung
in Berlin-Lichtenberg, im Jahr 2002 ca. 56% der Patienten über 60
Jahre alt, wogegen sich dieser Anteil im Jahr 2004 auf 61% erhöht hatte. Ein
hoher Anteil dieser primär körperlich kranken Patienten in den Allgemeinkrankenhäusern
weist aber zusätzlich eine psychische Begleiterkrankung im
Sinne einer so genannten somato-psychischen Komorbidität auf. Diagnose
und Behandlung dieser Patienten ist Aufgabe psychiatrischer Konsiliar- und
Liaisondienste. Im Folgenden werden einige Aspekte dieser besonderen
Tätigkeit von Psychiatern beleuchtet und mögliche Modelle interdisziplinärer
Kooperation in den Allgemeinkrankenhäusern vorgestellt.
Psychiatrische Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus
In der Lübecker Allgemeinkrankenhaus-Studie (Arolt et. al 1995) wurde untersucht,
wie hoch der Anteil an psychischer Komorbidität bei primär wegen
chirurgischen oder internistischen Problemen aufgenommenen Patienten im
Allgemeinkrankenhaus liegt und welche psychiatrischen Krankheitsbilder
dabei überwiegen. Die Ergebnisse dieser Studie sind der Tabelle 1 zu entnehmen.
71

Tabelle 1: Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie (Arolt et al. 1995)
An diesem Diagramm fällt auf, dass im Vergleich zur Häufigkeit psychiatrischer
Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung (vordere Reihe des Diagramms)
im Allgemeinkrankenhaus vor allem drei psychische Störungsbilder
besonders häufig auftreten: hirnorganische Psychosyndrome, alkoholverbundene
Diagnosen sowie Anpassungsstörungen.
In einer weiteren Studie mit 626 älteren Menschen im Alter von 65 bis 80
Jahren, die in Allgemeinkrankenhäusern in Mannheim und Ludwigshafen
aufgenommen waren, zeigte sich, dass eine psychiatrische Komorbidität bei
30% dieser Patienten vorlag. Davon waren 9% Diagnosen aus dem Bereich
hirnorganischer Psychosyndrome und 21% so genannte „funktionelle psychische
Störungen”, wovon wiederum ca. die Hälfte „nicht psychotische depressive
Zustände” waren (Bickel, Cooper und Wancata 1993). In dieser
Studie wurden die so identifizierten Patienten nach einem Jahr sowie nach
durchschnittlich 5,6 Jahren nachuntersucht. Dabei zeigte sich, dass in ca.
72

75% der Fälle die ursprünglich diagnostizierten Erkrankungen weiter bestanden
und dass die somato-psychisch komorbiden Patienten eine um
157% erhöhte Wahrscheinlichkeit der Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim
hatten. Das Mortalitätsrisiko dieser Gruppe war um 43% erhöht. Dies
weist eindeutig darauf hin, dass somato-psychische Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus
kein zu vernachlässigendes Phänomen darstellt, sondern
dass es sich hierbei um eine Risikogruppe schwerkranker Patienten handelt.
Interessanterweise gibt es nun aber anscheinend deutliche Unterschiede im
Umgang mit älteren bzw. jüngeren Patienten mit psychischer Komorbidität
im Allgemeinkrankenhaus (vgl. Tabelle 2).
Tabelle 2: Unterschiede von „Alt“ und „Jung“ im psychiatrischen CL-Dienst
Anteil hirnorganischer Diagnosen
bei Konsilpatienten im
Allgemeinkrankenhaus
Konsiliar wird angekündigt 43%
Anteil an Überweisungen an
den CL-Dienst
< 60 Jahre ≥ 60 Jahre
8,3% 46,6%
9,8%
(≥ 80 Jahre)
ca. 70% ca. 30%
Small & Fawzy
(1988)
Niklewski et al.
(2001)
Wetterling & Junghans
(2000),
Stoppe et al. 2004
Während bei den unter 60 Jahre alten Patienten in ca. 43% der Fälle der
psychiatrische Konsiliar angekündigt wird, ist dies bei den älteren Patienten
nur in rund 10% der Fall. Dieser Unterschied besteht auch dann weiter,
wenn in der älteren Patientengruppe bewusstseinsgestörte Patienten ausgeschlossen
werden. Ebenfalls ist es auffällig, dass trotz des hohen Anteils
älterer Menschen an den Allgemeinkrankenhauspatienten nur ca. 30% von
diesen an psychiatrische Konsiliardienste zur Mitbehandlung überwiesen
werden.
Der letzte Punkt könnte im Einklang mit Untersuchungen stehen, die darauf
hinweisen, dass gerade hirnorganische Psychosyndrome (Verwirrtheitszustände,
wie z.B. hypoaktive Delirien) bei diesen Patienten zwar häufig sind,
aber nur selten diagnostiziert werden. Bereits in einer älteren Studie, die im
Umfeld der Psychiatrie-Enquête erstellt wurde, hat man festgestellt, dass die
befragten Internisten und Chirurgen für die Gruppe der älteren Patienten,
seinerzeit „Zerebralsklerotiker” genannt, deutlich seltener als für andere
73

psychiatrische Patienten eine Vorstellung bei psychiatrischen Konsiliardiensten
für indiziert erachteten.
Tabelle 3: Anteil der Internisten und Chirurgen (in %), die eine Beratung durch
den Psychiater für sinnvoll erachten, aufgeschlüsselt nach unterschiedlichen
Diagnosegruppen:
“Alkoholiker”
“Zerebralsklerotiker”
Patienten mit
Suizidversuch
Innere Abteilung 84 45 87
Chirurgische Abteilung 71 26 80
insgesamt 78 36 84
(Siede, Lindner, Wollbrink 1975)
Auch heute muss man offenbar noch davon ausgehen, dass gerade die
Behandlung älterer Patienten im Allgemeinkrankenhaus mit Schwierigkeiten
verbunden ist. So wurde in einer weiteren Studie, in der Ärzte im Allgemeinkrankenhaus
befragt wurden, festgestellt, dass alterskranke Patienten z.B.
mit Demenz beim Stationspersonal häufiger „atmosphärische Spannungen”
auslösen als jüngere Patienten. Auch kommt es in dieser Altersgruppe häufiger
zu Dissonanzen zwischen den primär behandelnden Ärzten und den
Konsiliarpsychiatern: von ersteren wird z.B. in ca. 70% der Fälle eine Verlegung
zur Weiterbehandlung in eine Psychiatrische Abteilung oder Klinik
gewünscht, wohingegen die Konsiliarpsychiater dies nur in ca. 13% der Fälle
für nötig hielten (Delius et al. 1993). Möglicherweise spielen hier Vorurteile
eine Rolle, etwa in der Art eines „Ageism”, wobei angenommen wird, dass
ältere Menschen grundsätzlich z B. „verwirrter” seien als jüngere. Dies ist
aber so nicht richtig, wie beispielsweise Untersuchungen im Rahmen der
Berliner Altersstudie gezeigt haben (vgl. Tabelle 4).
74

Tabelle 4: Zeitliche Orientierungsstörung nach Untersuchung sMMS
Alter (Jahre)
Männlich (%)
(aus: Reischies/Diefenbacher, 2000)
Datum (Tag im Monat)
Jahr
Monat
Wochentag
*** p < .001
Konsilpatienten
(70+ Jahre)
n = 157
78,89 (70-92)
41,0
BASE
N = 121
49,6
Fehler (%) Fehler (%) Signifikanz
59,2
22,3
18,5
28,0
19,0
0,8
3,3
3,3
In dem in dieser Tabelle aufgeführten Vergleich einer Stichprobe der Berliner
Altersstudie, die aus nichtdementen älteren Berlinern bestand, mit einer
Gruppe wegen u.a. kognitiver Störungen überwiesenen älteren Konsilpatienten
zeigt sich, dass in der Allgemeinbevölkerung durchaus die meisten älteren
Menschen etwa hinsichtlich der Orientierung zu Wochentag, Jahr und
Monat sehr wohl orientiert sind. Dies heißt, dass der Einsatz von kurzen
Screening-Instrumenten, wie etwa dem bei den Konsilpatienten eingesetzten
Short-Mini-Mental-State, für das Stationspersonal und insbesondere die
behandelnden Ärzte hilfreich sein könnte, um gerade leichtere Verwirrtheitszustände
bei älteren Menschen zu diagnostizieren. Ein weiteres, mittlerweile
auch häufiger eingesetztes Screening-Instrument zur Identifikation von Verwirrtheitszuständen,
wie z.B. Delirien oder Demenzen, ist der so genannte
Uhr-Zeichen-Test (vgl. Tabelle 5).
***
***
***
***
75

Tabelle 5: Uhrzeichentest bei Gesunden und Demenzpatienten
Diesem Vergleich lässt sich sehr gut entnehmen, dass die Zunahme von
Schwierigkeiten, die Zifferstellung 10 vor 11 Uhr in einem Kreis einzutragen,
mit einer Zunahme von EEG-Veränderungen einhergeht. Erstaunlicherweise
scheint es nämlich immer noch nicht klar zu sein, dass Verwirrtheitszustände
mit einer Beeinträchtigung der Hirnfunktion einhergehen.
Diese Unterscheidung ist insbesondere beim so genannten hypoaktiven
Delir wichtig, eine Delirform, bei der die Patienten „zu ruhig” sind, „nicht bei
rehabilitativen Maßnahmen mitmachen” und sich überhaupt vermehrt im Bett
aufhalten. Der Zustand wird häufig mit einer „Depression” verwechselt und
dann mit Antidepressiva behandelt, was aber einen Kunstfehler darstellt und
möglicherweise zu einer Verschlechterung des Delirs beitragen kann.
76

Hier ist eine der wesentlichen Aufgaben psychiatrischer Konsiliar- und Liaisondienste
zu sehen: somatische Ärzte und Pflegepersonal müssen über
diese Unterschiede aufgeklärt werden, sie müssen in die Lage versetzt werden,
Screening-Instrumente einzusetzen, um die Verdachtsdiagnose einer
hirnorganischen Funktionsstörung zeitig selbst stellen zu können. Wichtig ist
die Feststellung, dass gerade bei diesen älteren Patienten die Rolle des
Konsiliarpsychiaters auch die Empfehlung von somatischen Zusatzuntersuchungen,
wie z.B. weiteren Laboruntersuchungen, EEG-Untersuchungen,
Röntgen etc. beinhaltet.
Pessimistische Stimmen sagen, dass derartige Verhaltensänderungen beim
somatischen Personal nicht erzielt werden können.
Dies ist aber nicht richtig, wie eine ältere Studie aus England belegt (vgl.
Tabelle 6). Der Tabelle lässt sich entnehmen, dass im Laufe der achtjährigen
Tätigkeit eines psychiatrischen Konsiliardienstes die Anzahl von Patienten,
die wegen eines akuten Verwirrtheitszustandes an den Psychiater
überwiesen wurden, deutlich abnimmt. Diese Abnahme ist so zu erklären,
dass dem Personal von den Psychiatern vermittelt wurde, wie derartige
Verwirrtheitszustände diagnostiziert und behandelt werden können. Umgekehrt
hatten in dieser Studie die Psychiater Wert darauf gelegt, ihre Kompetenz
vor allem aktiv in der Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen
einzubringen. Dies hatte dann in der Tat zu einer Zunahme
entsprechender Überweisungen geführt.
Tabelle 6: Psychiatrischer Liaisondienst - Veränderung des Überweisungsmusters
im Verlauf von 8 Jahren (nach Anderson und Philpott 1991)
77

Konsiliarpsychiatrische Versorgung - die Rolle des Allgemeinkrankenhauses
als „Filter“
Es gibt Untersuchungen die darauf hinweisen, dass die Häufigkeit psychiatrischer
Begleitdiagnosen bei Allgemeinkrankenhauspatienten bei 30 bis 50%
läge. Möglicherweise sind diese hohen Raten wegen methodischer Schwierigkeiten
kritisch zu sehen. Festgehalten werden kann allerdings, dass es
doch anscheinend bei ca. 10% der wegen primär somatischer Erkrankungen
aufgenommenen Patienten zu einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen
Komorbidität kommt bzw. diese bei Aufnahme bereits vorliegt. Tatsächlich
ist aber die relative Konsilrate, d.h. der Anteil Patienten im Allgemeinkrankenhaus,
die einem psychiatrischen Konsiliar vorgestellt werden,
weit niedriger und liegt üblicherweise bei 1 bis 2% weltweit. Dies könnte,
worauf bereits hingewiesen wurde, zum Teil an Vorurteilen gegenüber der
Effizienz psychiatrischer Behandlungsmethoden liegen, wie sie erst kürzlich
wieder einmal im Rahmen einer Befragung von Medizinstudenten festgestellt
werden konnten (vgl. Tabelle 7).
Tabelle 7: Einstellungen von Studierenden der Medizin zur Psychiatrie
78
Mittelwerte einzelner
Aussagen
Psychiater reden viel und tun wenig. 3,6
In letzter Zeit wurde die psychiatrische Behandlung
ziemlich effektiv.
Meiner Meinung nach sind Psychiater nicht immer
Ärzte wie andere Ärzte auch.
Skalierung:
1 = starke Zustimmung
3 = neutral
5 = starke Ablehnung (nach Strebel et al. 2000)
Es erscheint einleuchtend, dass die Vertreter eines Fachgebiets, dessen
Effizienz bestenfalls als „neutral” eingeschätzt wird, von den späteren Internisten
und Chirurgen wohl kaum als ausreichend kompetente Kooperationspartner
wahrgenommen werden. Dies ist bedauerlich, da gerade das Allgemeinkrankenhaus
einen „Filter“ darstellt, um psychisch komorbide Patienten,
die vor ihrer Aufnahme noch niemals in Kontakt zum spezifisch psychiatrisch-psychotherapeutischen
Hilfesystem gestanden haben, entsprechenden
2,9
2,8

Hilfen zuzuführen: Während ca. drei Viertel der an psychiatrische Konsiliardienste
überwiesenen Allgemeinkrankenhauspatienten bereits mehrfach in
vollstationärer somatischer Behandlung waren, hatten ca. 70% der dem
Psychiater überwiesenen Patienten noch nie Kontakt mit dem psychiatrischpsychotherapeutischen
Versorgungssystem (vgl. Tabelle 8).
Tabelle 8: Körperliche und psychiatrische Vorbehandlungen vor aktueller Aufnahme
im Städtischen Krankenhaus (KH Am Urban)
Die wichtige Rolle, die, so im englischen Beispiel, das Allgemeinkrankenhaus
(„hospital doctor“) bei der Initiierung von „Wegen in die psychiatrische
Behandlung“ spielt, ergibt sich aus der Tabelle 9: Internisten und Chirurgen
etc. im Allgemeinkrankenhaus nehmen eine zentrale Rolle bei der Weitervermittlung
von Patienten mit somatischer und psychischer Komorbidität in
die fachspezifische psychiatrische Behandlung ein.
79

Tabelle 9: Wege in die psychiatrische Behandlung
Die Bedeutung des Allgemeinkrankenhauses als „Filter” für die Zuweisung in
fachspezifisch psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen wird in
Deutschland noch unterschätzt. Die englischen Konsiliarpsychiater definieren
z.B. demgegenüber ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit
regionaler Zuständigkeit für ca. 250.000 Menschen als Äquivalent zu einem
halben psychiatrischen Sektor und sprechen auch vom Allgemeinkrankenhaus
als „artifiziellem psychiatrischen Versorgungssektor”.
Die australischen und neuseeländischen Konsiliarpsychiater fordern in diesem
Zusammenhang, dass eine relative Konsilrate von 5% als unerlässlich
für die Aufrechterhaltung einer guten psychosozialen Versorgung im Allgemeinkrankenhaus
zu betrachten sei. Sie regen an, dass bei einer Unterschreitung
dieser Rate ein externes Audit durchgeführt werden solle, um die
entsprechende Fallfindung durch die nicht-psychiatrischen Ärzte zu verbessern
(vgl. Zusammenfassung in: Diefenbacher und Arolt 2004).
80

Leitlinien in der Konsiliarpsychiatrie
Gute Leitlinien für die konsiliar-liaison-psychiatrische Versorgung sind selten.
An dieser Stelle soll die Beschäftigung mit den Leitlinien der englischen
Konsiliarpsychiater empfohlen werden, die zusammen mit Internisten erstellt
worden sind (vgl. http://www.rcpsych.ac.uk/publications/cr/cr108.htm).
Im Vergleich zu anderen existierenden Leitlinien gehen die englischen Konsiliarpsychiater
und Internisten sehr stark praxisorientiert vor und geben
Handreichungen insbesondere für den Umgang mit hirnorganischen Störungen,
Substanzmissbrauch, affektiven Störungen, Suizidalität und Angsterkrankungen.
Insbesondere angesichts der Prävalenz von Delirien (akuten Verwirrtheitszuständen
nach ICD 10: F05), einem unterschätzten Problem im Allgemeinkrankenhaus,
weist eine weitere englische Leitlinie, die von Psychiatern und
Chirurgen gemeinsam erstellt worden ist, darauf hin, dass „idealerweise” alle
älteren Patienten routinemäßig vor einer Operation mit einem kurzen standardisierten
Screening-Test auf das Vorliegen von kognitiven Störungen
untersucht werden sollten. Wichtig ist dabei, dass solche Screening-Untersuchungen
ggf. auch von speziell geschultem Pflegepersonal durchgeführt
werden können.
Erstaunlicherweise gibt es aber europaweit offenbar nur in zwei Ländern,
den Niederlanden und dem Vereinigten Königreich, Leitlinien, die den Umgang
mit akuten Verwirrtheitszuständen (ICD 10: F05) im Allgemeinkrankenhaus
überhaupt thematisieren und Vorschläge für den entsprechenden
Umgang unterbreiten (Leentjens und Diefenbacher 2005, eingereicht zur
Publikation). Dies ist umso erstaunlicher, als einige Studien darauf hinweisen,
dass internistische und psychiatrische Behandlungen zu einer Reduktion
von Anzahl und Dauer von Delirepisoden führen können. Allerdings muss
festgehalten werden, dass die Existenz bzw. Publikation von Leitlinien allein
noch zu keiner Verbesserung der Versorgung führt: Leitlinien müssen vielmehr
gezielt implementiert werden, das Personal, das diese Leitlinien umsetzen
soll, muss gezielt geschult werden.
Versorgungsmodelle für somato-psychisch kranke Patienten
Grundlegend ist zu fordern, dass die Versorgung dieser Patientengruppe
interdisziplinär sein muss. Gerade für ältere Patienten gilt, dass die hier täti-
81

gen Konsiliarpsychiater gerontopsychiatrische Erfahrung aufweisen sollten.
Es sollten ebenfalls entsprechend geschulte Psychologen, vor allem aber
konsiliarpsychiatrisches Pflegepersonal eingesetzt werden. Weitere Berufsgruppen
sind selbstverständlich Sozialarbeiter und Ergotherapeuten. Insgesamt
kann eine Kooperation mit Geriatern sehr hilfreich sein.
Kritisiert wird an dem bis jetzt diskutierten üblichen konsiliarischen Versorgungsmodell,
dass dieses in gewisser Weise konsekutiv, also zum Teil weit
nach Beginn der somatischen Behandlung stattfände und unter Umständen
nicht ausreichend mit der somatischen Behandlung verknüpft sei. Vor diesem
Hintergrund werden integrierte Behandlungskonzepte gefordert, die
gleichzeitig und koordiniert durchgeführt werden. Ein in Europa allerdings
selten praktiziertes Modell ist die Liaisonversorgung, wie sie etwa im Kaufbeurer
Modell sehr erfolgreich praktiziert wird (vgl. Kirchen-Peters 2005). Da
auf dieses Modell im vorliegenden Band ausführlich eingegangen wird, soll
es hier nicht weiter diskutiert werden.
Stattdessen soll abschließend noch ein vor allem in den USA diskutiertes
Modell vorgestellt werden, die so genannten kombinierten Medical-Psychiatric-Units
(MPU) (vgl. Tabelle 10-13).
82

Tabelle 10: Medical-Psychiatric-Units (1)
Typ-I-Station
• allgemeinpsychiatrische Station
• allgemeinmedizinische Basisversorgung
• Behandlung durch Psychiater
• ggf. Supervision durch Internist
Tabelle 11: Medical-Psychiatric-Units (2)
Typ-II-Station
• somatische Station
• z.B. leicht depressiver Patient nach Herzinfarkt
• Behandlung durch Internist
• ggf. Supervision durch psychiatrischen CL-Dienst
Tabelle 12: Medical-Psychiatric-Units (3)
Typ-III-Station
• somato-psychisch schwer erkrankte Patienten, z. B. mit Delirien
• z.B. nicht complianter Patient mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus bei
Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ
• im Rahmen einer psychiatrischen Abteilung möglich
Tabelle 13: Medical-Psychiatric-Units (4)
Typ-IV-Station
• invasive Maßnahmen erforderlich
• z.B. Bülau-Drainagen, komplizierte intravenöse Behandlung, Dialyse
• Ketoaszidose bei Anorexie/Bulimie bei Persönlichkeitsstörung vom
Borderline-Typ
• Überwiegend innerhalb einer Inneren Abteilung
83

Entsprechend diesem Schema könnte bereits, angesichts der hohen somatischen
Komorbidität bei primär psychisch kranken Patienten, eine allgemeinpsychiatrische
Station als niedrigschwellige MPU betrachtet werden
(vgl. Tabelle 10). Hier würde z.B. der internistische Konsiliar den Psychiater
in der Behandlung leichter körperlicher Erkrankungen bei psychisch kranken
Patienten beraten.
Umgekehrt wäre eine übliche internistische Station nach diesem Schema
eine so genannte Typ II Station, wo nun eben der psychiatrische Konsiliar
den Internisten bei der Behandlung leichterer psychischer Erkrankungen
berät. (vgl. Tabelle 11). Interessant sind die für schwerer komorbid kranke
Patienten gedachten MPUs vom Typ III und Typ IV (vgl. Tabelle 12 und 13),
in denen sich grundsätzlich auch eine Behandlung von Delirpatienten vorstellen
lässt.
Wichtig ist, dass in den angelsächsischen Leitlinien sehr stark darauf hingewiesen
wird, dass auch die Baulichkeiten von Allgemeinkrankenhäusern und
Stationen auf die hohe Prävalenz und Inzidenz von Demenzerkrankungen
und Delirien ausgerichtet sein sollten, z.B. gute Lichtverhältnisse, klar strukturierte
Umgebung, Reduktion von verwirrenden Geräuscheinflüssen, ausreichende
Orientierungsmaßnahmen wie z.B. Digitaluhren.
Besonders wichtig ist allerdings, dass diese Spezialstationen selbstverständlich
von spezifisch geschultem Personal besetzt sein sollten, wobei abgesehen
von der sehr wichtigen Schulung des Pflegepersonals, kombinierte ärztliche
Leitungen vorstellbar sind, wie z.B. einem internistischen Oberarzt, der
von einem Psychiater vertreten wird (vgl. Kwentus und Kathol 1998). Mit den
in Deutschland existierenden „psychosomatischen Stationen” sollten diese
MPUs nicht verwechselt werden.
Zusammenfassung und Ausblick
Die Diagnose und Behandlung von älteren Menschen im Allgemeinkrankenhaus
sollte insbesondere im Hinblick auf das in dieser Altersgruppe häufige
Vorliegen bzw. Auftreten von Delirien (akuten Verwirrtheitszuständen nach
ICD 10: F05) sowie von dementiellen Syndromen verbessert werden. Optimal
erscheint eine Vermeidung von Aufnahmen im Allgemeinkrankenhaus,
wie sie etwa vom Kaufbeurer gerontopsychiatrischen Liaison-Modell angestrebt
wird. Lässt sich eine Aufnahme im Allgemeinkrankenhaus für ältere
Menschen nicht vermeiden, dann sollten das somatische Pflegepersonal
84

und die Ärzte der somatischen Stationen darin geschult sein, Verwirrtheitszustände
frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Dabei sollten sie von
adäquat ausgestatteten konsiliar-liaison-psychiatrischen Diensten unterstützt
werden.
Literatur:
• Ausführliche Literaturverweise sowie die bibliographischen Verweise für die im
Text zitierten Quellen finden sich im Kapitel „Konsiliarpsychiatrische Versorgung
- Entwicklung und Perspektiven” von A. Diefenbacher und V. Arolt, In: V. Arolt;
A. Diefenbacher (Hg.) (2004): Psychiatrie in der klinischen Medizin - Konsiliarpsychiatrie
-psychosomatik und -psychotherapie. Darmstadt: Steinkopff-Verlag:
54-85.
• Eine Übersicht zum Thema Delir findet sich im selben Band (Kapitel „Delir” von
F.M. Reischies, A. Diefenbacher, W. Reichwaldt: 259-284).
• Ebenfalls im Kapitel „Delirium in General Hospital Inpatients: German Developments”
von F.M. Reischies, A. Diefenbacher in Consultation-Liaison Psychiatry
in Germany, Austria and Switzerland, Karger 2004.
• Das Konzept der MPUs wird ausführlich vorgestellt im Kapitel „Integrierte medizinische
Stationen und Behandlungskonzepte - Implementierung eines neuen
Versorgungsmodells” von J. Kwentus und R.G. Kathol. In: A. Diefenbacher (Hg.)
(1999): Aktuelle Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie. Stuttgart: Thieme-
Verlag: 161-176.
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Fragen und Diskussionsbeiträge aus dem Publikum
Dr. Klaus Nißle: Im Grunde wird im Krankenhaus deutlich, was wir auch von
den Hausärzten kennen: Es ist ein riesiger Bedarf da, die gerontopsychiatrischen
Erkrankungen überhaupt erst einmal zu diagnostizieren. Sie haben
eben dieses Eisberg-Modell präsentiert. Was würden Sie vorschlagen: Was
kann man hinsichtlich der Fortbildung, gerade auch der Chirurgen oder Internisten
auf diesem Gebiet, tun?
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Da gibt es natürlich viele Modelle. Ich will
Ihnen einfach sagen, was wir tun. Wir hatten den Eindruck, dass die Schwie-
85

igkeiten mit psychisch kranken Patienten z.B. in unserer Notaufnahme sozusagen
immer wieder „explodierten“, und dass es da vor allem um die älteren
Menschen ging, die wegen Exsikkose und daraus resultierender Verwirrtheit
kamen. Wir starteten dann nach Rücksprache mit der Pflegedirektion
in der Notaufnahme mit Fortbildungsveranstaltungen von dem von uns
allen geschätzten Konsiliar. Solche Fortbildungsveranstaltungen sollten in
Absprache mit den Leitern der jeweiligen Abteilungen bzw. Berufsgruppen
stattfinden, und sie sollten von jemandem gemacht werden, der eine gewisse
„street credibility“ hat, damit klar ist, dass da keiner kommt, der irgendetwas
erzählt, was man dann doch nicht umsetzen kann. Am besten ist allerdings
für die Nachhaltigkeit, wenn man wie in Kaufbeuren Liaisonpflegekräfte
hat.
Dr. Andreas Horn: Ich komme vom Alexianer-Krankenhaus in Krefeld: Herr
Prof. Diefenbacher, Sie haben hier einen beeindruckenden und faszinierender
Überblick gegeben. Ich möchte zur Aufmunterung beitragen, indem ich
mitteile, dass es die Insel der Glückseligen vielleicht nicht nur in Kaufbeuren
gibt. Ein bisschen davon gibt es eventuell auch in Krefeld, weil wir seit fünf
Jahren ebenfalls eine Form von Konsiliar- und Liaisondienst betreiben. Es
handelt sich um mobile Teams, die in Allgemeinkrankenhäusern der Umgebung
tätig werden. In Zeiten immer kürzerer Verweildauern können wir mit
diesen mobilen Teams nicht nur im Allgemeinkrankenhaus behandeln, sondern
die Patienten anschließend auch zu Hause im Sinne eines Hometreatments
weiter betreuen. Durch diese adäquate psychiatrische Nachbehandlung
ergibt sich eine zusätzliche Qualität. Zu dieser Kombination aus Allgemeinkrankenhaus
und psychiatrischem Fachkrankenhaus könnte man jetzt
noch sehr viel sagen. Ich habe gehört, dass es da anscheinend noch sehr
viel Entwicklungspotential gibt, und das hat mich sehr nachdenklich gemacht.
Vielen Dank!
Dr. Manfred Geiger: Können Sie noch etwas zum Stellenwert des Pflegepersonals
in diesen internationalen Modellen sagen? Es ist angeklungen, aber
Sie haben hauptsächlich über die ärztliche Diagnostik geredet.
Prof. Dr. Diefenbacher: Das ist sozusagen ein Versäumnis aus meiner spezifisch
deutschen Sicht. In England und USA sind die Konsiliardienste seit
vielen Jahren multidisziplinär besetzt, und das Pflegepersonal und die Sozialarbeiter
spielen da eine ganz große Rolle. Ergotherapeuten hat man weniger,
das gibt es interessanterweise eher in Australien, wobei die Ergothera-
86

peuten da auch die Entspannungsübungen machen. In den USA werden
selbst in den sehr hoch spezialisierten Programmen, wie dem Transplantationsprogramm
von Pittsburgh, die supportiven, psychotherapeutischen Gespräche
mit den Patienten von speziell ausgebildetem Pflegepersonal geführt.
Das sind so genannte „Clinical Nurse Specialists“. Das ist eine etwas
andere Ausbildung als bei uns, die sind auch in supportiver Psychotherapie
geschult, und das umfasst durchaus Elemente kognitiver Verhaltenstherapie.
Bei den Diensten, die ich da besucht habe, waren seinerzeit mindestens
ein oder zwei Pflegekräfte mit an Bord, z.B. in einem sehr interessanten
Modell im Staat New York, wo es um die Behandlung von Patienten mit
schweren Brandverletzungen ging. Diese Klinik hatte speziell für diese
Brandverletztenstation eine Pflegekraft, die die psychotherapeutischen und
supportiven Gespräche führte, und diese Pflegekraft hat mit dem zuständigen
Psychiater, dem die Leitung des Konsildienstes oblag, auch ein Buch
geschrieben. Vor allem in den angelsächsischen Ländern ist es ganz anders
als bei uns. In Deutschland sind wir in der Tat sehr arztzentriert.
Robert Schüßler: Ich habe Sie so verstanden, dass die Wertschätzung der
Psychiater durch die nicht-psychiatrischen Kollegen sich - sagen wir mal -
durchaus in Grenzen hält. Am Anfang Ihres Vortrags hatte ich jedoch den
Eindruck, dass die Bereitschaft oder der Wunsch, an den Psychiater zu
überweisen, doch sehr hoch ist. Wie verträgt sich das miteinander?
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Das verträgt sich leider relativ gut. Die Anforderungen
an den Konsilpsychiater, die nehmen ohne Zweifel zunächst zu,
aber im Wesentlichen mit dem Ziel, den Patienten zu verlegen. Und das ist
etwas, das wir nicht für sinnvoll halten. Wenn wir dann versuchen, psychiatrisches
Arbeiten in die somatischen Stationen zu integrieren, dann schreckt
man zurück. Solange man die psychiatrische Abteilung im Allgemeinkrankenhaus
als „Miniatur-Irren-Asyl“ versteht, wohin man störende Patienten
abschieben kann, dann ist man wohlgelitten. Wenn das nicht der Fall ist, gibt
es Probleme. Und das ist eigentlich der Punkt, um den es geht. Wenn ich
Patienten abschiebe und mich nicht darum kümmere, das ist in meinen Augen
keine Akzeptanz.
Robert Schüßler: Dann ist mir ein weiterer Punkt bei Ihrem Vortrag aufgefallen.
Sie haben das interdisziplinäre Team angesprochen, Sie haben richtigerweise
auch die Ergotherapie genannt. Nicht genannt haben Sie z.B. die
Physiotherapie. Das ist mir aufgefallen, weil ich meine, beim Vortrag von
87

Herrn Eichhorn herausgehört zu haben, dass gerade im Bereich der Mobilität
ein Problem liegen kann.
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Das ist richtig. Ich würde davor warnen, dass
man einen konsiliarpsychiatrischen Dienst zu schnell aufwertet und daraus
von vorneherein eine komplette eigene Abteilung macht. Wir haben in unserem
Krankenhaus eine sehr rege Physiotherapie, die die Aktivierung der
kranken älteren Menschen ganz gut im Griff hat. Die Psychiater sollten nicht
den Anspruch haben, als Reparateure eines Gesamtsystems aufzutreten.
Das wäre ein bisschen größenwahnsinnig. Das ist eine Frage der Organisation
eines Krankenhauses. Solche Modelle, in denen ein Physiotherapeut im
Rahmen eines psychiatrischen Konsildienstes tätig wird, kenne ich weder
aus Deutschland noch aus dem internationalen Zusammenhang.
Paul-Jürgen Schiffer: Ihre Begriffswahl „Ergotherapeut“ hat mich doch etwas
bewegt und ich möchte an Herrn Schüßler anknüpfen. Wir kennen das klassische
Behandlungsspektrum von Ergotherapeuten und Physiotherapeuten.
Das, was hier geschildert wurde, hat auch in hohem Maße mit aktivierender
Pflege zu tun und gehört zu den klassischen Aufgaben von Pflegefachkräften.
Sie kennen alle die neuen Leistungen der Soziotherapie und der häuslichen
psychischen Krankenpflege, die wir gerade eingeführt haben. Das alles
vermischt sich hier mit der Ergotherapie, und die Frage ist, wie kommen wir
zu einer Abgrenzung. Noch komplizierter wird es, wenn wir auch noch die
Physiotherapie mit aufnehmen. Es stellt sich die Frage, welche verschiedenen
Berufszweige man in einen solchen Liaisondienst integrieren müsste
und wie man das Ganze eigentlich finanzieren will.
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Ich denke, es geht vor allem um eine sinnvolle
Koordination und um eine Beseitigung von Schnittstellenproblemen. Ich
fühle mich nicht ganz kompetent, für die Ergotherapeuten zu antworten. In
der Ergotherapie gibt es zwei Strömungen, die ausdrucks- und die kompetenzzentrierte
Strömung. Die kompetenzzentrierte Ergotherapie ist meines
Erachtens im Rahmen eines geriatrisch-gerontopsychiatrischen Liaisondienstes
von besonderem Interesse.
88

3. Podiumsdiskussion: Neue Wege bei der Versorgung
älterer Patient/innen im Krankenhaus
Diskussionsteilnehmer/innen auf dem Podium:
Werner Wobbe, Bundesministerium für Gesundheit
Paul-Jürgen Schiffer, VdAK/AEV
Dr. Michael von Cranach, Ärztlicher Direktor des BKH Kaufbeuren
Friedhelm Gallinat, Vorstand Klinikum Ostallgäu
Prof. Dr. med. Albert Diefenbacher, Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth
Herzberge
Sabine Kirchen-Peters, iso-Institut, Saarbrücken
Moderation: Volker Panzer, ZDF
Volker Panzer: Ich darf Ihnen zunächst diejenigen Gäste auf dem Podium
vorstellen, von denen Sie noch kein Referat gehört haben. Zu meiner Linken
sitzt Dr. Michael von Cranach, er ist Leitender Ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses
in Kaufbeuren, das ist eine Fachklinik für Psychiatrie,
Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie mit insgesamt 780 Mitarbeiter/innen,
und dieses Krankenhaus ist Träger des heute Morgen vorgestellten
Modellprojektes. Friedhelm Gallinat sitzt rechts neben mir, er ist Vorstand
des Klinikums Kaufbeuren-Ostallgäu, ist also in verantwortlicher Position
der Geschäftsführung in dem Allgemeinkrankenhaus, in dem das Modell
tätig wurde. Frau Fuhrmann ist zwar im Tagungsflyer nicht als Podiumsvertreterin
aufgeführt, aber wir haben sie gebeten, sich für Ihre Fragen zur
Verfügung zu stellen. Die politischen oder „geldgeberischen“ Gäste hier auf
dem Podium sind Paul-Jürgen Schiffer, er ist Leiter der Abteilung Pflege
beim Verband der Angestelltenkrankenkassen. Und schließlich Herr Werner
Wobbe, er ist vom Bundesministerium für Gesundheit, dem Haus, das das
Modellprojekt im Rahmen des Modellprogramms „Verbesserung der Versorgung
Pflegebedürftiger“ gefördert hat. Mein Name ist Volker Panzer, ich leite
das ZDF-Nachtstudio; der eine oder andere wird vielleicht die Sendung mit
dem Kamin schon mal gesehen haben. Ich bin auch deshalb hier, weil mein
Vater nicht eine fiktive Biographie hatte, wie Herr Eichhorn sie heute Morgen
vorgetragen hat, sondern das war eine reale Gegebenheit. Es begann mit
einem Oberschenkelhalsbruch, er war dement, in häuslicher Pflege. Ich
89

habe um ihn herum zusammen mit dem Demenzverein Saarlouis quasi ein
Heim im Haus organisiert. Dann kam er ins Krankenhaus, dort wurde er
fixiert. Der Bruch wurde zwar geheilt, er hatte sich aber wund gelegen am
Schienbein. Er kam dann nach Hause, wurde ambulant behandelt, das funktionierte
nicht, die Wunde ging nicht zu, das Bein musste amputiert werden.
Dann lag er wieder im Krankenhaus und musste schließlich in ein Pflegeheim
eingewiesen werden. Nach zwei Monaten bekam er dort eine Lungenentzündung,
kam in ein anderes Krankenhaus und ist gestorben. Vielleicht
würde er heute noch leben, wenn es so etwas wie einen Konsiliar- und Liaisondienst
gegeben hätte, aber das ist nur Spekulation.
Meine erst Frage geht an Herrn Wobbe. Herr Wobbe, wir haben heute über
einen gerontopsychiatrischen Fachdienst gesprochen. Wird in der Öffentlichkeit
und in der Politik über gerontopsychiatrische Themen genügend
diskutiert?
Werner Wobbe: In unserem Modellprogramm, das von 1991 bis 2004 die
Pflegeversicherung vorbereitet und bei der Umsetzung und Einführung unterstützt
hat, hat dieser Themenbereich seit der zweiten Hälfte der 90-er
Jahre zunehmend an Bedeutung gewonnen. Seit der Veröffentlichung unserer
Förderrichtlinien im Dezember 1994 im Bundesanzeiger war zu beobachten,
dass sich immer mehr Anträge in diese Richtung bewegten und solche
Projekte, wie sie heute hier diskutiert wurden, auch in die Förderung gelangten.
Diese Debatte hat meines Erachtens einen höheren Stellenwert bekommen.
Volker Panzer: Frau Kirchen-Peters, wie ist Ihre Studie aufgenommen worden?
Gibt es zum Beispiel darüber eine Debatte, die außerhalb der verschiedenen
Fachrichtungen stattfindet? Ist das Thema Ihres Erachtens noch
zu sehr im Hintergrund?
Sabine Kirchen-Peters: Der Abschlussbericht ist gerade erst erschienen,
und wir haben diesen zum Anlass genommen, verstärkt Öffentlichkeitsarbeit
zu machen. Ich habe aber im Verlauf meiner Arbeiten in Kaufbeuren immer
schon Kontakt zur Deutschen Alzheimer Gesellschaft gesucht, die an diesem
Thema ebenfalls stark interessiert ist, und darüber hat sich schon eine
gewisse Breitenwirkung entwickelt. Ich habe zudem durch viele Anfragen
während der Modelllaufzeit gemerkt, dass es sich um ein Thema handelt,
das in vielen Krankenhäusern brisant ist, wo es aber offenbar noch sehr
viele Hemmnisse gibt, in die Umsetzung zu gelangen; das ist die eine Rich-
90

tung, was die Fachseite anbelangt. Ansonsten war ich nach der Bestandsaufnahme
der Probleme im Allgemeinkrankenhaus Kaufbeuren, bei
der ich feststellen musste, welche schicksalhaften Entwicklungen sich hier
für ältere Patienten ergeben, doch erstaunt, dass in der allgemeinen Öffentlichkeit
über das Themengebiet eigentlich sehr wenig gesprochen wird. Mein
persönlicher Eindruck ist, wenn man sich die in den Pflegeeinrichtungen
stattfindenden Qualitätsdiskussionen vor Augen führt, dass man im Krankenhausbereich
eher noch etwas hinterher hängt.
Volker Panzer: Herr Schiffer, wie sehen Sie das als Vertreter der Krankenkassen?
Wird dieses Problem in der Öffentlichkeit wahrgenommen oder wird
es nur von den Krankenkassen unter dem Kostengesichtspunkt aufgegriffen?
Paul-Jürgen Schiffer: Ich denke, dieses Thema ist insbesondere mit Blick
auf die Einführung der Pflegeversicherung in den Fokus der Betrachtung
geraten, das muss man ganz deutlich sehen. Als jemand, der beide Bereiche
abzuwickeln hat, sowohl das SGB V als auch das SGB XI, alles das,
was mit Pflege im weitesten Sinne des Wortes zu tun hat, muss ich sagen,
beschäftigt uns dieses Thema vor allem im Zusammenhang mit der demographischen
Entwicklung. Wir sind derzeit in der großen Diskussion, dass
wir unsere Sozialsysteme reformieren müssen. Einiges ist schon getan worden
im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes, zum Beispiel der Paragraph
140 SGB V, die integrierte Versorgung, die natürlich auch mit Mängeln behaftet
ist, sonst wären wir sicherlich in diesen Feldern ein ganzes Stück weiter.
Ich will das auch gar nicht nur unter dem Blickwinkel der Einsparung von
Finanzmitteln diskutiert wissen. Für mich hat so etwas auch mit Ethik und
Menschenwürde zu tun. Dieses Modellprojekt hat mich in diesem Sinne
begeistert, ich habe den Bericht an einem Wochenende regelrecht verschlungen,
und da bin ich zu dem Schluss gekommen: Das ist ein Bereich,
der muss jetzt auch umgesetzt werden! Ich habe mir heute Morgen in den
Diskussionen durchaus manchmal die Frage gestellt, so was müsste doch
eigentlich selbstverständlich sein, sowohl in den Krankenhäusern als auch
im weitesten Sinne für unsere Altenpflegeeinrichtungen. Landauf und landab
kennt eigentlich jeder die Problematiken des Personenkreises gerontopsychiatrisch
veränderter Menschen. Ich beziehe mich seit Jahren sehr stark
immer auf das Thema Alzheimer und Demenz, und ich habe festgestellt,
dass wir den Bogen viel umfangreicher spannen müssen. Das gilt, wenn wir
beispielsweise über den Pflegebegriff neu diskutieren, dann muss auch die
91

Demenzthematik stärker berücksichtigt werden, und dann müssen eben
Türen geöffnet werden, wie wir es heute anhand von praktischen Beispielen
gesehen haben.
Volker Panzer: Ich will mal das Beispiel Kaufbeuren ins Spiel bringen. Wir
haben heute etwas gehört, was eigentlich der gesunde Menschenverstand
fordern könnte; dass man sagt, bei Demenzkranken oder bei gerontopsychiatrisch
veränderten Patient/innen muss jemand da sein, der eine Beziehung
zu denen aufbaut. Da könnte man als Laie sagen, das liegt doch in der Natur
der Sache; aber anscheinend ist dem nicht so. Anscheinend gab es
schon sehr früh eine Trennung zwischen der somatischen und der psychiatrischen
Medizin sowie der Pflege und Betreuung auf der anderen Seite. Herr
Dr. von Cranach, warum ist gerade in Kaufbeuren so ein Modell entstanden?
Das kann ja nicht nur Zufall gewesen sein?
Dr. Michael von Cranach: Lassen Sie mich mal kurz 140 Jahre zurückgehen.
Als Bismarck die RVO gründete und festlegte, dass die Kommunen
zuständig für die stationäre Versorgung sein sollten, gab es eine Diskussion,
wie das Krankenhaus im Kreis oder der Stadt aussehen soll, und da haben
viele Psychiater gesagt, da muss auch die Psychiatrie rein. Aber es wurde
beschlossen, dass die Psychiatrie zusammen mit dem „Krüppelwesen“ und
den Lungenkrankheiten in großen staatlichen, getrennten Systemen zu behandeln
sei. Und dagegen kämpfen wir immer noch an, das ist das Problem.
Kein Fach der Medizin hat sich in den letzten 25 Jahren so massiv verändert
wie die Psychiatrie, aber jetzt ist sie soweit, dass sie wieder in der somatischen
Medizin aufgenommen werden könnte. Und weil wir so nahe rangekommen
sind an die Somatik, bestehen plötzlich Ängste aufgrund von Vorurteilen
und aufgrund von Unkenntnissen, und diese müssen wir überwinden.
Wir versuchen es. Warum bei uns? Als die Psychiatriereform in Bayern 1980
mit dem Ersten Bayerischen Psychiatrieplan anfing, waren die Krankenhäuser
in einem grauenvollen Zustand, mit einer unbearbeiteten Vergangenheit
von Mord und Nazi-Zeit, und jetzt ging es darum, das zu verändern. Wir
haben uns an die Arbeit gemacht und haben im Krankenhaus, wie an vielen
anderen Orten auch, die ehemals 1.000 geschlossenen Betten auf derzeit
160 Betten reduziert. Gleichzeitig haben wir ganz viel ambulantisiert und
versucht, das Menschenbild der Mitarbeiter/innen zu verändern und Vorurteile
sowie Stigmatisierungen in der Bevölkerung abzubauen. Ein Problembereich
war die Gerontopsychiatrie. Die Psychiatrischen Kliniken waren früher
Orte, an die die Altersheime ihre sterbenden und unbequemen Pati-
92

ent/innen abgaben. Das waren Räume, Wachsäle, in denen zwanzig bis
dreißig Patient/innen sterbend im Bett lagen, eine grauenhafte Situation.
Und so haben wir angefangen, zunächst mit der Institutsambulanz aus dem
stationären Bereich hinauszugehen. Dann haben wir vom Ministerium unsere
erste Modellförderung bekommen, um dieses ambulante Versorgungssystem
auszubauen und zu systematisieren. Und dabei sind wir auf Problembereiche
aufmerksam geworden. Und so wurde die Idee des Konsiliar- und
Liaisondienstes einerseits geboren und noch ein drittes Modellprojekt angestoßen,
ein außerhalb des klinischen Betriebes sich befindendes Haus zur
Prävention und Früherkennung von psychischen Störungen im Alter. Wir
versuchen damit, nicht nur die Versorgung der Menschen zu ändern, sondern
auch die Einstellung der Bevölkerung zum Altern und zu psychischen
Erkrankungen.
Volker Panzer: Herr Gallinat, Sie sind der Manager dieses Projektes. Was
mir heute Morgen aufgefallen ist, dass sich dieses für die Versorgung der
Kranken so positive Projekt auch noch rechnet. Wie funktioniert das in Wirklichkeit?
Friedhelm Gallinat: Wir haben hier bestimmt nicht ein Projekt entwickelt,
das uns mit ein bisschen Personaleinsatz riesige Gewinne produziert. Die
beste Phase, in der das vielleicht noch denkbar war, war die Modelllaufzeit,
wo die Kosten vom Ministerium getragen wurden und wir nur die Einsparungen
hatten, nämlich wir haben Leistungen in Anspruch nehmen können, wir
hatten Qualitätsverbesserungen, wir hatten weniger externe Konsile, brachte
uns eine Ersparnis von etwa 15.000 bis 18.000 € im Jahr. Die aktuellen Kosten
des Konsiliar- und Liaisondienstes mit etwa 170.000 € im Jahr fielen
aber eben nicht an. Als die Frage nach einer Übernahme des Konsiliar- und
Liaisondienstes nach Modellende anstand, fingen wir an zu rechnen. Allerdings
muss ich sagen, das Wichtigste war, dass wir uns einig waren, wir
müssen es in jedem Falle weitermachen, wir können es nicht abbauen, weil
das zu einem ganz großen Verlust in der Qualität unseres Hauses führen
würde. Wir waren erfreut, dass auch die Krankenkassen diese Einstellung
teilten. Als wir dann in die Pflegesatzverhandlungen einstiegen und sagten,
wir brauchen hier mehr Budget, da haben die Kassenvertreter gesagt: ‚Wieso
mehr Budget? Ihr seid doch jetzt unter DRG-Bedingungen und Ihr könnt
doch die Mehrerlöse, die diese Tätigkeit abwirft, einfach durch höhere Codierung
erzielen’. Das haben wir dann geprüft, weil wir das nicht so ohne
weiteres geglaubt haben. Wir haben mal die Konsilscheine von zwei Mona-
93

ten geprüft, allerdings noch in der Phase des Modellprojektes, da hatten wir
in den zwei Monaten 98 Konsile, die sich dann auch in Codierungen, in Dokumentationen
usw. niedergeschlagen haben. Wenn wir von rund fünfzig
Konsilen pro Monat ausgehen, haben dreizehn Konsile zu einer Veränderung
des Erlöses geführt. Viele Konsile oder psychiatrische Diagnosen hatten
einen höheren CCL von zwei oder drei, aber die Beeinflussung des Erlöses
war nicht mehr möglich, weil unsere Patient/innen bereits mit einem
PCCL vier schon so krank und multimorbid waren, dass da in der Pauschale
einfach nicht mehr zu erzielen war. Wenn der Punkt erreicht ist, kann man
codieren, was man will, man kann Leistungen erbringen, wie man will, es
führt zu keinem Mehrerlös mehr. Insgesamt waren die Diagnosen ausschließlich
psychiatrische Diagnosen, also keine Alkohol- oder Tablettenintoxikation.
Ich habe hier so eine schöne Aufstellung, ich will die jetzt nicht im
Detail vortragen, aber im Wesentlichen macht sich Folgendes bemerkbar:
ich nehme eine DRG mal raus, und zwar eine, die wirklich zu einem sehr
guten Mehrerlös führt, das ist die G60D; die hat ohne die psychiatrischen
Diagnosen einen Erlös von 1.594 €, und durch die psychiatrischen Mitdiagnosen,
die Mitbehandlung, wird hier um zwei Stufen verbessert auf G60B
und führt dann zu einem Erlös von 3.447,97 €, das heißt, wir haben 116%
mehr erzielt. Dann haben wir noch eine weitere, die hat 85% Mehrerlöse
gebracht, wir haben drei, die etwa 50% Mehrerlös gebracht haben, fünf, die
etwa, jetzt fasse ich ein bisschen zusammen, um die 30% Mehrerlös gebracht
haben. Und wenn ich das jetzt alles zusammenrechne, komme ich in
der Summe auf einen Mehrerlös von 16.283 € für zwei Monate. Wenn ich
das hochrechne auf das ganze Jahr, komme ich damit auf etwa 100.000 €,
und wir erinnern uns, die aktuellen Kosten für den Konsiliar- und Liaisondienst
liegen bei etwa 170.000 €.
Seit der Phase der „Echtfinanzierung“ ist der Fachdienst jetzt dazu übergegangen,
mehr Patient/innen zu übernehmen, die mitcodiert, mitbetreut und
mitbehandelt werden, etwa 85 pro Monat sind nötig, um die Finanzierung
auszugleichen. Die Finanzierung ist damit ausgeglichen, und wir haben
dann zusätzlich noch die Einsparungen durch externe Konsile, die wir vermeiden.
Vor allen Dingen haben wir eine erhebliche Qualitätsverbesserung,
ich würde sagen, alleine diese Qualitätsverbesserung wäre bereits Argument
genug. Insgesamt kann man sagen, bei uns im Hause rechnet sich der
Konsiliar- und Liaisondienst.
94

Volker Panzer: Herr Wobbe und Herr Schiffer, wäre das nicht tatsächlich
ein Modell, das man bundesweit propagieren sollte, vielleicht in jedem Bundesland
zumindest ein oder zwei solcher Fachdienste und inwieweit könnte
man das durch Richtlinien, evtl. auch durch Gesetze erreichen? Ich bin jetzt
kein Volkswirt, aber es scheint sich ja zu rechnen, wobei ich immer noch die
230.000 € vor Augen habe, die Frau Kirchen-Peters als Plus berechnet hat.
Paul-Jürgen Schiffer: Ja, das sind Einsparungen bei den Kassen.
Werner Wobbe: Diese Idee finde ich großartig, ich würde es mir wünschen.
Es ist heute mehr als deutlich geworden, dass der Konsiliar- und Liaisondienst
wirklich eine ganz hervorragende Sache ist, und wenn wir auch hören,
dass es sich rechnet, würde es sich anbieten, dass man das in jedem
Bundesland einführt. Was aber die Einführung neuer gesetzlicher Grundlagen
anbetrifft, kann man so kurz nach der Wahl keine Aussagen treffen.
Robert Schüßler (Plenum): Ich hatte Herrn Gallinat so verstanden, dass
die positiven Effekte, die er ausführlich geschildert hat, keinerlei gesetzliche
Änderungen erfordern. Er hat uns geschildert, dass mit dem DRG-System,
das wir haben, deutliche Verbesserungen bei den Erträgen der Krankenhäuser
möglich sind; das war der eine Punkt. Ich habe ihn auch so verstanden,
dass sich durch die Verbesserung der Qualität insgesamt erhebliche Vorteile
für das Krankenhaus ergeben haben. Von daher kann ich im Moment in der
Frage, ob man das Ganze nun gesetzlich regeln müsste, nicht allzu viel
weiterführenden Sinn erkennen. Ganz im Gegenteil, ich würde sagen, der
Trend in der Politik geht doch dahin, Entbürokratisierungspotentiale zu identifizieren
und die Summe der Regelwerke keinesfalls zusätzlich auszuweiten.
Volker Panzer: Ich meinte auch nicht unbedingt Gesetzeskraft, aber Herr
Prof. Diefenbacher hat in seinem Vortrag zum Beispiel darauf hingewiesen,
dass es in den USA und in England bestimmte Richtlinien gibt, die bewirken,
dass man in den Krankenhäusern Psychiater schon sehr früh einbezieht.
Friedhelm Gallinat: Einen kleinen Wermutstropfen muss ich doch noch
reinsetzen. Diese Rechnung, die ich eben aufgemacht habe, die gilt natürlich,
solange ich mich mit meinem Krankenhaus im Rahmen des Budgets
bewege. Das heißt, ich habe eine Obergrenze bei meinen Erlösen, und solange
ich auf diese Obergrenze hin arbeite und mich in der bewege, erhalte
ich diese Erträge zu 100%. Sobald ich mich darüber hinausbewege und
95

wenn das jetzt ausgerechnet die Zusatzerträge wären, die ich erziele, bekomme
ich davon nur noch 35%. Das ist jetzt natürlich eine Anfrage an die
Kassen, und das haben wir denen auch gesagt. Aber wir sind zum Beispiel
im letzten Jahr über unser Budget hinausgekommen, wir mussten zurückzahlen,
und dann ist ein solcher Bereich natürlich, wenn man den für sich
rechnet, eigentlich nicht mehr so ganz gesichert. Das heißt, hier sind die
Kassen gefragt, uns dann, zumindest solange wir jetzt noch die Konvergenzphase
haben, die entsprechende Erhöhung des Budgets zu gewähren
und zu sagen, den Liaisondienst, den nehmen wir als Mehrleistung mit hinein
ins Budget.
Paul-Jürgen Schiffer: Ich stimme Herrn Schüßler zu, ich denke, wir brauchen
dafür keine gesetzliche Regelung. Das SGB V bietet Möglichkeiten
genug. Wir haben den Paragraph 140, die integrierte Versorgung. Dann
diskutieren wir auch über die bis heute noch nicht vollzogene Etablierung
von so genannten „Medizinischen Versorgungszentren“. Das sind schon mal
Grundlagen, die man heute hat. Mir ist klar, dass es in Kaufbeuren nur solange
gut läuft, wie man sich finanziell im Rahmen des feststehenden Budgets
bewegt. In dem Moment, wo es darüber hinausgeht, wird die Sache
natürlich kritisch, und deshalb denke ich, müssen wir gucken, wie können
wir das auf der Basis der bestehenden gesetzlichen Regelungen in eine
Regelfinanzierung überführen, und ich denke, dafür wäre der Paragraph 140
sicherlich geeignet. Was viel wichtiger ist: Wie kriegen wir die Schnittstelle
mit der Pflegeversicherung geregelt? Das ist ein wesentliches Thema, weil
ja viele pflegebedürftige Patient/innen ins Allgemeinkrankenhaus kommen.
Wir haben selbst Studien durchgeführt, warum sich beispielsweise so viele
Bewohner/innen aus Pflegeheimen immer wieder im Rahmen eines Drehtüreffektes
in den Allgemeinkrankenhäusern befinden. Da sind die Gründe
natürlich vielschichtig, das muss man einfach sehen. Von daher sage ich,
die Pflegeversicherung muss auch mit Blick auf den Einspareffekt durch die
Vermeidung stationärer Pflege in die Finanzierung einbezogen werden. Man
wird prüfen müssen, wie man durch eine so genannte Schnittstellenbereinigung
beide Systeme in die Finanzierung mit hineinbringen kann, weil es ist
ein ureigenstes Interesse der Pflegeversicherung, dass gerade solche Menschen
eben nicht in der stationären Pflege landen, sondern in ihre Häuslichkeit
zurückkommen. Und von daher hat auch die Pflegeversicherung die
Verpflichtung, sich finanziell dort mit einzubringen, unabhängig von den
Problemen mit der Gesamtfinanzierung dieses Konzeptes Pflegeversiche-
96

ung. Für mich muss nicht unbedingt der Psychiater ein angestellter Arzt des
Krankenhauses sein, der kann durchaus aus dem ambulanten Bereich
kommen. Eine Möglichkeit wären auch diese „Medizinischen Versorgungszentren“,
die bisher in der Realität noch nicht in Erscheinung getreten sind,
wie kann ich möglicherweise in einem Krankenhaus ein solches „Medizinisches
Versorgungszentrum“ etablieren mit einer eigenständigen Finanzierungsstruktur.
Im Grunde sind diese Zentren vergleichbar mit den früheren
Polikliniken, die man zu meinem Bedauern damals in den neuen Ländern
abgeschafft hat.
Volker Panzer: Ich würde diese Frage gerne an Herrn Diefenbacher weitergeben.
Ambulante Psychiater und Stichwort Polikliniken, wie funktioniert das
mit der Finanzierung etwa in England oder in den USA, die ein ganz anderes
Gesundheitssystem haben als wir?
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Grundsätzlich würde ich Herrn Schiffer zustimmen,
man kann sich hier Modelle überlegen, die auch jenseits von klassischen
Angestelltenverhältnissen angesiedelt sind. In den USA, wo ich
selbst teilweise gearbeitet habe, sind meines Wissens 30 Millionen Menschen
gar nicht versichert und werden in den Notaufnahmen behandelt,
weswegen man dort eben auch diese ellenlangen Wartezeiten hat. Aber für
einen Großteil derer, die eine ausreichende Versicherung haben, kommt der
Hausarzt oder Facharzt, der sie ambulant behandelt hat, auch ins Krankenhaus
und macht dann Vorgaben für die Therapie, die vor Ort von den Assistenzärzten
umgesetzt werden. Da hat in gewisser Weise der niedergelassene
Arzt im Krankenhaus die Funktion eines Oberarztes. Also das ist sicherlich
ein Unterschied zu dem, was wir hier haben. Grundsätzlich, denke ich,
geht es hier um die Weiterentwicklung der Institution Krankenhaus und um
die Weiterentwicklung der Arbeit der Haus- und Fachärzte. In zehn bis fünfzehn
Jahren wird sich der Arztberuf auch ein bisschen weiterentwickelt haben.
Volker Panzer: In welche Richtung wird der sich weiterentwickelt haben?
Prof. Dr. Albert Diefenbacher: Ich will Ihnen ein Beispiel nennen. In England
gab es eine Diskussion: Muss eigentlich alles, was vom Dermatologen
behandelt wird, von einem Arzt gemacht werden? Man hat doch, ich übertreibe
jetzt ein bisschen, Bezüge beispielsweise zur Kosmetik, man hat sogar
Bezüge zu Friseuren. Wäre es da nicht sinnvoll, dass man den Beruf
des klassischen Dermatologen aufsplittet. Dann gäbe es vielleicht einen
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„Dermatezisten“, der die Teile macht, die jetzt nicht spezifisch arztgebunden
sind, und der eigentliche ärztliche Dermatologe wird der dermatologische
Chirurg. Und solche Modelle gibt es in den USA und in England für den Bereich
der Psychotherapien. Das ist in Deutschland ein extrem heißes Eisen,
wie Sie wissen. Also, wenn man in Deutschland sagt, man kann bestimmte
psychotherapeutische Verfahren von nichtärztlichen Berufsgruppen machen
lassen, dann gibt es ein Riesengeschrei.
Volker Panzer: Ich würde gerne noch mal nachfragen: In Kaufbeuren ist es
doch so, dass die Pflege und die Ergotherapie sehr aufgewertet werden.
Das heißt, es muss auch irgendwie eine finanzielle Aufwertung der jeweiligen
Berufe geben, was ja wieder Geld kostet, denn die normale Krankenschwester,
die eigentlich von den Nachtzuschlägen lebt, die gibt es zumindest
in diesen Bereichen nicht mehr. Herr Gallinat, was sagen Sie dazu als
der Mann, der das Geld verwaltet?
Friedhelm Gallinat: Wir sind, sage ich mal ganz vorsichtig, glücklicherweise
in der Lage, dass die höheren Qualifikationen, die die Mitarbeiter/innen im
Pflegedienst durch die Fortbildungen des Liaisondienstes erworben haben,
noch nicht zu einer Erhöhung der Entgelte geführt haben. Die Mitarbeiter/innen
haben das einfach gemacht, um besser zu werden.
Volker Panzer: Aber das ist doch auf die Dauer eigentlich nicht haltbar?
Man bildet sich fort, man arbeitet mehr, man hat mehr Anteil an dem Erfolg,
auch an dem Kostensenkungserfolg, und wird da nicht belohnt?
Friedhelm Gallinat: Das ist im Moment unser System, das heißt, es wird
eher Geld aus dem System herausgenommen, das Ihnen zur Verfügung
steht, und es entsteht ein sehr großer Druck gerade auf die Gehälter in den
Krankenhäusern, jedenfalls in den Akutkliniken. Also ich sehe für einzelne
Leistungsträger sicherlich höhere Entgelte, aber für die Vielzahl der Beschäftigten
sehe ich keine größeren Verdienstmöglichkeiten im Krankenhaus.
Bertram Sellner (Plenum): Ich komme auch aus Kaufbeuren, bin da verantwortlich
für den Pflegedienst. Leistung und Bezahlung dieser Leistung,
das ist ja ein uraltes Thema für die Pflege, weil das Problem des Entgeltes
im Pflegedienst ist, dass fast ein Drittel sich aus Zulagen zusammensetzt.
Diese Zulagen kommen durch Nachtarbeit, Zulagen kommen durch Wochenendarbeit,
und es gibt eben die Diskussion in der politischen Welt, wie
98

sieht es mit der Versteuerung dieser Zulagen aus. Aber es ist im Tarif eine
Höhergruppierung vorgesehen für Leute, die eine Qualifikation wie die von
Frau Mahlberg und von Frau Ernszt haben. Das gleicht natürlich noch nicht
den Wegfall der Zulagen aus. Aber man muss fairerweise sagen, man macht
diese Dienste ja auch nicht. Im neuen Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes
ist die Fachkrankenschwester für Psychiatrie oder für Gerontopsychiatrie
vom Entgelt fast auf der Ebene angesiedelt wie der Sozialpädagoge mit
Abschluss. Das heißt, auch diese Qualifikation, diese Leistung, kommt dort
stärker zum Ausdruck und wird honoriert.
Volker Panzer: Verlassen wir jetzt mal die Ebene des Geldes. Ich würde
gerne Herrn Dr. von Cranach fragen und aufgreifen, was Herr Prof. Diefenbacher
gesagt hat: Muss man die Institution Krankenhaus vielleicht tatsächlich
neu überdenken? Also das Krankenhaus dezentralisieren, damit die
Krankenhausverweildauer möglichst gering ist, dafür aber Institutionen außerhalb
des Krankenhauses etablieren, die etwa bei bestimmten gerontopsychiatrischen
Auffälligkeiten zuständig sind?
Dr. Michael von Cranach: Um Krankenhausaufenthalte zu verkürzen, hat
man über billigere Lösungen schon nachgedacht. Kurzzeitpflegen, geriatrische
Abteilungen sind ein billigeres Angebot als das Krankenhaus. Wir haben
in Kaufbeuren versucht, im Vorfeld etwas zu tun und präventiv tätig zu
sein. Die Psychiater sprechen seit vielen Jahrzehnten über Prävention, und
es gibt ganz viele Bücher, aber praktische Modelle der Prävention gibt es
ganz wenig. Die Gesetzeslage in Deutschland erlaubt es nicht, in systematischem
Umfang präventiv tätig zu sein. In dieser Situation haben wir wieder
mit Hilfe des Ministeriums ein Modell entwickelt und haben mitten in der
Stadt Kaufbeuren in einem sehr schönen Jugendstilgebäude ein Zentrum
eingerichtet, in dem wir verschiedene Angebote etabliert haben. Da sollen
ältere Menschen hingehen können, die vielleicht schon leicht erkennbar
psychische Probleme haben, Einsamkeit, Depressionen, Gedächtnisstörungen
oder beginnende Demenzen, und dort bekommen sie und die Angehörigen
eine ausführliche Beratung, Diagnostik und gleichzeitig ein Forum, wo
sie über ihre Behinderung sprechen und in einer neuen Weise damit umgehen
können. In diesem Gebäude gibt es oben eine Wohngemeinschaft für
ältere Menschen mit psychischen Störungen. Die Erfahrung war, dass wir
nach kurzer Zeit eigentlich überlaufen wurden und dass das eine sehr starke
Eigendynamik genommen hat, dass es mittlerweile einen Verein gibt, einen
Freundeskreis. Der zweite Vorsitzende des Vereins ist ein Patient mit einer
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Alzheimer-Erkrankung, und es ist erstaunlich, wie konstruktiv er das - trotz
seiner massivsten Gedächtnisstörungen - noch alles machen kann. Und die
Idee ist, dass dieser Freundeskreis auch einmal Träger dieses Hauses, der
„Blauen Blume“, wird, die jetzt noch eine gemeinnützige GmbH des Bezirks
Schwaben ist, der in Bayern auch Träger der Psychiatrischen Einrichtungen
ist. Dieser Freundeskreis diskutiert ganz stark eine neue Kultur des Altwerdens
und des Behindertseins und dass es nicht nur darum geht, dass man
integriert leben kann, das ist mittlerweile eine Selbstverständlichkeit, sondern
dass man auch eigenständig leben kann.
Volker Panzer: Herr Wobbe, ist das ein Modell der Zukunft oder nur eine
romantische Idee, es heißt ja nicht umsonst „Blaue Blume“? Muss man vielleicht
das ganze Gesundheitssystem neu überdenken und vielleicht einen
ganz neuen Zugang suchen? Muss man den Begriff „ganzheitlich“ auch
politisch umsetzen?
Werner Wobbe: Man kann solche Projekte, wie sie Herr Dr. von Cranach
geschildert hat, nur durchführen, wenn man das entsprechende Engagement
bei allen Beteiligten hat. Das fängt schon mit der Antragsstellung an
und zieht sich durch die Verhandlungen mit unserem Ministerium. Bei einer
dreijährigen Laufzeit empfehle ich immer: Im ersten Jahr müssen die Kassen
informiert werden, ab dem zweiten Jahr muss man sie einladen, und im dritten
Jahr muss dann die Anschlussfinanzierung gesichert werden. So haben
wir es in beiden Projekten, bei der „Blauen Blume“ und beim Konsiliar- und
Liaisondienst, gemacht. Es genügt nicht, dass das irgendwo in eine Richtlinie
aufgenommen wird, in eine Verordnung, in ein Gesetz oder Ähnliches,
und dann muss das jeder machen; das funktioniert nicht. Nur bei diesem
Engagement aller Beteiligten ist das möglich.
Volker Panzer: Frau Fuhrmann, Sie haben sich heute Morgen ganz intensiv
mit der Hinwendung zu Ihrer Mutter beschäftigt. Nun gibt es aber perspektivisch
immer weniger traditionelle Familien, in denen die Kinder dann auch
die Alten pflegen. Auch der Liaisondienst ist offenbar vor allem bei alleinstehenden
Frauen gefragt. Wird da nicht etwas ganz Neues auf uns zukommen,
werden wir zukünftig mehr Institutionen brauchen, die so etwas abfedern?
Und wie kann das finanziert werden?
Ingrid Fuhrmann: Ich habe, denke ich, schon etwas anders gehandelt als
es früher in Familien üblich war, denn meine Mutter hat nicht bei mir gewohnt,
sondern ich habe sie in ihrem eigenen Zuhause gepflegt und sie
100

dann in eine Einrichtung gegeben. Ich weiß aber, dass die Pflege in der
Familie auch heute noch sehr, sehr vielfältig ist. Die meisten alten Menschen
werden noch zu Hause gepflegt, häufig von den Ehepartner/innen, die wohnen
sowieso schon zusammen, und aus diesem Grunde pflegt der gesunde
Partner den Kranken. Durch die Einzelhaushalte wird sicher ein Riesenproblem
auf uns zu rollen. Wir haben immer mehr Single-Haushalte, die Kinder,
wenn überhaupt noch vorhanden, wohnen woanders als die Eltern, und es
gibt noch keine passende Versorgungsmöglichkeit. Und das ist auch etwas,
was wir, die Deutsche Alzheimer Gesellschaft, mit bearbeiten wollen.
Volker Panzer: Frau Kirchen-Peters, was erwarten Sie denn als Sozialwissenschaftlerin
von der Zukunft? Was wird mit den Krankenhäusern passieren,
wenn jetzt schon in der Durchschnittsbelegung über die Hälfte der Patient/innen
über 65 Jahre sind, darunter viele Demenzkranke? Wie wird sich
das entwickeln? Diese demographische Bombe, wie man so schön sagt, ist
ja nicht mehr wegzurechnen.
Sabine Kirchen-Peters: Was die Zahl an Versorgungsbedürftigen im gerontopsychiatrischen
Bereich angeht, das ist klar prognostiziert. Entwicklungspotentiale
bestehen noch im Bereich der Versorgungsstrukturen, und da
hoffe ich, dass durch solche Modellprogramme Impulse gesetzt werden, sich
viele auf den Weg machen und die Dinge anpacken. Das betrifft nicht nur
die Krankenhäuser, sondern auch Pflegeeinrichtungen, den ganzen Bereich
der Heimversorgung, die so auch nicht mehr zeitgemäß ist. Es gibt in den
verschiedenen Bereichen Pioniermodelle, die hoffentlich Nachahmer finden.
Es gibt aber meistens Finanzierungsprobleme. Ich habe eben bei Herrn
Schiffer mit Interesse gehört, dass er von einer Schnittstellenbereinigung
gesprochen hat. Ich denke, dieses isolierte Denken in Finanzierungstöpfen
ist in Deutschland genau das, was neue Entwicklungen oft erschwert. Herr
Gallinat hat eben von den betriebswirtschaftlichen Kosten berichtet; das hat
aber nichts damit zu tun, was volkswirtschaftlich durch so ein Projekt an
Einsparungen erzielt wird und welche unterschiedlichen Sozialversicherungen
profitieren. Dieses zusammenzuführen und diese Schnittstellenbereinigung
hinzubekommen, wäre von großer Wichtigkeit. Das würde meines
Erachtens viele ermutigen, sich mehr in die Offensive zu begeben, was Innovationen
anbelangt.
Paul-Jürgen Schiffer: Ich würde gerne noch zwei Dinge aufgreifen. Die
erste Frage ist, wie regele ich es letztendlich inhaltlich zwischen zwei unter-
101

schiedlichen Sozialversicherungszweigen. Da haben wir heute schon Vorbilder.
Kostenträger können untereinander einen Ausgleich führen, das muss
der einzelne Leistungsanbieter vor Ort gar nicht erfahren. Bei der „Blauen
Blume“ muss man betonen, dass es sich um ein so genanntes niedrigschwelliges
Betreuungsangebot handelt. Hier in NRW werden gerade an
verschiedenen Standorten Kompetenzzentren aufgebaut, in denen Beratung
für Betroffene und für Angehörige angeboten wird, und es ist ein Fernziel,
dort auch Diagnostik zu betreiben. Das kann laufen, das ist alles nichts
grundsätzlich Neues, wenn beispielsweise Ärzte in solchen, nennen wir sie
mal Beratungs- und Auskunftsstellen, durch Ermächtigung tätig werden. Und
dazu kommt, dass die Kassen heute schon, soweit es das SGB XI angeht,
diese niedrigschwelligen Angebote finanziell fördern. Einen Partner dürfen
wir nicht vergessen, der hier gar nicht zur Sprache gekommen ist, das sind
nämlich die Kommunen. Die Kommunen und Gemeinden, die haben heute
schon eine Verpflichtung, aus der sie sich mit Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes
zurückgezogen haben, im Rahmen der Daseinsfürsorge
etwas für ihre alten Menschen zu tun. Ich denke, genau da muss man auch
bei der Reform der Pflegeversicherung ansetzen, dass Kommunen mit anderen
Trägern solche niedrigschwelligen Angebote vorhalten, weil sonst
läuft das Ganze ins Leere, weil sich wieder jeder Kostenträger nur auf seinen
Teil zurückzieht.
Dr. Klaus Nißle (Plenum): Zum Abschluss, Herr Schiffer, hätte ich noch
eine Frage. Wir haben in unserer täglichen Arbeit ein Riesenproblem, einerseits
zwischen dem betriebswirtschaftlichen Erfordernis, dass wir das Krankenhaus
aufrechterhalten, und andererseits aber mit der Notwendigkeit, die
ambulanten Strukturen auszubauen. Wir werden momentan für alle Tätigkeiten,
die wir ambulant mehr machen, quasi bestraft, weil wir noch mehr stationäre
Betten wegrationalisieren müssen. Das widerspricht eigentlich den
gesundheitspolitischen Notwendigkeiten. Es gibt in letzter Zeit die Diskussion
um regionale Psychiatriebudgets wie beispielsweise in Itzehoe. Da gibt
es für eine Region mit einer bestimmten Zahl psychisch Kranker ein festes
Budget, und dann muss der Träger eben für die Versorgung der Menschen
mit diesem Geld umgehen, egal ob die stationär oder ambulant behandelt
werden. Wie sehen Sie diese Entwicklung?
Paul-Jürgen Schiffer: Ich sehe sie mit einem weinenden und mit einem
lachenden Auge. Ich weiß nicht, ob es das Problem löst, wenn ich ein gemeinsames
Budget für ambulante und stationäre Behandlung mache. Wenn
102

das so käme, bliebe es sicherlich nicht auf den Personenkreis der psychiatrisch
Erkrankten begrenzt. Ich verfolge einen anderen Ansatz, ich sage, wir
müssen die Krankenhäuser viel mehr für ambulante Strukturen öffnen. Das
ist in anderen Ländern gang und gäbe. Das tangiert berufliche Interessen,
jeder schottet sich ab, und es wäre eine Aufgabe des Gesetzgebers festzulegen,
dass die Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung teilnehmen.
Und da bin ich wieder bei dem Thema der „Medizinischen Versorgungszentren“.
Wir haben Probleme vor allem in den neuen Ländern, dass wir angeblich
keine Ärzte, insbesondere im niedergelassenen Bereich, bekommen.
Dann könnte man doch sagen, wir öffnen dort die Krankenhäuser für den
ambulanten Bereich. Das ist natürlich ein Kraftakt des Gesetzgebers, das ist
mir klar.
Dr. Klaus Nißle (Plenum): Das ist ja das, was wir machen. Wir haben ca.
tausend gerontopsychiatrisch erkrankte Patient/innen pro Quartal in unserer
Ambulanz. Das sind enorme Zahlen, die wachsen ständig. Aber wir sind an
einem Punkt angelangt, wo es schlichtweg betriebswirtschaftlich nicht mehr
tragbar ist. Das ist das Problem. Und an diesem Punkt bitten wir einfach die
Krankenkassen und auch die Politik um Hilfe, dass man das, was gesundheitspolitisch
sinnvoll ist, auch volkswirtschaftlich sinnvoll wäre, weiterführen
kann, weil wir sonst einfach aus betriebswirtschaftlichen Gründen das tun
müssen, was wir medizinisch nicht sinnvoll finden.
Paul-Jürgen Schiffer: Über solche Probleme kann man im Einzelfall reden,
aber es müsste ja generell geregelt werden. Wenn wir inhaltlich davon überzeugt
sind, und so habe ich auch das Fachministerium heute verstanden,
dann muss der Weg mit allen Beteiligten geebnet werden. Wir können und
werden das tun, was im Rahmen der bisherigen gesetzlichen Grundlagen
möglich ist, aber beispielsweise eine generelle Öffnung, das geht eben nur
über gesetzliche Regelungen.
Volker Panzer: Also doch wieder neue Gesetze; aber wir wollen das jetzt
nicht weiter vertiefen. Ich möchte jetzt Frau Kirchen-Peters die Gelegenheit
geben, ein Schlusswort zu sprechen. Vielen Dank für die Teilnahme an der
Diskussion.
103

4. Schlusswort
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Sabine Kirchen-Peters, iso-Institut e.V., Saarbrücken
Meine Damen und Herren, ich möchte mich zunächst beim Bundesministerium
für Gesundheit bedanken, das diese Veranstaltung erst ermöglicht hat.
Mein Dank geht auch an die engagierten Referent/ innen und Moderatoren,
und auch an Sie, ans Plenum, für Ihre engagierten Beiträge.
Ich will ganz kurz den Tag rekapitulieren. Frau Fuhrmann hat uns heute
Morgen den immensen Handlungsbedarf bei der Versorgung älterer Krankenhauspatient/innen
verdeutlicht, und es wurden Beispiele für Auswege
aus dieser Misere dargestellt. Neben dem Kaufbeurenprojekt gibt es, wie wir
gehört haben, auch andere Ansätze, wie z.B. in Krefeld. Prof. Diefenbacher
hat die Debatte um weitere nationale und internationale Erfahrungen erweitert.
Wir haben aber auch gehört, dass es noch zahlreiche Hemmnisse und Hürden
gibt, bevor sich solche Konsiliar- und Liaisondienste in der Fläche ausbreiten
können. Zum einen - und das haben die Modellbeteiligten aus Kaufbeuren
sehr eindringlich geschildert - geht die Implementation solcher
Dienste mit einem schwierigen Prozess der Organisationsentwicklung im
Krankenhaus einher. Hier sind mutige Pioniere gefordert, und man braucht
einen „langen Atem“. Zum anderen gibt es komplexe fachliche Anforderungen
an das Personal eines solchen Dienstes.
Ich würde mich freuen, wenn es uns mit dieser Veranstaltung gelungen wäre,
die Entscheidungsträger dahingehend zu sensibilisieren, dass die Träger
vereinfachende Regelungen benötigen, um überhaupt Mut zu fassen, sich
auf das Wagnis Konsiliar- und Liaisondienst einzulassen. Es müssen Schritte
in Richtung einer Regelfinanzierung unternommen werden, und ich hoffe,
die Tagung konnte in diesem Sinne auch ein paar Impulse setzen.
Wir versprechen als iso-Institut eine schnelle Bearbeitung der Tagungsdokumentation.
Ich hoffe, auch Sie als Teilnehmer/innen konnten einige Anregungen
mitnehmen, und ich wünsche Ihnen eine gute Heimreise.

5. Anhang (Tagungsmappe)
105

Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus:
Krisenerlebnis oder Chance?
Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur Verbesserung der
Versorgung Pflegebedürftiger am 12. Oktober 2005 in Bonn
Ingrid Fuhrmann
Der Krankenhausaufenthalt gerontopsychiatrisch erkrankter Menschen:
Erfahrungen der pflegenden Angehörigen
Ich war pflegende Angehörige einer alzheimerkranken Mutter.
Ich bin Gründungsmitglied und Vorstandsmitglied der Deutschen Alzheimer Gesellschaft.
Ich berichte von Erfahrungen und Beobachtungen im Krankenhaus und stelle die
Fragen:
Ist ein Krankenhausaufenthalt nicht für viele ältere Menschen ein Krisenerlebnis?
Werden vermeintlich gerontopsychiatrisch veränderte Menschen fachärztlich untersucht
oder werden sie nach sehr fragwürdigen Kriterien eingeordnet?
Werden Angehörige gewürdigt oder gelten sie als unerwünscht?
Demenzkranke sind für viele Krankenhäuser Problemfälle im Ablauf der Behandlung
und des Pflegealltags.
Ohne Schulung über den Umgang, ohne Wissen über adäquate Versorgungsmöglichkeiten,
ohne Einbeziehung pflegender Angehöriger ist ein Krisenerlebnis vorprogrammiert.
Nicht nur das Pflegepersonal, sondern auch die Ärzte müssen sich darum bemühen,
Demenzkranke in ihrem Verhalten zu verstehen und zu akzeptieren.
Für die Kranken ist die Veränderung der Umgebung durch Einweisung in ein Akutkrankenhaus
geradezu bedrohlich.
Dem entgegenzuwirken, erfordert Verständnis, Einfühlungsvermögen und andere
Formen der Betreuung.
Darauf haben Demenzkranke einen Anspruch - ebenso wie auf eine gute medizinische
Betreuung.
Der Lebenswille eines Demenzkranken ist genauso zu respektieren wie der eines geistig
gesunden Patienten.
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iso 2005
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Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus:
Krisenerlebnis oder Chance?
Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur Verbesserung der
Versorgung Pflegebedürftiger am 12. Oktober 2005 in Bonn
Sabine Kirchen-Peters
Ergebnisse des Modellprojektes „Gerontopsychiatrischer Konsiliar- und
Liaisondienst“ Kaufbeuren
Altersbedingte psychische Erkrankungen erhalten durch die demographische Entwicklung
zunehmende sozial- und gesundheitspolitische Relevanz. In den Allgemeinkrankenhäusern
entfallen bereits 50 % der Pflegetage auf über 65-Jährige. 3 Insbesondere
Abteilungen, deren Klientel im Schwerpunkt aus älteren Patient/innen besteht,
wie z.B. Innere oder Orthopädische Stationen, haben mit gerontopsychiatrischen
Erkrankungen zu tun. Dabei verstärkt sich der Druck vor allem hinsichtlich der
Versorgung Demenzkranker, die in der Regel aufgrund somatischer Erkrankungen in
die Kliniken eingewiesen werden. Die Demenz tritt dann bei der Behandlung dieser
Erkrankungen als „Störfaktor“ auf und wird für die Mitarbeiter/innen und andere Patient/innen
zum Problem.
Um Eskalationen und Negativspiralen zu vermeiden, bedarf es professioneller Unterstützung,
die insbesondere von speziellen (geronto-)psychiatrischen Fachdiensten
geleistet werden kann. In der Fachliteratur werden verschiedene Organisationsformen
dieser Dienste diskutiert. Während im Konsiliarmodell der meist ärztliche Berater
lediglich bedarfsweise für einzelne Patient/innen hinzugezogen wird, ist dies im Kontraktmodell
regelmäßig bei bestimmten Patienten-, Diagnose- oder Problemgruppen
der Fall. Die weitestreichende Form wird als Liaisonmodell bezeichnet. Es umfasst die
anfrageunabhängige, regelmäßige Präsenz des Konsiliars in einer Behandlungseinheit.
Im Oktober 2000 wurde erstmals ein Projekt zur Verbesserung der Versorgung gerontopsychiatrisch
Erkrankter im Allgemeinkrankenhaus in das Modellprogramm des
Bundesgesundheitsministeriums aufgenommen. Träger der Maßnahme ist das Bezirkskrankenhaus
(BKH) Kaufbeuren.
Es handelt sich um einen gerontopsychiatrischen Konsiliar- und Liaisondienst, bestehend
aus einem Facharzt (1,0), zwei Krankenschwestern für Psychiatrie (1,0), einer
Ergotherapeutin (0,5) und einer Schreibkraft (0,5). Während der Facharzt in erster Linie
die medizinischen Aufgabenbereiche abdecken soll (diagnostische Einordnung,
Therapievorschlag), sind die Krankenschwestern vor allem als Ansprechpersonen für
die Pflegekräfte auf den einzelnen Stationen gedacht. Sie sollen konkrete Hinweise
zum Umgang mit gerontopsychiatrisch Erkrankten geben und im Rahmen gemein-
3 Vgl. Bergener, Manfred (1998): Epidemiologie psychischer Störungen im höheren Lebensalter. In:
Kruse, Andreas (1998): Psychosoziale Gerontologie. Bd. 1: Grundlagen. Jahrbuch der medizinischen
Psychologie 15: 97.
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samer Fallbesprechungen Veränderungen in den Verhaltensmustern kontinuierlich
begleiten. Die Hauptaufgaben der Ergotherapeutin bestehen in der Einübung alltagspraktischer
Fertigkeiten in Einzel- und Gruppentherapien und in der Tagesstrukturierung
der Patient/innen.
Kooperationspartner sind die Allgemeinkrankenhäuser „Gutermannstraße“ und
„Heinzelmannstraße“, die gemeinsam alle medizinischen Fachdisziplinen abdecken
und in Form eines Krankenhauszweckverbandes zusammenarbeiten. Um eine stärkere
Präsenz zu ermöglichen, hat man den Konsiliar- und Liaisondienst aus dem BKH
ausgelagert und in einem Nebengebäude des Krankenhauses „Gutermannstraße“
untergebracht.
Als modellhaft sind vor allem der multiprofessionelle Ansatz und der sukzessive Aufbau
erweiterter liaisonpsychiatrischer Funktionen zu bewerten. Aufgrund seines Innovationspotentials
wurde das Modell im Jahr 2001 von der WHO ausgezeichnet.
Durch die Zusammenarbeit mit dem Fachdienst wurden in der Klinik insgesamt große
Fortschritte erzielt:
• Vor allem durch die frühzeitige Diagnostik, die gezielte Behandlung, qualifizierte
Begleitung und sorgfältige Angehörigenbetreuung konnte die Lebensqualität der
gerontopsychiatrischen Patient/innen gesteigert werden.
• Beim Krankenhauspersonal ist gerontopsychiatrische Kompetenz aufgebaut worden,
was neben einer Erhöhung der Versorgungsqualität positive Auswirkungen
auf die Arbeitsbelastung hat.
• Es findet eine stärkere Vernetzung innerhalb der Klinik, aber auch zwischen krankenhausinternen
und -externen Instanzen statt.
• Insbesondere durch die Vermeidung unnötiger Verlegungen in die Psychiatrische
Klinik oder in Pflegeheime konnten finanzielle Einsparungen erzielt werden.
Nach Abschluss der Modellmaßnahme am 30. September 2004 wurde das Projekt in
die Dauerfinanzierung überführt. Es hat sich gezeigt, dass der gerontopsychiatrische
Konsiliar- und Liaisondienst in der Lage war, dem Krisenerlebnis Krankenhausaufenthalt
seinen Schrecken zu nehmen. Im Gegenteil stellt er für die älteren Patient/innen
in Kaufbeuren eine Chance dar im Sinne von Früherkennung und -behandlung sowie
nachhaltiger Weichenstellungen für die Sicherstellung der häuslichen Versorgungssituation.
Es gilt nun zu überprüfen, wie die gewonnenen Erkenntnisse bundesweit
nutzbar gemacht werden könnten.
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Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus:
Krisenerlebnis oder Chance?
Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur Verbesserung der
Versorgung Pflegebedürftiger am 12. Oktober 2005 in Bonn
Dr. med. Klaus Nißle; Andreas Eichhorn
Die Bedeutung frühzeitiger Diagnostik und Behandlung am Beispiel
des Gerontopsychiatrischen Zentrums Kaufbeuren
Wie überall in der Bundesrepublik war die gerontopsychiatrische Versorgungssituation
im Gebiet des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren erschwert durch eine wachsende
Zahl psychisch kranker älterer Menschen und deren Angehöriger, die sich in der
Betreuungssituation sowie durch unzureichende Angebote der ambulanten und teilstationären
Altenhilfe in der Gerontopsychiatrie überfordert sahen.
Durch die Initiative der Gerontopsychiatrischen Ambulanz im Sinne eines multiprofessionellen
und gemeindenahen, aufsuchenden Ansatzes gelang es, viele Patienten
nicht mehr stationär zu behandeln, sondern dort, wo sie ihren gewohnten Lebensmittelpunkt
hatten. Das Stigma der Psychiatrie konnte somit in einem ersten Schritt abgebaut
werden. Im gleichen Zeitraum wurde die stationäre Psychiatrie von 120 Betten
auf 36 Betten reduziert, bei gleichzeitig wachsenden ambulanten Fallzahlen auf
heute 950 Menschen pro Quartal.
In einem weiteren Schritt wurde auch die Qualifizierung des Pflegepersonals der Altenhilfe
durch ein für ganz Bayern gültiges Fort- und Weiterbildungscurriculum vorangebracht.
Die Integrierte Versorgung im „Zentrum für Seelische Gesundheit im Alter“, Blaue Blume,
hat eine Kooperation zwischen allen regionalen Akteuren im Bereich der Altersmedizin
in die Wege geleitet. Durch diese besonders niederschwelligen Angebote
hat sich eine möglichst frühe Erreichbarkeit vor allem bei Menschen mit Depressionen
und Demenzerkrankungen und damit eine weitere Verbesserung erzielen lassen.
Durch das Gerontopsychiatrische Liaisonmodell konnte nun ein weiterer Baustein im
regionalen Versorgungsnetz erfolgreich integriert werden, über das Herr Eichhorn im
Folgenden informiert.
Um sich die Bedeutung eines psychiatrischen Konsiliar- und Liaisondienstes in einem
Allgemeinkrankenhaus bewusst zu machen, muss man sich nur den Anteil der älteren
Menschen vergegenwärtigen, die neben ihren körperlichen Erkrankungen auch unter
einer psychischen Beeinträchtigung leiden. Verschiedene Untersuchungen und
Studienergebnisse der letzten Jahre kommen nahezu übereinstimmend zu dem
Schluss, dass ca. ein Drittel aller Patienten, die 65 Jahre und älter sind, neben ihrer
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körperlichen Erkrankung auch unter einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung
leidet. Nur ein geringer Anteil dieser betroffenen Menschen sieht tatsächlich
einen Psychiater. Seit Beginn des Modellprojekts Anfang Oktober 2000 wurden die
anlässlich eines Konsils gestellten psychiatrischen Diagnosen gemäß der ICD-10 (Kapitel
F) quartalsweise erfasst. Rund 46 % der gestellten Diagnosen entfielen auf „Organische,
einschließlich symptomatischer psychischer Störungen“, 26% auf „Affektive
Störungen“ und 13% auf „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“.
Diese drei Hauptgruppen machten insgesamt rund 85 % aller Diagnosen aus. 5,5 %
entfielen auf Verwirrtheitszustände (Delire) unterschiedlichster Genese.
Es liegt auf der Hand, dass das Vorliegen einer Depression, eines Verwirrtheitszustandes
oder dementiellen Syndroms den Genesungsprozess erheblich verzögern oder
sogar scheitern lassen kann.
Durch eine frühzeitige Diagnostik und interdisziplinäre Behandlung können Sekundärkomplikationen
reduziert, eine Chronifizierung vermieden, Behandlungsbrüche verhindert
und Handlungsabläufe optimiert werden.
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Krisenerlebnis oder Chance?
Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur Verbesserung der
Versorgung Pflegebedürftiger am 12. Oktober 2005 in Bonn
Maria Mahlberg; Barbara Freiberg
Die Rolle der gerontopsychiatrischen Pflege und der Ergotherapie
Für ältere Menschen kann ein Krankenhausaufenthalt zu erheblichen Veränderungen
und Einschränkungen führen. Neben dem häufigen Verlust an Selbstständigkeit, Unsicherheiten
und Ängsten wegen der Erkrankung, dem Gefühl abhängig zu sein,
kommen oft noch Gedächtnis-, Wahrnehmungs- und Orientierungsprobleme dazu.
Dadurch sind massive Krisen bei diesen Patienten möglich, die sich durch Unruhe,
aggressives Verhalten, Weglauftendenz oder Regression etc. äußern. Das Pflegepersonal
steht diesem meist hilflos gegenüber, es kommt zu Fixierungen, schnelle Sedierungen
werden gefordert, die Situation droht zu eskalieren. Ursache ist häufig Unsicherheit
und Überforderung infolge mangelnden gerontopsychiatrischen Hintergrundwissens
und hoher Arbeitsbelastung.
Das Ziel der gerontopsychiatrischen Fachpflege im Allgemeinkrankenhaus ist es, die
Lebens- und Behandlungsqualität dieser Patienten zu steigern und dem Pflegepersonal
als Experte mit einem ausgedehnten Spezialwissen zur Seite zu stehen, um mehr
Handlungssicherheit im Umgang mit diesen Patienten zu erreichen.
Die Aufgaben der Ergotherapie allgemein und speziell im gerontopsychiatrischen
Bereich werden anhand der Probleme bei der Einführung des Projektes in einem
Akutkrankenhaus dargestellt. Ergotherapie - inzwischen nichts mehr völlig Unbekanntes
für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten - hat ihren Platz zwar gefunden, muss ihn
aber ständig behaupten im stationären Alltag zwischen Operationen, notwendigen
pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen, Visiten, Besuchszeiten u.v.m. Ein
Beispiel zeigt auf, welche Chance diese Form der Therapie für den alten Menschen
in sich birgt.
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Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus:
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Fachtagung im Rahmen des BMG-Modellprogramms zur Verbesserung der
Versorgung Pflegebedürftiger am 12. Oktober 2005 in Bonn
Prof. Dr. med. Albert Diefenbacher
Konsiliar- und Liaisondienste. Erfahrungen und Perspektiven
Unkenntnis und Vorurteile sind, salopp formuliert, einer der Gründe, weshalb psychiatrisch-psychotherapeutische-Liaisondienste
(im Folgenden: CL-Dienste) notwendig
sind. So ist viel zu wenig bekannt, dass körperlich kranke Menschen ein erhöhtes Risiko
haben, im Rahmen ihrer körperlichen Erkrankung zusätzlich eine psychische Erkrankung
erleiden zu können. Diese so genannte somato-psychische Komorbidität,
also z.B. das gleichzeitige Vorliegen einer depressiven Erkrankung nach einem erlittenen
Herzinfarkt oder eines Delir bei einer Demenz, ist während eines Aufenthaltes im
Allgemeinkrankenhaus häufig. So geht man davon aus, dass ca. 20 % aller über 70jährigen
Patienten im Allgemeinkrankenhaus dort einen akuten Verwirrtheitszustand
(Delir nach ICD-10 F05) entwickeln. Über alle Altersgruppen hinweg gehen vorsichtige
Schätzungen davon aus, dass ca. 10 % aller Menschen, die primär wegen einer
körperlichen Erkrankung im Allgemeinkrankenhaus behandelt werden, während dieser
Indexbehandlung zusätzlich einer gleichzeitigen psychiatrisch-psychotherapeutischen
Behandlung bedürfen. Einzelne Patientengruppen, so eben auch ältere Menschen
mit Demenzerkrankungen, sind dabei sehr empfindlich für die Entwicklung zusätzlicher
psychischer Erkrankungen und weisen entsprechend höhere Häufigkeiten
auf. Ebenfalls in den Bereich der Versorgung durch CL-Dienste gehören Menschen,
die körperliche Symptome aufzeigen, ohne dass dafür eine körperliche Ursache vorliegt,
aber auch Patienten nach Suizidversuchen.
Gerade im Angesicht knapper Kassen wird dabei die Frage gestellt, ob es sich beim
Aufbau von CL-Diensten nicht etwa wieder einmal um eine sog. anbieterinduzierte
Mengenausweitung an von den Krankenkassen zu bezahlenden Leistungen handelt,
also inwieweit hier Psychiater und Psychotherapeuten nicht etwa eine Klientel identifiziert
haben, die eigentlich keiner Behandlung bedürfe. Erfreulicherweise hat die Forschung
der vergangenen 15 Jahre gezeigt, dass die gezielte psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung von somato-psychischer Komorbidität nicht nur zu einer
Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten führt, sondern möglicherweise
sogar mit Kosteneinsparungen einhergeht. Diese Forschungsansätze sind
überwiegend im US-amerikanischen Bereich verfolgt worden, aber das Kaufbeurener
Modell ist ein schönes Modell für derartige Effizienzforschung in Deutschland. Auch
wenn noch weitere Forschungsanstrengungen in diesem sozioökonomischen Bereich
zu verfolgen sind, so gibt es doch Hinweise darauf, dass somato-psychische Komorbidität
mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten einhergeht,
und möglicherweise auch zu z.B. verlängerten Krankenhausaufenthalten
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führt. Umgekehrt gibt es Hinweise darauf, dass psychiatrisch-psychotherapeutische
Interventionen entsprechend zu einer Kostensenkung beitragen könnten. Hier sind
die Forschungsergebnisse allerdings noch widersprüchlich. Wenn aber derartige Interventionen
z.B. zu einer Verringerung von Krankenhausverweildauern führen sollen,
dann müssen diese offenbar in einem Liaisonansatz verfolgt werden.
Der Unterschied zwischen einem psychiatrischen Liaisondienst bzw. einem Konsiliardienst
ist folgender: beim klassischen Konsilmodell wird der Psychiater vom behandelnden
somatischen Arzt gerufen, wogegen er beim Liaisonansatz von vorneherein
auf einer definierten regulären Basis an der Versorgung somato-psychisch kranker
Patienten teilnimmt. Der Vorteil des Liaisonansatzes liegt darin begründet, dass die
somatischen Ärzte viel zu selten an die Möglichkeit einer psychiatrisch-psychotherapeutischen
Mitbetreuung denken: die relative Konsilrate ist, überraschenderweise
weltweit, nämlich niedrig und liegt bei 1 bis 2 % (im Gegensatz zu den vermutlich erforderlichen
10 %, wie dies weiter oben bereits ausgeführt wurde). Man könnte also
sagen, dass im klassischen Konsilansatz lediglich die Spitze des Eisbergs psychiatrischer
Komorbidität erkannt wird. Dies lässt sich z.B. am akuten Verwirrtheitszustand
älterer Menschen im Allgemeinkrankenhaus zeigen: dieser wird nämlich viel zu selten
erkannt, wobei dann wiederum hauptsächlich das sog. hyperaktive Delir auffällt, also
eine Delirform, bei der die Patienten umtriebig und z.B. aggressiv sind. Das ebenfalls
häufige hypoaktive Delir, das sich dadurch auszeichnet, dass die Patienten eher ratlos
im Bett liegen, wird dem gegenüber viel zu selten diagnostiziert und häufig als
Depression verkannt. Hier ist die Aufgabe der psychiatrischen Liaisondienste nicht
nur, die Diagnostik und Behandlung dieser Erkrankungsbilder zu verbessern, sondern
durch eine Unterweisung der somatischen Ärzte, aber auch des Pflegepersonals, im
Gebrauch von einfachen Screening-Methoden frühzeitig auf die Diagnosestellung
und damit bessere Behandelbarkeit solcher Krankheitsbilder vorzubereiten.
Gleichzeitig geht es hierbei allerdings auch darum, Vorurteile gegenüber psychisch
kranken Menschen, der Psychiatrie oder aber insgesamt gegenüber älteren Menschen
zu beseitigen. Einerseits glauben viele somatisch tätige Ärzte und Pflegekräfte
immer noch, dass Psychiatrie gleichzusetzen sei mit der Verwahrung von „auffälligen“
Personen und dass die psychiatrischen Heilbehandlungen letztlich nicht über
die Gabe von Beruhigungsspritzen und das Anlegen von Zwangsjacken hinausgehen.
Hier ist bei vielen immer noch als Modell der alte Film „Einer flog über das Kuckungsnest“
präsent.
Weitere Vorurteile sind aber auch, dass, wenn man selber etwa einen Herzinfarkt erlitten
habe, man dann sicherlich auch depressiv sei. Dies aber ist durch Forschungsergebnisse
eindeutig widerlegt: lediglich ein Prozentsatz von ca. 10 bis 20 % körperlich
kranker Patienten wird im Laufe ihrer Erkrankung eine länger anhaltende depressive
Störung erleben. Die Mehrzahl der körperlich kranken Patienten wird vielleicht mit
Ängstlichkeit und trauriger Verstimmung auf die Mitteilung der Diagnose einer Krebserkrankung
reagieren, ist dann aber in der Lage, unterstützt durch die eigene Familie,
medizinisches Personal oder auch Selbsthilfegruppen, auch mit prekären Situationen
kompetent und zielgerichtet umzugehen. Dennoch bleibt aber der o.g. Prozentsatz
an Patienten, bei denen dann schließlich eine behandlungsbedürftige psychiatrische
Diagnose gestellt werden muss. Und hier wiederum lässt sich sagen, dass es mittlerweile
über hinreichend methodisch hoch qualifizierte Studien gelingt, die Wirksamkeit
psychiatrisch-psychotherapeutischer, seien es pharmakologische, aber auch psychotherapeutische
Methoden zu belegen.
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Vorurteile bleiben aber bestehen, etwa dergestalt, dass ältere Menschen irgendwann
einmal einfach „verwirrt“ werden, was ebenfalls so nicht stimmt, wie etwa die
Berliner Altersstudie gezeigt hat. Fatal aber ist es z.B., wenn Verhaltensauffälligkeiten
wie Umtriebigkeiten oder Schlafstörungen allein dem Vorliegen einer (bekannten)
Demenz zugeschrieben werden. Sehr häufig ist es so, dass Demenzpatienten aufgrund
ihres empfindlicher reagierenden Gehirns beim Einfluss auf Umgebungsveränderungen,
nach Operationen und Narkosen oder durch die Gabe von Medikamenten
ein Delir entwickeln. Dieses Delir bei Demenz muss aber anders behandelt werden
als eine Demenz allein. Wenn dies nicht erkannt wird, kann es zur Gefährdung
der betroffenen Patienten führen, etwa zu einer Zunahme von Stürzen. Daraus resultiert
wiederum eine Steigerung von Kosten, etwa im Sinne verlängerter oder wiederholter
Krankenhausbehandlungen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass psychiatrisch-psychotherapeutische CL-
Dienste zu einer Veränderung der „Kultur“ des Umgangs mit somato-psychischer Komorbidität
im Allgemeinkrankenhaus, aber auch in Heimbereichen oder im ambulanten
Bereich führen sollten. Es gilt, Kenntnisse zu verbessern, Vorurteile zu beseitigen
und darüber Behandlungsstrategien nachhaltig zu implementieren, die zu einer Verbesserung
der Versorgung gerade geriatrisch-gerontopsychiatrischer bedürftiger
Menschen führen. Gerontopsychiatrische Kooperationsmodelle, wie eben z.B. das
Kaufbeuren Modell, sind hier offenbar hilfreich. Die Zunahme des Anteils der älteren
Bevölkerung weist darauf hin, dass wir uns vermehrt mit solchen Modellen beschäftigen
müssen. Die internationale Forschung belegt, dass dies zu einer gesteigerten Effizienz
in der Behandlung dieser Patientengruppe führen dürfte.
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Gerontopsychiatrisch veränderte Menschen im Krankenhaus:
Krisenerlebnis oder Chance?
Fachtagung am 12.10.2005 in Bonn
Liste der Teilnehmer/innen
1. Allert, Rochus, Prof. Dr., Marienhaus Kranken- und Pflegegesellschaft mbH, Postfach 1220,
56588 Waldbreitbach, Tel.: 02638-9325-11; E-Mail: e.hasbach@st-elisabeth.de
2. Allouch, Madlen, AGW Bildungswerk GmbH, Ringstraße 9, 32427 Minden; Tel.: 0571-64 57 01;
E-Mail: m.allouch@agw-minden.de
3. Bach, Matthias, Dr. med., Chefarzt der Geriatrischen Klinik, St. Elisabethen-Krankenhaus,
Ginheimer Straße 3, 60487 Frankfurt a.M.; Tel.: 069-7939-637
4. Baumgarten, Jutta, Dr. med., Ltd. Ärztin der Geriatrischen Rehabilitationseinrichtung, Kreiskrankenhaus
Mosbach, Knopfweg 1, 74821 Mosbach/Baden; Tel.: 06261-83-335;
E-Mail: jutta.baumgarten@krankenhaus-mosbach.de
5. Bieber, Daniel, Dr., Geschäftsführer, iso-Institut, Trillerweg 68, 66117 Saarbrücken; Tel.: 0681-95424-12;
E-Mail: bieber@iso-institut.de
6. Blass, Kerstin, Dipl.-Soz., iso-Institut, Trillerweg 68, 66117 Saarbrücken; Tel.: 0681-95424-32;
E-Mail: blass@iso-institut.de
7. Bonk, Sabine, DRK Kreisverband Wanne-Eickel – Tagespflege, Bergmannstraße 20, 44651 Herne;
Tel.: 02325-969-450
8. Diefenbacher, Albert, Prof. Dr., Ev. Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge (KEH gGmbH),
Herzbergstraße 69, 10365 Berlin; Tel.: 030-5472-4802
9. Dinsenbacher, Andreas, Dr. med., Chefarzt der Klinik für geriatrische Rehabilitation, St. Nikolaus
Hospital Wallerfangen, Hospitalstraße 5, 66798 Wallerfangen; Tel.: 06831-962-0;
E-Mail: a.dinsenbacher@sophienstiftung.de
10. Dörner, Birgit, Pflegedirektorin, Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Oberdießemer Straße 136,
47805 Krefeld; Tel.: 02151-34-7211; E-Mail: birgit.doerner@alexianer-krefeld.de
11. Dutzi, Ilona, Dipl.-Psych., Bethanien-Krankenhaus, Rohrbacher Straße 149, 69126 Heidelberg;
Tel.: 06221-319-0; E-Mail: idutzi@bethanien-heidelberg.de
12. Eichhorn, Andreas, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie; Klinische Geriatrie, Klinikum
Kaufbeuren-Ostallgäu, Gerontopsychiatrischer Konsiliar- und Liaisondienst, Dr.-Gutermann-Straße 2,
87600 Kaufbeuren; Tel.: 08341-42-2901; E-Mail: liaisondienst@klinikum-kf-oal.de
13. Emme von der Ahe, Hartmut, Projektleitung HilDe-Hilfen bei Demenz, Paritätischer Verein für freie
Sozialarbeit, Simeonstraße 19, 32423 Minden; Tel.: 0571-8280216; E-Mail: info@hilfen-bei-Demenz.de
14. Ernszt, Irmgard, Fachschwester für Gerontopsychiatrie, Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu, Gerontopsychiatrischer
Konsiliar- und Liaisondienst, Dr.-Gutermann-Straße 2, 87600 Kaufbeuren;
Tel.: 08341-42-290; E-Mail: irmgard.ernszt@klinikum-kf-oal.de
15. Fehrenbach, Rosa, Dr. med., Chefärztin der Gerontopsychiatrischen Klinik der SHG-Kliniken,
Sonnenbergstraße, 66119 Saarbrücken; Tel.: 0681-889-2532; E-Mail: R.Fehrenbach.sb@shg-kliniken.de
16. Fischer, Brigitte, Pflegedienstleitung, Stadtklinik Frankenthal, Elsa-Brandström-Straße 1,
67227 Frankenthal; Tel.: 06233-771-3001; E-Mail: brigitte.fischer@skh-ft.de
17. Fuhrmann, Ingrid, Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V., Friedrichstraße 236, 10969 Berlin;
Tel.: 030-25 93 79 5-0; E-Mail: ingrid.fuhrmann@deutsche-alzheimer.de
18. Gallinat, Friedhelm, Vorstand Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu, Dr.-Gutermann-Straße 2,
87600 Kaufbeuren; Tel.: 08341-42-3045; E-Mail: friedhelm.gallinat@klinikum-kf-oal.de
1

19. Geiger, Manfred, Dr., iso-Institut, Trillerweg 68, 66117 Saarbrücken; Tel.: 0681-95424-26;
E-Mail: geiger@iso-institut.de
20. Hartung-Klage, Bettina, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
in Bethel, Bethesdaweg 12, 33617 Bielefeld; Tel.: 0521-1444 779;
E-Mail: Bettina.Hartung-Klages@evkb.de
21. Herz-Silvestrini, Dorothea, cand. Dipl.-Psych., iso-institut, Trillerweg 68, 66117 Saarbrücken;
Tel.: 0681-95424-0; E-Mail: herz-silvestrini@iso-institut.de
22. Hestermann, Ute, Dr. med., Bethanien-Krankenhaus, Rohrbacher Straße 149, 69126 Heidelberg;
Tel.: 06221-319-0; E-Mail: uhestermann@bethanien-heidelberg.de
23. Hopfeld, Manfred, M.A., Staatskanzlei Nordrhein-Westfalen, Stadttor 1, 40219 Düsseldorf;
Tel.: 0211-837-1402; E-Mail: manfred.hopfeld@stk@nrw.de
24. Horn, Andreas, Dr. med., Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Oberdießemer Straße 136, 47805 Krefeld;
Tel.: 02151-34-09
25. Kirchen-Peters, Sabine, Dipl.-Soz., iso-Institut, Trillerweg 68, 66117 Saarbrücken; Tel.: 0681-95424-25;
E-Mail: kirchen-peters@iso-institut.de
26. Kleina, Thomas, Dipl.-Pflegewirt, Institut für Pflegewissenschaft/Uni Bielefeld, An der Netter Heide 20,
49090 Osnabrück; Tel.: 0541-750 1575; E-Mail: tkleina@web.de
27. Kreutzer, Ludwig, Heimleitung, BRK-Senioren Wohn- und Pflegeheim, Rotkreuzplatz 8, 92637 Weiden;
Tel.: 0961-3915-0; E-Mail: kreutzer@ahweiden.brk.de
28. Kuntz, Pierre, Fachkrankenpfleger für Psychiatrie, Zentrum für Sozialpsychiatrie, Am Mönchberg 8,
65589 Hadamar; Tel.: 06433-917-321
29. Leuchte-Wetterling, Ursula, Referentin für Fort- und Weiterbildung, EDV-Beratung Pletowski,
Beiertheimer Allee 7, 76137 Karlsruhe; Tel.: 0721-9473441; E-Mail: info@templus.de
30. Mahlberg, Maria, Fachschwester für Psychiatrie, Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu, Gerontopsychiatrischer
Konsiliar- und Liaisondienst, Dr.-Gutermann-Straße 2, 87600 Kaufbeuren; Tel.: 08341-42-2901; E-
Mail: maria.mahlberg@klinikum-kf-oal.de
31. Meißnest, Bernd, Facharzt für Psychiatrie u. Neurologie, Klinische Geriatrie, Chefarzt der Abteilung
Gerontopsychiatrie, Westfälische Klinik Gütersloh, Hermann-Simon-Straße 7, 3334 Gütersloh;
Tel.: 05241-502-359; E-Mail: Bernd.Meissnest@wkp-lwl.org
32. Niedermeier, Dr. med., Franz, Chefarzt der Inneren Abteilung der Stadtklinik Frankenthal,
Elsa-Brandström-Straße 1, 67227 Frankenthal; Tel.: 06233-771-2110;
E-Mail: franz.niedermeier@skh-ft.de
33. Nißle, Klaus, Dr. med., Oberarzt, Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren, Kemnater Straße 16, 87600 Kaufbeuren;
Tel.: 08341-72-2032 oder -2033
34. Noelle, Rüdiger, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Kantensiek 19, 33617 Bielefeld;
Tel.: 0521-144-09
35. Nowicki, Michaela, Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach, Margaretha-Flesch-Straße 2-4
56588 Waldbreitbach; Tel.: 02638-923-9
36. Ostermann, Heinz, Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach, Margaretha-Flesch-Straße 2-4
56588 Waldbreitbach; Tel.: 02638-923-9
37. Panzer, Volker, HR-Kultur/Wissenschaft TB nachtstudio, 10887 Berlin; Tel.: 030-2099-1550;
E-Mail: panzer.v@zdf.de
38. Philippsen, Horst-Uwe, Bundesministerium für Gesundheit, Referat 234, Am Propsthof 78a,
53121 Bonn; Tel.: 0228-941-3923; horst-uwe.philippsen@bmgs.bund.de
39. Ross, Bernhard, Dr. med., Ltd. Oberarzt der Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, St. Nikolaus
Hospital Wallerfangen, Hospitalsraße 5, 66798 Wallerfangen; Tel.: 06831-962-502
E-Mail: b.ross@sophienstiftung.de
40. Sauder, Andreas, Demenz Verein Saarlouis e.V., Ludwigstraße 5, 66740 Saarlouis;
Tel.: 06831-488-1814; E-Mail: info@demenz-saarlouis.de
2

41. Schiffer, Paul-Jürgen, VdAK/AEV e.V. Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg; Tel.: 02241-108-0;
E-Mail: kontakt@vdak-aev.de
42. Schlichting, Ruth, Der Kreisausschuss des Landkreises Marburg-Biedenkopf – Stabsstelle Altenhilfe, Im
Lichtenholz 60, 35043 Marburg; Tel.: 06421-405-632; E-Mail: schlichting@marburg-biedenkopf.de
43. Schmidt, Hans Georg, Geschäftsführender Pflegedirektor, Saarland Klinik kreuznacher diakonie
Fliedner Neunkirchen, Theodor-Fliedner-Straße 12, 66538 Neunkirchen; Tel.: 06821-901-200;
E-Mail: schmidtha@kreuznacherdiakonie.de
44. Schneider, Erwin, PDL, Sunrise Senior Living Germany, Mainzer Straße 195, 53179 Bonn;
Tel.: 0177-522 8234; camphausen.alc@sunriseseniorliving.com
45. Schulz, Christel, Demenz-Servicezentrum Ruhr, Alzheimer Gesellschaft Bochum e.V.,
Universitätsstraße 77, 44789 Bochum; Tel.: 0234-33 77 72; E-Mail: info@alzheimer-bochum.de
46. Schüßler, Robert, RegDir, Bundesministerium für Gesundheit – Referat 234, Am Propsthof 78a,
53121 Bonn; Tel.: 0228-941-3930; E-Mail: robert.schuessler@bmgs.bund.de
47. Sellner, Bertram, Pflegedirektor, Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren, Kemnater Straße 16,
87600 Kaufbeuren; Tel.: 08341-72-1204 oder -1205
48. Setz, Helga, VdAK/AEV e.V. – Landesvertretung Saarland, Talstraße 32, 66119 Saarbrücken;
Tel.: 0681-92671-16; E-Mail: helga.setz@vdak-aev.de
49. Sicking, Friedhelm, Geschäftsführer, Alexianer-Krankenhaus Krefeld, Oberdießemer Straße 136,
47805 Krefeld; Tel.: 02151-34-7014; E-Mail: friedhelm.sicking@alexianer-krefeld.de
50. Sioud, Sigrid, Abteilungsleitung Psychiatrie, Stadtklinik Frankenthal, Elsa-Brandström-Straße 1;
Tel.: 06233-771-3006; E-Mail: sigrid.sioud@skh-ft.de
51. Skowronek, Karin, Stadtklinik Frankenthal, Elsa-Brandström-Straße 1, 06233-771-1;
E-Mail: karin.skowronek@skh-ft.de
52. Stoltenhoff, Ursula, DRK-Kreisverband Wanne-Eickel – Tagespflege, Bergmannstraße 20, 44651 Herne;
Tel.: 02325-969-450
53. Straub, Dr. med., Friedrich, Chefarzt der Psychiatrischen Abteilung der Stadtklinik Frankenthal,
Elsa-Brandström-Straße 1, 67227 Frankenthal; Tel.: 06233-771-2181; E-Mail: friedrich.straub@skh-ft.de
54. Vollhardt, Bodo R., Oberarzt, Rheinische Kliniken Bonn, Kaiser-Karl-Ring 20, 53119 Bonn;
Tel.: 0228-551-2538/-2262; E-Mail: b.vollhardt@lvr.de
55. von Cranach, Michael, Dr., Ärztlicher Direktor des Bezirkskrankenhauses Kaufbeuren, Kemnater
Straße 16, 87600 Kaufbeuren; Tel.: 08341-72-1101
56. Walther, Ingrid, Marienhaus Klinikum St. Antonius Waldbreitbach, Margaretha-Flesch-Straße 2-4,
56588 Waldbreitbach; Tel.: 02638- 923-9
57. Wegmann, Mechthild, Stiftung Hospital St. Wendel, Hospitalstraße 35-37, 66606 St. Wendel;
Tel.: 06851-8908-160; E-Mail: schreiner@stiftung-hospital.de
58. Weidert, Sabine, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil, Klinikum der Ruhr-Universität
Bochum, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1; Tel.: 0234-302-6918;
E-Mail: sabine.weidert@bergmannsheil-bochum.de
59. Winkler, Werner, Dr., Vorstandsmitglied der BAG „Mobile Rehabilitation“ e.V., Kleiststraße 13,
53757 St. Augustin; Tel.: 02241-924124; E-Mail: wwink@1234@t-online.de
60. Wippermann, Volker, Chefarzt der Abt. Gerontoneuropsychiatrie der Hans-Prinzhorn-Klinik Hemer,
Frösberger Straße 71, 58675 Hemer; Tel.: 02372-861-636; E-Mail: Volker.Wippermann@wkp-lwl.org
61. Wobbe, Werner, Bundesministerium für Gesundheit – Referat 234, Am Propsthof 78a, 53121 Bonn;
Tel.: 0228-941-3922; E-Mail: werner.wobbe@bmgs.bund.de
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