Fallstricke der Endokrinologie in der Hausarztpraxis - Winterthurer ...

1Abklärung des Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom)Beat Schwegler; Endokrinologie/Diabetologie, Zuger KantonsspitalEinleitungDer Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom) fasst eine grosse Gruppe von verschiedenenklinischen Zeichen und Symptomen zusammen, welche eine verlängerte und hoheExposition von Glukokortikoiden am Gewebe reflektieren. Der häufigste Grund für einenHypercortisolimus ist iatrogen, verursacht durch das Verschreiben von Kortikosteroiden,währenddem das endogene Cushing-Syndrom eine seltene Störung darstellt. Die Inzidenzbeträgt zwischen zwei bis drei Fälle /1 Mio Einwohner pro Jahr (1,2). Obwohl das CushingSyndrom bei ausgeprägtem Krankheitsbild unverwechselbar ist, zeigt sich ein breitesSpektrum bei der klinischen Präsentation, und die Diagnose kann insbesondere in mildenFällen eine Herauforderung darstellen.Gute klinische Hinweise für ein Cushing Syndrom sind Striae rubrae > 1 cm, Mondgesicht,Plethora, proximale Muskelschwäche und easy bruising.Häufig jedoch bestehen auch bei der Gesamtbevölkerung gewisse Zeichen einesHyperkortisolismus, welche aber nicht mit einer endogenen Cortisolüberschuss einhergehen(Adipositas, Depression, Diabetes mellitus oder Menstruationsunregelmässigkeiten). Diesund die Tatsache, dass unter gewissen Bedingungen (siehe Tab 1) wohl ein gewisserHypercortisolismus ohne eigentliches Cushing-Syndrom (Pseudocushing) bestehen kann,verlangt nach einer sorgfälltigen Evaluation der notwendigen Abklärungsschritten.Screening und Diagnostik bei Verdacht auf Cushing-Syndrom (Fig. 1)Bevor erste diagnostische Schritte unternommen werden, muss eine exogeneGlukokortikoid-Exposition ausgeschlossen werden.In der Diagnostik muss primär das Cushing-Syndrom laborchemisch gesucht und bestätigtwerden. In einem zweiten Schritt wird (primär ebenfalls laborchemisch) die Quelle desendogenen Hypercortisolismus gesucht.Wer sollte gestestet werden ?Ein Screening sollte nur bei Patienten mit klinischen Hinweisen durchgeführt werden. Meistist ein Vergleich mit älteren Fotos hilfreich. Ein Screening ist somit empfehlenswert bei:- Patienten mit vielen und progressiven Zeichen eines Hypercortisolismus,insbesondere Zeichen, die prädiktiv für ein Cushing-Syndrom sind (s.o).- Patienten mit für das Alter untypischen Befunden (z.B. Osteoporose, arterielleHypertonie)- Patienten mit einem Inzidentalom im Bereich der Nebenniere ?- Kinder mit Gewichtszunahme und verlangsamtem Wachstum ?Wie sollte primär getestet werden ?Die Bestimmung des Plasma Cortisol ist kein geeigneter Screening-Test. Zur Abklärungkann einer der folgenden Tests gewählt werden:- Cortisol im 24 h Urin (normal < 250 – 300 nmol/l)- 1 mg Dexamethason Hemmtest (normal < 50 – 140 nmol/l)- Late night Speichelkortisol (normal < 4 – 6 nmol/l)