Qualitätsbericht 2008

Qualitätsbericht 2008
BERGHEIM

Inhalt
2 Inhalt
Editorial
4 Gute Qualität basiert auf Kompetenz,
Zielen und guter Zusammenarbeit
Die medizinischen Fachabteilungen
6 Sicherheit durch kompetente medizinische
Leistung und eine gute Zusammenarbeit
7 Innere Medizin
8 Viszeral- und Unfallchirurgie
9 Gynäkologie und Geburtshilfe
11 Anästhesie und Intensivmedizin
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Die Pflege
12 Fürsorge und Zuwendung für die Patienten
Ambulantes Zentrum
13 Interdisziplinäres Zentrum für ambulante
Operation und Therapie
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Abteilung für Physikalische Therapie
14 Wichtige Ergänzung zu der Behandlung in
den Fachabteilungen
Seelsorge und Sozialdienst
16 Unverzichtbare Bestandteile in der
Patientenversorgung
Küche und Cafeteria
17 Täglich frisches Essen à la carte für unsere
Patienten
Ansprechpartner im MHK
3
21 A Allgemeine Struktur- und
Leistungs daten des Krankenhauses
38 B Struktur- und Leistungs daten
der Organisations einheiten/
Fachabteilungen
39 B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie,
Unfallchirurgie und Sektion
Orthopädie
58 B_2 Innere Medizin
72 B_3 Gynäkologie und Geburtshilfe
86 B_4 Augenheilkunde
91 B_5 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
97 B_6 Anästhesie, Intensivmedizin und
spez. Schmerztherapie
105 C Qualitätssicherung
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107 D Qualitätsmanagement

Editorial
Gute Qualität basiert auf Kompetenz,
Zielen und guter Zusammenarbeit
In unserem gemeinsamen Stre-
ben nach ständig wachsender
Verbesserung der Qualität un-
serer Leistungen lassen wir uns
leiten von objektiven Kriterien,
von Zielen und Anforderungen
an uns selbst und in besonde-
rem Maße den Erwartungen
unserer Patienten.
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Die Betriebsleitung: v.l.n.r.:
Pflegedirektorin Monika Lehnen, Ärztlicher Direktor Dr. Tomas Zvolský, Geschäftsführer Georg Lenhart
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„Die Gesamtqualität der
Leistungen, die ein Kranken-
haus erbringt, ist stets die Sum-
me der Einzelqualitäten. Daher
legen wir im MHK großen Wert
auf eine sehr gute interdiszipli-
näre Zusammenarbeit und das
Engagement und die Kompe-
tenz aller Mitarbeiter.“
Chefarzt Dr. Tomas Zvolsky,
Ärztlicher Direktor
„In einer Zeit der ständigen Ver-
änderung sehe ich eine we-
sentliche Aufgabe darin, in der
Tradition unseres christlichen
Hauses die Werte zu bewahren
und unter Beachtung des Erfor-
dernisses wirtschaftlichen Han-
delns dabei gleichzeitig den
Weg zu ebnen für eine stetige
Anpassung an den Fortschritt
und neue Herausforderungen.“
Georg Lenhart,
Geschäftsführer
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„Seine Aufgabe, Kranke zu hei-
len und Schmerzen zu lindern,
erfüllt das Maria-Hilf-Kranken-
haus aus dem Auftrag des
Evangeliums zur christlichen
Nächstenliebe.
Dementsprechend wird der Pa-
tient in seiner Gesamtheit – Leib
und Seele – gesehen. Der Aus-
zug aus dem „Selbstverständnis
des Maria-Hilf-Krankenhauses“
von 1986 ist noch heute für uns
richtungweisend.“
Monika Lehnen,
Pflegedirektorin
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Georg Lenhart, Geschäftsführer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und
Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
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Die medizinischen Fachabteilungen
Sicherheit durch kompetente medizinische
Leistung und eine gute Zusammenarbeit
Das Team der Chefärzte: v.l.n.r. Dr. T. Zvolský, Dr. St. Sarter, B. Wesenberg, Dr. J. Zeidler)
Das Maria-Hilf-Krankenhaus (MHK) legt
großen Wert darauf, seinen Patienten
eine hochwertige medizinische und pflegerische
Grundversorgung anzubieten.
Die kompetenten Fachabteilungen und
eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit
bieten hierfür die solide Basis.
Das MHK verfügt über vier
Hauptfachabteilungen:
• Innere Medizin
• Allgemein- und Unfallchirurgie
• Geburtshilfe und Gynäkologie
• Anästhesie und Intensivmedizin
sowie über zwei Belegabteilungen:
• Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
• Augenheilkunde
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Innere Medizin
Die Abteilung Innere Medizin unter der
Leitung von Chefarzt Dr. med. Joachim
Zeidler behandelt Erkrankungen aus dem
gesamten Spektrum der Inneren Medizin.
Unser Anliegen ist die Grund und Regelversorgung
der Menschen in unserem Einzugsbereich.
Darüber hinaus halten wir
spezielle diagnostische und therapeutische
Verfahren im Bereich der Gastroenterologie
(Lehre von den Magen-, Darmerkrankungen)
und der Hämato-/Onkologie (betrifft
Blut und Krebserkrankungen) vor.
Dank unseres neuen hochmodernen Endoskopiearbeitsplatzes
können wir in
hoher Qualität endoskopische Notfallbehandlungen
sowie endoskopische interventionelle
Spezialtechniken wie die
Implantation von Stents und die Bougierung
von Stenosen anbieten. Einen besonders
hohen Stellenwert besitzt in
unserer Abteilung die Sonographie (Ultraschall),
die mit hoher apparativer und personeller
Qualität durchgeführt wird und
zahlreiche interventionelle Techniken wie
Punktionen und Anlage von Drainagen
beinhaltet.
Bei hämatologischen und onkologischen
Erkrankungen erlaubt uns unser zytologisches
Labor, Diagnosen innerhalb weniger
Stunden zu stellen und dringliche
Therapien taggleich einzuleiten. Unser Behandlungsspektrum
beinhaltet die hochmalignen
Non-Hodgkin-Lymphome sowie
sämtliche soliden Tumoren. Dank zahlreicher
interdisziplinärer Strukturen, so
auch unseres interdisziplinären onkologischen
Arbeitskreises, können wir sinnvoll
aufeinander abgestimmte interdisziplinäre
Behandlungsstrategien umsetzen
und so ein optimales Behandlungsergebnis
für unsere Patienten gewährleisten.
Für unsere Herzinfarkt und Schlaganfallpatienten
stellen wir durch enge Kooperation
mit neurologischen Fachärzten,
24 h-Verfügbarkeit der Notfalldiagnostik
(Computertomographie), adäquate Überwachungsmöglichkeiten
und Möglichkeit
In der Inneren Funktionsabteilung: I. Vogt und S. Kravczyk beim EKG
zur Lysebehandlung die komplette Notfallversorgunglücken
los sicher. Durch
enge Kooperation mit einer benachbarten
Klinik können im Falle eines Herzinfarktes
Akut-Coronarangiographien mit PTCA
(Aufdehnung von Stenosen) und Stentimplantationen
durchgeführt werden.
Auch für die Weiterbehandlung steht das
gesamte Leistungsspektrum unseres Krankenhauses
zur Verfügung einschließlich
einer speziell geschulten Physiotherapie,
die uns den Beginn der ersten Rehabilitationsmaßnahmen
bereits hier im Hause
ermöglicht.
Die Ärzte der Abteilung Innere Medizin
besetzen über 50 % der Dienste in unserem
Notarzteinsatzfahrzeug.
Dies führt häufig dazu, dass derselbe Arzt
den Patienten am Notfallort und während
der ersten Zeit des stationären Aufenthaltes
behandelt. Dadurch ist ein optimaler
Informationsfluss gewährleistet. In
Form unserer interdisziplinären Intensivstation
und der internistischen Überwachungsstation
stehen uns hochqualifizierte
stationäre Versorgungsmöglichkeiten für
unsere Notfallpatienten zur Verfügung.
Neben der Akutversorgung engagieren
wir uns auch im Bereich der Prävention
und der Wissensvermittlung für unsere
Patienten und deren Angehörige:
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Wir führen regelmäßig Diabetikerschulungen
durch und betreuen mehrere
Koronarsportgruppen.
Labor und Röntgenabteilung leisten einen
wichtigen und hochqualifizierten Beitrag
zur Diagnostik und Überwachung unserer
Patienten. Beide Funktionseinheiten stehen
unter der Leitung der Abteilung Innere
Medizin.

Viszeral- und Unfallchirurgie
Laparoskopische OP mit Chefarzt Dr. S. Sarter und Dr. H.-J. Rusche)
Die chirurgische Abteilung ist eine ungeteilte
Abteilung mit den Spezialdisziplinen
Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und
Orthopädie sowie Sportmedizin. Unter
der Leitung von Herrn Dr. med. Stephan
Sarter besitzt die Abteilung ein breites
operatives Spektrum. Ein Schwerpunkt ist
die so genannte „Schlüssellochchirurgie“.
Seit dem 01.02.2007 ist die Abteilung zu
einem „Minimal Invasiven Zentrum“ ernannt
worden. Mittels modernstem OP-
Instrumentarium können so Blinddärme,
Gallenblasen, Leistenbrüche, Zwerchfellbrüche,
Milzvergrößerung sowie Magen
und Dickdarmerkrankungen mittels kleiner
kosmetischer Schnitte operiert werden.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Behandlung
von Schilddrüsenknoten. Hier
werden gut wie bösartige Knoten der
Schilddrüse mit möglichst kleinen Narben
operiert. In der Behandlung von Bauchwandbrüchen
ist durch das Einsetzen
kleiner Netze eine sehr viel frühere Belastbarkeit
möglich und die Gefahr eines
erneuten Bruches deutlich reduziert.
Große Erfahrungen besitzt das Team in
der Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen,
vor allen Dingen von bösartigen
Tumoren. Nach Erarbeitung eines
individuellen Konzeptes für jeden Patienten
werden die Operationen nach modernen
onkologischen Gesichtspunkten
durchgeführt. Anschließend wird in einer
onkologischen Tumorkonferenz das weitere
Prozedere, z. B. eine Chemotherapie
festgelegt.
Von den ca. 2.000 jährlich durchgeführten
Operationen sind die Hälfte unfallchirurgische
Operationen nach Knochenbrüchen.
Geprägt durch die Sportmedizin ist
das Ziel, eine möglichst sanfte und stabile
Versorgung eines Knochenbruches zur
frühzeitigen Wiedererlangung der normalen
Lebensqualität wie auch der Sportfähigkeit.
Hier werden modernste Implantate,
meistens aus Titan, eingebracht.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Sektion
Orthopädie. Unter der Sektionsleiterin
Frau Dr. med. Iris Bayer-Hertzog werden
nach modernsten Gesichtspunkten künstliche
Gelenke an Knie und Hüfte eingebracht
sowie in erheblichem Umfang
weitere orthopädische Operationen
durchgeführt.
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Zusätzlich steht unseren Patienten ein
modern eingerichtetes „Ambulantes Zentrum“
zur Verfügung. Viele kleine Operationen,
wie Kniegelenkspiegelungen,
Leistenbrüche, Krampfadern und Hämorrhoiden,
können bei geeigneten Patienten
dort ambulant behandelt werden. Berufstätigen
bieten wir auf Wunsch OP-Termine
am Freitag mit Erholungsphase am
Wochenende an.

Gynäkologie und Geburtshilfe
Die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
steht unter der Leitung von Chefärztin
Birgitta Wesenberg. In der Abteilung
arbeiten 2 OberärztInnen und auf der Assistentenebene
insgesamt 8 Assistentinnen,
davon 7 Fachärztinnen und 1 Ärztin in
Weiterbildung. Zusätzlich steht der Abteilung
täglich eine Kinderärztin, ab Mittag
bis 20:00 Uhr im Rufdienst, zur Verfügung.
Für pädiatrische Notfälle besteht eine enge,
seit Jahren etablierte Zusammenarbeit mit
dem Perinatalzentrum des St. Marien-
Hospital in Düren.
Im Bereich der Geburtshilfe werden
Schwangere mit schwangerschaftsbedingten
Erkrankungen und Komplikationen
von einem erfahrenen Team
betreut. Alle Untersuchungen zur Zustandsdiagnostik
des Neugeborenen wie
Farbdopplersonographie, Fetometrie,
CTG-Kontrollen, Amnioskopien (Fruchtwasserspiegelungen)
und Oxytocin-Belastungstests
werden durchgeführt.
In unseren 3 Kreißsälen entbinden wir
Frauen ab der 36 +0. Schwangerschaftswoche.
Alle geburtsvorbereitenden und
geburtserleichternden Maßnahmen, wie
Akupunktur, Homöopathie und Aromatherapie,
aber auch medikamentöse Wehenerleichterung,
bis hin zur geburtshilflichen
Regionalanästhesie, die rund um
die Uhr angeboten wird, kommen zur Anwendung.
Auch die Sectio caesarea, bevorzugt
als „sanfter Kaiserschnitt“ in Misgav
Ladach-Technik wird vorwiegend in
Regionalanästhesie, in Anwesenheit des
Partners im Operationssaal, durchgeführt.
Nach der Geburt betreut ein kompetentes
Team aus Still- und Laktationsberaterin,
Säuglingsschwestern, Hebammen, Kinderärztin
und Gynäkologin im Rahmen
der integrativen Wochenbettpflege Mutter
und Kind. Gezielt werden die jungen
Mütter auf ihre Entlassung und die Zeit
danach zu Hause vorbereitet.
Im Kreißsaal, Chefärztin B. Wesenberg und Mitarbeiterinnen am Vitaluxbett)
In der Gynäkologie behandeln wir das gesamte
Spektrum der gut- und bösartigen
Erkrankungen des inneres Genitales und
der Brust. Hier verstehen wir uns als kompetenter
Ansprechpartner für die Frauen
in unserer Region. Das breite Spektrum
der ambulanten Operationen, wie Abrasiones
(Ausschabungen), Hysteroskopien
(Gebärmutterspiegelungen), Konisationen
(Gewebeentnahme am Muttermund) und
diagnostische sowie therapeutische Laparoskopien
(Bauchspiegelungen) sorgt
für gezielte Behandlung und Diagnostik
ohne lange Krankenhausaufenthalte. Patientinnen,
die einen solchen Eingriff bei
uns vornehmen lassen, werden in unserem
hochmodernen Ambulanten Zentrum
betreut.
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Im stationären Bereich tragen die minimal-invasiven
Eingriffe an Eierstöcken, Eileitern
sowie die laparoskopische suprazervikale
Hysterektomie (LASH) und die
totale laparoskopische Hysterektomie
(TLH) (2 schonende Verfahren zur teilweise
oder vollständigen Entfernung der Gebärmutter)
mit kurzen Liegezeiten und
minimalen Narben dazu bei, den Kranken-
hausaufenthalt so kurz wie möglich zu
halten und die Rekonvaleszenzzeit zu
Hause abzukürzen.
In der Inkontinenz- und Descensuschirurgie
(Senkung des Beckenbodens und/oder
der Gebärmutter) führen wir schwerpunktmäßig,
nach entsprechender ambulanter
Vordiagnostik, TVT und TVT-
O-Operationen (Bandeinlage unter die
Harnröhre) sowie vordere und hintere

Netzimplantate zur Unterstützung des Beckenbodens
durch. Auch die klassischen
Verfahren der Inkontinenzchirurgie, wie
Kolposuspension nach Burch, abdominosakrale
Fixation des Scheidenstumpfes
sowie die vaginale Kolpofixation nach
Amreich und Richter werden nach entsprechender
Indikationsstellung durchgeführt.
Es werden alle Genitalkarzinome
operiert, teilweise auch in enger fachlicher
Kooperation mit der Abdominalchirurgie
im Hause.
Einen breiten Raum nimmt die Versorgung
der an Brustkrebs erkrankten Patientinnen
ein. Hier werden nach entsprechender
Vordiagnostik alle Brust
erhaltenden und ablativen Verfahren angewendet.
Rekonstruktionen der Brust
im Falle einer Ablatio werden mit Eigengewebe
(Latissimus-dorsi-Plastik, Tramlappen),
Silikonprothesen oder durch
eine Kombination beider Verfahren
durchgeführt.
Die sich der Operation anschließende
eventuell notwendige onkologische Therapie
wird im onkologischen Arbeitskreis
interdisziplinär geplant. So ist auch
jederzeit eine lückenlose Informationskette
und für die Patientin eine individuelle
Betreuung durch vertraute Personen
gewährleistet.
Durch die Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen,
wie Qualitätssicherung
durch das Westdeutsche Brustzentrum
(WBC) sowie der Qualitätssicherung
NRW, unterziehen wir uns einer regelmäßigen
Kontrolle durch unabhängige,
übergeordnete Fachaufsichten. Seit
Juli 2007 haben wir die offizielle Anerkennung
als zertifizierte Beratungsstel-
le für Urogynäkologie der Deutschen
Kontinenzgesellschaft.
Alle ärztlichen Mitarbeiter der Abteilung
nehmen regelmäßig an regionalen und
überregionalen Fortbildungen teil; entsprechend
ihrem jeweiligen Schwerpunkt
innerhalb der Abteilung wird so eine regelmäßige
Aktualisierung des medizinischen
Wissensstandes ermöglicht, so
dass sich die von uns versorgten Patientinnen
jederzeit darauf verlassen können,
nach aktuellem Wissensstand behandelt
zu werden.
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Anästhesie und Intensivmedizin
Anästhesie bedeutet vollkommene Entspannung
und Empfindungslosigkeit.
Und zwar Empfindungslosigkeit gegenüber
einem (operativen) Schmerzreiz. Dieser
Zustand, auch Narkose genannt wird
technisch und zeitlich der geplanten Operation
angepasst. Narkose ist Schutz vor
Schmerz, Unbehagen und Angst.
Ob Vollnarkose, Teilbetäubung oder eine
Kombination beider Verfahren durchgeführt
wird, hängt von der geplanten
Operation, den besonderen Krankheitsumständen
und von dem Wunsch des Patienten
ab.
Viele Menschen haben mehr Angst vor
einer Narkose, als vor der Operation selbst.
In einem ausführlichen Gespräch, einer
körperlichen Untersuchung und der Einbeziehung
von Voruntersuchungen erklären
wir ihnen das beste Narkoseverfahren.
Auf Ängste, Bedenken, Fragen
und Wünsche gehen wir genauso ein wie
auf medizinische Besonderheiten und
Notwendigkeiten.
Während und unmittelbar nach einer Narkose
werden Herz, Kreislauf, Atmung, Gehirn,
Temperatur und Vieles mehr durch
modernste technische Geräte und besonders
geschultes und erfahrenes Personal
ständig überwacht. Die Entwicklung der
operativen Medizin ist fest verknüpft mit
den Fortschritten in der Anästhesie. Abgestimmte
Narkoseverfahren, schonende
Narkosemedikamente, weitestgehende
Schmerzlinderung nach Operationen
und eine stetige Fort- und Weiterbildung
unserer Anästhesieärzte sind Voraussetzungen,
damit unsere Patienten im MHK
im wahrsten Sinne des Wortes wieder
schnell auf die Beine kommen. Narkosen
werden im MHK ausschließlich durch spezialisierte
und erfahrene Anästhesieärzte
durchgeführt. Ob klein oder groß jung
oder alt bei uns ist jeder Patient sicher!
Auf der modernen Intensivstation; Dr. T. Zvolský mit Patient und Pflegepersonal
Durch akute schwerste Erkrankung, eine
schwere Verletzung, oder nach großen
Operationen können lebensnotwendige
Körperfunktionen so weit gestört sein,
das eine lebensbedrohliche Situation eintritt.
Auf unserer neuen und technisch mit modernsten
Geräten ausgestatteten Intensivstation
arbeitet ein speziell ausgebildetes
Team aus Ärzten und Pflegepersonal.
Durch neueste und auf dem aktuellen
Stand der Medizin anerkannte intensivmedizinische
Behandlungsverfahren helfen
wir schwere Krankheiten zu überwinden.
Dabei spielen neben den rein
medizinischen auch ethische Aspekte,
ebenso eine psychologische und seelsorgerische
Betreuung eine große Rolle. Angehörige
und Freunde werden selbstverständlich
mit einbezogen.
Trotz aller Technik bietet unsere Intensivstation
eine geborgene Atmosphäre.
Lichtdurchflutete Räume und ein schöner
Blick in unseren Park tragen zur Genesung
bei.
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Schmerz kennt jeder. Alle haben Angst
vor Schmerzen! Schmerzen sind ein
Warnsignal. Schmerzen machen unglücklich.
Ob durch einen Unfall, eine akute
Erkrankung oder nach einer Operation
behindern Schmerzen die Genesung.
Wir sind ein spezialisiertes Team, welches
Schmerzen lindern hilft. Durch besondere
Verfahren können wir nach einer Operation
auftretende Schmerzen soweit nehmen,
dass die Patienten schneller wieder
gesund werden.
Wenn Schmerzen ihre sinnvolle Warnfunktion
verlieren und zur Dauerplage
werden, nennen wir es eine Schmerzkrankheit.
Viele Menschen mit einer
chronischen Schmerzerkrankung besuchen
zahlreiche Ärzte und Therapeuten,
ohne von ihren Schmerzen befreit zu
werden.
In solchen Fällen bietet die Spezielle
Schmerztherapeutische Einrichtung am
MHK wirksame Hilfe bei Leiden und
Beschwerden.

Die Pflege
Fürsorge und Zuwendung für die Patienten
Schwester Rahima mit Patientin
Pflegedienst
Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des
Pflegedienstes bilden die größte Berufsgruppe
im Maria-Hilf-Krankenhaus. Sie
sind rund um die Uhr für die Patienten
da und möchten, dass diese sich im MHK
wohl fühlen. Es ist uns ein Anliegen, den
Patientinnen und Patienten das Gefühl
menschlicher Zuwendung und eine Atmosphäre
der Sicherheit und Geborgenheit
zu vermitteln. Mit diesem Grundverständnis
ist Pflege mehr als nur die
korrekte Durchführung einzelner pflegerischer
Maßnahmen; sie umfasst vielmehr
die Sorge um den gesamten Menschen,
ungeachtet seiner konfessionellen, sozialen
und kulturellen Herkunft. Ziel ist, gemeinsam
mit den Patienten ein Höchstmaß
an Selbstständigkeit zu erlangen und
zu erhalten. Das erreichen wir durch persönliche
Zuwendung und professionelle
Pflege, die sich an den individuellen Bedürfnissen
und Ressourcen der Patienten
orientiert. Nicht immer ist es möglich, alle
Wünsche zu erfüllen, sei es aus medizinischen
oder aus organisatorischen Gründen.
Hierfür bitten wir um Verständnis.
Mit besonderer Fürsorge und Achtung
begleiten wir Patienten in ihrer letzten Lebensphase
und bieten den Angehörigen
unseren Bestand und Unterstützung an.
Zu den Aufgaben des Pflegedienstes gehört
auch, dass sie über gesundheitliche
Zusammenhänge informieren und Wege
der Gesundheitsförderung, z. B. Ernährungsberatung,
Gesundes Leben, Koronarsportgruppe,
Rückenschule etc.
aufzeigen.
Je nach Notwendigkeit werden die Pflegekräfte,
mit dem Ziel der interdisziplinären
Zusammenarbeit und ggf. nach
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt,
weitere Personen hinzuziehen, die sich Ihrer
speziellen Probleme annehmen (z. B.
Sozialer Dienst, Seelsorge, Grüne Damen,
Ernährungsberaterin).
Funktionsdienst Pflege
Auch unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
im Pflegedienst der Funktionsabteilungen
sind engagiert und qualifiziert an
der Behandlung im Maria-Hilf-Krankenhaus
beteiligt. So z.B. bei der Aufnahme
oder Behandlung in den Ambulanzen, bei
der Überwachung Ihrer Narkose und der
Assistenz während einer Operation oder
bei der Entbindung im Kreißsaal. Auch in
diesen Bereichen ist es uns wichtig, kompetent
und zuverlässig die Betreuung unserer
Patientinnen und Patienten durchzuführen.
Seit 1979 gibt es einen Gestellungsvertrag
zwischen dem Maria-Hilf-Krankenhaus
Bergheim und der DRK-Schwesternschaft
„BONN“ e.V. Derzeit umfasst der
Anteil der DRK-Schwestern etwa 25% des
Pflegepersonales.
Der stetige medizinisch-pflegerische Fortschritt
eines modernen Krankenhauses
und die gleichzeitig hohen Anforderungen
an einen verantwortungsvollen und sinnvollen
Umgang mit Ressourcen erfordert
die permanente Fort- und Weiterbildung
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unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Hier sichert sowohl unser „Innerbetriebliches
Fortbildungsangebot“ als auch eine
Vielzahl von externen Angeboten den hohen
qualitativen Standard und leistet darüber
hinaus einen wesentlichen Beitrag
zur Berufszufriedenheit und zur beruflichen
Verweildauer.
In vielen Bereichen wird das examinierte
Fachpersonal unterstützt durch junge
Menschen, die Ihren Zivildienst, ein Freiwilliges
Soziales Jahr, ein Praktikum während
der Schul- und Ausbildungszeit oder
ein Praktikum zur Vorbereitung auf das
Medizinstudium absolvieren.
Verantwortlich für die Belange im Pflegedienst
ist die Pflegedirektion, bestehend
aus:
•
•
Monika Lehnen, Pflegedirektorin
Sabine Reichstein,
Assistentin der Pflegedirektion

Ambulantes Zentrum
Interdisziplinäres Zentrum für
ambulante Operation und Therapie
Service mit Sicherheit und Komfort
Das MHK verfügt über ein hochmodernes
Ambulantes Zentrum. Hier werden sowohl
ambulante Operationen wie auch
Therapien aus den verschiedenen Fachrichtungen
durchgeführt.
Zunehmend möchten Patienten nach
einem Eingriff noch am gleichen Tag nach
Hause. Dank medizinischer Fort- schritte,
schonender Operationstechniken und
modernster Narkoseverfahren ist es heute
möglich, viele Eingriffe ambulant durchzuführen.
Das hohe Maß an Qualität und
Sicherheit, welches unsere Patienten in
unserem Ambulanten Zentrum genießen,
gestattet eine risikoarme Entlassung in die
gewohnte Umgebung. Im Hintergrund
stehen je- derzeit die Möglichkeiten eines
modernen Krankenhauses zur Verfügung.
In unserem Ambulanten Zentrum erwarten
unsere Patienten modern eingerichtete
Zimmer mit insgesamt 15 Betten in behaglicher
Atmosphäre. Fachkundiges
Pflegepersonal und verantwortungsbewusste
Fachärzte aller Abteilungen ermöglichen
eine kompetente Beratung und
Behandlung, sowie evtl. notwendige Untersuchungen
ohne große Wartezeiten.
Die Leistungen im Einzelnen:
Chirurgie
• Kniegelenkspiegelungen
• Metallentfernungen
• Leistenbrüche
• Krampfadern
• Phimoseoperationen
• Entfernung von oberflächlichen Weichteilveränderungen
• Einbringen und Entfernen von
Portsystemen
• Karpaltunnelsyndrom
Gynäkologie
• Bauchspiegelungen
• Gebärmutterspiegelungen
• Ausschabungen
• Diagnostische Gewebeentnahmen
(z. B. an der Brust)
Innere Medizin
• Diagnostische und therapeutische
Punktionen
• Überwachung von akuten Blutdruck
und Blutzuckerentgleisungen
• Kreislaufregulationsstörungen
(Kollaps)
• Bluttransfusionen
• Überwachung nach Magen-/Darm-/
Lungenspiegelung
• Implantation von Herzschrittmachern
• Chemotherapie
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
• Adenoide (Polypen)
• Trommelfell-Operationen
(z. B. Paracentese)
• Einlegen und Entfernen von
Paukenröhrchen
• Plastische Operationen
(z. B. Ohranlegen)
• Nasenscheidewandoperationen
Augenheilkunde
• Staroperationen
Im Ambulanten Zentrum
• Anästhesie
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Im Ambulanten Zentrum
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Zum Einsatz kommen alle gängigen modernen
Narkoseverfahren wie z. B.
Masken-, Kehlkopfmasken-, und Intubationsnarkosen
sowie regionale Narkoseverfahren
(Teilbetäubungen von Armen oder
Beinen).
Das Ambulante Zentrum erreichen
Sie im Maria-Hilf-Krankenhaus auf
der 2. Etage und unter
Telefon: 02271/87-472
Telefax: 02271/87-475

Abteilung für Physikalische Therapie
Wichtige Ergänzung zu der Behandlung
in den Fachabteilungen
Leiterin der Physikalischen Therapie M. Schickler bei der Behandlung
Die Abteilung für Physikalische Therapie
versorgt schwerpunktmäßig stationäre
Patienten aller medizinischen Fachabteilungen.
Ziel aller krankengymnastischen
Behandlungen ist die Schmerzlinderung
sowie die Wiederherstellung oder Erhaltung
der Mobilität.
Ein qualifiziertes Team mit einer Vielzahl
von Zusatzqualifikationen (Physiotherapeuten,
Masseure, Lymph- und Ödemtherapeuten
sowie Gymnastiklehrerinnen)
unter der Leitung von Marita Schmickler
behandelt die stationären Patienten auf
Anweisung und in enger Zusammenarbeit
mit den jeweils zuständigen Ärzten der
einzelnen Fachabteilungen. Alle im Haus
behandelten Patienten können natürlich
auf Wunsch auch nach ihrem stationären
Aufenthalt ambulant versorgt werden.
Selbstverständlich können auch Patienten,
die nicht stationär in unserem Hause versorgt
wurden, unsere therapeutischen Behandlungen
in Anspruch nehmen. Dazu
ist in beiden Fällen lediglich eine ärztliche
Verordnung notwendig.
Die Arbeit mit den operierten stationären
Patienten setzt in der Regel sofort in der
Frühphase nach einer Operation ein. Die
erste Behandlung des Patienten durch
die Physiotherapeutin findet noch im Bett
statt. Eine frühe Mobilisierung mit verschiedenen
Hilfsmitteln ist jedoch die eigentliche
Zielstellung.
In der Unfallchirurgie werden z. B. Patienten
mit Oberschenkelhals-, Wirbelsäu-
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len-, oder Sprunggelenksfrakturen nach
Operationen oder auch bei konservativer
Behandlung therapiert. Die ideale Voraussetzung
zur Unterstützung der üblichen
therapeutischen Maßnahmen bietet unser
hausinternes Bewegungsbad.
Auf den internistischen Stationen findet
eine gezielte Mobilisierung durch die Physiotherapie
hauptsächlich nach Herz-
Kreislauferkrankungen sowie Lungen-
und Bronchialerkrankungen statt. Schlaganfallpatienten
für die eine sofortige adäquate
Therapie unumgänglich ist, werden
nach Bobath, einem speziellen Behandlungskonzept
behandelt.
Die postoperative Therapie bei Brustkrebs
durch gezielte Krankengymnastik und manuelle
Lymphdrainage stellt einen Hauptschwerpunkt
innerhalb der onkologischen
Gynäkologie dar.
Eine tägliche intensive Betreuung durch
die Physikalische Abteilung von Patienten,
die nach großen Operationen und bei
schwerwiegenden Erkrankungen intensivmedizinisch
versorgt werden, stellt einen
weiteren Schwerpunkt der Abteilung dar.
Hierbei stehen Atemtherapie, passives
„Durchbewegen“ bis hin zur Mobilisierung
im Vordergrund, bis der Patient auf
eine andere Station verlegt werden kann.
Ein Schwerpunkt der Abteilung stellt das
Beckenbodentraining als Prävention und
Therapie vor und nach operativen Eingriffen,
bei ungewolltem Urin- und Stuhlverlust,
bei Senkungsbeschwerden und
nach Prostataoperation an. Unter fachkundiger
Anleitung können auch andere
Leistungen der Abteilung wie allgemeine
Gymnastik im Bewegungsbad, Massagen
und vieles mehr in Anspruch genommen
werden.
Für die hausinterne Elternschule stellt die
Physikalische Abteilung ihr vielfältiges Angebot
von Aquafit für Schwangere, über
Wochenbettbehandlungen bis hin zum
Babyschwimmen zur Verfügung.
Großen Wert legen wir auch auf die Zusammenarbeit
mit dem Präha-Bildungszentrum,
dem Lehrinstitut für Physiotherapie
und Massage in Kerpen-Horrem.
Die Schülerinnen und Schüler, die ihre
Praktika in unserem Haus ableisten, werden
durch die Mitarbeiter der Abteilung
fachlich geschult und betreut.
Der Abteilung für Physikalische Therapie
ist ebenfalls an einer guten Kooperation
mit dem ortsansässigen Bildungszentrum
Anton-Heinen-Haus gelegen. Sie stellt für
deren Kurse das Bewegungsbad sowie
geschultes Fach- personal zur Verfügung.
Unser Angebot im Überblick:
• Krankengymnastik n. PNF
• Cranio-Sacrale Therapie
• Manuelle Lymphdrainage mit Kompression
• Inkontinenzbehandlung
• Beckenbodengymnastik
• Massage
• Unterwasserdruckstrahlmassage
• Fußreflexzonentherapie
• Kälte- und Wärmetherapie
• Elektrotherapie
• Stangerbad
• Schlingentisch
• Kinesio-Tape
• Schwindeltraining
Angebote für Mutter und Kind:
• Schwangerschafts-, Wochenbett- und
Rückbildungsgymnastik
Angebote im Bewegungsbad:
• Babyschwimmen – Bewegungsspaß
im Wasser für Kinder vom 3. bis 12.
Lebensmonat
• Wassergymnastik für Schwangere
• Krankengymnastik im Bewegungsbad
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Für weitere Informationen sowie zur
Anmeldung stehen die Mitarbeiter
der Abteilung montags bis donnerstags
von 7.30 – 16.45 Uhr und freitags von
7.30 – 14.00 Uhr zur Verfügung.
Telefon: 02271/87-175

Seelsorge und Sozialdienst
Unverzichtbare Bestandteile in der Patientenversorgung
Der Mensch als ganzheitliches Wesen
braucht zur Gesundung oft mehr als die
reine medizinische und pflegerische Versorgung.
Seelsorgerische Zuwendung
und die Hilfe bei Problemen durch den
Sozialen Dienst haben daher eine große
Bedeutung.
Seelsorger Diakon H.-J. Klein
Seelsorge
Diakon H.-J. Klein, der Krankenhausseelsorger
im MHK, dessen Büro direkt gegenüber
der Krankenhauskapelle liegt,
hat vielfältige Aufgaben übernommen.
Ganz besonders liegt ihm die seelsorgerische
Betreuung speziell der Patienten
und Angehörigen am Herzen. Denn die
Begleitung von sorgenbelasteten Menschen
und Gespräche über drängende Belastungen
bieten oft eine wichtige Hilfe in
großer Not.
Die seelsorgerische Betreuung wird selbstverständlich
allen Menschen un- geachtet
ihrer Glaubensrichtung zuteil. Auf Wunsch
vermittelt Diakon Klein auch gern Kontakte
zu Seelsorgern und Geistlichen anderer
Religionen.
Neben solchen vielfältigen Aufgaben engagiert
sich Diakon Klein auch persönlich
für die Qualitätspolitik des MHK und unterstützt
die christliche Ausrichtung der
Zielsetzungen.
Er leitet das Ethik-Komitee des MHK, das
viele grundlegende Fragestellungen in interdisziplinärer
Besetzung diskutiert und
Anregungen an die Betriebsleitung gibt.
Ferner hat Diakon Klein so genannte
Ethische Fallbesprechungen im Haus etabliert,
bei denen konkrete Einzelfälle und
Konflikte im Team besprochen werden.
Sozialdienst
Auch die Aufgaben des Sozialdienstes,
der eine eigene Abteilung mit dem Leiter
Gerd Jansen und Luise Hein bildet,
gestalten sich vielfältig. In enger Zusammenarbeit
mit den Ärzten und den
Pflegekräften des MHK werden wichtige
Vorbereitungen für die Entlassung der Patienten
getroffen.
Informationen über weitere Angebote
können in der ausführlichen Patientenbroschüre
nachgelesen oder bei Diakon
Klein persönlich unter
Telefon: 02271/87-115 erfragt werden.
16
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Abteilungsleiter G. Jansen und Mitarbeiterin
L. Hein bei der Beratung
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auch in
dieser Abteilung in Gesprächen über Sorgen
und Belastungen. Dabei können
durch die tatkräftige Unterstützung die
meisten Probleme gelöst oder vermindert
werden.
Informationen über weitere Einzelheiten
bieten unserer Patientenbroschüre oder
die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes
(Büro gegenüber der Krankenhauskapelle).
Telefon: 02271/87-114

Küche und Cafeteria
Täglich frisches Essen à la carte für unsere Patienten
Küche
Sechzehn Mitarbeiter sorgen in unserer
hochmodernen Küche für eine hochwertige,
schmackhafte und abwechslungsreiche
Kost. In unserem Leitbild heißt es,
dass wir den Patienten in seiner Individualität,
seinen verschiedenen Wünschen und
Bedürfnissen ach- ten wollen.
So ist es für uns ebenso selbstverständlich,
auf Sonderwünsche wie schweinefleischlose
Kost oder vegetarische Ernährung
einzugehen. Dem Bedürfnis nach
Breikost oder spezieller Ernährung, wie
bei Diabetes mellitus wird Rechnung
getragen.
Eine Diätassistentin und eine EB/DGE
mit besonderer Zusatzqualifikation
bei gastroenterologischen Erkrankungen
beraten bei Bedarf die Patienten
und stellen mit Ärzteteam und
Patienten die entsprechenden Diäten
zusammen.
Beim Mittagessen besteht die Wahl
zwischen mehreren Gerichten, sowie
das Frühstück und das Abendessen
nach individuellen Wünschen selbst
zusammengestellt werden kann.
Unsere Patienten sind eingeladen,
ihre Wünsche mit dem Pflegepersonal
und den Küchenmitarbeitern zu
besprechen.
17
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
„Gutes Essen hält Leib und Seele zusammen“.
Daher ist es wichtig, auch bei der
Ernährung unserer Patienten durch die
hauseigene Küche auf hohe Qualität zu
achten.
Die Küche telefonisch erreichbar zwischen
9.30 und 11.00 Uhr unter Telefon:
02271/ 87-150
Cafeteria
Für das leibliche Wohl unserer Besucher
steht eine moderne Cafeteria bereit.
Unsere gemütliche moderne Cafeteria mit
Kiosk befindet sich im Neubautrakt.

Ansprechpartner im MHK
Geschäftsführer:
Georg Lenhart
Telefon (Sekretariat): 02271/87-101
Ärztlicher Direktor:
Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon (Sekretariat): 02271/87-401
Pflegedirektorin:
Monika Lehnen
Telefon (Sekretariat): 02271/87-154
Chefarzt der Abteilung Innere Medizin:
Dr. Joachim Zeidler
Telefon (Sekretariat): 02271/87-201
Chefarzt der Abteilung Allgemein-
und Unfallchirurgie:
Dr. Stephan Sarter
Telefon (Sekretariat): 02271/87-301
Sektion Orthopädie
Dr. Iris Bayer-Hertzog
Telefon (Sekretariat): 02271/87-352
Chefärztin der Abteilung Gynäkologie
und Geburtshilfe:
Birgitta Wesenberg
Telefon (Sekretariat): 02271/87-451
oder 02271/87-452
Chefarzt der Abteilung Anästhesie
und Intensivmedizin:
Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon (Sekretariat): 02271/87-401
Ambulantes Zentrum:
Telefon: 02271/87-472
Physikalische Therapie:
Leiterin: Marita Schmickler
Telefon: 02271/87-175
Seelsorger:
Diakon Hermann-Josef Klein
Telefon: 02271/87-115
Sozialer Dienst:
Leiter: Gerd Jansen
Telefon: 02271/87-114
Stellvertretender Verwaltungsdirektor,
Rechnungswesen und Qualitätssicherung:
Franz Müller
Telefon: 02271/87-103
Qualitätsmanagementbeauftragte
und Öffentlichkeitsarbeit:
Ricarda Kummer
Telefon: 02271/87-113
18
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Weitergehende Informationen über unser
Haus und deren Abteilungen bieten unsere
Web-adresse
www.maria-hilf-krankenhaus.de, unsere
Patientenbroschüre und die Faltblätter unserer
Fachabteilungen.

19
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

Strukturierter Qualitätsbericht nach §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
20
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

A Allgemeine Struktur- und Leistungs daten
des Krankenhauses
A-1
Kontaktdaten
Name Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-0
Telefax 02271 87-121
E-Mail info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260530740
A-3
Standort(nummer)
00
A-4
Name und Art des Krankenhausträgers
Name Kath. Kirchengemeinde St. Remigius, Bergheim
Art freigemeinnützig
21
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim

A-5
Akade misches Lehrkrankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus Nein
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt
Geschäftsführer Georg Lenhart
Telefon Sekretariat
02271 87-101
Ärztlicher Direktor Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon Sekretariat
02271 87-401
Pflegedirektorin Monika Lehnen
Telefon Sekretariat
02271 87-155
Innere Medizin (HA) Chefarzt Dr. Joachim Zeidler
Telefon Sekretariat
02271 87-201
Allgemein- und Unfallchirurgie (HA) Chefarzt Dr. Stephan Sarter
Telefon Sekretariat
02271 87-301
Sektion Orthopädie Leitung Dr. Iris Bayer-Hertzog
Telefon Sekretariat
02271 87-352
Gynäkologie und Geburtshilfe (HA) Chefärztin Birgitta Wesenberg
Telefon Sekretariat
02271 87-451 oder 02271 87-452
Anästhesie und Intensivmedizin (HA) Chefarzt Dr. Tomas Zvolský
Telefon Sekretariat
02271 87-401
Ambulantes Zentrum Telefon 02271 87-472
Physikalische Therapie Leiterin Marita Schmickler
Telefon 02271 87-175
Ärztliche Leitung
Dr. Iris Bayer-Hertzog
Seelsorger Diakon Hermann-Josef Klein
Telefon 02271 87-115
22
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
Abteilung/Organisationseinheit Ansprechpartner/Kontakt
Sozialer Dienst Leiter Gerd Jansen
Telefon 02271 87-114
Stellvertretender Verwaltungsdirektor,
Rechnungswesen und
Qualitätssicherung
Qualitätsmanagementbeauftragte und
Öffentlichkeitsarbeit
Franz Müller
Telefon 02271 87-103
Ricarda Kummer
Telefon 02271 87-113
Augenheilkunde (BA) Dr. Hans Hermann Holstege
Telefon 02271 87-472
Hals- Nasen-Ohrenheilkunde (BA) Dr. Bernhard Hövelmann, Eduard J. Müller, Dr. Ahmet Kocaman
Telefon 02271 87-472
23
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Nein
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr. Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
VS10 Abdominalzentrum
(Magen-Darm-Zentrum)
24
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie
Verbesserte Diagnostik und Behandlung durch kompetente
fachübergreifende Zusammenarbeit. In unserem 2006 gegründeten
interdisziplinären Abdominalzentrum arbeiten die Chefärzte
der beteiligten Disziplinen in besonders enger Zusammenarbeit
bei der Diagnose und Behandlung von Patienten, die mit
Beschwerden im Bauchraum in unser Haus kommen. Solche Beschwerden
können auf vielfältigen Ursachen beruhen. Die betroffenen
Patienten wissen oft nicht, die Hilfe welches Facharztes
sie benötigen. In unserem Abdominalzentrum sind von
Anfang an die Ärzte aus allen Bereichen eingebunden, so dass
die Diagnose sehr rasch und sicher erfolgen kann. Dadurch wird
oftmals Zeit gewonnen. Die wirksame Behandlung kann früher
einsetzen.
VS12 Ambulantes OP-Zentrum Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,
Augenheilkunde
In unserem hochmodernen Ambulanten Zentrum werden sowohl
ambulante Operationen als auch Therapien aus den verschiedenen
Fachbereichen durchgeführt. Dank medizinischer
Fortschritte, schonender Operationstechniken und modernster
Narkoseverfahren ist es heute möglich, viele Eingriffe ambulant
durchzuführen. Das hohe Maß an Qualität und Sicherheit,
welches unsere Patienten in unserem Ambulanten Zentrum genießen,
gestattet eine zeitige risikoarme Entlassung. Im Hintergrund
stehen dabei stets alle Möglichkeiten eines modernen
Krankenhauses zur Verfügung. In unserem Ambulanten Zentrum
erwarten unsere Patienten modern eingerichtete Zimmer
mit insgesamt 15 Betten in einer behaglichen Atmosphäre.
Fachkundiges Pflegepersonal sowie kompetente und verantwortungsbewusste
Fachärzte aller Abteilungen ermöglichen
eine kompetente Beratung und Behandlung, sowie eventuell
notwendige Untersuchungen ohne große Wartezeiten.

A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr. Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
25
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Fachabteilungen, die an dem
Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind
VS24 Interdisziplinäre Intensivmedizin Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie,
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Auf unserer hochmodernen Intensivstation, die unter ständiger
Betreuung der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin steht,
werden Patienten aller Fachbereiche kompetent versorgt. Die
Visiten finden statt durch die Ärzte dieser Abteilung, als auch
durch die einzelnen Fachabteilungen. Tagsüber ist die Intensivstation
auch durch Ärzte der Abteilung Innere Medizin besetzt.
VS42 Schmerzzentrum Anästhesie und Intensivmedizin
Die Anästhesieabteilung führt fachübergreifend schmerztherapeutische
Behandlung bei stationären Patienten durch. Sowohl
nach Operationen als auch bei Patienten die an chronischen
Schmerzen leiden und wegen anderer Erkrankungen stationär
aufgenommen werden müssen, führt ein Team aus speziell ausgebildeten
Ärzten und Pflegepersonal stationäre Schmerztherapie
durch.
MP3 Angehörigenbetreuung/ -beratung/-seminare
Auch Angehörige sind in unserem Leitbild berücksichtigt. Sie unterstützen durch Zuwendung den Gesundungsprozess
der Patienten und sind gegebenenfalls durch deren Erkrankung oder die Sorge um deren
spätere Weiterversorgung nach der Entlassung selbst sehr betroffen. Daher erhalten die Angehörigen
von unserem Sozialdienst bei Bedarf umfangreiche Unterstützung und Beratung. Auch unsere Ärzte und
Pflegekräfte sind bemüht, in dem Umfang, der möglich ist, ohne die ärztliche Schweigepflicht oder vorrangige
Aufgaben in der Patientenversorgung zu stören, den Angehörigen mit Rat zur Seite zu stehen.
MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen
An jedem Werktag sind die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes für unsere Patienten und deren Angehörigen
da. Diese erwartet eine vielseitige, kompetente und individuelle Beratung in den Bereichen: Pflegerische
Weiterversorgung - ambulant bzw. stationär, Beschaffung von Hilfsmitteln, Organisation von
Rehabilitations- und Anschlussheilmaßnahmen, Einleitung von Betreuungseilverfahren, vielfältige Beratungen
z.B. auch in Konfliktsituationen u.a. Die Anwesenheit einer Juristin ermöglicht auch Hilfen bei der
Abfassung von Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten.
Telefon: 02271 87-114
Telefax: 02271 87-126
E-Mail: sozialdienst@maria-hilf-krankenhaus.de

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
26
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung
Eine gute Rehabilitationsberatung ist für viele Patienten aller Fachbereiche von besonderer Bedeutung.
Sie ist insbesondere für Patienten nach schweren Unfällen und Krankheiten, die Dauerfolgen befürchten
lassen, von besonderer Bedeutung, um den Gesundheitszustand wieder herzustellen oder zu verbessern.
Damit Rehabilitationsmaßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden können, und eine für den jeweiligen
Patienten geeignete Rehaklinik zeitnah gefunden werden kann, arbeiten die behandelnden Ärzte aus
allen Abteilungen eng mit den Mitarbeitern des Sozialen Dienstes zusammen. Die Mitarbeiter des Sozialen
Dienstes erreichen Sie werktags im Sozialdienstbüro sowie unter Telefon: 02271 87-114
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Im MHK existieren verschiedene so genannte Ethik-Standards, die unter Leitung oder Einbeziehung unseres
Krankenhausseelsorgers erarbeitet worden sind. Sterbende haben ein berechtigtes Interesse an besonderer
Zuwendung und der Möglichkeit, mit Angehörigen in einem Einzelzimmer allein zu sein. Oftmals
möchten sie seelsorgerische Betreuung oder Krankensalbung in Anspruch nehmen und vieles mehr.
Solchen Bedürfnissen tragen die hausinternen Regelungen Rechnung. Selbstverständlich verfügt das MHK
auch über einen Verabschiedungsraum. Unseren Krankenhausseelsorger, Diakon H.-J. Klein erreichen Sie in
seinem Büro gegenüber der Krankenhauskapelle und unter Telefon: 02271 87-115
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
In der hauseigenen hochmodernen Krankenhausküche arbeitet besonders geschultes, fachkundiges Personal,
darunter Diätassistenten und eine anerkannte Ernährungsberaterin der Deutschen Gesellschaft für
Ernährung, die gleichzeitig Diätassistentin mit besonderer Qualifikation Gastroenterologie ist und seit
2009 die Küchenleitung übernommen hat. Wenn Patienten eine besondere Diät z.B. wegen Diabetes
oder Unverträglichkeiten beziehungsweise Beratung benötigen, so verständigen die behandelnden Ärzte
die Ernährungsberater im Haus, die eine individuelle Beratung bei den Patienten durchführen und überdies
auch persönlich die sachgerechte und gesunde Zusammenstellung der Mahlzeiten überwachen.
MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege
Nicht nur die Behandlung im Krankenhaus ist wichtig, sondern auch die zügige und dennoch sorgfältige
Planung und Vorbereitung der Entlassung der Patienten. Im Bereich Entlassung sorgen Ablaufbeschreibungen
für die pflegerische Weiterversorgung, die Einleitung von Anschlussheilmaßnahmen und von Betreuungseilmaßnahmen
neben Standards dafür, dass alle Mitarbeiter optimal zusammenarbeiten mit
dem Ziel, die Entlassung unserer Patienten bestmöglich vorzubereiten. Der Expertenstandard für das Entlassmanagement
ist in einem Pilotprojekt auf der Mutter-Kind-Station bereits vollumfänglich umgesetzt
worden.
MP58 Ethikberatung/Ethische Fallbesprechung
Ethische Fallbesprechungen finden bei Bedarf meist unter der Leitung unseres hierfür geschulten Krankenhausseelsorgers
statt.

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
27
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP18 Fußreflexzonenmassage
Bei dieser Therapie werden die Füße als verkleinertes Abbild des menschlichen Körpers betrachtet. Organe
und Körperfunktionen können durch die Behandlung der Fußzonen günstig beeinflusst, harmonisiert
und gestärkt werden. Unerwünschte Nebenwirkungen sind bei richtiger Anwendung nicht zu befürchten.
Auf Anfrage bietet die Abteilung für Physikalische Therapie diese Leistung von einer erfahrenen
Therapeutin an. Die Abteilung Physikalische Therapie erreichen Sie unter 02271 87-175.
MP22 Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung
In Kooperation mit den Ärzten des MHK sowie niedergelassenen Ärzten gewährleisten wir eine individuelle
Betreuung in Diagnose und Therapie für den Beckenboden durch eine erfahrene Physiotherapeutin.
Anwendungsgebiete sind: Ungewollter Harnverlust, häufiger Harndrang, Vor- und Nachsorge urologischer,
gynäkologischer, und proktologischer Operationen, Senkungsbeschwerden, Zustand nach
Prostata Operation, Leisten-, Becken-, und Rückenschmerzen. Zusätzliche verordnungsfähige Therapien
sind: Biofeedback, Elektrostimulation, osteopatische Techniken, Cranio-Sacrale-Therapie. Alle Behandlungen
können auch ambulant in Anspruch genommen werden. Bei Interesse und Rückfragen geben die
Mitarbeiter der Abteilung für Physikalische Therapie gern Auskunft: 02271 87-175
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Bei der manuellen Lymphdrainage handelt es sich um eine spezielle Behandlungsform von Lymphödemen
(Wasseransammlungen im Gewebe). Insbesondere werden in unserem Hause Tumorpatienten (hauptsächlich
nach Brustkrebs) aber auch bei chronisch venöser Insuffizienz behandelt. Selbstverständlich bieten
wir auch je nach Bedarf Kompressionsverbände an.
MP25 Massage
Die Behandlungen von Krankheiten durch Massage gehört zu den ältesten Naturheilverfahren der
Menschheit. Wir bieten neben der klassischen Massage auch Sonderformen wie Stäbchen-, Bindegewebs-,
Unterwasserdruckstrahlmassage sowie Migränebehandlung an. Auskünfte erteilt die Abteilung
Physikalische Therapie (02271 87-175).
MP26 Medizinische Fußpflege
Medizinische Fußpflege wird im MHK als Leistung durch eine Fußpflegerin angeboten, die jeden Donnerstag
auf die Stationen kommt und nachhört, wer ihre Leistungen beanspruchen möchte.

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
28
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie
Die Abteilung Physikalische Therapie bildet einen besonderen Schwerpunkt im MHK. Ambulante sowie
stationäre Patienten sind in gleicher Weise willkommen. Die Mitarbeiter dieser Abteilung unter Leitung
von Marita Schmickler sind in besonderer Weise qualifiziert als ausgebildete Physiotherapeuten mit zusätzlichen
Spezialausbildungen. Daher wird auch in dieser Abteilung eine hohe und breite Fachkompetenz
sichergestellt. Bei der Behandlung sollen konzeptionell in besonderem Maße die Eigenverantwortung
und die Ressourcen der Patienten angesprochen werden. Muskelaufbau, Bewegungsfähigkeit und
Stoffwechselanregungen werden gefördert. Dabei nutzt man physikalische Reize wie Wärme, Kälte,
Druck, Strahlen oder Elektrizität zur Wiederherstellung oder Förderung der Gesundheit. Hinweise zu dem
breiten Leistungsspektrum der Physiotherapie sind zu finden in der Einleitung des Berichtes, dem Faltblatt
der Abteilung und unter www.maria-hilf-krankenhaus.de. (Telefon: 02271 87-175)
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
In der Abteilung Physikalische Therapie wird auch eine hochwertige Krankengymnastik als Leistung für
ambulante sowie stationäre Patienten angeboten. Im Einzelnen: Allgemeine Krankengymnastik; Krankengymnastik
nach Bobath; Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis; PNF; Cranio-Sacrale Therapie;
Schlingentisch; Therapie-Master; Spezielle Therapien; Kinesio Tape; Beckenbodentraining für Frauen und
Männer (Gynäkologisch, proktologisch, urologisch); Kontinenztraining für Frauen, Männer und Kinder;
Informationen hierzu sind zu finden unter www.maria-hilf-krankenhaus.de, im Faltblatt der Abteilung, in
der Patientenbroschüre Telefon: 02271 87-175
MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse
Das Thema Prävention wird im MHK groß geschrieben. Es gibt eine ganze Reihe spezieller Angebote zu
verschiedenen Krankheitsbildern wie: Koronarsportgruppe (Sport für Herz- und Kreislauferkrankte); Rückenschule:
zertifiziert, 80% Kostenerstattung; Beckenbodentraining (zertifiziert); Aquafit für Schwangere
u.a. Zudem finden gelegentlich kostenlose Gesundheitschecks im Rahmen von Großveranstaltungen
wie Tag der Offenen Tür, Gesundheitstage etc. statt.
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik
Die Abteilung Physikalische Therapie bietet eine zertifizierte Rückenschulung an. 80% der Kosten werden
gewöhnlich von der Krankenkasse erstattet. Telefon: 02271 87-175
MP37 Schmerztherapie/-management Schmerztherapie/ -management
Der Chefarzt der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Dr. Tomas Zvolský, verfügt über eine besondere
Fachkunde im Bereich Schmerztherapie, die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“.
Im MHK werden daher folgende Leistungen in diesem Bereich angeboten: Stationäre Schmerztherapie;
Post-operative Schmerztherapie; Ambulante Schmerztherapie Nähere Einzelheiten hierzu entnehmen Sie
bitte dem Faltblatt Anästhesie, Intensivmedizin, Spezielle Schmerztherapie. Telefon: 02271 87-401
MP63 Sozialdienst
Die Abteilung Sozialer Dienst ist für Patienten und Angehörige werktäglich im Sozialdienstbüro im Erdgeschoss
gegenüber der Krankenhauskapelle und unter Tel.: 02271 / 87-114 erreichbar.

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
29
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
Ergänzend zu unserem eigentlichen Versorgungsauftrag bieten wir der Öffentlichkeit Informationen (kostenlose
themenbezogene Informationsveranstaltungen, Tage der Offenen Tür etc.) oder auch kulturelle
Veranstaltungen (Benefizabende, Kunstausstellungen).
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
Im Leitbild des Maria-Hilf-Krankenhauses bekennen wir, Verantwortung zu tragen gegenüber der Gesellschaft
und der Umwelt. Hieraus leiten wir unsere Aufgabe ab, nicht nur Krankheiten zu heilen, sondern
auch eine wirksame Aufklärung zur Vorbeugung zu betreiben. Traditionsgemäß finden daher im MHK
regelmäßig Weiterbildungsmaßnahmen statt, z.B. für Vorbeugung und Behandlungsmöglichkeiten in Bereichen
wie Inkontinenz, Schlaganfall, Krebserkrankungen, Erste Hilfe bei Kindernotfällen etc. Einrichtungen
wie die Koronarsportgruppen runden das Angebot ab.
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Die Abteilung für Physikalische Therapie bietet auf Anfrage Entspannungstherapie nach den Methoden
von Jakobsen und Schaarschuch-Haase an. Telefon: 02271 87-175
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
Um die Pflegepraxis entsprechend einem modernen Verständnis von Pflege zu gestalten, bedienen wir
uns des Pflegeprozesses als Instrument zur Planung, Durchführung und Überprüfung unseres Handelns,
der Pflegestandards als Grundlage einer professionellen Pflege, der Bereichspflege zur Gestaltung einer
patientenorientierten, partnerschaftlichen Beziehung zwischen Patient und Pflegekraft sowie zur Förderung
des selbständigen und eigenverantwortlichen Handelns der Pflegenden, der Aus-, Fort- und Weiterbildung.
In der Ausübung der professionellen Pflege steht der Pflegedienst dem Patienten und seinen
Angehörigen als Betreuer, Anleiter, Berater und Vermittler zur Seite und nimmt so im therapeutischen
Team eine zentrale Rolle ein, konstruktiv und kooperativ. Ein besonderes Pflegekonzept existiert seit
2007 im Bereich der Geburtshilfe, die so genannte integrierte Wochenstation.
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit einer niedergelassenen Logopädin, Frau Reif, die bei Bedarf
zur Therapie ins Haus kommt. Der Kontakt wird hergestellt über das Sekretariat der Abteilung Innere
Medizin, Frau Heller. Telefon: 02271 87-201
MP51 Wundmanagement
Zwei speziell ausgebildete Wundmanager/innen versorgen auf Abruf kompetent die Wunden von Patienten
und Patientinnen aus allen Abteilungen.
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
Die Abteilung Sozialer Dienst pflegt einen guten und engen Kontakt mit Pflegeheimen und Hospizen,
Sozialstationen und Rehaeinrichtungen, damit nach Entlassungen der Patienten nahtlos eine adäquate
Weiterversorgung nach Entlassung gewährleistet ist.

A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
30
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Im MHK bestehen zu verschiedenen Selbsthilfegruppen enge Kontakte. Die ortsansässigen Selbsthilfegruppen
„Kreuzbund“ und „Anonyme Alkoholiker“ für Alkoholabhängige und die „Diabetes Selbsthilfegruppe
Bergheim“ tagen in Räumlichkeiten des MHK. Ein besonders enger Kontakt besteht auch zu der
„Frauenselbsthilfe nach Krebs“, Gruppe Kerpen, deren Vorsitzende bei Bedarf und Interesse Patientinnen
gern telefonisch und auch im MHK berät. Kontakte zu weiteren speziellen Selbsthilfegruppen: Hier sind
die Mitarbeiter des Sozialen Dienstes behilflich. Telefon: 02271 87-114
SA01 Aufenthaltsräume
In unseren hellen Aufenthaltsbereichen, die sich auf jeder Etage befinden, können Sie sich mit Ihren Angehörigen
und Freunden treffen und dadurch Ihren Aufenthalt so angenehm wie möglich gestalten.
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Wir bieten unseren Patienten die Möglichkeit der Unterbringung in einem Ein-Bett-Zimmer inklusive
Nasszelle mit oder ohne Dusche. Diese Zimmer befinden sich auf jeder Station und werden gegen gesonderte
Bezahlung als so genannte Wahlleistung angeboten.
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
Auf unseren Stationen befinden sich rollstuhlgerechte Nasszellen, die die tägliche Hygiene unserer gehbehinderten
Patienten erleichtern. Ab Sommer 2007 befindet sich auf jeder Etage ein besonderes behindertengerecht
ausgestattetes Patientenzimmer.
SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen
Die Patienten haben die Möglichkeit, auf den Stationsfluren die für die Patienten bereit gestellten Thermoskannen
mit Kaffee und heißem Wasser zur Zubereitung von Tees zu nutzen. Patienten, die bettlägerig
sind, bringen unsere Schwestern und Pflegern die Heißgetränke gern an das Bett.
SA09 Unterbringung Begleitperson
Es besteht die Möglichkeit, gegen Bezahlung eine Begleitperson in dem Patientenzimmer unterzubringen.
Bei Kindern ist dies natürlich jederzeit möglich.
SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Die Wahlleistungs-(Privat-)stationen sind mit Zweibettzimmern und Einbettzimmern ausgestattet, die jeweils
mit eigenen Nasszellen versehen sind. Auf den anderen Bettenstationen befinden sich seit August
2007 neben jeweils zwei Einzelzimmern überwiegend Dreibettzimmer, jeweils aber mit eigenen modernen
Nasszellen.

A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
31
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
SA12 Balkon/Terrasse
In jedem Bettentrakt befindet sich jeweils ein für alle Patienten zugänglicher Balkon pro Etage.
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
Ein Teil unserer Betten sind elektrisch verstellbar.
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Alle Patientenzimmer sind mit einem Fernsehgerät ausgestattet. Die Benutzung ist für alle Patienten kostenlos.
Auch unsere Gottesdienste werden über unser Hausfernsehen in die Patientenzimmer übertragen,
und können auf Wunsch empfangen werden. Zusätzlich zu den gängigen Fernsehsendern kann zudem
ein spezieller Sender für Patienten mit informativen und besonders ausgewählten Sendungen, der
Klinikinfokanal, empfangen werden.
SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Ab 2007 werden wir unseren Patienten die Möglichkeit anbieten, Internetanschluss gegen Bezahlung im
Zimmer zu nutzen. Auch in der Cafeteria werden Patienten und ihre Besucher diese Leistung benutzen
können.
SA16 Kühlschrank
In den Zimmern der Privatpatienten befinden sich Kühlschränke.
SA17 Rundfunkempfang am Bett
Der kostenlose Rundfunkempfang erfolgt für jeden Patienten über das Bettbedienungsgerät. Der Patient
hat die Wahl zwischen verschiedenen Sendern.
SA18 Telefon
Alle Zimmer unseres Krankenhauses verfügen über Telefonanschlüsse. Daher können wir unseren Patienten
das Telefon am Bett als Wahlleistung anbieten. Öffentliche Fernsprecher befinden sich im hinteren
Eingangsbereich und an der Information.
SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Jedem Patienten steht ein abschließbarer Spind zur Verfügung.
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
Die hauseigene Küche bietet eine Reihe von Wahlmöglichkeiten an. Insbesondere werden spezielle Wünsche
nach vegetarischer oder Schweinefleisch freier Kost gern berücksichtigt. Auch besteht die Möglichkeit
der Wahl kalorienarmer Kost. Individuelle Diäten für Patienten werden bei Bedarf durch die Diätassistenten
oder eine zertifizierte Ernährungsberaterin kompetent zusammengestellt.
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
Mineralwasser, Tee und Kaffee erhalten unsere Patienten kostenlos.
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA23 Cafeteria
Die moderne und helle Cafeteria befindet sich seit 2003 im Neubautrakt. Sie wird nicht vom Krankenhaus
selbst bewirtschaftet, kann aber allen Patienten empfohlen werden. Sie ist tagsüber durchgehend
geöffnet.

A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
32
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA24 Faxempfang für Patienten und Patientinnen
Patienten können Faxe empfangen über die Faxnummer 02271 87-121. Das Gerät befindet sich im Aufnahmebüro.
Die Faxe können dort abgeholt werden oder werden an die Patienten weitergeleitet.
SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
In unserem Haus befindet sich im Neubautrakt eine Cafeteria mit guten Einkaufsmöglichkeiten. Außer
verschiedenen Produkten für das leibliche Wohl können hier auch Bücher, Zeitschriften, kleine Geschenke
und Produkte für die Körperpflege erworben werden.
SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen
Die schöne Krankenhauskapelle ist Tag und Nacht zur Besinnung und zum Gebet geöffnet. Sie bietet
eine ruhige und friedvolle Atmosphäre. Auch als nicht Christ können Sie den Raum als Ort der Meditation
und der Stille benutzen.
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Neben dem öffentlichen Parkhaus in der Klosterstraße mit einem Ausgang wenige Schritte vor dem
Haupteingang des MHK, verfügen wir auch noch über einen über die Liegendeinfahrt des Hauses auf
dessen Rückseite gelegenen Parkplatz für Mitarbeiter, der aber auch von Patienten und Besuchern genutzt
werden kann.
SA31 Kulturelle Angebote
Durch Kunstausstellungen, Musik und andere Events bieten wir unseren Patienten die Möglichkeit, ihren
Aufenthalt im Krankenhaus so angenehm wie möglich zu gestalten und möchten auch den Künstlern ein
Forum bieten.
SA32 Maniküre/Pediküre
Unsere Kosmetikerin kommt einmal in der Woche auf Station und vereinbart mit Ihnen, wenn Sie es
wünschen, einen Termin für Maniküre/Pediküre.
SA33 Parkanlage
Für einen erholsamen Aufenthalt an frischer Luft steht allen unseren Patienten unser gemütlicher Park
zur Verfügung. Hier kann man Ruhe und Abwechslung finden und sich an der Natur erfreuen.
SA34 Rauchfreies Krankenhaus
Im Krankenhausgebäude ist das Rauchen mit Rücksicht auf die Gesundheit weder für die Patienten, noch
für die Mitarbeiter gestattet. Alle Raucher bitten wir für die - wie wir glauben - zum Schutz der Gesundheit
und des Wohlbefindens der Patienten und Mitarbeiter notwendige Maßnahme um Verständnis. Eine
Möglichkeit, zu rauchen besteht jedoch in unserem schönen Park, der auch für Rollstuhlfahrer erreichbar
wäre.
SA39 Besuchsdienst/Grüne Damen
Unsere „Grünen Damen“ helfen Ihnen bei kleinen Diensten, die Ihren Aufenthalt im Krankenhaus einfacher
angenehmer gestalten. Sie sind immer für ein Gespräch oder für einen Spaziergang in den Park
bereit. Sie bringen unterhaltsame Lektüre zu Ihnen ins Zimmer und besorgen Ihnen kleine Dinge des persönlichen
Bedarfs. Bei Sorgen vermitteln Sie Hilfestellung wie z.B. den Kontakt zum Sozialdienst oder zur
Seelsorge.

A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
33
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
SA41 Dolmetscherdienste
Uns ist es wichtig, dass unsere nicht deutsch sprechenden Patienten über ihre Situation gut informiert
werden. Daher steht bei unserer Personalabteilung eine Dolmetscherliste bereit. Auf dieser Liste werden
Mitarbeiter des Hauses geführt, die bei Verständigungsproblemen in ihrer Muttersprache helfen
SA42 Seelsorge
Unser Krankenhausseelsorger, Diakon H.-J. Klein, unterstützt Sie und hilft Ihnen bei Bedarf in der Zeit
Ihres Krankenhausaufenthaltes. Ohne Ansehen der Konfession bietet er nicht nur den Patienten, sondern
auch deren Angehörigen Begleitung an durch Gespräch oder Beratung, durch Gebet und auch in Momenten
des Schweigens. Diakon Klein erreichen Sie unter 02271 87-115.
SA22 Bibliothek
Unser Krankenhaus besitzt eine hauseigene Leihbücherei, die seit Jahren von den ehrenamtlichen „Grüne
Damen“ betreut wird. Bettlägerige Patienten werden auch durch unseren Bücherwagen mit Lektüre
versorgt.
SA43 Abschiedsraum
Ein Verabschiedungsraum steht zur Verfügung.
SA44 Diät-/Ernährungsangebot
Diätassistenten stellen individuell nach Bedarf Diäten in der hauseigenen Küche zusammen und beraten
die Patienten über die zu empfehlende Ernährung.
SA46 Getränkeautomat
Ein Getränkeautomat befindet sich im Erdgeschoss nahe der Cafeteria.
SA47 Nachmittagstee/-kaffee
Auf Wunsch erhalten die Patienten auch nachmittags Kaffee und Tee.
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen
Das MHK bietet eine Reihe von Fortbildungsveranstaltungen insbesondere zu Prävention und zu einzelnen
Erkrankungen. Wir zeigen auch gern unser Haus - speziell Tage der Offenen Tür, Kreißsaalführungen,
Kindergartenführungen und ähnliche Veranstaltungen bieten hierfür besondere Gelegenheiten.
SA52 Postdienst
Unsere Patienten können Post empfangen und auch versenden. Die Information im Erdgeschoss frankiert
die Post gegen Ersatz der Kosten des Postversands.
SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad
In der Abteilung Physikalische Therapie gibt es ein Bewegungsbad, das therapeutisch genutzt wird und
darüber hinaus für Babyschwimmkurse genutzt wird.

A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr. Serviceangebot
34
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
SA55 Beschwerdemanagement
Patientenwünsche und -kritiken werden im MHK als wichtige Anregungen für qualitätsverbessernde
Maßnahmen begriffen. Das Beschwerdemanagement im MHK ist daher primär Chefsache. Der Verwaltungsdirektor
sichtet die schriftlichen Beschwerden persönlich. Patienten und Angehörige, die Wünsche
oder Beschwerden mündlich äußern wollen, werden gebeten, sich im Erdgeschoss im Vorzimmer des
Verwaltungsdirektors zu melden. Als weitere Beschwerdestellen stehen zur Verfügung: Die Pflegedirektorin,
die Chefärzte, der Soziale Dienst und die Qualitätsmanagementbeauftragte. Jede Beschwerde wird
schriftlich erfasst und bearbeitet. Die Patientenfragebögen werden zudem per Computer anonym erfasst,
ausgewertet und von der Betriebsleitung zur Einleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen
genutzt.
SA56 Patientenfürsprache
Die unabhängige Patientenfürsprecherin, Frau Maria Müller, ist telefonisch erreichbar unter Tel.:
02271/43797. Frau Müller setzt sich freundlich und engagiert für die Belange der Patienten ein.
SA57 Sozialdienst
Der Sozialen Dienst - telefonisch erreichbar unter 02271/87114 - ist in vielfältiger Weise für Angehörige
und Patienten da. Die Sprechstunden sind werktägig von 9.00 Uhr bis 12.00 Uhr.
Darüber hinaus erreichen Sie den Sozialen Dienst auch nachmittags persönlich nach Absprache oder telefonisch.
Über die Umfangreichen Hilfsangebote des Sozialen Dienstes informieren Sie sich bitte oben im
Kapitel Seelsorge und Sozialer Dienst.

A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-11.1
Forschungsschwerpunkte
35
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
Wir bieten jeden 1. Mittwoch im Monat von 15.00 bis 16.30 Uhr eine zertifizierte interdisziplinäre ärztliche Fortbildung „Aktuelle
Medizin im Maria-Hilf-Krankenhaus“ an, jeden 3. Mittwoch im Monat von 15.00 bis 16.00 Uhr eine zertifizierte internistische Fortbildung
„Fallbeispiele aus der Inneren Medizin im Maria-Hilf-Krankenhaus“. Externe Teilnehmer sind herzlich willkommen. Das Programm
kann auf unserer oder auf der Homepage der Ärztekammer Nordrhein eingesehen oder im Sekretariat der Abteilung Innere
Medizin erfragt werden.
Drei- bis viermal pro Jahr bieten wir unter dem Titel „Bergheimer Symposium“ gesondert angekündigte, mehrstündige zertifizierte
ärztliche Fortbildungsveranstaltungen an.
In Kooperation mit dem St. Elisabeth-Krankenhaus in Geilenkirchen führt die Abteilung Innere Medizin viermal jährlich zertifizierte
Sonographiekurse (Schilddrüse und Abdomen) durch. Nähere Informationen sind auf unserer oder auf der Homepage der Ärztekammer
Nordrhein oder im Sekretariat der Abteilung Innere Medizin verfügbar.
Nicht zuletzt beteiligen wir uns an den großen wissenschaftlichen Studien der Fachgesellschaften. Ein Studiensekretariat befindet
sich unter der Regie der Abteilung Innere Medizin im Aufbau.
Die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin veranstaltet jedes zweite Jahr einen zweitägigen intensivmedizinischen Kongress.
Themenschwerpunkte werden anhand aktueller wissenschaftlicher, medizinischer, medizinökonomischer und ethischer Bedürfnisse
ausgesucht. Namhafte Referenten aus den umliegenden Universitäten, aus dem Maria-Hilf-Krankenhaus, und eine begleitende
große Industrieausstellung finden bei den Teilnehmern großen Anklang und überregionales Interesse. Anlässlich der Intensivmedizinischen
Kongresses 2006 wurden auch Vorträge und Seminare für Laien angeboten.
In Zusammenarbeit mit der Feuerwehr in Bergheim beteiligt sich die Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin an gemeinsamen
überregional besuchten Fortbildungen und Kongressen über Notfallmedizin im Rettungsdienst.

A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)
252
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 8.617
Ambulante Fallzahl
Fallzählweise 10.994
A-14
Personal des Krankenhauses
A-14.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
36
Anzahl
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 27 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
43,1 Vollkräfte
Bei dieser Aufstellung berücksichtigt sind lediglich die festangestellten
Ärzte. Zusätzliche Leihärzte sind nicht aufgeführt.
4 Personen
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses

A-14.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinder-krankenpflegerinnen
37
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Ausbildungsdauer
101 Vollkräfte 3 Jahre
Zusatzqualifikationen:
Wundmanagement PraxisanleiterInnenStationsleitungslehrgänge
Fachweiterbildung Intensiv u.
Anästhesie
Weiterbildung zur Kauffrau im
Gesundheitswesen
7,5 Vollkräfte 3 Jahre
Still. und Lactatberaterin
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 2 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 1 Vollkraft 2 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 16 Vollkräfte 1 Jahr
Weiterbildung Hygienefachkraft
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen 9,4 Personen 3 Jahre
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
A Struktur- und Leistungs daten des Krankenhauses
2 Vollkräfte 3 Jahre

B Struktur- und Leistungs daten der
Organisations einheiten/Fachabteilungen
Datenschutzhinweis:
Aus Datenschutzgründen sind keine Fallzahlen ≤ 5 Fälle angegeben.
38
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-1 Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie
und Sektion Orthopädie
B-1.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Stephan Sarter
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-301
Telefax 02271 87-316
E-Mail s.sarter@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
39
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
40
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VC21 Endokrine Chirurgie
Ein Schwerpunkt der Abteilung ist die Schilddrüsenchirurgie. Hier werden gutartige wie bösartige Knoten
der Schilddrüse mit möglichst kleinen, kosmetisch schönen Narben operiert. Nach Erhalt der feingeweblichen
Gewebeuntersuchung können die Patienten frühzeitig das Krankenhaus wieder verlassen.
VC22 Magen-Darm-Chirurgie
Eine große Erfahrung besteht in der Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen. Das gilt für gutartige
und bösartige Tumoren des Magen-Darm-Traktes. Die Patienten werden interdisziplinär im so genannten
„Abdominalzentrum“ gemeinsam mit den Internisten und bei Bedarf auch mit den Gynäkologen und
Schmerztherapeuten visitiert. Es wird ein individuelles Behandlungskonzept für jeden Patienten entworfen.
Sollte eine Operation notwendig sein, erfolgt ein ausführliches Gespräch mit dem Operateur. Dabei
werden auch mögliche oder nicht mögliche Alternativtherapien diskutiert.
VC24 Tumorchirurgie
Patienten mit bösartigen Tumoren des Magen-Darm-Traktes werden im interdisziplinären „Abdominalzentrum“
stationär aufgenommen. In einer gemeinsamen Visite mit den Internisten und bei Bedarf auch
den Gynäkologen und Schmerztherapeuten wird ein onkologisches Gesamtkonzept vorgegeben. Dies
beginnt mit einer speziellen Diagnostik zur genaueren Bestimmung der Tumorausdehnung. Manchmal
ist eine Chemotherapie und/oder Bestrahlung vor einer OP notwendig. Vor und nach einer Operation erfolgt
ein ausführliches Gespräch mit dem Operateur. Postoperativ wird im „Onkologischen Arbeitskreis“,
zu dem auch der jeweilige Hausarzt eingeladen ist, ein individuelles onkologisches Behandlungsschema
entworfen und eingeleitet. Einige Patienten benötigen dazu einen Port, der ambulant implantiert werden
kann.
VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
Seit dem 01.03.2007 besteht innerhalb der Chirurgie die Sektion Orthopädie unter der eigenverantwortlichen
Leitung von Frau Dr. med. Bayer-Hertzog. Die Versorgungsschwerpunkte der Sektion Orthopädie
umfassen die operative Versorgung von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Hierzu
zählen die Endoprothetik, Prothesenaustauschoperationen, arthroskopische Operationen aller großen
Gelenke, Schulterchirurgie, Fußchirurgie und Sportorthopädie. In Kooperation mit der Abteilung für
Geburtshilfe und der Kinderärztin werden Maßnahmen zur Früherkennung und Behandlung von angeborenen
Deformitäten wie Hüftdysplasien (mittels Ultraschall) oder Klumpfüßchen durchgeführt. Ein besonderer
Schwerpunkt bildet der endoprothetische Ersatz des Kniegelenkes mittels Navigationsgerät sowie
der Hüftgelenkersatz über einen minimal-invasiven Zugang.

Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
41
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-1.2 Nr. Versorgungsschwerpunkte
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
Seit dem 01.02.2007 ist die chirurgische Abteilung zu einem „Minimal-invasiven-Zentrum“ernannt worden.
Die Anzahl der so durchgeführten laparoskopischen Operationen hat deutlich zugenommen. Mit
dem neu angeschafften laparoskopischen Equipment können jetzt auch Gastärzte diese Methode erlernen.
Durch die moderne Ausstattung können wir diese schonende Operationsverfahren nahezu allen
Patienten anbieten. Auch stark übergewichtige Menschen profitieren deutlich. Die Vorteile der Methode
sind geringere Schmerzen, eine schnellere Genesung, ein schöneres kosmetisches Ergebnis sowie
eine kürzere Krankenhausbehandlung. Auch verringern sich Folgeerscheinungen wie Verwachsungen
und Narbenbrüche, so dass Folgeeingriffe nur selten notwendig sind. Operiert werden in dieser Weise:
Blinddarmentzündungen, Gallenblasensteine, Leistenbrüche, Zwerchfellbrüche, Dickdarmtumore, Mastdarmerkrankungen,
Milzvergrößerungen.
VC58 Spezialsprechstunde
Schilddrüse: Dienstag 15:00-16:00 Uhr
Unfallchirurgie: Dienstag 08:30-12:00 Uhr
Berufsgenossenschaft: Montag 13:30-15:00 Uhr, Donnerstag 13:30-15:00 Uhr
Sektion Orthopädie: Montag 08:00-14:00 Uhr, Donnerstag 12:00-14:30 Uhr sowie täglich nach
Vereinbarung
VC00 Behandlung von Bauchwandbrüchen
In der Behandlung von Bauchwandbrüchen wie z.B. Leistenbruch, Narbenbruch oder Nabelbruch ist
durch das Einsetzen kleiner Spezialnetze eine sehr viel frühere Belastbarkeit im alltäglichen Leben möglich.
Die Patienten müssen sich maximal 2 Wochen schonen und können anschließend sämtliche sportliche
Tätigkeiten wieder aufnehmen. Die Gefahr eines erneuten Bruches wird deutlich reduziert. Leistenbrüche
werden herkömmlich durch einen Schnitt in der Leiste (TIP) oder laparoskopisch durch den Bauch
(TAPP) operiert, je nachdem was für den einzelnen Patienten am besten erscheint.
VO15 Fußchirurgie
In der Sektion Orthopädie werden Eingriffe bei folgenden Deformitäten bzw. Erkrankungen im Bereich
von Fuß- und Sprunggelenk durchgeführt: Hallux valgus (operatives Verfahren nach Scarf, Chevron, Akin,
Weil, Lapidus u.a.), Hallux rigidus (gelenkerhaltende Eingriffe, Versteifung, künstliches Gelenk), Krallen-
und Hammerzehen Erkrankungen der Achillessehne, Metatarsalgie, Nervenengpasssyndrom (Morton-
Neuralgie, Tarsaltunnelsyndrom), Haglundexostose Am Sprunggelenk (arthroskopisch und offen):
Impingment, freie Gelenkkörper, Chondroplastik, Mikrofracturing, Debridement bei Arthrose, Versteifungen,
Instabilitäten.
VO19 Schulterchirurgie
In der Sektion Orthopädie werden folgende Eingriffe (endoskopisch und offen) bei Erkrankungen und
Verletzungen des Schultergelenkes durchgeführt: Engpass-Syndrom Schulterdach (Impingement), Kalkentfernung,
Schleimbeutelentzündungen, Eingriffe bei Abnutzung des AC-Gelenkes, Arthrolyse bei Einsteifung
des Schultergelenkes, Operationen nach Schulterluxationen (ggf. auch offen), Rotatorenmanschettennaht
(ggf. auch offen)

Nr. Versorgungsschwerpunkte
42
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
VC00 Knieendoprothetik
In der Sektion Orthopädie wird in Abhängigkeit der Beschwerden, der knöchernen Ausgangssituation,
der Beinachsenfehlstellung und Bandinstabilität, des körperlichen Allgemeinzustandes sowie des individuellen
Aktivitätsniveaus die Indikation für die unten aufgeführten Prothesen gestellt: Femoropatellarersatz,
Unicondylärer Ersatz minimalinvasiv, Individualprothese (Conformis), iForma - Interpositionsimplantat,
iUni Schlitten ohne Knochenresektion minimalinvasiv, Oberflächenersatz ungekoppelt mit
vermehrter Beugefähigkeit, Oberflächenersatz teilgekoppelt (modular, b.B. mit Offset und Wedges),
Gekoppelte Schanierprothese (modular, b.B. mit Offset und Wedges), Spezialimplantate. Die Implantatwahl
im Falle der Wechselchirurgie richtet sich einerseits nach den o.g. Grundsätzen, sowie nach dem
bereits implantierten Prothesentyp. Im Bedarfsfall steht ein Navigationsgerät zur Verfügung. Für Allergiker
werden titanisierte Implantate bereit gehalten.
VC00 Hüftendoprothetik
Über einen minimal-invasiven modifizierten anterolateralen Zugang kommen in der Sektion Orthopädie
je nach Anatomie und Knochenqualität sowie nach der individuellen Lebenssituation verschiedene
zementfreie, teilzementierte oder zementierte Prothesensysteme zur Anwendung. Im Falle eines
Revisionseingriffs stehen spezielle Implantate zur Verfügung: Pressfitpfannen, zementierte Polyäthylenpfannen
anatomische Kurzschäfte (zementfrei/zementiert) anatomische diaphysär-verklemmende
Schäfte (zementfrei/zementiert), Stützschalen, Modularer Revisionsschaft, ggf. mit Spezialadapter,
Spezialimplantate.
VC00 Arthroskopische Operationen
Spiegelungen des Kniegelenkes werden in großer Zahl auch ambulant durchgeführt. Dabei können während
dieser Operation verletzte Strukturen im Knie wie z.B. ein gerissener Meniskus oder ein verletzter
Knorpel gleichzeitig mitbehandelt werden. In der Sektion Orthopädie werden folgende arthroskopische
Operationen an Knie-/Schulter- und Sprunggelenk durchgeführt: Kniegelenk: Kreuzbandersatz mit körpereigenen
Sehnen (mit versch. Techniken), Meniscus (Naht/Teilentfernung), Chondroplastik/Mikrofrakturierung
am Knorpel, Autologe Knorpel-Knochen-Transplantation, Fehllauf der Kniescheibe, freie Gelenkkörper,
Verwachsungen, Osteochondrosis dissecans. Schultergelenk (arthroskopisch/offen): siehe
unter V019 „Schulterchirurgie“ Sprunggelenk: Knorpelglättungen, Mikrofrakturierungen, freie Gelenkkörper,
Verwachsungen, Schleimhautentfernungen, Randkantenabtragung bei Verschleiß, chronische Instabilitäten,
Versteifungen.
VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
Pro Jahr werden ca. 170 laparoskopische Gallenblasenentfernungen durchgeführt. Dies geschieht mit 3
oder 4 kleinen Bauchschnitten. Die Wunden werden mit auflösbaren Fäden genäht, so dass eine Entfernung
der Nahtfäden nicht notwendig ist. Schon nach 4-5 tagen können die Patienten das Krankenhaus
verlassen.
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Knochenbrüche der handgelenknahen Speiche sind eine der häufigsten Verletzungen nach einem Sturz
auf die ausgestreckte Hand. Solche Verletzungen werden mit speziellen winkelstabilen Titanplatten stabil
versorgt. Eine anschließende Gipsruhigstellung ist ebenso wie eine Materialentfernung in den meisten
Fällen nicht notwendig.

43
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
B-1.2 Nr. Versorgungsschwerpunkte
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Eine häufige Verletzung des alten Menschen ist eine Oberschenkelhalsfraktur. Diese wird mit einer so genannten
Duokopfprothese versorgt. Bei dieser speziellen Prothese ist der Einbau einer Hüftpfanne nicht
notwendig, so dass das diesbezügliche OP-Risiko wie eine stärkere Blutung bei den ohnehin meistens
kranken Patienten deutlich reduziert wird. Eine ähnliche Verletzung ist der pertrochantäre Oberschenkelbruch.
Hier werden je nach der Stabilität der Fraktur verschiedene Osteosyntheseverfahren eingesetzt:
DHS, PCCP und Gamma-Nagel. Sollten die Patienten es wünschen, wird nach dem stationären Aufenthalt
eine stationäre Reha angeschlossen.
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
Beim „Umknicken“ des Knöchels bricht man sich häufig den Außen- und/oder Innenknöchel. Manchmal
ist sogar die Syndesmose zwischen Schien- und Wadenbein mitverletzt. Die Knochenbrüche werden mit
modernen Titanimplantaten operativ versorgt. Meistens ist eine Gipsbehandlung nicht notwendig und
die Patienten könne schon nach kurzer Zeit das Krankenhaus wieder verlassen.
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
Die moderne Unfallchirurgie ist in der letzten Zeit durch die Sportmedizin geprägt worden. Gemeinsames
Ziel ist eine möglichst sanfte und stabile Versorgung eines Knochenbruches. Gipsverbände und
die dadurch auftretenden Folgeschäden wie eine schlechte Beweglichkeit werden weitgehend vermieden.
Das bedeutet eine frühzeitige Wiedererlangung der normalen Lebensqualität wie auch der Sportfähigkeit.
Als Material wird meistens Titan verwendet. Sehnennähte wie z.B. bei einer Achillessehnenruptur
werden minimal-invasiv genäht. Spiegelungen des Kniegelenkes werden in großer Zahl auch ambulant
durchgeführt. In der Sektion Orthopädie werden im Bereich der Sportmedizin und Sportorthopädie Eingriffe
bei folgenden Verletzungen und Schädigungen durchgeführt: Kreuzbandverletzungen, Patellaluxation,
z.B. Rekonstruktion des MPFL (mittl. Patellofemorales Band), Bandrupturen, Sehnenverletzungen,
Achillessehnenschäden und -risse, Schulterverletzungen, Tennis-/Golferellbogen.

B-1.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 2.310
44
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
MP45 Stomatherapie/-beratung
Patienten mit einem künstlichen Darmausgang erhalten schon während ihres stationären Aufenthaltes
eine Betreuung durch eine auswärtige Stomatherapeutin oder einen Stomatherapeuten. Diese Fachleute
unterweisen den Patienten in der Versorgung ihres künstlichen Darmausganges und führen dies auch
nach der Entlassung zu Hause fort.
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
In Zusammenarbeit mit hiesigen Orthopädietechnikern werden individuelle Hilfsmittel angefertigt. Die
Funktion wird von uns in regelmäßigen Sprechstunden überprüft. Die Hilfsmittel-Versorgung der Patienten
in der Sektion Orthopädie erfolgt in enger Kooperation mit hiesigen und auswärtigen Orthopädie-
und Schuhorthopädie-Technikern.
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
Die Physikalische Therapie unterstützt durch ein breites Leistungsangebot die Behandlung der chirurgischen
und orthopädischen Patienten. Siehe Imageteil Physikalische Therapie.

B-1.6
Diagnosen nach ICD
B-1.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K80 140 Gallensteinleiden
2 K35 139 Akute Blinddarmentzündung
3 S72 132 Knochenbruch des Oberschenkels
4 S06 102 Verletzung des Schädelinneren
5 M17 100 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
45
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
6 S82 100 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
7 K40 98 Leistenbruch (Hernie)
8 K56 95 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch
9 S52 94 Knochenbruch des Unterarmes
10 M54 92 Rückenschmerzen
B-1.6.2
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10 Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
M17.1 168 Sonstige primäre Gonarthrose
M16.1 70 Coxarthrose (Hüftprothesen)
M23.5 40 Kreuzbandchirurgie
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
T84.0 7 Mechanische Komplikation durch eine Gelenkendoprothese (Knieprothesenwechsel)

B-1.7
Prozeduren nach OPS
B-1.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
46
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
1 8-930 198 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
2 3-225 183 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
3 5-469 164 Sonstige Operation am Darm
4 5-812 151 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
5 5-470 144 Operative Entfernung des Blinddarms
6 5-511 143 Operative Entfernung der Gallenblase
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
7 8-800 138 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders
auf einen Empfänger
8 5-900 127 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B. mit
einer Naht
9 5-811 124 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
10 5-794 119 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen
Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder
Platten

B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
47
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Angebotene Leistung
AM07 Privatambulanz VC19 Diagnostik und Therapie von
venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC29 Behandlung von
Dekubitalgeschwüren
VC32 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Thorax
VC35 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Lumbosakralgegend,
der Lendenwirbelsäule und
des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Schulter und des
Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Ellenbogens und
des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Handgelenkes
und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Hüfte und des
Oberschenkels

Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
48
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Angebotene Leistung
VC40 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Knies und des
Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Knöchelregion
und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von
sonstigen Verletzungen
VC58 Spezialsprechstunde
AM08 Notfallambulanz (24h) VC19 Diagnostik und Therapie von
venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC29 Behandlung von
Dekubitalgeschwüren
VC32 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Thorax
VC35 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Lumbosakralgegend,
der Lendenwirbelsäule und
des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Schulter und
des Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Ellenbogens
und des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Handgelenkes und
der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Hüfte und
des Oberschenkels

Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche
Ambulanz
49
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Angebotene Leistung
VC40 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Knies und
des Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Knöchelregion
und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von
sonstigen Verletzungen
VC58 Spezialsprechstunde
VC19 Diagnostik und Therapie von
venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC29 Behandlung von
Dekubitalgeschwüren
VC32 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Thorax
VC35 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Lumbosakralgegend,
der Lendenwirbelsäule und
des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen der Schulter und
des Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Ellenbogens
und des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von
Verletzungen des Handgelenkes
und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Hüfte und des
Oberschenkels

Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM11 Vor- und nachstationäre
Leistungen nach § 115a SGB V
50
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Angebotene Leistung
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Knies und des
Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Knöchelregion und
des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Verletzungen
VC58 Spezialsprechstunde
VC19 Diagnostik und Therapie von
venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC29 Behandlung von
Dekubitalgeschwüren
VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Thorax
VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Lumbosakralgegend,
der Lendenwirbelsäule und
des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Schulter und des
Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Ellenbogens und des
Unterarmes

Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
51
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Angebotene Leistung
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Handgelenkes und
der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Hüfte und des
Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
des Knies und des
Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen
der Knöchelregion und
des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Verletzungen
VC58 Spezialsprechstunde

B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
52
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
1 8-930 198 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
2 3-225 172 Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel
3 5-469 158 Sonstige Operation am Darm
4 5-470 143 Operative Entfernung des Blinddarms
5 5-812 137 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)
durch eine Spiegelung
6 8-800 135 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders
auf einen Empfänger
7 5-511 133 Operative Entfernung der Gallenblase
8 5-811 123 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung
9 5-794 116 Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen
Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder
Platten
10 5-790 112 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und
Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen
B-1.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter
D-Arzt-Zulassung vorhanden
Stationäre BG-Zulassung vorhanden Ja
Ja

B-1.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Das Haus verfügt über einen eigenen Computertomographen.
Wir stehen in Kooperation mit der Radiologischen
Praxis Dres. Rado, Maqua, Schramm, die
diese Aufnahmen befunden.
AA24 OP-Navigationsgerät Ein OP-Navigationsgerät steht für den Einbau von
Knieprothesen zur Verfügung.
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Die hauseigene Röntgenabteilung ist gut
ausgestattet.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
53
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
Die Chirurgische Abteilung verfügt über ein eigenes
Sonographiegerät. Für die Dopplersonographie kann
das Gerät in der Internistischen Funktionsabteilung
eingesetzt werden.
24h-Notfallverfügbarkeit
�
�
�

B-1.12
Personelle Ausstattung
B-1.12.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
54
Anzahl
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie
12 Vollkräfte
1 Chefarzt, 2 Oberärzte, 1 Sektionsleiterin Orthopädie, 1 stellv. Sektionsleiterin
Orthopädie, 7 Assistenzärzte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 8 Vollkräfte
Chefarzt: Gebiet Chirurgie, Schwerpunkt Viszeralchirurgie, Schwerpunkt
Orthopädie und Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung
Spezielle Unfallchirurgie, Zusatzbez. Sportmedizin
1. Oberarzt: Gebiet Chirurgie
2. Oberarzt: Gebiet Chirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie und Orthopädie
Sektionsleiterin Orthopädie: Fachärztin für Orthopädie, Fachärztin
für Orthopädie u. Unfallchirurgie, Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie,
Sportmedizin, Chirotherapie.
Stellv. Sektionsleiterin: Fachärztin für Orthopädie, Zusatzbezeichnung
Sportmedizin, Applied Kinesiologie, Chirotherapie und
A-Diplomakupunktur
1 Assistenzarzt: Gebiet Chirurgie

B-1.12.1
Ärzte und Ärztinnen
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
55
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie
Schwerpunktbezeichnung: 1 Chefarzt, 1 Oberarzt, 1 Sektionsleiterin Orthopädie,
1 stellv. Sektionsleiterin Orthopädie
Es besteht eine Weiterbildungserlaubnis in der Unfallchirurgie und Orthopädie für 2 Jahre
AQ13 Viszeralchirurgie
Schwerpunktbezeichnung des Chefarztes
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF44 Sportmedizin
Zusatzweiterbildung des Chefarztes, Zusatzweiterbildung der Sektionsleiterin Orthopädie
Zusatzweiterbildung der stellv. Sektionsleiterin Orthopädie
ZF00 Chirotherapie
Zusatzweiterbildung der Sektionsleiterin Orthopädie,
Zusatzweiterbildung der stellv.Sektionsleiterin Orthopädie
ZF00 Physikalische Therapie
Zusatzweiterbildung der Sektionsleiterin Orthopädie
ZF02 Akupunktur
Zusatzweiterbildung der stellv. Sektionsleiterin Orthopädie
ZF00 Applied Kinesiologie
Zusatzweiterbildung der stellv. Sektionsleiterin Orthopädie
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie

B-1.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
56
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Ausbildungsdauer
31 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 8 Vollkräfte 1 Jahr
0,5 VK Hygienefachkraft
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ02 Diplom
Nr. Zusatzqualifikation
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP16 Wundmanagement
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie

B-1.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
Siehe Teil A, Nr. MP 14
57
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Hinsichtlich des breiten Leistungsspektrums der Physikalischen Therapie verweisen wir auf die
ausführliche Darstellung im Einführenden Teil des Qualitätsberichts.
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Allgemein- und Viszeralchirurgie, Unfallchirurgie und Sektion Orthopädie

B_2 Innere Medizin
B-2.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Innere Medizin
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Joachim Zeidler
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-201
Telefax 02271 87-215
E-Mail innere@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
58
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Innere Medizin
B-2.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
59
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Wir bieten die komplette Notfallversorgung bei Herzinfarkt oder akutem Koronarsyndrom an: Lysetherapie,
Akut-PTCA (letztere in Kooperation mit einer benachbarten Klinik). Darüber hinaus führen wir die erforderlichen
Voruntersuchungen und die Behandlung von Komplikationen (einschließlich Ein- und
Zweikammer-Herzschrittmacher-Implantationen bei Herzrhythmusstörungen) durch und leiten die Rehabilitation
ein. Einer unserer Oberärzte, Herr Dr. Harald Sandmann, ist Facharzt für Kardiologie.
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Wir verfügen über spezielle Überwachungsbetten zur Schlaganfallbehandlung, eine speziell geschulte
Physiotherapie und kooperieren eng mit den Neurologen Dres. Ghaemi und Dr. Würker. Auf diese Weise
stellen wir eine hervorragende Akut- (einschließlich Lysetherapie) und Weiterversorgung unserer Schlaganfallpatienten
sicher.
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
Dank hochmoderner technischer Ausstattung ist es uns möglich, auch seltene Ursachen einer Hypertonie
zu diagnostizieren. Bei bedrohlicher Erkrankung können wir auf unserer internistischen Überwachungsstation
eine optimale Versorgung unserer Patienten sicherstellen.
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
Die Basis der hämatologischen Diagnostik ist die zytologische Untersuchung von Blut und Knochenmark.
Mit Hilfe eines hochmodernen Zytologie-Mikroskops und unseres Labors können wir schnell die zutreffenden
Diagnosen stellen (malignes Lymphom = Lymphdrüsenkrebs, Leukämie = Blutkrebs) oder die Ursache
einer Anämie (Blutarmut) herausfinden und eine entsprechende Therapie einleiten. Der Chefarzt,
Herr Dr. Joachim Zeidler, ist Facharzt für Hämatologie.
VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
Unser Versorgungsspektrum im Bereich der Magen- und Darmerkrankungen reicht weit über das einer
Grundversorgung hinaus. Wir verfügen über eine endoskopische Ausstattung auf dem neuesten Stand
der Technik. Damit können wir auch größere Polypen im Darm entfernen (Mukosektomie), Engstellen
im gesamten Verdauungstrakt aufdehnen und durch Stents überbrücken und Krampfadern der Speiseröhre
oder innere Blutungen sicher behandeln. Der Chefarzt, Herr Dr. Joachim Zeidler, ist Facharzt für
Gastroenterologie.
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Unser Versorgungsspektrum im Bereich der Erkrankungen von Leber, Galle und Pankreas reicht weit
über das einer Grundversorgung hinaus. Wir können auch größere Steine aus dem Gallengang entfernen,
Engstellen der Gallenwege aufdehnen und durch Stents überbrücken. Engstellen der Pankreasgänge
können auf gleiche Weise behandelt werden.

Innere Medizin
Nr. Versorgungsschwerpunkte
60
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist eine unabdingbare Voraussetzung zur Behandlung onkologischer
Erkrankungen. Durch unsere hausinternen interdisziplinären Organisationsstrukturen, die enge Zusammenarbeit
mit der Strahlentherapie in Köln, die Vernetzung mit den Hausärzten und dem onkologisch
verantwortlichen Arzt Dr. Eckers sowie mit dem ambulanten Hospizdienst bieten wir unseren Patienten
die optimale Behandlung in Wohnortnähe. In unserem interdisziplinären onkologischen Arbeitskreis stimmen
wir unsere Therapiekonzepte auf der Grundlage der wissenschaftlichen Leitlinien miteinander ab.
Der Chefarzt, Herr Dr. Joachim Zeidler, ist Facharzt für Onkologie.
VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Zur optimalen Versorgung unserer diabetologischen Patienten bieten wir verschiedene Schulungsmöglichkeiten
an, auch in Zusammenarbeit mit unserem international renommierten Partnerkrankenhaus St.
Antonius-Krankenhaus in Köln. Zudem kooperieren wir eng mit den niedergelassenen Diabetologen im
Umfeld; u.a. visitiert Fr. Dr. Brockmann regelmäßig konsiliarisch unsere diabetologischen Patienten.
B-2.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
MP04 Atemgymnastik/-therapie
Die in der Abteilung für Physikalische Therapie durchgeführte Atemtherapie unterstützt mit einer Vielzahl
von Techniken die ärztliche Therapie bei obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen. Sie ist obligatorisch
zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung.
MP11 Bewegungstherapie
In unserem Hause wird generell großer Wert auf eine frühe Mobilisation gelegt. Das gilt besonders nach
operativen Eingriffen. Die Therapie erfolgt durch geschulte Therapeuten der Abteilung für Physikalische
Therapie.
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
Bei dem Bobath-Konzept handelt es sich um eine spezielle Behandlungsmethode für Patienten, die einen
Schlaganfall erlitten haben. Im Rahmen der konzeptspezifischen Befunderhebung erfolgt eine Analyse
des erhalten gebliebenen Zustandes und entstandener Abweichungen. Daraus ergibt sich eine Vielzahl
von Behandlungsmöglichkeiten. Die Abteilung für Physikalische Therapie verfügt über einen speziell
geschulten Mitarbeiter auf diesem Gebiet.
MP00 Koronarsportgruppen
Wir leiten und betreuen mehrere Koronarsportgruppen im Stadtgebiet. Unter fachkundiger Leitung und
ärztlicher Aufsicht sind wir mit viel Freude sportlich aktiv. Für weitere Informationen und Anmeldungen
wenden Sie sich bitte an das Sekretariat der Abteilung, Fr. Heller, Tel. 02271 87-201.

Innere Medizin
B-2.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 4.172
B-2.6
Diagnosen nach ICD
B-2.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 I10 270 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache
2 I50 259 Herzschwäche
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
61
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
3 J44 187 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD
4 I20 172 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris
5 I48 171 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens
6 I21 136 Akuter Herzinfarkt
7 R55 123 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps
8 J18 117 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet
9 I63 115 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt
10 R07 102 Brustschmerzen, auch mit Ausstrahlung in den Hals
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Innere Medizin
B-2.6.2
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10 Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
62
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
G45 74 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen
E11 72 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2
I80 36 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche
Venenentzündung
K25 32 Magengeschwür
K92 27 Sonstige Krankheit des Verdauungstraktes
G40 22 Anfallsleiden – Epilepsie
I26 20 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie
K85 19 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
D50 16 Blutarmut durch Eisenmangel
K26 16 Zwölffingerdarmgeschwür
B-2.7
Prozeduren nach OPS
B-2.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 1.308 Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens
2 1-632 623 Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine
Spiegelung
3 1-650 368 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie
4 8-390 275 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.B. Lagerung
im Schlingentisch oder im Spezialbett
5 1-440 241 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen
bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung
6 8-800 240 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders
auf einen Empfänger
7 8-980 172 Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur)
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Innere Medizin
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
63
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
8 1-444 137 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer
Spiegelung
9 3-222 106 Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel
10 1-207 82 Messung der Gehirnströme - EEG
11 1-620 82 Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung
12 5-513 72 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung
13 3-220 71 Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel
14 8-152 69 Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in den Brustkorb mit anschließender
Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.B. Flüssigkeit
15 1-710 67 Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie
16 5-452 66 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms
17 8-640 55 Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen - Defibrillation
18 9-320 51 Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens,
der Stimme bzw. des Schluckens
19 3-052 47 Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE
20 8-771 45 Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
21 1-275 44 Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten
Schlauch (Katheter)
22 1-844 41 Untersuchung des Raumes zwischen Lunge und Rippen durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme
mit einer Nadel
23 1-642 35 Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung
mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms
24 5-431 31 Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung
25 8-83b 31 Dies ist keine Prozedur, sondern eine systembedingte Erweiterung des
Prozedurenschlüssels.
26 5-377 29 Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator)
27 8-706 25 Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung
28 8-837 24 Behandlung am Herzen bzw. den Herzkranzgefäßen mit Zugang über einen Schlauch
(Katheter)
29 1-654 23 Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung
30 5-900 22 Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.B. mit
einer Naht

Innere Medizin
B-2.7.2
Weitere Kompetenz-Prozeduren
OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
B-2.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM07 Privatambulanz Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hämatologie, Onkologie
Sportmedizin
64
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
8-542 43 Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut
8-543 15 Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur
Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden
3-055 14 Ultraschall der Gallenwege mit Zugang über die Speiseröhre
5-378 6 Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators
3-053 ≤ 5 Ultraschall des Magens mit Zugang über die Speiseröhre
3-056 ≤ 5 Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre
3-051 ≤ 5 Ultraschall der Speiseröhre mit Zugang über den Mund
3-05c ≤ 5 Ultraschall der männlichen Geschlechtsorgane mit Zugang über Harnröhre oder After
Angebotene Leistung
VI01 Diagnostik und Therapie von
ischämischen Herzkrankheiten
VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen
Herzkrankheit und von
Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen
Formen der Herzkrankheit
VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten
der Venen, der Lymphgefäße
und der Lymphknoten
VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären
Krankheiten
VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie
(Hochdruckkrankheit)
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen
Erkrankungen

Innere Medizin
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
Weitere Informationen erhalten Sie bei Frau Heller unter Tel. 02271 87-201
AM04 Ermächtigungsambulanz
nach § 116 SGB V
65
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Innere Medizin, Gastroenterologie,
Hämatologie, Onkologie
Sportmedizin
Angebotene Leistung
VI11 Diagnostik und Therapie von
Erkrankungen des Magen-Darm-
Traktes
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
des Darmausgangs
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Leber, der Galle
und des Pankreas
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Atemwege und
der Lunge
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen
Erkrankungen
VI31 Diagnostik und Therapie von
Herzrhythmusstörungen
VI35 Endoskopie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VR02 Native Sonographie
VR04 Duplexsonographie
VR05 Sonographie mit Kontrastmittel
VR06 Endosonographie
VR16 Phlebographie
VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen
Erkrankungen
VI11 Diagnostik und Therapie von
Erkrankungen des Magen-Darm-
Traktes
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
des Darmausgangs
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Leber, der Galle
und des Pankreas

Innere Medizin
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
66
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Angebotene Leistung
VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Atemwege und
der Lunge
VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen
Erkrankungen
VI35 Endoskopie
VI42 Transfusionsmedizin
Überweisung vom Facharzt oder Hausarzt erforderlich. Weitere Informationen erhalten Sie bei Frau Heller unter Tel. 02271 87-201
AM00 Sonstiges
Ermächtigungsambulanz
nach § 115b AOP
Innere Medizin, Gastroenterologie VI11 Diagnostik und Therapie von
Erkrankungen des Magen-Darm-
Traktes
VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
des Darmausgangs
VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen
der Leber, der Galle
und des Pankreas
VI35 Endoskopie
Überweisung vom Facharzt oder Hausarzt erforderlich. Weitere Informationen erhalten Sie bei Frau Heller unter Tel. 02271 87-201
B-2.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-452 ≤ 5 Polypenentfernung im Dickdarm
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
2 5-429 ≤ 5 Erweiterung von Engstellen an der Speiseröhre: Bougierung oder Ballondilatation
3 3-058 ≤ 5 Ultraschall des Mastdarms (Rektum) mit Zugang über den After
4 3-057 ≤ 5 Ultraschall des Dickdarms im Bereich des Grimmdarms (Kolon) mit Zugang über den After
5 3-056 ≤ 5 Ultraschall der Bauchspeicheldrüse mit Zugang über die Speiseröhre
6 3-055 ≤ 5 Ultraschall der Gallenwege mit Zugang über die Speiseröhre
7 3-054 ≤ 5 Ultraschall des Zwölffingerdarms mit Zugang über die Speiseröhre
8 3-053 ≤ 5 Ultraschall des Magens mit Zugang über die Speiseröhre
9 5-513 ≤ 5 Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung
10 5-433 ≤ 5 Entfernung von Gewebe aus dem Magen: Polypenentfernung, auch als Mukosektomie

Innere Medizin
B-2.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-2.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung
in der internistischen Funktionsabteilung
AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem
Die Kabine zur Lungenfunktionsmessung befindet
sich in der internistischen Funktionsabteilung.
67
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung �
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Das Haus verfügt über einen eigenen Computertomographen.
Wir stehen in Kooperation mit der
Radiologischen Praxis Dres. Rado, Maqua, Schramm,
die diese Aufnahmen befunden.
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung
Dieses Gerät wird betrieben in Kooperation mit den
Neurologen Dr. Ghaemi und Dr. Würker.
AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung
Wir verfügen über die neueste Gerätegeneration mit
NBI-Technik und Zoom-Endoskopie.
AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren
Unser Gerät erlaubt ultraschallgesteuerte
Punktionen.
AA46 Endoskopisch-retrograder- Cholangio-
Pankreaticograph (ERCP)
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge
mittels Röntgenkontrastmittel
AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Ein- und Zweikammer-Herzschrittmacher �
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung
Wird in Kooperation mit niedergelassenen Gastroenterologen
angeboten im Rahmen des Kompetenzzentrums
Videokapsel Rheinland.
24h-Notfallverfügbarkeit
�
�
�
�

Innere Medizin
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-
Kontrastmittel
Wir kooperieren mit der Kardiologie im Städtischen
Krankenhaus Düren, die den Linksherzkathetermessplatz
betreiben.
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und
elektromagnetischer Wechselfelder
Verfügbar in Kooperation mit den Radiologen Dr.
Rado, Dr. Maqua, Dr. Schramm
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Die hauseigene Röntgenabteilung ist gut
ausgestattet.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
Es sind zwei Geräte in der Internistischen Funktionsabteilung
vorhanden. Beide Untersuchungsmethoden
kommen zur Anwendung.
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Die Lungenfunktionsprüfung durch Spirometrie
wird in der Internistischen Funktionsabteilung
durchgeführt.
AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung
bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B.
Lymphknoten
Szintigraphie wird in Kooperation mit den Radiologen
Dr. Rado, Dr. Maqua, Dr. Schramm durchgeführt.
AA58 24h-Blutdruck-Messung
AA59 24h-EKG-Messung
68
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
AA00 Zytologisches Labor Das Maria-Hilf-Krankenhaus verfügt über ein eigenes
Labor, das rund um die Uhr besetzt ist.
AA00 Schlafapnoescreening Wird durchgeführt in Kooperation mit dem
Pneumologen Dr. Albers.
24h-Notfallverfügbarkeit
�
�
�
�

Innere Medizin
B-2.12
Personelle Ausstattung
B-2.12.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
69
Anzahl
16,8 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 5 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
AQ23 Innere Medizin
5 Fachärzte, 12 in der Facharztweiterbildung. Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist weiterbildungsberechtigt
für die komplette Dauer der Facharztweiterbildung (3 Jahre).
AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie
1 Facharzt, 2 in der Schwerpunktweiterbildung. Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist weiterbildungsberechtigt
für die komplette- Dauer der Schwerpunktweiterbildung (3 Jahre). Außerdem ist er DEGUM-
(Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) zertifizierter Ultraschall-Ausbilder.
AQ27 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie
1 Facharzt. Der Chefarzt Dr. Joachim Zeidler ist nach den internationalen Richtlinien der ESMO (European
Society of Medical Oncology) zertifiziert.
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF22 Labordiagnostik
1 Arzt
ZF28 Notfallmedizin
7 Ärzte
ZF38 Röntgendiagnostik
13 Ärzte
ZF44 Sportmedizin
1 Arzt
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Innere Medizin
B-2.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
70
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Anzahl Ausbildungsdauer
31 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger und Altenpflegerinnen 2 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 8 Vollkräfte 1 Jahr
Arzthelferinnen+ MTA+
Pharmazeutischtechnische Assistentin
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
5 Vollkräfte
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ03 Hygienefachkraft
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ00 Kauffrau im Gesundheitswesen
als Stationssekretärin
PQ02 Diplom
Nr. Zusatzqualifikation
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP11 Notaufnahme
ZP12 Praxisanleitung
ZP16 Wundmanagement
ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Innere Medizin
B-2.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
71
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische
Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
SP00 Endoskopie-/Funktionsschwestern
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B_3 Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Birgitta Wesenberg
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-451
Telefax 02271 87-468
E-Mail monika.scheeren@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Hauptabteilung
72
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
73
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
Zur differentialdiagnostischen Abklärung von palpatorisch, sonografisch oder mammografisch auffälligen
Befunden in der Brust stehen uns zahlreiche Methoden zur Verfügung. Ambulant führen wir ultraschallgesteuerte
Stanzbiopsien sowie Feinadelpunktionen durch. In Zusammenarbeit mit der Radiologie können
nur mammografisch darstellbare Befunde wie z.B. Mikrokalkherde durch gezielte Gewebeentnahmen
abgeklärt werden. Alle präoperativen Markierungsmethoden wie ultraschall- oder mammografisch
gesteuerte Nadelmarkierungen werden angewendet. In 70% aller Fälle gelingt uns eine Erhaltung der erkrankten
Brust, wobei alle onkoplastischen brusterhaltenden Verfahren zur Anwendung kommen. Im Falle
einer Ablatio führen wir wenn gewünscht, eine Rekonstruktion der Brust mit Silikonprothesen oder Eigengewebe
durch. Die schonende Wächterlymphonodektomie ist in der Abteilung etabliert und hat die
klassische Lymphonodektomie weitgehend verdrängt.
VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
Auch alle vermeintlich gutartigen Brustbefunde werden präoperativ im Interesse einer korrekten, mit der
Patientin gemeinsam durchzuführenden Operationsplanung durch gezielte Gewebeentnahme abgeklärt.
Hierzu zählen neben Cysten, Fibroadenomen, Lipomen und intraduktalen Papillomen auch insbesondere
entzündliche, oft chronische Herdbefunde. Hier führen wir neben der operativen Therapie auch die konservative
Behandlung mit ultraschallgesteuerter gezielter Punktion und Entleerung auch kleiner abzedierender
Herde durch. Bei großen rezidivierenden chronischen Befunden kommt, wenn erforderlich, auch
die Wundbehandlung mittels Vakuumpumpe zur Anwendung.
VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
Entzündliche Erkrankungen der Brust, die keiner operativen Therapie bedürfen, werden durch gezielte
Antibiose behandelt. Diese erfolgt bei schweren Begleitsymptomen wie hohem Fieber auch stationär.
Insbesondere bei der Mastitis puerperalis (Brustentzündung während der Stillzeit) kann die stillende Mutter
zur suffizienten Therapie mit ihrem Kind stationär aufgenommen und behandelt werden.
VG04 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie
Der Schwerpunkt liegt auf den Brust verkleinernden Operationen. Hier erfolgt auf Zuweisung des niedergelassenen
Facharztes zunächst eine ambulante Vorstellung, bei der die Anamneseerhebung, Befunderhebung
sowie die Dokumentation mit Fotos durchgeführt wird. Es folgt eine ausführliche Beratung
und Erläuterung möglicher Operationstechniken mit Demonstration vor dem Spiegel und Erläuterung an
Hand von Bildmaterial. Auch wird eine ausführliche Risikoaufklärung durchgeführt. Der Patientin wird Informationsmaterial
mitgegeben. Außerdem muss bei rein kosmetischen Eingriffen eine Klärung der Kostenübernahme
erfolgen. In der Abteilung werden auch Brustvergrößerungen z.B. bei angeborenen
erheblichen Größendifferenzen der Brüste, durchgeführt. Ebenso bieten wir zur Straffung bei Fettschürzenbildung
am Unterbauch oder bei extrem erschlaffter und überdehnter Bauchdecke z.B. nach Schwangerschaften
oder starker Gewichtsreduktion die Abdominoplastik nach Pitanguy an.

Gynäkologie und Geburtshilfe
Nr. Versorgungsschwerpunkte
74
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VG05 Endoskopische Operationen
Durch die Einführung der minimal-invasiven Techniken (Schlüssellochchirurgie) können viele Behandlungen
wie z.B. die Entfernung von gutartigen Geschwülsten der Eierstöcke (Ovarialzysten), von gestielten
Myomen der Gebärmutter, operative Behandlung von Endometriosen, Lösung von Verwachsungen,
operative Behandlung von Bauchhöhlenschwangerschaften, operative Behandlung von
entzündlichen Erkrankungen der Eileiter und Eierstöcke, Diagnostik bei unklaren Schmerzen im Unterbauch)
schonend durchgeführt werden. Bei der LAVH wird die vaginale Entfernung der Gebärmutter endoskopisch
unterstützt. Dadurch ist das schonendere vaginale Verfahren auch bei stark vergrößerten
Uteri und/oder Adnexbefunden bzw. Verwachsungen einsetzbar. Etabliert ist auch die minimal-invasive
Entfernung des Gebärmutterkörpers (LASH) unter Belassung des Gebärmutterhalses zur Stabilisierung
des Beckenbodens. In geeigneten Fällen kann die gesamte Gebärmutter minimal-invasiv entfernt
werden.
VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie
Die gynäkologische Abteilung befasst sich mit der Gesundheit der Frau. Wir bieten Ihnen unsere Hilfe bei
verschiedenen Krankheiten an wie: Unterbauchbeschwerden, bei gutartigen Neubildungen des weiblichen
inneren Genitale, Endometriose, Verwachsungen nach vorausgegangenen Operationen. Unter anderem
werden folgende notwendige abdominale gynäkologische Operationen in modern ausgestatteten
Operationsälen durchgeführt: Abdominale Hysterektomie, abdominale Adnexrevision, Organ erhaltende
Eingriffe am Uterus, Adhäsiolyse im weiblichen Becken, Probelaparotomie, Second-look-Laparotomie
und Revisionslaparotomie. Die Gebärmutter wird überwiegend vaginal operiert. Dazu kommen operative
Korrekturen von Descensuserkrankungen, Anhebung der Blase (vordere Plastik), Anheben des Darmes
(hintere Plastik), Befestigung der Scheide am Beckengewebe (Amreich-Richter).
VG07 Inkontinenzchirurgie
Als neu zertifiziertes Beratungszentrum für Urogynäkologie bieten wir im Rahmen der urogynäkologischen
Sprechstunde eine umfangreiche Beratung über Belastungsinkontinenz, Urgeinkontinenz, Reflex-
und Überlaufinkontinenz an. Eine gründliche urogynäkologische Untersuchung gibt uns Aufschluss über
die individuelle Problemsituation der Patientin (Restharn, Urethrovesikalwinkel, rotatorischer oder vertikaler
Deszensus, Traktions- und Pulsionszystozele). Ein Urodynamischer Messplatz befähigt uns, messtechnisch
zwischen den einzelnen Inkontinenzformen und deren Kombinationen zur unterscheiden. Folgendes
OP-Spektrum bieten wir an: TVT, TVT-O, Meshimplantate (anteriore, posteriore und Kombination
beider). Senkungsbeschwerden werden nach eingehender urogynäkologischer Untersuchung ebenfalls
kompetent behandelt: abdominale oder vaginale Hysterektomie mit vorderer und/oder hinterer
Scheidenplastik, abdominale oder vaginale Kolpopexie ggf. mit Implantation von Netzen.

Gynäkologie und Geburtshilfe
Nr. Versorgungsschwerpunkte
75
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VG08 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
Alle onkologischen Operationen bei bösartigen Erkrankungen des weiblichen Genitales werden durchgeführt,
insbesondere die Operation nach Wertheim-Meigs, die stadienadaptierten Operationen des Endometriumcarcinoms,
wenn vom Tumorstadium erforderlich auch mit paraaortaler Lymphonodektomie
sowie die radikale Operation des Ovarialcarcinoms. Auf Grund der sehr guten interdisziplinären Zusammenarbeit
mit der Abdominalchirurgie des MHK können auch weit fortgeschrittene Tumorstadien mit
ausgedehntem Organbefall operiert werden. Für die Patientinnen besteht eine optimale intra-, peri- und
postoperative Betreuung durch die Anwendung von anforderungsgesteuerten Schmerzkathetern (PDA),
ggfs. auch intensivmed. Betreuung. Alle onkologisch erkrankten Patientinnen werden im regelmäßig
stattfindenden Tumorboard vorgestellt. In einem interdisziplinären Team bestehend aus Onkologe, Internist,
Radiologe und Strahlentherapeut und Operateur wird die weitere Therapie festgelegt.
VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften
In der Betreuung der beginnenden EPH-Gestose steht uns zur Diagnostik ein leistungsfähiges 24 h Labor
(incl. 24 h Sammelurin), 24 h RR-Messung, B-mode Sonographie und Doppler zur Verfügung, so dass die
medikamentöse Einstellung erfolgen kann, bzw. ggf. ab der 36+0 SSW die Entbindung eingeleitet wird.
Bei früheren SSW werden die Kinder intrauterin verlegt. Für unsere schwangeren Diabetikerinnen (Gestationsdiabetes
oder primärer Diabetes) steht uns unser Labor mit der Bestimmung von BZ-Tagesprofilen
und HbA1c zur Verfügung. Die erwähnten Sonographiemöglichkeiten runden das Angebot ab. Post Partum
ermöglicht unsere werktägig anwesende Kinderärztin incl. 24 h vorhandenem kinderärztlichen Bereitschaftsdienst
die kompetente Betreuung. Bei drohender Frühgeburt unterstützt uns das CTG und die
Vaginalsonographie in der Diagnostik, es wird eine medikamentöse Lungenreifung und Bolustokolyse betrieben
und ggf. intrauterin in das kooperierende Perinatalzentrum verlegt.
VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des
Wochenbettes
Uns steht ein leistungsfähiges Labor mit den üblichen Standardparametern zur SS-Überwachung zur Verfügung.
Mittels Kineto-CTG, B-mode Sonographie vaginal und abdominal und Dopplersonographie kann
der kindliche Zustand in der SS überwacht werden. Unter der Geburt steht wieder das Kineto-CTG inklusive
des Zwillings-CTG`s zur Verfügung. Außerdem wird der OBT durchgeführt um kindliche Gefahrensituationen
frühzeitig zu entdecken. Unter der Geburt erleichtert uns die Durchführung der MBU mit
einem im Kreißsaal vorhandenen pH-Messgerät die Entscheidung bezüglich des Geburtsweges. Für die
normale sanfte Geburt stehen uns die Homöopathie, Akupunktur und Aromatherapie zur Verfügung. Bei
der Geburt selber haben wir die Möglichkeit, zwischen normalen Kreißbetten, Vitaluxentbindungsbett
und Gebärlandschaft zu wählen um eine situationsangepasste natürliche Geburt auf dem Hocker, im Stehen,
Vierfüßlerstand oder Liegen zu ermöglichen.

Gynäkologie und Geburtshilfe
Nr. Versorgungsschwerpunkte
76
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VG12 Geburtshilfliche Operationen
Wir bieten hier den sanften Kaiserschnitt in der modifizierten Technik nach Misgav-Ladach an. Hierdurch
wird eine deutlich frühere Mobilisation der Patientinnen möglich. Die Frühmorbidität wird deutlich gesenkt
und auf Redonschläuche kann in der Regel verzichtet werden. In der späten Austreibungsperiode
haben wir bei Geburtsstillständen oder kindlicher Gefährdung die Möglichkeit, die Geburt situationsangepasst
zu beenden, in dem wir mit dem elektronischen Vakuumextraktor oder der Kjellandzange das
Kind sanft aus dem Geburtskanal leiten. Bei der Spontangeburt oder der instrumentellen Entbindung
verwenden wir unter strenger Indikationsstellung die mediolaterale oder mediane Episiotomie, um Zerreißungen
der Geburtswege zu verhindern oder bei kindlicher Gefährdung die Geburt zu beschleunigen;
dies jedoch nur, wenn es unumgänglich ist, um nicht in den natürlichen Geburtsverlauf einzugreifen.
VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
Durch eine intensive Anamnese und klinische Untersuchung, abdominelle/transvaginale Sonographie,
Messung des vaginalen pHs, mikroskopische Untersuchung des Nativpräparates, Kolposkopie, mikrobiologische
Spezialuntersuchungen, Labor mit CRP-Bestimmung, antibiogrammgerechte Antibiosetherapie,
ggf. pelviskopische Drainage und Sanierung der Entzündungsherde im Becken bieten wir unseren Patienten
eine optimale Therapie und Betreuung an.
VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
In der Indikationssprechstunde wird neben einer eingehenden gynäkologischen Untersuchung zusätzlich
durch die abdominelle/transvaginale Sonographie ein optimaler Behandlungsplan erstellt und ggf. eine
weiterführende Diagnostik durch Labor, Röntgen, CT, ggf. eine Vorstellung in der Anästhesie und Inneren
zur optimalen Op-Planung eingeleitet. Durch die diagnostische u. operative Pelviskopie einschließlich
der Hysteroskopie als minimalinvasive chirurgische Maßnahmen werden Eingriffe wie Endometrioseresektion/Myomenucleation/organerhaltende
Eileiterschwangerschaftsoperationen/Resektion von gutartigen
Ovarialtumoren-/cysten sowie die Chromopertubation zur Steriltätsdiagnostik durchgeführt. Ein
großer Vorteil der minimal-invasiven Methoden sind kleine, nicht störende Narben, ein verkürzter Krankenhausaufenthalt
sowie eine kurze Krankheitszeit. Somit bieten wir mittlerweile eine Reihe von Eingriffen
ambulant über unser hochmodernes „Ambulantes Zentrum“ an.
VG15 Spezialsprechstunde
Mamma: sonografische Differentialdiagnostik tastbarer und non-palpabler jedoch sonografisch darstellbarer
Tast- und Herdbefunde. Invasive Abklärung durch sonografisch gesteuerte Hochgeschwindigkeitsstanzen
oder -insbesondere bei axillären Befunden- Feinnadelpunktionen. Onkologie: Beratung, Diagnostik
und Planung der weiteren Therapie bei Rezidiven bösartiger Erkrankungen wie Carcinome der
Brust, der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses sowie der Ovarien und der Vulva. Urodynamischer
Messplatz: Dieser befähigt uns, durch die Messung der Druckverhältnisse innerhalb der Blase bei zunehmender
Blasenfüllung, und durch die Messung der Druckunterschiede zwischen Blase und Harnröhre in
Ruhe und unter Belastung eine Objektivierung der Inkontinenzform zu erreichen.
VG16 Urogynäkologie
s. Punkt VG 7
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
77
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
MP02 Akupunktur
Akupunktur wird zur Geburtsvorbereitung von im Hause tätigen speziell weitergebildeten Hebammen
angeboten. Viele Frauen profitieren von einer solchen Vorbereitung durch eine schnellere und auch
schmerzfreiere Geburt.
MP05 Babyschwimmen
Babyschwimmen wirkt sich sehr positiv aus auf die frühkindliche Entwicklung des Neugeborenen. Verschiedene
Grifftechniken, Übungen und Spiele im Schwimmbecken, die Babys Spaß bereiten, unterstützen
dieses Ziel und gewöhnen das Kind an Freude am Wasser. Zudem wird der Kontakt zwischen Mutter
beziehungsweise Vater und Kind unterstützt und gefördert. Aus diesem Grund bieten speziell geschulte
Mitarbeiter der Abteilung Physikalische Therapie in unserem hauseigenen körperwarmen Bewegungsbad
Kurse sowohl für Mutter und Kind, als auch für Vater und Kind an. Anmeldungen nehmen die Mitarbeiter
der Physikalischen Therapie gern unter Telefon: 02271 87-175 entgegen.
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik
In Zusammenarbeit mit der kath. Familienbildungsstätte Anton-Heinen-Haus werden kontinuierlich
Kurse zu Geburtsvorbereitung angeboten. Sie sind auf die individuellen Bedürfnisse der Schwangeren
abgestellt. Es werden Kurse für Paare und Alleinstehende sowohl im klassischen Kurssystem als auch als
Crashkurs am Wochenende angeboten. Zusätzlich kann an jedem ersten und dritten Dienstag im Monat
der Kreissaal und die Mutter-Kind- Station besichtigt werden. Die physikalische Abteilung d. Hauses bietet
Aqua-Fit f. Schwangere im Bewegungsbad an.
MP36 Säuglingspflegekurse
Säuglingspflegekurse werden ebenfalls in Zusammenarbeit mit der kath. Familienbildungsstätte Anton-
Heinen-Haus angeboten. Hier ist ein Abend mit der Kinderärztin zur Beantwortung med. Fragen vorgesehen.
Unsere leitende Kinderkrankenschwester bietet ebenfalls im Anton- Heinen-Haus einen Babymassagekurs
an.
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen
Unsere Hebammen bieten 2-mal wöchentlich in der Hebammensprechstunde Beratung rund um die
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett an. Außerdem wird die Anmeldung zur Geburt durchgeführt.
Es wird geburtsvorbereitende Akupunktur und Homöopathie angeboten. Bei der BEL wird eine
Moxa-Therapie durchgeführt.
MP43 Stillberatung
Eine nach IBCLC zertifizierte Stillberaterin bietet in Kooperation mit dem Anton-Heinen-Haus Stillvorbereitungskurse
an. Während des Aufenthalts wird das Stillmanagement von ihr und ihren Mitarbeiterinnen
nach dem internationalen Kodex der WHO durchgeführt. Nach der Geburt führt die Stillberaterin wieder
im Anton-Heinen-Haus ein Eltern-Kind-Café durch wo die Stillenden weiter unterstützt werden.
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
Bereits nach der Entbindung beginnt während des stationären Aufenthaltes die Rückbildungsgymnastik,
dies wird individuell am Krankenbett von den Mitarbeitern der physikalischen Therapie durchgeführt. Unsere
Hebammen bieten im Anton-Heinen-Haus Rückbildungsgymnastikkurse an.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
78
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer
Mütter, die bereits nach der Entbindung nach Hause entlassen wurden und wegen einer mütterlichen
Erkrankung wieder stationärer Behandlung bedürfen, können gemeinsam mit ihrem Säugling aufgenommen
werden. Die Unterbringung erfolgt in einem Zimmer, so dass die Mutter, wenn es ihr gesundheitlich
möglich ist, ihr Kind auch (vollständig) selbst versorgen kann. Gegen Zuzahlung von z.Zt. 45,– bieten wir
ein Familienzimmer an. Hier kann der Partner die werdende Mutter von Anfang an begleiten. Die junge
Familie hat in den ersten Tagen nach der Geburt Gelegenheit, sich in einem geschützten Umfeld umeinander
zu kümmern und sich so optimal auf die Zeit nach der Entlassung vorzubereiten.
SA07 Rooming-in
Alle Zimmer auf der geburtshilflichen Abteilung sind mit Wickeltisch und mobilen Babybettchen ausgestattet.
Das Rooming-In kann entweder vollzeitlich oder nach Bedarf in individueller Absprache mit dem
Pflegepersonal durchgeführt werden.
SA00 Storchenparkplatz
Direkt vor dem Haupteingang steht den werdenden Eltern ein besonders gekennzeichneter Parkplatz
ohne zeitliche Limitierung zur Verfügung.
SA00 Frühstücks - und Abendbuffet
Morgens und Abends kann jede Patientin innerhalb eines großzügigen Zeitrahmens aus einem reichhaltig
ausgestatteten Buffet ihre Mahlzeit individuell zusammenstellen.
SA00 Informationen
Ausführliche Informationen zu folgenden Themen werden in Einzelgesprächen mit der Wöchnerin vermittelt:
• Ernährungsberatung für Mutter und Kind
• Stillberatung
• Tragehilfen
• Körperpflege
• Hebammennachsorge
• Hilfe und Vermittlung von sozialen Hilfsangeboten
SA02 Ein-Bett-Zimmer
Auf Wunsch stehen modern gestaltete Einbettzimmer mit wohnlicher Ausstattung und eigenem Bad zur
Verfügung.
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
Auf Wunsch stehen modern ausgestattete Zweibettzimmer mit eigenem Bad zur Verfügung.

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 1.832
B-3.6
Diagnosen nach ICD
B-3.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 Z38 404 Neugeborene
2 O80 91 Normale Geburt eines Kindes
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
79
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
3 O68 84 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes
4 D25 63 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur
5 O60 62 Vorzeitige Wehen und Entbindung
6 O70 54 Dammriss während der Geburt
7 O20 51 Blutung in der Frühschwangerschaft
8 O42 49 Vorzeitiger Blasensprung
9 N70 44 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
10 O99 43 Sonstige Krankheit der Mutter, die an anderen Stellen der internationalen Klassifikation
der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet werden kann, die jedoch Schwangerschaft, Geburt
und Wochenbett verkompliziert

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.7
Prozeduren nach OPS
B-3.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 9-262 498 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt
80
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
2 1-208 382 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte
Potentiale)
3 3-05d 293 Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide
4 5-749 155 Sonstiger Kaiserschnitt
5 5-730 148 Künstliche Fruchtblasensprengung
6 5-758 133 Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss
während der Geburt
7 9-260 122 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt
8 5-683 101 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
9 5-738 85 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit
anschließender Naht
10 8-910 68 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen
Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum)

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
81
Nr. der
Leistung
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Angebotene Leistung
AM07 Privatambulanz auf Facharztzuweisung VG16 Urogynäkologie
Urodynamische Messung
AM05 Ermächtigung zur ambulanten
Behandlung nach § 116a SGB V
Mammasonografie, invasive ultraschallgesteuerte Gewebeentnahme
B-3.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
auf Facharztzuweisung VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen
Tumoren der Brustdrüse
1 9-262 484 Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt
VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen
Tumoren der Brustdrüse
VG03 Diagnostik und Therapie von
sonstigen Erkrankungen der
Brustdrüse
2 1-208 382 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden
(evozierte Potentiale)
3 5-749 155 Sonstiger Kaiserschnitt
4 3-05d 152 Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane mit Zugang über die Scheide
5 5-730 148 Künstliche Fruchtblasensprengung
6 5-758 133 Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss
während der Geburt
7 9-260 122 Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt
8 5-683 100 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
9 5-738 85 Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender
Naht
10 8-910 68 Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum
im Wirbelkanal (Epiduralraum)

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-3.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA20 Laser Der Laser wird zur schonenden Entfernung von
Genitalwarzen eingesetzt.
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
Die Geräte sind vorhanden incl. Mammasonde,
Vaginalsonde, Abdominalsonde. Geburtshilfliche
3D/4D-Sonografie
AA33 Uroflow / Blasendruckmessung Das Gerät zur Differenzierung der Inkontinenzursache
Drang vs. Belastungsinkontinenz ist vorrätig.
AA00 Bilimeter Wir verfügen über ein Gerät zur unblutigen
Bestimmung des kindl. Bilirubingehaltes im Blut.
82
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
AA00 Hörscreeninggerät f. OAE Die postpartale Screeningmethode wird eingesetzt
zur Diagnostik von kindlichen Hörstörungen. Das Gerät
wurde neu angeschafft und entspricht den gesetzlichen
Anforderungen zur Durchführung des seit
1.1.2009 gesetzlich vorgeschriebenen Hörteste bei
Neugeborenen zum sicheren Ausschluss angeborener
Hörstörungen.
AA00 Phototherapiegerät Gerät zur Therapie des Neugeborenenikterus (Neugeborenengelbsucht)
ist vorhanden. Das Gerät ist auch
für den Einsatz auf dem mütterlichen Zimmer im Rahmen
des Rooming-in geeignet. Somit muss während
einer evtl. notwendigen Fototherapie keine Trennung
von Mutter und Kind erfolgen.
AA00 Inkubator mit Sauerstoffanschluss Die Behandlung von kindlichen postpartalen
Anpassungsstörungen erfolgt mit dem Inkubator.
AA00 2 Wärmebetten Zwei Wärmebetten für den Einsatz bei postpartalen
Anpassungsstörungen der Temperaturregulation bei
Mangelgeborenen sind vorrätig
24h-Notfallverfügbarkeit
�
�

Gynäkologie und Geburtshilfe
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
83
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
AA00 2 Reanimationseinheiten Zur Reanimation von Neugeborenen im OP und
Kreißsaal stehen zwei Reanimationseinheiten bereit.
AA00 Blutgasanalysegerät Wir verfügen über ein eigenes Blutgasanalysegerät
im Kreissaal zur Bestimmung der Geburts-pH´s, von
MBU´s und postpartal zur Diagnostik des kindlichen
Zustands.
AA00 Kineto-CTG Die Abteilung ist ausgestattet mit 4 Kineto-CTG´s,
1 TG incl. Mehrlingsfunktion, teilw. mit integrierten
Überwachungsfunktionen der Mutter (Puls,
Blutdruck).
24h-Notfallverfügbarkeit

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.12
Personelle Ausstattung
B-3.12.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
84
Anzahl
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
8,5 Vollkräfte
Im Assistentenbereich insgesamt 7 Fachärztinnen teilw. in Teilzeit
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 8 Vollkräfte
1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin in Teilzeit
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe
AQ32 Kinder- und Jugendmedizin
1 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
B-3.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
Anzahl Ausbildungsdauer
7 Vollkräfte 3 Jahre
7,5 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs
Entbindungspfleger und Hebammen 9,4 Vollkräfte 3 Jahre
Arzthelferin 1 Vollkraft
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Gynäkologie und Geburtshilfe
B-3.12.2
Pflegepersonal
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ00 Still.- u. Laktatberaterin
PQ02 Diplom
PQ03 Hygienefachkraft
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Nr. Zusatzqualifikation
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung
ZP00 Akupunktur + Hömöopathie
ZP00 Babymassage + Tragehilfen
B-3.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin
Arzthelferin Ambulanz
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
werden nach PatientInnenbedarf angefordert
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Geburtshilfe: Rückbildungsgymnastik
Gynäkologie: Lymphdrainage Frühmobilisation nach OP
SP00 Hebammen/Entbindungspfleger
z.T. mit Akupunkturausbildung
SP00 Stillberaterin
zertifiziert nach IBCLC
85
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B_4 Augenheilkunde
B-4.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Augenheilkunde
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. Hans Hermann Holstege
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-472
Telefax 02271 87-121
E-Mail info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Belegabteilung
86
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Augenheilkunde
B-4.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde
87
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita
VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers
VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse
VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms
VA15 Plastische Chirurgie
VA00 Kataraktoperationen
VA00 Schieloperationen
VA00 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege
B-4.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 Kosmetische und unfallchirurgische Operationen an den Lidern
MP00 Operationen am äußeren Auge
MP00 Operationen am vorderen Augenabschnitt
Grauer Star, grüner Star
B-4.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 0
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Augenheilkunde
B-4.6
Diagnosen nach ICD
B-4.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 H25 ≤ 5 Grauer Star im Alter - Katarakt
2 H26 ≤ 5 Sonstiger Grauer Star
3 H40 ≤ 5 Grüner Star - Glaukom
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B-4.7
Prozeduren nach OPS
B-4.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
88
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
1 5-984 6 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,
Operationsmikroskop
2 5-144 ≤ 5 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel
3 5-142 ≤ 5 Operation einer Augenlinsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar)
4 5-131 ≤ 5 Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation
B-4.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
1 5-984 6 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,
Operationsmikroskop
2 5-144 ≤ 5 Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel
3 5-142 ≤ 5 Operation einer Augenlinsentrübung nach Operation des Grauen Stars (Nachstar)
4 5-131 ≤ 5 Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation

Augenheilkunde
B-4.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-4.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA00 Phacogerät Zur Entfernung der trüben Linse beim Grauen Star
(Katarakt).
AA00 Mikroskop Der eigene Augen-OP des MHK verfügt über ein besonderes
Mikroskop, das im Eigentum von Dr. Holstege
steht.
AA00 Narkosegerät Der Operationssaal, in dem die HNO-OP ausgeführt
werden, verfügt selbstverständlich über ein
Narkosegerät.
AA00 EKG Ein eigenes EKG-Gerät befindet sich im
Operationssaal
89
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
24h-Notfallverfügbarkeit
�
�

Augenheilkunde
B-4.12
Personelle Ausstattung
B-4.12.1
Ärzte und Ärztinnen
90
Anzahl
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 1 Person
Facharzt Dr. Holstege, Leiter einer zertifizierten Praxis für
Augenheilkunde, leitet unsere Belegabteilung
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ04 Augenheilkunde
Herr Dr. Holstege ist Facharzt für Augenheilkunde
AQ00 Laseroperationen
Herr Dr. Holstege verfügt in diesem Bereich über eine besondere Facharztqualifikation
AQ00 Mikrochirurgie am vorderen Auge
Herr Dr. Holstege verfügt in diesem Bereich über eine besondere zusätzliche Facharztqualifikation
B-4.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl Ausbildungsdauer
7 Vollkräfte 3 Jahre
Die Patienten werden auf der Station
der Gynäkologie versorgt.
Die VK`s werden nicht seperat
berechnet.

B_5 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-5.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Name der Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Kontaktdaten
Chefarzt / Chefärztin Dr. Bernhard Hövelmann, Dr. Ahmet Kocaman, Eduard J. Müller
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-472
Telefax 02271 87-121
E-Mail info@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Belegabteilung
91
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-5.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres
Ort: in den Praxen
VH02 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes
VH03 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres
VH06 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres
VH07 Schwindeldiagnostik/-therapie
Kommentar/Erläuterung: konsiliarisch möglich
VH08 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege
Konsiliarisch möglich
VH09 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege
VH10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen
VH14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle
VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen
VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes
VH21 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich
VH22 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren
VH00 Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen und Rhinobasis
B-5.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
92
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
MP00 Stationäre und ambulante Behandlung
In der Belegabteilung HNO werden sowohl stationäre und ambulante Behandlungen der Erkrankungen
im Hals-Nasen- und Ohrenbereich durchgeführt.
MP00 Konservativ und minimalinvasie Eingriffe
Die Eingriffe werden sowohl konservativ als auch minimalinvasiv und mikroskopisch chirurgisch
durchgeführt.

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
93
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
MP00 Neurootologischhe Diagnostik
Die HNO Abteilung bietet bei Schwindelbeschwerden eine umfassende neurootologische Diagnostik.
MP00 Endoskopische Befundungen des Aerodigestivtraktes
Beurteilung von Mund-, Nasen- und Rachenraum sowie Luft- und Speiseröhre durch endoskopische
Untersuchung.
B-5.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 297
B-5.6
Diagnosen nach ICD
B-5.6.1
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 J35 158 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln
2 J34 67 Sonstige Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen
3 J32 21 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung
4 J38 8 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes
5 C44 6 Sonstiger Hautkrebs
6 H66 ≤ 5 Eitrige bzw. andere Form der Mittelohrentzündung
7 Q17 ≤ 5 Sonstige angeborene Fehlbildung des Ohres
8 H71 ≤ 5 Eitrige Entzündung des Mittelohrs mit Zerstörung von Knochen und fortschreitender
Schwerhörigkeit - Cholesteatom
9 J33 ≤ 5 Nasenpolyp
10 J36 ≤ 5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in Umgebung der Mandeln
* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-5.7
Prozeduren nach OPS
B-5.7.1
Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
94
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
1 5-281 93 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie
ohne Adenotomie
2 5-214 71 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand
3 5-215 70 Operation an der unteren Nasenmuschel
4 5-282 68 Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln
5 5-985 33 Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten
6 5-285 22 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der
Gaumenmandeln)
7 5-224 20 Operation an mehreren Nasennebenhöhlen
8 5-195 12 Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellende Operation an den
Gehörknöchelchen
9 5-200 11 Operativer Einschnitt in das Trommelfell
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
10 5-300 9 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-5.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
B-5.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-5.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA00 Hygrotherm Dient zur Spülung des äußeren Gehörganges mittels
Wasser, das in einem Durchlauferhitzer auf 37°C erwärmt
wird.
AA00 Elektrokauter Zum Schneiden von Gewebe und zum Stillen von Blutungen
(Koagulieren) genutzt.
95
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
1 5-281 93 Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie
ohne Adenotomie
2 5-214 71 Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand
3 5-215 70 Operation an der unteren Nasenmuschel
4 5-282 68 Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln
5 5-985 33 Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten
6 5-285 22 Operative Entfernung der Rachenmandeln bzw. ihrer Wucherungen (ohne Entfernung der
Gaumenmandeln)
7 5-224 20 Operation an mehreren Nasennebenhöhlen
8 5-195 12 Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellende Operation an den
Gehörknöchelchen
9 5-200 11 Operativer Einschnitt in das Trommelfell
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
10 5-300 9 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes
24h-Notfallverfügbarkeit
�

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
B-5.12
Personelle Ausstattung
B-5.12.1
Ärzte und Ärztinnen
96
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 3 Personen
Drei Fachärzte (niedergelassene Ärzte aus zwei verschiedenen Praxen in
Bergheim) arbeiten als Belegärzte in unserer HNO-Belegabteilung
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Alle drei Belegärzte sind Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde.
AQ19 Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen
Die Herren Dres. Hövelmann und Kocaman verfügen über eine entsprechende Zusatzqualifikation.
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF03 Allergologie
Herr Müller hat eine Weiterbildung in Allergologie.
ZF33 Plastische Operationen
Die Herren Dres. Hövelmann und Kocaman verfügen über eine entsprechende Zusatzqualifikation.
B-5.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl Ausbildungsdauer
7 Vollkräfte 3 Jahre
Die Patienten werden auf der Station
der Gynäkologie versorgt.
Die VK`s werden nicht seperat
berechnet.

B-6.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Kontaktdaten
97
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B_6 Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
Name der Fachabteilung Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
Chefarzt / Chefärztin Dr. med. Tomas Zvolský
Straße und Nummer Klosterstraße 2
PLZ und Ort 50126 Bergheim
Telefon 02271 87-401
Telefax 02271 87-413
E-Mail anaesthesie@maria-hilf-krankenhaus.de
Webadresse www.maria-hilf-krankenhaus.de
Haupt-/Belegabteilung
Art der Abteilung Nicht bettenführend/sonstige Organisationseinheit

Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
B-6.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte
98
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
VX00 Interdisziplinäre Intensivtherapie
Durch akute schwerste Erkrankung, oder eine schwere Verletzung können lebensnotwendige Körperfunktionen
so weit gestört sein, das eine lebensbedrohliche Situation eintritt. Auf unserer neuen und
technisch mit modernsten Geräten ausgestatteten Intensivstation arbeitet ein speziell ausgebildetes
Team aus Ärzten und Pflegepersonal. Durch neueste und auf dem aktuellen Stand der Medizin anerkannte
intensivmedizinische Behandlungsverfahren helfen wir schwere Krankheiten zu überwinden.
Dabei spielen neben den rein medizinischen auch ethische Aspekte, ebenso eine psychologische und
seelsorgerische Betreuung eine große Rolle. Angehörige und Freunde werden selbstverständlich mit einbezogen.
Trotz aller Technik bietet unsere Intensivstation eine geborgene Atmosphäre. Lichtdurchflutete
Räume und ein schöner Blick in unseren Park tragen zur Genesung bei.
B-6.3
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP06 Basale Stimulation
Diese Therapieform bietet die Abteilung für Physikalische Therapie bei Wachkomapatienten an. Sie umfasst
alle Wahrnehmungsbereiche, wobei der Körper mit unterschiedlichen Materialien stimuliert wird.
B-6.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Serviceangebot
SA02 Ein-Bett-Zimmer
Die Intensivstation verfügt über 6 Einbettzimmer, zwei davon mit einer speziellen Schleusenfunktion
SA10 Zwei-Bett-Zimmer
Zwei Zweibettzimmer. Alle Betten der Intensivstation sind mit einer zentralen Monitoranlage ausgestattet.
An jedem Bett können sämtliche Behandlungsverfahren durchgeführt werden.

Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
B-6.5
Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 922
B-6.6
Diagnosen nach ICD
Trifft nicht zu
B-6.7
Prozeduren nach OPS
Trifft nicht zu
B-6.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Art der Ambulanz Bezeichnung
der Ambulanz
AM07 Privatambulanz Anästhesie-Ambulanz
Schmerzambulanz
anästhesiologische Prämedikationssprechstunde ambulante Schmerztherapie
B-6.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
99
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Nr. der
Leistung
Angebotene Leistung

Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
B-6.10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Nicht vorhanden
B-6.11
Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung
100
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren �
AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät �
AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/
Duplexsonographiegerät
AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/
farbkodierter Ultraschall
24h-Notfallverfügbarkeit

Anästhesie, Intensivmedizin und spez. Schmerztherapie
B-6.12
Personelle Ausstattung
B-6.12.1
Ärzte und Ärztinnen
101
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8 Vollkräfte
Davon Fachärzte 8 Vollkräfte
Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztqualifikation
AQ01 Anästhesiologie
Narkosen werden im MHK ausschließlich durch spezialisierte und erfahrene Anästhesieärzte durchgeführt.
Die Abteilung verfügt über 3-4 Assistenzärzte in der Weiterbildung. Parallelnarkosen werden nicht
durchgeführt
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ)
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
Wir bieten Therapie bei folgenden Beschwerden:
• Kopf- und Gesichtsschmerzen
• Schulter-, Nacken- und Rückenschmerzen
• Weichteil- und Narbenschmerzen
• neuropathische Schmerzen
• Tumorschmerzen
Unsere Schmerztherapieverfahren:
• diagnostische und therapeutische Nervenblockaden
• Triggerpunktausschaltung
• medikamentöse Therapie
• krankentherapeutische Anleitung
• manuelle Therapie
•
Auffüllen von Portsystemen zur Schmerztherapie

B-6.12
Personelle Ausstattung
B-6.12.1
Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
B-6.12.2
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
102
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Anzahl
8 Vollkräfte
Davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,5 Vollkräfte
Anzahl Ausbildungsdauer
7 Vollkräfte 3 Jahre
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,3 Vollkräfte 1 Jahr
Stationshilfe 1 Vollkraft
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss
PQ04 Intensivpflege und Anästhesie
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ02 Diplom
PQ03 Hygienefachkraft
Nr. Zusatzqualifikation
ZP10 Mentor und Mentorin
ZP12 Praxisanleitung

B-6.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal
SP04 Diätassistent und Diätassistentin
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
SP00 Röntgenassistenten
SP00 Laborassistenten
103
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
B Struktur- und Leistungs daten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

104
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C Qualitätssicherung

C Qualitätssicherung
C-1
Die Daten zur externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden bis zum 31.12.
direkt an die Annahmestelle übermittelt.
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Trifft nicht zu
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
105
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
C Qualitätssicherung
Neben den schon erwähnten Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligt sich unsere Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe an
dem Qualitätssicherungsverfahren des Westdeutschen Brustzentrums (WBC).
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V
Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge Ausnahmetatbestand
Knie-TEP 50 53 MM02/Aufbau eines Leistungsbereichs
C-6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach
§ 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“)
Trifft nicht zu

106
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement

D Qualitätsmanagement
D-1
Qualitätspolitik
Ideale und Wertvorstellungen bestimmen unser Handeln.
Der Mensch steht dabei im Mittelpunkt.
107
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Dieser und andere Ansprüche an uns selbst entsprechen der Philosophie des Maria-Hilf-Krankenhauses.
Damit alle Forderungen, die sich aus der Unternehmenspolitik ergeben, verlässlich im
ganzen Haus gelebt werden, bildet diese eine Basis des Qualitätsmanagements. Entsprechend
dessen Bedeutung als Führungsaufgabe trägt die Betriebsleitung hierfür die Verantwortung und
bestimmt zusammen mit den Chefärzten und der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) die
Ziele und Projekte im Qualitätsmanagement.
Seit der Gründung des Maria-Hilf-Krankenhauses (MHK) im Jahr 1871 durch Ordensschwestern
steht das MHK in kirchlicher Trägerschaft. Die Philosophie des Hauses wird hiervon nachhaltig
geprägt.
Das Bewusstsein der Verantwortung für eine besondere Zuwendung zu unseren Patienten unter
Achtung ihrer individuellen Bedürfnisse und Sorgen veranlasste Träger, leitende Mitarbeiter
und die Mitarbeitervertretung des Hauses dazu, bereits im Jahr 1986 das „Selbstverständnis
des Maria-Hilf-Krankenhauses“, unser erstes Leitbild zu entwickeln. Damit wurden die dort
festgeschriebenen Vorstellungen der Beteiligten zu einem verbindlichen Maßstab, an dem wir
unser Handeln bis heute messen lassen.
Als weiteres Grundsatzpapier erarbeitete im Jahr 2001 der erste Qualitätsmanagementarbeitskreis
mit Mitarbeitern aus allen Bereichen des Hauses ergänzend hierzu das Leitbild des MHK,
das zunächst unter dem Namen „Grundlagen zur Qualitätssicherung und -optimierung im Maria-Hilf-Krankenhaus“
eingeführt worden war. Beide von der Betriebsleitung freigegebene
Grundsatzerklärungen bilden zusammen das heute geltende Leitbild. Sie werden von jedem
Mitarbeiter bei Dienstantritt unterschrieben. Interessierte können die Schriftstücke gern im
Büro der Qualitätsmanagementbeauftragten einsehen.
Diese Dokumente, die neben der Vision des MHK die Philosophie und Unternehmenskultur
beinhalten, bestimmen neben wichtigen Qualitätsmanagementgrundsätzen die richtungweisende
Grundlage des Qualitätsmanagements im MHK. Aus ihnen leiten sich ferner kurz- und
mittelfristige Qualitätsziele ab.
Die zentrale Kernaussage, die sich in oben genannten Texten widerspiegelt, ist die tiefe Überzeugung,
verantwortlich zu sein, die Würde aller Menschen im Haus zu achten und für ihr
Wohl unter Einbeziehung der individuellen Bedürfnisse einzutreten. Wenn wir schreiben: „aller
Menschen“, dann meinen wir zunächst die im Mittelpunkt unseres Interesses stehenden Patienten,
daneben aber - für uns selbstverständlich - auch deren Angehörige, unsere Mitarbeiter,
externe Ansprechpartner und die in unserem Einzugsbereich lebende Bevölkerung, zu deren

108
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Nutzen wir besondere Leistungsangebote - insbesondere im Hinblick auf Information und Prävention
- entwickelt haben. (hierzu mehr unter Gliederungspunkt A 9).
Die Bedeutung des Leitbildes für unsere Patienten: Neben der geforderten „guten medizinischen
Versorgung“ unserer Patienten und der Zusicherung einer adäquaten medizin-technischen
Ausstattung sind die seelsorgerische Betreuung und die bedarfsorientierte Unterstützung
durch den Sozialdienst und die Grünen Damen feste Bestandteile der Versorgung des
individuellen Patienten als ganzheitlichem Wesen und als solche im Leitbild garantiert. Wir sehen
es als verbindlich für unser Handeln an, uns darüber hinaus in der Art und Weise der Behandlung
der Patienten an ethischen Maßstäben zu orientieren. Daher gibt es so genannte
Ethische Standards, wie z. B. die „Regeln über den Umgang mit Patienten und Besuchern im
MHK“, die unseren Mitarbeitern klare Verhaltensrichtlinien geben. Hierbei werden auch Besonderheiten
berücksichtigt, wie die notwendige besondere Fürsorge für schüchterne oder ängstliche
Patienten, denen es schwerer fällt, Wünsche anzumelden. Auch andere Patientengruppen
wie alte und alleinstehende Menschen erhalten unsere gesteigerte Aufmerksamkeit. Der
Ethikstandard „Regeln über den Umgang mit alleinstehenden Patienten“ ist speziell zu deren
Schutz verfasst und im Rahmen eines fachübergreifenden Qualitätsmanagement-Workshops
entwickelt worden. Es wird abgeklärt, ob der einzelne Patient in eine adäquate Versorgungssituation
entlassen werden kann. Gegebenfalls werden in Absprache mit dem Patienten beziehungsweise
dessen Vertreter alle notwendigen Maßnahmen zur Vorbereitung einer guten
Weiterversorgung eingeleitet und organisiert. Sind Patienten nicht hinreichend der deutschen
Sprache mächtig, sind wir stets bemüht, aus den Reihen unserer Mitarbeiter einen Übersetzer
zu finden. Menschen mit anderen Glaubensrichtungen erhalten die notwendigen Unterstützungen,
damit sie ihre Überzeugungen auch in unserem Haus leben können. Hierbei gehört z.
B. die Sicherstellung von adäquaten Mahlzeiten (z. B. schweinefleischfreie Kost) selbstverständlich
zum Service. Auch Patienten, die eine vegetarische Ernährung bevorzugen oder nur breiige
Kost vertragen, erhalten gern eine Versorgung entsprechend ihren Vorstellungen. Aus diesem
Grund legt das MHK noch heute Wert darauf, dass eigene Mitarbeiter jeden Tag für eine
gesunde, abwechslungsreiche Kost unter Berücksichtung der individuellen Bedürfnisse sorgen,
obwohl in einer Belieferung durch eine Fremdfirma von außen das Potential für eine Kostenersparnis
gesehen werden könnte.
Eine Patientengruppe, die erfahrungsgemäß in erheblichem Maße auch seelisch durch die Erkrankung
betroffen ist, bilden die Krebspatienten/-patientinnen. Unsere Mitarbeiter aus den
verschiedenen Abteilungen bemühen sich um eine besondere Zuwendung in der Behandlung.
Außerdem wird diese durch die zusätzliche Zusammenarbeit mit externen Experten und die
Vernetzung mit der Krebsberatungsstelle des Arbeiter-Samariter-Bundes sowie durch die Beratungsangebote
der „Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.“ bereichert.

109
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Mit derartigen Maßnahmen setzen wir im MHK unsere Forderung um, den Menschen als Individuum
zu betrachten, „ihn mit seinen Bedürfnissen, Sorgen und Ängsten ernst zu nehmen“
und seine Würde zu achten.
Weitere wichtige im Leitbild festgeschriebene Ideale, die unser Handeln bestimmen, sind die
Mitarbeiterorientierung, die Förderung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Mitarbeiter
sowohl im Verhältnis zu den Kollegen als auch zu externen Ansprechpartnern, die Verantwortung
gegenüber der Gesellschaft und der Umwelt und die Wirtschaftlichkeit unter dem
Gebot der Interessenabwägung zwischen den finanziellen Interessen einerseits und der Bedeutung
der angestrebten Investition andererseits.
Aus jedem einzelnen Anspruch leitet die Qualitätsmanagement-Steuerungsgruppe kurz- und
mittelfristige Qualitätsziele ab, die systematisch unter Einbeziehung von kompetenten Mitarbeitern
direkt oder mittels Projekten umgesetzt werden. Um dabei einen fortlaufenden Verbesserungsprozess
zu erreichen, werden dabei die Veränderungen in Arbeitsabläufen schriftlich
festgelegt und sowohl deren Beachtung, als auch die Wirksamkeit der getroffenen
Maßnahmen überprüft. Die Ergebnisse werden durchdacht und Folgerungen wie neue Qualitätsverbesserungen
daraus gezogen. Eine weitere sehr wichtige Anregung zu Qualitätsverbesserungen
entnehmen wir aus den Rückmeldungen von Patienten, niedergelassenen Ärzten
und Mitarbeitern. Ferner gewinnen wir Informationen aus auftretenden Fehlern, die wir ebenfalls
als Chance zu Verbesserungen nutzen. Hierdurch sichern wir einen fortlaufenden Prozess
zur Verbesserung unserer Qualität.

D-2
Qualitätsziele
Qualitätsverbesserungen nicht dem Zufall überlassen
110
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Aufbauend auf den Erwartungen der Patienten und einweisenden Ärzte sowie unseren eigenen
- in unserem Leitbild festgelegten -Ansprüchen an unsere Leistungen, bestimmt die Leitung
des MHK lang-, mittel- und kurzfristige Qualitätsziele. Insbesondere die kurzfristigen
- meist auf das Kalenderjahr bezogenen - sowie die mit unseren Arbeits-und Verfahrensanweisungen
verknüpften Qualitätsziele werden konkret und messbar formuliert, damit wir die Zielerreichung
steuern und überprüfen können.
Grundlage eines jeden Strebens nach Qualität ist stets die Frage danach, was Qualität bedeutet
beziehungsweise, was als Qualität empfunden wird. Neben objektiven Kriterien fragen wir
daher primär nach den Vorstellungen unserer Patienten und die der einweisenden Ärzte. Die
Auswertung von Befragungen liefert uns hierfür ebenso wertvolle Hinweise, wie die Rückmeldungen
der einweisenden Ärzte und Mitarbeiter, deren Vorstellungen und Interessen für uns
ebenfalls von maßgeblicher Bedeutung sind. Solche Informationen bilden neben strategischen
Überlegungen der Betriebsleitung zur Entwicklung des MHK eine unerlässliche Basis für qualitätsverbessernde
Maßnahmen direkt oder aber sie geben die Anregung zur Formulierung von
Qualitätszielen beziehungsweise darauf aufbauenden Projekten.
Ebenfalls von Bedeutung sind die Vision des MHK sowie die folgenden obersten Qualitätsansprüche,
die die Betriebsleitung aus dem Leitbild entwickelt hat (Auszug aus dem
Qualitätshandbuch):
• „Im Maria-Hilf-Krankenhaus soll der kranke Mensch zu aller erst gemäß den jeweils aktuellen
medizinischen und pflegerischen Standards möglichst gut und fehlerfrei behandelt und
gepflegt werden.
• Die Unterbringung soll funktionell und hygienisch sowie zugleich wohnlich sein. Zudem soll
die Privatsphäre so gut wie möglich gewährleistet sein.
• Die hauswirtschaftliche Versorgung soll den krankheitsspezifischen Besonderheiten und
Notwendigkeiten, den biographisch erworbenen Ernährungsgewohnheiten und den ernährungswissenschaftlichen
Erkenntnissen gerecht werden.
• Bei der medizinisch-pflegerischen Versorgung behandeln wir nicht nur die Symptome einer
Krankheit, sondern berücksichtigen - sowohl für die Diagnose und die Entstehung einer
Krankheit, als auch für deren Behandlung - nach Möglichkeit die Lebensweise des Menschen
in seinem komplexen Umfeld.
• Dies soll gleichwohl auf wirtschaftliche Weise geschehen und unseren Mitarbeitern
Zufriedenheit und Befriedigung in und durch ihre Arbeit geben.“

111
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
Auch diese Vorstellungen sowie das Leitbild direkt und darüber hinaus die Ergebnisse der
Überprüfungen der Wirksamkeit unserer qualitätsverbessernden Maßnahmen, so genannte
Checks, liefern neben gezielten Bestandsaufnahmen zu einzelnen Themenbereichen des Qualitätsmanagements
Anregungen bei der Formulierung der jährlichen Qualitätsziele.
Für das Jahr 2008 und die Folgezeit hat die Betriebsleitung hausübergreifend Qualitätsziele
formuliert. Hier einige Beispiele:
• Verbesserung des Beschwerdemanagements (Ziel: Im 2.Halbjahr 2008 wird eine
EDV-unterstützte Auswertungsmöglichkeit unserer Patientenfragebögen eingeführt.)
• Einführung eines Pflegeleitbildes (Ziel: In Teamarbeit wird bis zum Frühjahr 2009 ein
Pflegeleitbild erarbeitet)
• Optimierung der Ablauforganisation durch Einführung von Behandlungspfaden als Instrument
(Ziel: Jede Hauptfachabteilung entwickelt im 2008 für ein relevantes Krankheitsbild
einen Behandlungspfad)
• Verbesserte Behandlungsmöglichkeiten…
• …durch Kapazitätserweiterung in der Orthopädie (Ziel: Einstellung eines weiteren Facharztes
einer Ärztin in 2008)
• …durch Spezialisierung im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin (Ziel: Etablierung einer
anerkannten interdisziplinären Schmerztherapie in 2008)
Alle diese Qualitätsziele führten zu erfolgreichen Maßnahmen und Projekten.
D Qualitätsmanagement
Eine wichtige, dauerhaft nutzbare und das ganze Haus direkt betreffende Verbesserung im Beschwerdemanagement
basierte auf der Zielsetzung, für unsere kontinuierliche schriftliche Patientenbefragung,
bei der unsere Patienten auf einen zweiseitigen Bogen mit vielen Ankreuzfeldern
zum leichten Ausfüllen zurückgreifen können, eine Möglichkeit zu schaffen, über
die Individuelle Bearbeitung hinaus die Befragungsergebnisse auswertbar- und vergleichbar mit
Vorergebnissen zu machen. (Nähere Einzelheiten hierzu und zu dem Pflegeleitbild D.5.3)
Es sind 2008 in jeder Hauptfachabteilung erste Behandlungspfade aufgestellt und anschließend
freigegeben worden. Die ersten Behandlungspfade in 2008 betrafen die Behandlungen
von:
• Mammakarzinom
• Bronchialkarzinom
• Colonkarzinom

112
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Mit der Einstellung einer weiteren orthopädischen Chirurgin für die Sektion Orthopädie konnte
die Dank der erfolgreichen Arbeit der Sektionsleiterin Dr. I. Bayer-Hertzog zu verzeichnende
enorme Nachfrage in diesem Bereich der chirurgischen Abteilung, aufgefangen und die Wartezeiten
auf einen OP-Termin zugunsten der Patienten kurz gehalten werden. Es gelang 2008
deshalb auch die Fallzahl bei den Einsätzen von Knieprothesen enorm zu steigern. (Näheres
hierzu unter B.3.6.)
Der Chefarzt der Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin, Dr. T. Zvolský, hat eine spezielle
Zusatzqualifikation für die Behandlung von Schmerzpatienten. Seit 2008 hat er hierfür eine
besondere Zulassung von der Kassenärztlichen Vereinigung erhalten, weshalb es nun möglich
ist, ambulant wie stationär Schmerzpatienten im MHK ganz speziell auf ihre Bedürfnisse hin
kompetent zu behandeln.

D-3
Aufbau des
einrichtungs internen
Qualitätsmanagements
Das umfassende Qualitätsmanagement
113
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Ein Qualitätsmanagement ist nur erfolgreich, wenn alle Mitarbeiter die Arbeit unterstützen.
Die aktive Lenkung bietet dabei die Voraussetzung für eine wirksame Zielsetzung und eine
kontinuierliche Verbesserung. Der Aufbau eines umfassenden Qualitätsmanagements ist
die beste Gewährleistung dafür, unseren Anspruch an die Qualität unserer medizinischen,
pflegerischen, seelsorgerischen, sozialen und unserer sonstigen Leistungen sichern und
die Ergebnisse weiterhin optimieren zu können.
Die Arbeit des Qualitätsmanagements besteht darin, eine systematische Methode zu verfolgen,
die gewährleistet, dass das Maria-Hilf-Krankenhaus (MHK) gut geführt wird. Für die Bestimmung
dessen, was aus Sicht des MHK „gut“ und richtungsweisend ist, spielen verschiedene
Gesichtspunkte eine Rolle wie objektive Kriterien für die gute Qualität der medizinischen
Leistungen, der Medizintechnik und wirtschaftliche Gesichtspunkte, unsere eigenen Ansprüche
an uns und besonders auch die Vorstellungen und Wünsche unserer Patienten und die der
niedergelassenen Ärzte. Im Übrigen orientiert sich das MHK aufgrund seiner christlichen Prägung
beim Aufbau des QM-Systems an den inhaltlichen Anforderungen, die von den Zertifizierungsgesellschaften
KTQ/ProCum Cert entwickelt worden sind. Die von diesen Gesellschaften
vorgegebenen Kriterien sind speziell für Krankenhäuser erarbeitet worden und nicht zuletzt
deshalb in besonderer Weise auch für die inhaltliche Ausrichtung des QM-Systems im MHK geeignet.
Ihre Beachtung gewährleistet eine gute Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Insbesondere
wird durch die Einbeziehung der Anforderungen von ProCum Cert die Umsetzung
auch christlicher und ethischer Wertvorstellungen gefördert.
Das Qualitätsmanagement im MHK basiert auf dem Ideal, eine Durchdringung des Qualitätsmanagements
und seiner Ziele im gesamten Haus zu erreichen. Es ist danach konzipiert als ein
(alle Bereiche) umfassendes Qualitätsmanagement.
Das Management der Qualität ist zunächst eine Führungsaufgabe. Für grundsätzliche und richtungsweisende
Entscheidungen ist primär die Betriebsleitung zustehend, die sich aus dem
Ärztlichen Direktor, der Pflegedirektorin und dem Verwaltungsdirektor zusammensetzt, der
seit 2009 Geschäftsführer des MHK ist. Diese oberste Leitung bildet zusammen mit den Chefärzten
und der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB), die direkt der Betriebsleitung in einer
so genannten Stabsstelle unterstellt ist, die so genannte Steuerungsgruppe. In den regelmäßigen
Sitzungen dieses Gremiums werden insbesondere grundlegende Entscheidungen
darüber getroffen, welche Qualitätsziele verfolgt werden und welche Arbeitsbereiche im Rahmen
des Gesamtprozesses in welcher Reihenfolge optimiert werden sollen. Auch wird festgelegt,
durch welche Methoden die Wirksamkeit eingeführter Qualitätsverbesserungen kontrolliert
wird und welche Konsequenzen aus den Überprüfungen der qualitätsverbessernden

114
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Maßnahmen (Checks) abgeleitet werden. Die Vorgehensweise erfolgt in keiner Weise willkürlich.
Die Planung basiert vielmehr auf einer kontinuierlichen Umsetzung unserer Unternehmensphilosophie,
auf unseren Qualitätszielen und der Frage, welche Bereiche für unsere
Patienten von besonderer Relevanz sind. Daher sind zur Ermittlung der Patientenwünsche Befragungen
und ein funktionstüchtiges Beschwerdemanagement von besonderer Bedeutung.
Neben der Steuerungsgruppe gibt es ein weiteres, ebenfalls unverzichtbares Gremium, das
QM-Team. Dieses besteht im MHK aus Mitarbeitern der Ärzteschaft, des Pflegedienstes, der
technischen Abteilung, des Medizin-Controllings der Assistentin der Geschäftsführung und
zwei Teilzeitmitarbeiterinnen im QM, die neben der QM-Team-Arbeit eigene Bereiche im QM
betreuen (Projektleitungen, Dokumentenlenkung, Protokolle etc.) Die QM-Team-Mitglieder
sind für die QM-Mitarbeit geschult worden. In den regelmäßig stattfindenden QM-Team-Sitzungen
werden die sich aus den Ergebnissen der Steuerungsgruppensitzungen ergebenden
Aufgaben besprochen, die dann einzeln oder gemeinsam oder in Projektgruppen erledigt werden.
Die Hauptaufgabe der Team-Mitglieder liegt zunächst darin, zu den Arbeitsbereichen,
deren organisatorischer Ablauf optimiert werden soll, die momentane Situation, den „Ist-Zustand“
und eventuelle Probleme und Verbesserungsvorschläge in Interviews mit den zuständigen
Mitarbeitern zu erfassen. Die Ergebnisse der Arbeiten werden dann bei der QMB gesammelt
und in den nächsten Sitzungen erörtert. In aller Regel erfolgt die Optimierung dann
in so genannten Optimierungsworkshops. In diesen Zusammenkünften besprechen die Steuerungsgruppe,
die Chefärzte oder ihre Vertreter, je nach Thema weitere Ärzte, Stationsleitungen,
Vertreter aller sonst in die zu diskutierenden Arbeitsabläufe eingebundenen Mitarbeiter
und einige Team-Mitglieder. Die meist insgesamt 20 bis 25 Personen gehen gut vorbereitet
in die Workshops. Anhand des Ergebnisses der Ist-Situation und der Problemspeicher und der
Einbeziehung von Katalogrecherchen der Zertifizierungsgesellschaft KTQ werden mögliche
Verbesserungsvorschläge erörtert. Dabei gewährleistet die interdisziplinäre Besetzung in den
Workshops, dass nur solche Vorschläge umgesetzt werden, die als fachlich vernünftig angesehen
werden und nicht neue Probleme in anderen Bereichen erzeugen, also insgesamt tragfähig
und Erfolg versprechend sind.
Schließlich werden die Entscheidungen im Konsens getroffen. Danach fügen die Team-Mitglieder
die beschlossenen Verbesserungen in ihre als Ist-Situation erhobenen Arbeitsablaufbeschreibungen
ein. Es entstehen Soll-Beschreibungen. Nach der Freigabe der neuen Arbeitsabläufe
und etwaiger weiterer neuer Dokumente durch die Betriebsleitung werden alle
Mitarbeiter, deren Arbeit von den Änderungen berührt wird, schriftlich informiert. Im Anschluss
daran wird zeitnah in so genannten Checks überprüft, ob die Mitarbeiter sich an die
beschlossenen Veränderungen halten, und welche Auswirkungen sofort spürbar sind. Durch
weitere Checks nach einem längeren Zeitpunkt werden die Nachhaltigkeit der Umsetzung und
die Auswirkung deutlich. Das Ergebnis kann zu einer Nachbesserung oder zur Idee für weitere
Verbesserungsmaßnahmen führen. Während zunächst die Erstellung neuer Arbeitsabläufe im

115
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Vordergrund standen, gewinnen nun die Checks und die anschließenden Verbesserungsmaßnahmen
verstärkt Bedeutung.
2008 neu eingeführt haben wir neue Aufgaben, die überwiegend von QM-Team-Mitgliedern
und von Stationsleitungen ausgeübt werden:
So genannte „AB-Paten“ übernehmen bezogen auf zugewiesene Verfahrens- und Ablaufbeschreibungen
(AB) die Aufgabe, systematisch und eigenverantwortlich Checks zur Einhaltung
der AB-Vorgaben und Zielerreichung vorzunehmen, die Ergebnisse an die QMB weiter zu reichen,
die ihrerseits die gewonnenen Informationen an die Steuerungsgruppe weiterleitet, damit
eventuelle Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet werden können.
So genannte „QM-Mentoren“ sind abteilungs- und berufsgruppenbezogen benannte Ansprechpartner,
die zum einen neue Mitarbeiter in die QM-Regeln des Hauses einführen und
zum anderen einen Blick auf die Beachtung der getroffenen Regeln werfen und bei Bedarf in
Eigeninitiative Kollegen ansprechen und an getroffene Regelungen erinnern sowie gegebenenfalls
auch Rückmeldung an das QM geben, wenn bei der Umsetzung einmal Probleme auftauchen.
In jeder bettenführenden Hauptfachabteilung ist ein Arzt oder eine Ärztin für diese
Aufgabe benannt. In der Abteilung Anästhesie und Intensiv nimmt eine Mitarbeiterin des QM
diese Funktion wahr. In der Pflege ist die Aufgabe den Stationsleitungen übertragen.
Durch die systematische Vorgehensweise erreichen wir im MHK einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess,
an dem Mitarbeiter aus allen Hierarchien mitwirken. Dies fördert das Vertrauen
in das Qualitätsmanagement und auch die von uns für besonders wichtig erachtete gute
Zusammenarbeit der Abteilungen zugunsten unserer Patienten.

D-4
Instrumente des
Qualitätsmanagements
Grundlagen zur Messung und Verbesserung der Qualität
116
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Ein wirksames Qualitätsmanagement basiert nicht nur auf guter Planung und Zielsetzung. Eine
strukturierte Vorgehensweise bei der Durchführung und der Überprüfung der Wirksamkeit
qualitätsverbessernder Maßnahmen ist eine unverzichtbare Voraussetzung für einen kontinuierlichen
Verbesserungsprozess.
Um den Stand der Bemühungen zur fortlaufenden Qualitätsverbesserung zu überprüfen und
ein kritisches und aussagekräftiges Bild zu erhalten, ist es notwendig, Instrumente zu deren
Überprüfung heran zu ziehen. Die Kontrolle der eigenen Leistungen und die Auseinandersetzung
auch mit kritischen Ergebnissen bietet die Chance zu fortlaufenden Optimierungen.
Denn Qualitätsverbesserung erfordert auch ein ständiges Überdenken scheinbar eingefahrener
Strukturen.
Zur Überprüfung der Qualität und der Einhaltung von Vorschriften werden vielfältige Instrumente
genutzt:
Zur Überprüfung und Verbesserung des weiteren Bereichs Sicherheit und Hygiene finden interne
und externe Begehungen und Audits in umfangreichem Maße statt. Die Protokolle dieser
Begehungen werden von der Betriebsleitung und den speziellen Verantwortlichen im Haus
gesichtet und Maßnahmen werden eingeleitet. In diesen Bereichen nutzen wir als Informationen
u.a.:
• die jährlichen Begehungen des Gesundheitsamts
• die internen Begehungen der Baukommission, der auch der Verwaltungsleiter angehört
• interne und externe Brandschutzbegehungen
• die Begehungen des von uns bestellten Datenschutzbeauftragten vom TÜV
• interne Hygienebegehungen unseres Hygienebeauftragte
Weitere wichtige Kontrollinstrumente sind betriebsärztliche Untersuchungen und Meldesysteme
zur Erfassung von Stürzen, Dekubiti und nosokomialen Infektionen. Derartige Meldungen sind
gesetzlich vorgeschrieben und darüber hinaus ein guter Anhaltspunkt für prophylaktische
Maßnahmen.
Audits im Bereich Dokumentation und Gebäudereinigung werden von der Pflegedirektorin
organisiert und bearbeitet ebenso wie Begehungen zur Kontrolle der Gebäudereinigung. Hospitationen
im Pflegebereich liefern weitere Anhaltspunkte für mögliche Verbesserungsfelder.
Im medizinischen Bereich unterstützen insbesondere interdisziplinäre Morbiditäts- und Mortabilitätsbesprechungen
und ein Onkologischer Arbeitskreis, in dem auch niedergelassene
Ärzte bei der Besprechung von Krebserkrankungen mitwirken, die Bemühungen um ständige
Qualitätsoptimierung.

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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Für besonders wichtig für die Überprüfung der Ergebnisqualität des ganzen Hauses halten wir
die Durchführung von Umfragen (Mitarbeiter- und Patientenbefragungen, die Befragungen
niedergelassener Ärzte). Daher sind auch sie unverzichtbarer Bestandteil unseres Qualitätsmanagements.
1999 haben wir durch ein professionell arbeitendes Marktforschungsinstitut eine
sehr ausführliche Mitarbeiterbefragung durchführen lassen, die uns auch die Möglichkeit einer
vergleichenden Beurteilung mit einer großen Anzahl anderer Krankenhäuser eröffnete. Hieraus
haben wir sehr viele fruchtbare Anregungen erhalten, die zu verschiedenen Projekten und
unter anderem zu einer enormen Verbesserung unserer innerbetrieblichen Kommunikation
führte. 2002 erfolgte eine ausführliche Befragung der niedergelassenen Ärzte, die wir als unsere
Partner verstehen und deren kompetente fachliche Meinung uns eine große Hilfe bietet.
Eine erneute diesmal externe Befragung der Einweiser mit Vergleichsmöglichkeiten haben wir
2008 für das Jahr 2009 geplant und auch durchgeführt.
Da die Meinung unserer Patienten in ganz besonderem Maße unsere Aktivitäten im Qualitätsmanagement
beeinflusst, legen wir großen Wert auf ihre kontinuierliche Befragung. Wie unter
Kapitel D 5.3 ausgeführt, erhalten alle stationären Patienten einen doppelseitigen Fragebogen
zusammen mit einem Begrüßungsschreiben, dass unter anderem die Bitte enthält, diesen auszufüllen.
Die Rücklaufquote lag 2008 ähnlich wie in den anderen Jahren seit Einführung des
im Jahr 2001 optimierten Bogens bei ca. 20%. Sämtliche Bögen werden zeitnah gesichtet und
zur Weitergabe von Lob und Kritik an die verantwortlichen Mitarbeiter für die in Rede stehenden
Bereiche in Kopie verteilt. Ferner werden sämtliche Bögen gesammelt. Mittels einer Eingabemaske
werden die Bögen seit 2008 ausgewertet. Hierdurch lassen sich Schwerpunkte und
Entwicklungen kenntlich machen. Das Ergebnis solcher Auswertungen wird der Betriebsleitung
vorgetragen, damit die daraus gewonnenen Erkenntnisse umgesetzt werden können.
Im Rahmen der Optimierung des Beschwerdemanagements haben wir 2008 neben dem primär
zuständigen Verwaltungsleiter und dessen Stellvertreter weitere Verantwortungsbereiche
(Pflegedirektorin, Chefärzte, Sozialer Dienst, QMB) benannt, die zuständig sind für die Erfassung
von Beschwerden und Anregungen, die schriftlich aufgenommen werden. Auch das Ergebnis
der Bearbeitung wird erfasst.
Des Weiteren sind von großer Bedeutung die Ergebnisse von hausübergreifenden Checks.
Bereits Ende 2003 führten wir einen hausinternen Kurz-Check durch. Bei diesem saßen im
Rahmen eines Wochenendworkshops die leitenden Mitarbeiter des MHK und eine größere
Gruppe von Mitarbeitern aus allen Fachbereichen des Hauses zusammen. Anhand der dem
MHK als eine Richtschnur dienenden Kriterien von KTQ wurde diskutiert und anonym bewertet,
wie gut die bisherigen Leistungen des Hauses in den jeweiligen Bereichen sind und wie
wesentlich die jeweiligen Punkte anzusehen sind. Hieraus ergab sich eine auf die Situation des
MHK individuell ausgerichtete Prioritätenliste für die Planung der anzugehenden Verbesserungsaktivitäten.
Der nächste Gesamthaus-Check wurde 2009 durchgeführt.

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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Auch die Vorbereitungen zu den regelmäßig im Haus stattfindenden Qualitätsmanagementworkshops,
die auf der Grundlage von zuvor erhobenen Ist-Erhebungen durchgeführt werden
(vgl. Kapitel D 3.3), sind wichtige Instrumente des Qualitätsmanagements. Denn diese erfolgen
seit 2006 jeweils auch auf der Grundlage von KTQ-Fragen, die durch themenbezogene
Katalogrecherchen ausgewählt werden. Durch die Beantwortung der Fragen erhalten wir laufend
wertvolle Hinweise und Rückmeldungen zu unserem Stand im Rahmen der Qualitätsverbesserungen.
Nach den Workshops bieten die themenbezogenen Checks (vgl. Kapitel D
3.3) wichtige Ergebnisse im Rahmen der Bewertung der Wirksamkeit qualitätsverbessernder
Maßnahmen.

D-5
Qualitätsmanagement-
Projekte
Qualitätsmanagementprojekte –
wichtige Schritte im Rahmen der kontinuierlichen Verbesserung
119
Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Die Entwicklung eines Krankenhauses sowie der Fortschritt des gesamten QM-Projekts beruht
auf vielen zielgerichteten Einzelprojekten, mit denen Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet
und Qualitätsziele umgesetzt werden.
Das Schwergewicht der Arbeit des Qualitätsmanagements lag (auch) 2008 bei der Lenkung
des Gesamtprozesses, nämlich darin, die in den Vorjahren geschaffene solide Basis für ein professionell
und systematisch arbeitendes Qualitätsmanagement zu stärken und auszubauen sowie
anhand der bewährten Qualitätsmanagement-Workshops verschiedene Themenkreise zu
bearbeiten. Insoweit nutzten wir 2008 den Jahresbeginn verstärkt dazu, den vorhandenen
Bestand von Verfahrens- und Ablaufbeschreibungen zu aktualisieren und zu verbessern auf
der Basis von Checks (Überprüfungen) und anhand der praktischen Erfahrungen der beteiligten
Berufsgruppen. Anschließend trafen wir wichtige neue Regelungen zu einer Optimierung
der OP-Organisation und zum Bereich Sicherheit.
Im Übrigen legten wir ein großes Gewicht auf die Überprüfung der Umsetzung und Wirksamkeit
unseres QM-Systems insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der Einzelziele aus den
Verfahrens- und Ablaufbeschreibungen. Die Einrichtung von so genannten AB-Paten (siehe
hierzu D.3.3.) schuf hierzu eine gute Voraussetzung für eine nachhaltige Sicherung der Umsetzung
unserer Verbesserungsmaßnahmen und Qualitätsziele. Daneben wurden einzelne Projekte
von unterschiedlich großem Umfang ins Leben gerufen. Anknüpfend an unser großes
Projekt im letzten Berichtszeitraum, der Beteiligung des MHK an dem Forschungsprojekt Patientenzufriedenheit
des Diözesan-Caritasverbandes Erzbistum Köln legten wir nun das besondere
Augenmerk auf eine Verbesserung des internen Beschwerdemanagements allgemein
sowie auf eine Optimierung der bereits seit Jahren laufenden internen, kontinuierlichen,
schriftlichen Patientenbefragung der ambulanten und stationären Patienten im Haus.
Ausgangssituation: Wie bereits in den Kapiteln Qualitätspolitik und Qualitätsziele dargestellt,
legen wir besonders großen Wert auf die Meinung und Wünsche der Patienten. Dieser Gedanke
ist daher auch in unserem Leitbild festgehalten. Zur Umsetzung unseres Anspruches, die
Meinung der Patienten kennen und auf deren Wünsche und Bedürfnisse reagieren zu wollen,
führen wir schon seit vielen Jahren eine ständig laufende Patientenbefragung durch. Seit Juli
des Jahres 2001 wird ein damals erstellter zweiseitiger Bogen, der eine einfache aus der Patientenbroschüre
herausnehmbare einfache Version ablöste, in der nunmehr vierten Überarbeitungsform
allen stationären Patienten verbunden mit einem Begleitschreiben ausgehändigt,
welches zum Ausfüllen des Bogens motivieren soll. Dieser Fragebogen, der auch für ambulante
Patienten zugänglich ist, enthält ausgesuchte Fragen zu den unseres Erachtens wichtigsten

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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Themenbereichen. Er hat den Vorteil einer ständigen Informationsquelle, die uns wichtige Anhaltspunkte
liefert über die Meinung von etwa 20% der Patienten (so die durchschnittliche
Rücklaufquote). Die Methode ermöglicht die zeitnahe Weitergabe an die betreffenden Stellen
sowohl bei positiven Rückmeldungen und Anregungen als auch bei Kritik und gibt auch die
Chance für die Betriebsleitung, Maßnahmen abzuleiten, da alle Patientenfragebögen primär
bei unserem Verwaltungsdirektor eingehen und von diesem gesichtet werden.
Aufgrund des Nachteil dieser Methode, dass sie keinen direkten wissenschaftlichen Vergleich
mit anderen Kliniken und damit auch keinen Benchmark (Lernen vom Besten im Vergleich)
ermöglicht, hatten wir uns im letzten Berichtszeitraum bereits an einer großen externen
Befragung mit Benchmarkeffekt (Lernen vom Besten) beteiligt hatten. Solche Befragungen
sind hilfreich und wichtig. Darum beteiligen wir uns in 2009 bereits wieder an einem externen
Patientenbefragungsprojekt.
2008 haben wir uns entschlossen, die wichtige Informationsquelle der hausinternen Befragungsergebnisse
noch stärker für uns nutzbar zu machen. Es sollte nicht nur bei den Einzelauswertungen
und darauf beruhenden Verbesserungsmaßnahmen und einer groben Einschätzung
der Entwicklungen bleiben. Wir wünschten uns vielmehr auch die Möglichkeit, in
finanziell überschaubarem Aufwand eine regelmäßige und genaue Auswertung aller ausgefüllter
Bögen zu erhalten. Dementsprechend formulierten wir bei der Festlegung der Qualitätsziele
für 2008 dieses Ziel der Auswertbarkeit, die wir allerdings ursprünglich mit Hilfe der Software
einer Fremdfirma erreichen wollten.
Mit dieser Zielsetzung traf sich im März 2008 die Steuerungsgruppe mit anderen für die Lösung
wichtigen Mitarbeiter, insbesondere aus der EDV-Abteilung zur weiteren Optimierung
der Beschwerdemanagements zu einem QM-Optimierungsworkshop. Ergebnis der Sitzung
war unter anderem die Abfassung einer Verfahrensbeschreibung zum Umgang von Beschwerden
sowie die Klärung der Rahmenbedingungen. Wegen der zuvor ermittelten Kostenhöhe für
das Programm passten wir dabei unser Ziel insoweit an, als das gewählte Mittel zur Zielerreichung
durch Einbeziehung der Fremdfirma aufgegeben wurde.

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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Man einigte sich auf folgende Rahmenbedingungen:
1. Die Erstellung eines Computerprogramms durch einen Mitarbeiter der EDV-Abteilung, die
Folgendes möglich machte:
• eine einfache Eingabemöglichkeit zur einfachen Erfassung aller Ankreuzergebnisse
• eine Auswertungsmöglichkeit sowohl abteilungs- als auch stationsbezogen
• eine visuell gut zu erfassende Darstellung, die die Vergleichbarkeit mit Vorergebnissen
erleichtern sollte.
2. Die regelmäßige Eingabe aller eingegangenen ausgefüllten Fragebögen mit der diesbezüglichen
Verantwortlichkeit
3. Die Auswertung der Fragebögen dreimal jährlich
4. Vorstellung des Auswertungsergebnisses im Gremium der so genannten erweiterten
Betriebsleitung bestehend aus Steuerungsgruppe und weiteren Bereichen.
5. Vergleich mit Vorergebnissen und Diskussion in der QM-Steuerungsgruppe mit
anschließender Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen.
6. Terminvorgaben: Vorstellung des Konzepts: Herbst 2008, Start der Nutzungsmöglichkeit des
Programms: bis Ende 2008.
Bereits am 19.08.2008 stellte der beauftragte Mitarbeiter der EDV-Abteilung im Rahmen einer
Steuerungsgruppensitzung ein erstes Konzept des Programms vor, das die Vorgaben erfüllte.
Dieser Entwurf hat auch im Hinblick auf Praktikabilität und Übersichtlichkeit die Zustimmung
aller Beteiligten gefunden und wurde im Herbst 2008 zur Startreife geführt, mit den Eingaben
wurde planmäßig begonnen.
Mitte Dezember wurde die erste Auswertung vorgelegt. Mit der Zielerreichung, der Auswert-
und Vergleichbarkeit der Patientenfragebögen, haben wir eine wesentliche und bleibende
Qualitätsverbesserung erreicht. Nun sind wir in der Lage, in zeitnahen Intervallen zuverlässig
Entwicklungen in der Patientenzufriedenheit zu überblicken, unsere Leistungen zu überprüfen
und - wie wir es in der diesbezüglichen Verfahrensbeschreibung festgelegt haben - zeitnah
Verbesserungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Patientenwünsche zu in die Wege
zu leiten.
Ein sehr wichtiges Projekt, das wir in 2008 in die Wege leiteten, war die Erstellung eines Pflegeleitbildes.
Der Anstoß hierzu erfolgte auch hier - wie bei den meisten anderen Projekten -
ebenfalls bei der Festlegung der Qualitätsziele. Wegen der Bedeutung und der gewünschten
Beteiligung einer großen Zahl von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem Bereich Pflege
wurde die Zeitvorgabe für die Zielerreichung auf das Frühjahr des Folgejahres, also 2009 gelegt.
Alle Stationen sollten nicht zuletzt deshalb aktiv in den Prozess eingebunden sein, weil
das Pflegeleitbild individuell zu unserer Klinik passen und außerdem eine hohe Akzeptanz und
Wirksamkeit erreichen sollte. Sehr sorgfältig wurden in vielen Sitzungen durch Einbeziehung

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Qualitätsbericht 2008
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D Qualitätsmanagement
unseres allgemeinen Leitbildes sowie unserer Visionen und nicht zuletzt die wertvollen und
engagierten Beiträge der beteiligten Mitarbeiter zunächst die Rahmenbedingungen festgelegt
und dann bis in die Feinheiten ausgearbeitet.
Da die größte Berufsgruppe des Hauses neben weiteren wichtigen Projekten in diesem Jahr
(z.B. Pilotprojekt Entlassmanagement auf der Mutter-Kind-Station, s.u.) hier eine so wesentliche
furchtbare Teamarbeit bewerkstelligte, wird dieses Projekt hier erwähnt, auch wenn es
zwar im Berichtszeitraum nur mit Vorbereitungen begann, aber die Hauptprojektschritte erst
2009 stattfanden. Die Arbeit an dem Pflegeleitbild erfolgte so engagiert, dass wir allein schon
hierdurch nochmals den Grad der Identifikation mit den Zielen und Aufgaben der Pflege erhöhen
konnten.
Das Projekt Einführung eines Praxisstandards zur Entlassung von der Mutter-Kind-Station
startete zu Beginn des Berichtszeitraumes mit der Definierung und Planung des Projekts. Anlass
hierzu waren die Ziele, die Überleitung von der Mutter-Kind-Station in die Lebenswelt zu
optimieren sowie die Implementierung des nationalen Expertenstandards Entlassmanagement
in der Pflege. Die vier wichtigen Eckpunkte des Expertenstandards (24 Stunden nach Aufnahme
erste Bestandsaufnahme mit darauf aufbauender Entlassplanung, Schulung der Mutter
während des Aufenthalts, 24 Stunden vor Entlassung: Überprüfung der Entlassplanung mittels
Checkliste, Entlassgespräch und Bericht der Hebamme, 48 Stunden nach Entlassung telefonische
Rückfrage bei der Mutter) sollten praxisnah umgesetzt werden.
Das Projektteam bestand aus der Projektleiterin (Stationsleitung), deren Stellvertreterin, einer
weiteren Kinderkrankenschwester, der Kinderärztin, einer Hebamme, einer Gynäkologin und
einer Assistentin der QMB.
Eine Patientinnenbefragung auf der Station lieferte wichtige Ergebnisse für die Projektarbeit
die im März bis Dezember 2008 erfolgte. Der Standard wurde im Januar 2009 freigegeben
und eingeführt.
Die Verweildauern wurden durch eine strukturierte und optimierte Entlassplanung gesenkt
und die Patientenzufriedenheit gesteigert.

D-6
Bewertung des
Qualitätsmanagements
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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Eigene Leistungen zu hinterfragen schafft die Basis für Weiterentwicklung
Die Leitung überprüft Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit der Maßnahmen im Qualitätsmanagement,
um die Effektivität des Qualitätsmanagementsystems zu bewerten und die
gewonnenen Erkenntnisse für weitere Planung zu nutzen.
Der Qualitätsmanagementprozess im MHK ist seit Ende des Jahres 2003 von der Beratung durch
ein gerade im Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in kirchlichen Krankenhäusern sehr
erfahrenen Unternehmensberatung begleitet worden. Die Arbeitsweise auf der Basis der erfolgreichen
Erfahrungen dieser Beratungsgesellschaft, gibt uns die Sicherheit, methodisch
richtig vorzugehen. Durch die Begleitung konnten wir die Beobachtung unserer Maßnahmen
durch einen Fachmann von außen in den darauf folgenden Jahren unsere Vorgehensweise
überprüfen lassen und dadurch unser eigenes Handeln bewerten.
Bereits zum Projektstart 2003 führten wir eine Bewertung unseres Leistungsstandes unter
QM-Gesichtspunkten im Rahmen eines Gesamthaus-Checks, Kurz-Check genannt, im Rahmen
eines zweitägigen Workshops durch. Anhand des damals gültigen KTQ-Katalogs und der hinterlegten
Kriterien überprüften Betriebsleitung, Chefärzte, Stationsleitungen, Abteilungsleiter,
QMB und andere wichtige Funktionsträger wie der Hygienebeauftragte und der Leiter der
Technik streng alle im Katalog erwähnten Bereiche, insbesondere also Patienten- und Mitarbeiterorientierung,
Sicherheit und Hygiene, Führung und Qualitätsmanagement. Die Bewertung
zeigte unsere besonderen Stärken, eröffneten aber ebenso den Blick auf Verbesserungspotentiale.
Das Ergebnis bildete eine gute Grundlage für die Betriebsleitung, eine Prioritätenliste für
die themenbezogene Vorgehensweise im Projekt QM aufzustellen. Der Erfolg dieser Veranstaltung
und die sich daraus ergebenden Chancen zeigten, wie wichtig das Hinterfragen der eigenen
Leistungen ist.
Im Dezember 2008 baten wir unseren Berater anhand unserer Dokumentenliste und den zu
diesem Zeitpunkt bereits freigegebenen Verfahrensanweisungen und Arbeitsbeschreibungen
unseren Stand zu überprüfen und uns etwaige verbleibende Lücken deutlich zu machen. Wir
erhielten die erfreuliche Mitteilung, dass wir über eine sehr solide Basis verfügen und alle
wesentlichen Bereiche gut geregelt seien. Diese wichtige Information führte zu einer Verlagerung
des Schwerpunktes im QM-Prozess auf Maßnahmen zur Optimierung der Umsetzung
und der Durchdringung.
Um diese Überprüfungen des Standes unseres QM-Systems zu ergänzen, beschlossen wir bereits
2008, im Jahr 2009 eine Selbstbewertung auf der Basis des KTQ-Katalogs 2009 durchzuführen,
dessen Ergebnis wir für anschließende Workshops mit dem Ziel der anschließenden
Optimierung nutzen werden.

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Qualitätsbericht 2008
Maria-Hilf-Krankenhaus Bergheim
D Qualitätsmanagement
Neben solchen das MHK insgesamt betreffenden Informationen über das MHK, die von der
Leitung bewertet und als Grundlage für die Weiterentwicklung genutzt werden, verwendet
die Betriebsleitung auch die vielen weiteren Berichte und Kennzahlen die im MHK erhoben
werden, zur Unternehmenssteuerung. Insoweit wird auf das Kapitel D.4.3 zu den Instrumenten
des Qualitätsmanagements verwiesen.
Im Bereich Sicherheit und Hygiene werden auf Beriebsleitungsebene insbesondere die dort
aufgeführten Instrumente genutzt:
• die Ergebnisse der jährlichen Begehungen des Gesundheitsamts
• die internen Begehungen der Baukommission, der auch der Verwaltungsleiter angehört
• interne und externe Brandschutzbegehungen
• die Begehungen des von uns bestellten Datenschutzbeauftragten vom TÜV
• interne Hygienebegehungen unseres Hygienebeauftragten
Von besonderer Wichtigkeit sind wie erwähnt die Befragungsergebnisse, insbesondere die der
kontinuierlichen Patientenbefragung, die auswert- und vergleichbar ist. (Siehe hierzu die Darstellung
unter Kaptitel D.5.3)
Einen klassischen Bereich des Qualitätsmanagements betreffen die jährlichen Qualitätsziele,
deren Einhaltung überprüft und darüber mindestens einmal jährlich in der Steuerungsgruppe
berichtet wird und etwaige Maßnahmen besprochen werden sowie die Ziele zu den Verfahrens-
und Ablaufbeschreibungen, für die die so genannten AB-Paten Checks durchführen, die
an die Steuerungsgruppe berichtet werden.
Weitere Reportings finden statt auf der Ebene der so genannten „Erweiterten Betriebsleitung“,
der neben der Leitung, die Chefärzte, die Leiterin des Medizin-Controllings, der Krankenhausseelsorger
und die QMB angehört. Hier werden z.B. betriebswirtschaftliche Kennzahlen erörtert,
Belegungsstatistiken bekannt gegeben, Entwicklungen aufgezeigt und auch hier wiederum
gegebenenfalls Verbesserungsmaßnahmen beschlossen.
In Ergänzung hierzu liefert auch der Informationsaustausch zwischen den Qualitätsmanagementbeauftragten
der Krankenhäuser aus dem Bereich der Erzdiözese Köln in regelmäßigen
Sitzungen beim Caritasverband in Köln wichtige Rückmeldungen.

Impressum
Maria-Hilf-Krankenhaus
Geschäftsführer
Georg Lenhart
Klosterstraße 2
50126 Bergheim
Telefon 02271 87-0
Telefax 02271 87-121
E-Mail info@maria-hilf-krankenhaus.de
Internet www.maria-hilf-krankenhaus.de
Realisation
Amedick & Sommer, Stuttgart
www.amedick-sommer.de
Fotografie
Dr. Reinhard Paul
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