Ärzteblatt Oktober 2010 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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AUSGABE 10/2010 20. JAHRGANG WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG Die operierte Schußverletzung – eine Kasuistik und Empfehlungen zur Schußspurensicherung im klinischen Bereich F. Zack, J. Manhart, J. Rummel, A. Büttner Vor dem Hintergrund einer Begutachtung eines Jagdunfalls aus Mecklenburg-Vorpommern vor dem zuständigen Amtsgericht, bei dem das Opfer trotz Notoperationen aufgrund der Schußverletzungen gestorben ist, stellt sich aus medizinischer Sicht die Frage, was zu asservieren ist und wie man am sachdienlichsten mit Asservaten von operierten Schußverletzungen umgehen sollte. Sachverhalt Bei einer Jagd auf Schwarzwild, bei der vier beteiligte Jäger um ein Maisfeld herum gestanden und geschossen haben, wird ein 50jähriger Mann durch einen Rumpfdurchschuß verletzt, an dessen Folgen er 14 Stunden später trotz zweier Notoperationen und Intensivtherapie verstarb. Todesursache: hämorrhagischer Schock. Das entsprechende Projektil sei nicht aufgefunden worden, so daß bei der Beantwortung der Frage nach dem schuldigen Schützen die Rekonstruktion der Schußrichtung von entscheidender Bedeutung wurde. Der Operateur beschrieb den „Einschuß rechts infrascapulär 1 cm Durchmesser“ und den „Ausschuß rechtslateral Xyphoid ca. 4 cm“. Fotoaufnahmen wurden von den Verletzungen in der Klinik nicht gefertigt. Beide Schußverletzungen der Haut wurden nach Exzision an ein Institut für Pathologie ohne Fragestellung übersandt. Die Diagnose des untersuchenden Pathologen: „Haut- und Subkutangewebe aus dem Bereich eines Schußkanals (nach klinischer Angabe) mit kleinherdiger Nekrose, stärkerer Erythrozytenextravasation und beginnender entzündlicher Reaktion“. Mit der gerichtlichen Sektion konnte die Schußrichtung nicht zweifelsfrei geklärt werden. Das Amtsgericht wertete die klinisch angegebene Schußrichtung als nicht sicher rekonstruiert, verurteilte aber den in Frage kommenden Schützen als verantwortlichen Jagdleiter wegen fahrlässiger Tötung („Jahrmarktgeballer“) zu einem Jahr Haft auf Bewährung. Unseres Erachtens und nach Auffassung des Gerichtes hätte eine Übersendung der unfixierten Exzisate an ein rechtsmedizinisches Institut viel eher zur Aufklärung des Tatgeschehens beitragen können. Um einen Einblick in die Praxis der Chirurgen in Mecklenburg-Vorpommern bei derartigen Fällen zu bekommen, entwarfen und verschickten wir folgenden Fragebogen, der anonymisiert ausgewertet wurde. Fragebogen 1. Haben Sie Schußverletzte in Ihrer Abteilung operativ versorgt (seit 1990)? 2. Anzahl der Fälle (geschätzt:………./ gezählt:………..)? 3. Gibt es in Ihrem Haus eine Weisung (Dienstanweisung/ interne Anweisung/Verfahrensanweisung), was bei Schußverletzungen über die indizierte notfallmedizinische Behandlung hinaus zu beachten ist (Hautexzisate/ Bekleidung/sachgerechte Asservierung des Projektils etc.)? 4. Wohin werden entnommene biologische Materialien (z. B. Hautexzisat) gesandt? 5. Wird das versandte biologische Material mit einer Fragestellung verschickt? 6. Werden aufgefundene Munitionsteile asserviert und übergeben? 7. Werden Schußwunden vor Exzision fotografisch dokumentiert? 8. Anmerkungen/Anregungen: ………………....…................ Auswertung Von 29 angeschriebenen Kliniken mit chirurgischen Einrichtungen antworteten 26 (90 %). Insgesamt wurden in den letzten 20 Jahren in diesen Einrichtungen etwa 98 (Anzahl teilweise geschätzt) Schußverletzte operativ behandelt. In nur zwei Einrichtungen existiert eine Dienstanweisung. Die entnommenen Exzisate wurden in etwa 80 % der Fälle in ein Institut für Pathologie gesandt, zum Teil ohne Fragestellung, zum Teil mit kaum zielgerichteten Fragestellungen (z. B. „Schußverletzung?“, „Schußkanal?“). Die aufgefundenen Projektile wurden in allen Einrichtungen asserviert und überwiegend (ca. 80 %) an die Kriminalpolizei übergeben. In etwa 60 % der Kliniken wurden Fotoaufnahmen von den Verletzungen angefertigt. Nimmt man die Einrichtungen hinzu, die teilweise fotografierten, erhöht sich der Prozentsatz auf 86. Unter Anmerkungen wurde zweimal erwähnt, daß eine Empfehlung für die Dokumentation, Beweissicherung und Asservierung wünschenswert wäre. Seite 375
WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG Fazit Vorgestellt wird eine durch einen Jagdunfall mit tödlichem Ausgang angeregte Auswertung des IST-Standes der Spurensicherung bei operierten Schußverletzungen durch die behandelnden Einrichtungen in Mecklenburg-Vorpommern aus rechtsmedizinischer/kriminalistischer Sicht. Auch wenn alle lebensrettenden Maßnahmen absoluten Vorrang haben, erscheint unseres Erachtens das Management derartiger Schußverletzungen in der Klinik verbesserungsbedürftig. Dieses Ziel sollte durch die Aus- und Weiterbildung der Ärzte und durch die Einführung von Anweisungen/Anleitungen/Empfehlungen bezüglich der Spurensicherung unter Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht verfolgt werden. Als Schlußfolgerungen werden unter Berücksichtigung der zertifizierten Fortbildung „Forensische Ballistik und Schußverletzungen“ und „Schußspurensicherung“ Empfehlungen zur Schußspurensicherung im klinischen Bereich gegeben. Empfehlungen zur Schußspurensicherung im klinischen Bereich ohne primäre Beteiligung der Polizei oder der Rechtsmedizin 1. Zur ärztlichen Schweigepflicht Auch in Fällen von Schußspurensicherung in der Klinik gilt für die behandelnden Mediziner die ärztliche Schweigepflicht (§ 203 Strafgesetzbuch). Ist der Patient ansprechbar, sollte der behandelnde Arzt im Vorfeld die Frage klären, ob er vom Patienten von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden wird, so daß er alle Informationen/Asservate bei Anfrage auch an Ermittlungsbehörden weitergeben darf. Ist der Patient bewußtlos, so ist von der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten auszugehen. Dieser Wille dürfte in der Regel die Aufklärung der Umstände der Schußverletzung mit notwendigen Zusatzuntersuchungen sein, wenn keine anders lautenden Erkenntnisse entgegenstehen. In Zweifelsfällen sollte der behandelnde Arzt rechtlichen Rat suchen, wegen der drohenden Spurenvernichtung aber zunächst die nachstehenden Empfehlungen befolgen, sofern es die lebensrettenden Maßnahmen gestatten. 2. Asservate/ Beweismittel Folgende Asservate sind bei Schußverletzungen für eine Rekonstruktion des Geschehens von erheblicher Relevanz und können in einem Strafverfahren wertvolle Beweismittel darstellen: ■ Bekleidung ■ „Abklatsch“ der Haut ■ Wundexzisate ■ Verbandsmaterial von der Notversorgung ■ Projektil/Geschoßteile ■ Fotoaufnahmen und bildgebende Untersuchungen Mit Hilfe der aufgezählten Asservate, Fotoaufnahmen und bildgebenden Untersuchungsmethoden können Fragen zu Schußentfernung, Selbst- oder Fremdbeibringung, Ein- oder Ausschuß bzw. Schußwaffe beantwortet werden. 2.1 Bekleidung Die vom Opfer getragene Bekleidung darf weder entsorgt noch unsachgemäß behandelt werden (Gefahr der Spurenvernichtung). Blutverschmierte Kleidung sollte ausgebreitet oder an Bügeln aufgehängt und einzeln getrocknet werden. Zur Vermeidung von Spurenverlust sollte auf mechanische Alterationen wie Reiben verzichtet werden. Am besten werden Schußöffnungen und deren Umgebung mit einer Folie abgedeckt, bevor die Textilien eingeschlagen werden. Die Kleidungsstücke sind zur Vermeidung von Spurentransfer getrennt in Papiertüten zu asservieren. 2.2 „Abklatsch“ der Haut Wegen der vorrangig lebensrettenden Maßnahmen kommt häufig nur eine schnelle Sicherung mit selbstklebendem Verbandsmaterial in Betracht. Vor dem Abwaschen kann ein auf oder unmittelbar neben die Verletzung aufgeklebter Verband durchaus Spuren retten. Nach einer Desinfektion ist eine solche Maßnahme nicht mehr sinnvoll. Für den eventuellen Nachweis einer Schußhand sollten die Hände vor der Untersuchung nicht gereinigt werden. Besonders bei bewußtlosen Patienten bietet sich das Einpakken der Hände in Plastik- und Papiertüten an (Berühren und Bewegen der Hände kann zu Schmauchverlusten führen). Es sollten ebenfalls in vereinfachten Verfahren Verbandabzüge von den Händen gesichert werden. 2.3 Verbandsmaterialien Verbände von der Notversorgung sollten asserviert werden. Sollten Venülpflaster auf den Handrücken gewechselt werden, sind die ersten gebrauchten Pflaster auf Folie zu kleben (Schutz gegen Kontamination) und sicherzustellen. 2.4 Exzisate Es gilt, chirurgische Exzisate nativ sicherzustellen und einzufrieren. Falls diese bereits in Formalin eingelegt worden sein sollten, kann das Material dennoch für weitere Untersuchungen genutzt werden. Ein Versenden an ein Institut für Pathologie ohne zwingende Indikations- oder Fragestellung sollte nicht erfolgen und in unklaren Fällen ein diensthabender Rechtsmediziner konsultiert werden. Seite 376 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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