ZNN 7+8/2004, S. 38-41 - Zahnärztekammer Niedersachsen

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8 VOLLKERAMISCHE RESTAURATIONEN ■ Einleitung Vollkeramische Restaurationsmaterialien sind in der Zahnheilkunde immer dann gefragt, wenn höchste Ansprüche an Ästhetik und Biokompatibilität gestellt werden. Die hohe Biokompatibilität von Keramiken beruht auf der Tatsache, dass sich deren Bestandteile bereits auf einer hohen Oxidationsstufe befinden. Eine weitere Reaktion unter den feuchtwarmen Bedingungen des Mundmilieus, wie von einigen Metall-Legierungen bekannt, ist daher unwahrscheinlich. Man spricht auch von einem reaktionsträgen oder inerten Verhalten der Keramik. Negative Wechselwirkungen mit dem umgebenden Gewebe sind damit nicht zu erwarten. Von klinischen Nachuntersuchungen ist zudem bekannt, dass die Akkumulation mikrobieller Plaque auf glasierten vollkeramischen Oberflächen geringer war, als bei anderen dentalen Werkstoffen. Keramische Materialien können hinsichtlich der optischen und mechanischen Eigenschaften nahezu exakt auf die natürliche Zahnhartsubstanz abgestimmt werden. Dies betrifft insbesondere das spezifische Eigenschaftsprofil des Zahnschmelzes. Neben diesen zahlreichen positiven Eigenschaften besitzen keramische Werkstoffe auch gewisse Nachteile: Aufgrund der gerichteten kovalenten Bindungen im Kristallgitter zeigen Keramiken im Vergleich zu Metallen eine geringere mechanische Festigkeit, eine höhere Festigkeitsstreuung sowie eine zeitabhängige Festigkeitsminderung. Diese waren u. a. verantwortlich für die hohen Misserfolgsraten früherer vollkeramischer Restaurationen [Erpenstein H., Kerschbaum Th./ Mc Lean, J. W:]. Oft ist noch das Vorurteil anzutreffen, dass vollkeramische Restaurationen eine sehr invasive Präparationsgestaltung erfordern. Dies war für die früher überwiegend verwendete keramische Jacketkrone und Kronen aus dem ersten gussfähigen Glaskeramik-System zutreffend, für die ein hoher axialer Abtrag als notwendig erachtet wurde, um eine ausreichende Festigkeit zu erzielen. Neue In-vitro-Erkenntnisse und ein besserer Einblick in die Stressformation vollkeramischer Restaurationen haben jedoch in den letzten Jahren zu einer zurückhaltenderen Präparationsweise geführt. Aktuell verfügbare vollkeramische Systeme haben durch die rasante technische Weiterentwicklung der letzten Jahre eine erhebliche Festigkeitssteigerung und Anwendersicherheit erfahren, die sich in zufriedenstellenden klinischen Daten wiederspiegelt. Wesentliche Voraussetzungen für einen klinischen Langzeiterfolg sind jedoch eine korrekte Materialauswahl und Indikationsstellung für die verfügbaren Systeme. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Restaurationsmöglichkeiten mit aktuell verfügbaren vollkeramischen Systemen. ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 9/04 ■ Wurzelstifte aus Keramik Der zunehmende klinische Einsatz vollkeramischer Restaurationen hoher Transluzenz hat in den letzten Jahren die Anforderungen an die optischen Eigenschaften des Aufbausystems für endodontisch behandelte Zähne erheblich verändert. Wurzelstifte aus Metall sind nicht immer in der Lage, die Forderungen nach einer hohen Korrosionsbeständigkeit und Gewebeverträglichkeit zu erfüllen. Zudem wird vermehrt die fehlende Transluzenz metallischer Stiftaufbauten beklagt, die das Erscheinungsbild vollkeramischer Restaurationen stark beeinträchtigen können und teilweise blaulivide Verfärbungen der angrenzenden Gingiva hervorrufen. Mit der Einführung konfektionierter Wurzelstifte aus teilstabilisierter Zirkoniumdioxid(ZrO 2)-Keramik (z. B. Cerapost oder Cosmopost) stehen metallfreie Stiftaufbausysteme mit vielverspre- chenden ästhetischen und werkstofflichen Eigenschaften zur Verfügung. Durch die Entwicklung einer speziellen Glaskeramik (IPS Empress Cosmo), die als individueller Stumpfaufbau an konfektionierte Wurzelstifte aus ZrO 2- Keramik angepresst werden kann, ist die Herstellung einteiliger, halbkonfektionierter Stiftaufbauten möglich geworden (Abb. 2). Der Haupteinsatzbereich ist die Frontzahnregion des Oberkiefers [Edelhoff D., Spiekermann H., Yildirim M.:]. Eine Steigerung der Stiftretention im Wurzelkanal sowie eine bessere Spannungsverteilung auf die umgebene Kanalwand kann durch eine adhäsive Befestigung erzielt werden. Für die adhäsive Befestigung eignen sich autopolymerisierende oder dualhärtende Dentinadhäsiv- und Befestigungskomposit-Systeme. Rein lichthärtende Befestigungsmaterialien können angesichts der geringen Durch- Abb. 1a: Durchlichtaufnahme von zu Behandlungsbeginn vorhandenen metallkeramischen Kronen (11 und 21), die aufgrund einer insuffizienten Randschlussqualität entfernt wurden. Abb. 1b: Durchlichtaufnahme von nachfolgend eingegliederten vollkeramischen Kronen aus Silikatkeramik. Abb. 2: Versorgung von Frontzähnen (11 bis 23) mit konfektionierten Wurzelstiften aus teilstabilisierter Zirkoniumdioxid-Keramik, die im zahntechnischen Labor mit einem individuellen Stumpfaufbau aus einer speziellen Glaskeramik versehen wurden.
härtungstiefe nicht zuverlässig auspolymerisiert werden. Die direkte Technik mit einem individuellen Stumpfaufbau aus Komposit kann durchgeführt werden, wenn noch mindestens 30 Prozent intakte Zahnhartsubstanz koronal der Präparationsgrenze vorhanden ist. Die indirekte Technik sollte bei einem ausgeprägten Destruktionsgrad des Zahnes mit weniger als 30 Prozent an koronaler Zahnhartsubstanz gewählt werden. Ausschlag gebend für den klinischen Langzeiterfolg ist die Umsetzung einer sog. Ferrule- oder Fassreifen-Gestaltung (Abb. 2). Damit ist die Präparation eines mindestens 2 mm breiten zirkulären Dentinsaumes apikal des Aufbaus gemeint, deren gegenüberliegende Wände nahezu parallel sind und später von der definitiven Krone umfasst werden. Als Kontraindikationen für den präprothetischen Aufbau mit vollkeramischen Wurzelstiften sind die mangelnde Umsetzbarkeit der Fassreifen-Gestaltung, starke Parafunktionen, Tiefbiss, geringe Durchmesser der Wurzelkanalfüllung mit Durchmessern von weniger als ISO 40 sowie ein geringer Wurzeldurchmesser (z. B. Unterkiefer- Incisivi) anzusehen. ■ Keramikschalen Die Kombination von Keramiken und Befestigungskomposits mit zahnähnlicher Transluzenz hat die klinische Anwendung der Adhäsivtechnik in den letzten Jahren stark vorangetrieben und neue restaurative Behandlungsmöglichkeiten erschlossen. Der Erhalt von Zahnschmelz ist heute ein wesentlicher, die Präparation bestimmender Faktor für adhäsiv befestigte Restaurationen geworden. Vollkeramische Veneers ermöglichen in diesem Zusammenhang einen besonders schonenden Umgang mit gesunder Zahnhartsubstanz: Für die Aufnahme einer herkömmlichen metallkeramischen Krone müssen über 70 % der Hartsubstanz einer natürlichen Zahnkrone abgetragen werden. Der Substanzabtrag für ein Veneer beträgt dagegen je nach Präparationsgestaltung lediglich zwischen 7 % und 30 % (Abb. 3). Der erheblich reduzierte Abtrag hat wichtige Vorteile für den Patienten und den Zahnarzt: die Behandlung verläuft weniger traumatisch, die Abformung ist einfacher und die Anzahl postoperativer Komplikationen ist verringert. Zudem ist die Lebenserwartung der restaurierten Zähne erhöht. Einwände, dass diese Technik einen noch zu experimentellen Charakter besäße, haben heute nicht mehr Bestand. Zahlreiche klinische Studien mit Beobachtungsdauern bis zu 15 Jahren belegen, dass keramische Veneers bei korrekter Anwendung sehr zuverlässig über diesen Zeitraum eingesetzt werden können (Abb. 4a und 4b). Silikatkeramiken (z. B. Press-Glaskeramik oder auf feuerfesten Stümpfen geschichtete Glaskeramik) sind für adhäsiv Abb. 3: Vergleich der Präparationsgestaltung am Beispiel eines mittleren Schneidezahnes des Unterkiefers. Für die links dargestellte Veneer-Präparation werden etwa 20 Prozent Hartsubstanz im Bereich der Zahnkrone abgetragen. Eine Präparation für die Aufnahme einer konventionellen Krone erfordert dagegen einen Substanzabtrag von etwa 70 Prozent. befestigte Einzelzahn-Restaurationen wie Veneers, Inlays, Onlays und Teilkronen ausreichend, da sie über schmelzähnliche physikalische Eigenschaften verfügen. Erst durch die adhäsive Anbindung an den Zahnschmelz erhalten diese Restaurationen die erforderliche Festigkeit und Retention. ■ Vollkeramische Kronen Beim Einsatz moderner vollkeramischer Systeme ist die Abtragsrate für Vollkronen geringer einzustufen, als jene für die klassische Präparation für eine metallkeramische Vollkrone. Eine zu Zahnhartsubstanz fordernde Präparation, wie sie zum Teil für frühere vollkeramische Kronensysteme gefordert wurde, ist aus heutiger Sicht aus mehreren Gründen abzulehnen: es wird zunehmend pulpanahes Dentin mit einem erhöhten Anteil an Dentintubuli freigelegt, das Verhältnis des Restdentins zu den Hohlräumen (Pulpenkavum, Dentintubuli) wird negativ beeinflusst und hat eine Verringerung des E-Moduls des Zahnstumpfes zur Folge. Durch die erhöhte Anzahl an Dentintubuli tritt vermehrt Dentinliquor aus, der die adhäsive Anbindung beeinträchtigen kann und damit die Gefahr postoperativer Probleme erhöht. Zudem würde der Indikationsbereich für jugendliche Zähne mit ausgedehnten Pulpenkaven erheblich eingeschränkt. Das Hohlkehldesign hat sich als eine einfach umzusetzende, schonende und wenig traumatisierende Präparationsform für die Vollkronen-Technik bewährt und scheint sich hinsichtlich der Dauerhaltbarkeit der Kronen nicht negativ auszuwirken, wenn die geforderten Mindestschichtstärken der verwendeten Vollkeramik beachtet werden. Für die meisten modernen vollkeramischen Kronensysteme sollte eine marginale Präparationstiefe von 1 mm angelegt werden, mit einem zirkulären Abtrag von 1,5 mm sowie einer inzisalen bzw. okklusalen Reduktion der klinischen Zahnkrone Abb. 4a und b: Veneer-Technik Mit keramischen Veneers kann ästhetisch und funktionell befriedigender Aufbau von traumatisierten Zähnen vorgenommen werden. Erste Daten über das klinische Langzeitverhalten zeigen eine sehr geringe Misserfolgsrate. Abb. 5a: Glaskeramische Kronen Kompromittierende Ästhetik verursacht durch eine Stellungsanomalie der mittleren oberen Schneidezähne infolge der Doppelanlage des rechten lateralen Schneidezahnes. Abb. 5b: Glaskeramische Kronen Einprobe der Gerüste aus Lithium-Disilikat- Press-Glaskeramik (IPS Empress 2). ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 9/04 9
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