ZNN 7+8/2004, S. 38-41 - Zahnärztekammer Niedersachsen

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von etwa 2 mm. Bei der Präparation von Seitenzahnkronen ist insbesondere darauf zu achten, durch einen maximalen Konvergenzwinkel der zirkulären Stumpfkontur von 6° bis 10° ein möglichst großes "okklusales Plateau" (Okklusalfläche des Zahnstump- Abb. 5c: Glaskeramische Kronen fes) als unterstützende Situation nach adhäsiver Eingliederung der glaskeramischen Kronen. Das Hauptziel der Fläche zu schaffen. Scharf- Behandlung war die Schaffung eines symkantige Übergänge und die metrischen Erscheinungsbildes der Oberkie- Präparation filigraner Abfer-Frontzähne. Dies wurde durch die Umschrägungen sind zu vermeiwandlung des zusätzlichen rechten lateralen Schneidezahnes in einen Eckzahn und eine den, da dadurch schädliche Korrektur Stellungsanomalie erzielt. Zugspannungen in der vollkeramischen Restauration ausgelöst werden können. Auch für Vollkronen im Bereich der ästhetischen Zone (Frontzahn- und Prämolarenregion) reichen die Festigkeitseigenschaften der Silikatkeramik (z. B. IPS Empress 2) gemeinhin aus (Abb. 5a und b). In Zweifelsfällen sollte der Einsatz hartkernunterstützter vollkeramischer Kronen erwogen werden. In kaufunktionell stark belasteten Kieferregionen, ab dem ersten Molaren, bieten generell hartkernunterstützte vollkeramische Kronen-Systeme eine größere Sicherheit, da sie über höhere Festigkeitsreserven verfügen. Die schlechteren optischen Eigenschaften der Gerüstkeramik werden durch eine Verblendung mit einer Sinter- Glaskeramik ausgeglichen. Abb. 6a: Glaskeramische Frontzahnbrücke Unter korrekter Beachtung der Präparationsrichtlinien und der Höhe der Pfeilerzähne von 5 mm konnte eine ausreichende Dimensionierung der Verbinder zum Brückenzwischenglied hergestellt werden. Abb. 6b: Glaskeramische Frontzahnbrücke Durch eine entsprechende Vorbehandlung (Immediate Pontic Technik) und eine Weichgewebskonditionierung mit Hilfe eines unterfütterbaren Langzeit-Provisoriums wurde eine reizlose Weichgewebskontur mit Pseudopapillen im Bereich des Brückenzwischengliedes geschaffen. 10 ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 9/04 ■ Vollkeramische Brücken Die technischen Konstruktionsprinzipien und materialspezifischen Anforderungen für Brückenrestaurationen unterscheiden sich aufgrund der mechanischen Belastungsverteilung wesentlich von denen für Einzelzahnrestaurationen. Dies definiert ein hohes Anforderungsprofil für die Auswahl einer geeigneten Gerüstkeramik. Nur wenige Dentalkeramiken mit einer ausreichend hohen Dauerbeanspruchbarkeit stehen bislang für diesen Einsatzbereich zur Verfügung: Gerüste für dreigliedrige Brücken können in der Frontzahn-Region bei strenger Indikationsstellung entweder aus hochfester Lithium-Disilikat-Press-Glaskeramik oder aus lanthanglasinfiltrierter Oxidkeramik (In-Ceram Alumina oder In-Ceram Zirconia) hergestellt werden (Abb. 6a, 6b und 6c). Aufgrund der höheren Kaukräfte sollten im Seitenzahnbereich und in Fällen, in denen eine überdurchschnittlich hohe Belastung zu erwarten ist oder/ und größere Brückenspannen erforderlich werden, Gerüste aus Zirkoniumdioxid-Keramik Verwendung finden (Abb. 7a, 7b und 7c). Über die Eignung dieses extrem festen, verwindungssteifen Werkstoffs als Gerüst für weitspannige Brücken über zwei Quadranten wird noch diskutiert. Vor der Präparation der Pfeilerzähne für vollkeramische Brücken ist vor allem auf die Realisierbarkeit einer ausreichendenGerüstdimensionierung zu achten. Für Systeme auf der Basis von hochfester Glaskeramik sind Verbinderquerschnitte von etwa 12 mm 2 für den Front- und von 16 bis 20 mm 2 für den Prämolarenbereich anzustreben. Während für Brückengerüste aus Zirkoniumdioxid-Keramik Verbinderquerschnitte von mindestens 9 mm 2 auszureichen scheinen. Eine entsprechende vertikale Höhe der Pfeilerzähne ist eine der wesentlichenGrundvoraussetzungen für einen klinischen Langzeiterfolg. Eine Zunahme der vertikalen Dimensionierung des Verbinders zum Brückenkörper trägt mit der 3. Potenz zur Stabilität bei, während eine horizontale Ausdehnung nur einen linearen Einfluss besitzt. Die Verblendkeramik ist nicht in die Sollmasse der Verbinder einzubeziehen, weil ihr Beitrag zur Gesamtstabilität der Restauration vernachlässigbar gering ist. Abb. 6c: Glaskeramische Frontzahnbrücke Situation nach adhäsiver Eingliederung der dreigliedrigen glaskeramischen Brücke. Abb. 7a: CAD/CAM gefräste Brückengerüste aus Zirkoniumdioxid-Keramik Situation nach Präparation der Pfeiler 14 und 16 für eine dreigliedrige Brücke mit einem CAD/CAM gefrästen Gerüst aus Zirkoniumdioxid-Keramik. Abb. 7b: CAD/CAM gefräste Brückengerüste aus Zirkoniumdioxid-Keramik Das CAD/CAM gefräste Gerüst (Lava, 3M ESPE) wird später mit einer synthetischen Silikat-Keramik verblendet, die über ähnliche optische und mechanische Eigenschaften (z. B. Härtegrad) wie der natürliche Zahnschmelz verfügt. Abb. 7c: Eingliederung der fertig gestellten vollkeramischen CAD/CAM-Brücke. Aufgrund der extrem hohen Festigkeit des Zirkoniumdioxid-Gerüstes erfolgte die Eingliederung mit einem konventionellen Glasionomerzement.
■ Befestigungsverfahren Vollkeramische Restaurationen sollten im Gegensatz zu metallunterstützten Versorgungen keine primäre Friktion aufweisen, da diese Riss auslösende Zugspannungen hervorrufen würde. Die fehlende primäre Friktion vollkeramischer Versorgungen ist daher gemeinhin durch ein geeignetes Befestigungsverfahren zu kompensieren. Für die Mehrzahl vollkeramischer Versorgungen stellt die adhäsive Befestigung einen elementaren Bestandteil des technischen Behandlungsablaufes dar, der weitestgehend die Präparationsgestaltung, das ästhetische Erscheinungsbild und die Dauerbelastbarkeit der Restauration bestimmt. Insbesondere Zahnschmelz erhaltende Einzelzahnrestaurationen wie vollkeramische Veneers werden aus weniger festen Silikatkeramiken mit optisch hervorragenden Eigenschaften angefertigt und weisen keinerlei primäre Friktion auf. Die zum Teil nur 0,5 Millimeter dünnen Restaurationen sind leicht zerbrechlich und erhalten erst durch die adhäsive Befestigung die gewünschten optischen Eigenschaften sowie die erforderliche Festigkeit. Ein zuverlässiger und dauerhafter Verbund wird durch eine spezifische Adhäsion des Befestigungskomposits an der Keramik und eine mikromechanische Retention am Zahnschmelz erreicht. Aufgrund der ausgeprägten optischen Wechselwirkungen mit der natürlichen Zahnhartsubstanz erreichen vollkeramische Veneers eine unübertroffene Ästhetik. Adhäsive Befestigungsverfahren sind in ähnlicher Weise eng mit vollkeramischen Inlay-, Onlay- oder Teilkronen-Restaurationen verknüpft, die eine im Zahnschmelz angelegte Präparationsgrenze aufweisen sollten. Dies gilt auch, wenn diese als Brückenanker eingesetzt werden. Aufgrund der hohen Sensibilität gegenüber Feuchtigkeitseinflüssen ist während der Maßnahmen zur adhäsiven Eingliederung eine absolute Trockenlegung mittels Kofferdam anzustreben. Wird, wie bei der konventionellen Präparation für Vollkronen, überwiegend Dentin freigelegt, kann nicht immer mit einem dauerhaft zuverlässigen adhäsiven Verbund gerechnet werden. Zudem ist eine absolute Trockenlegung mittels Kofferdam infolge der in der Mehrzahl unvermeidbaren intrasulkulären Präparationslage nicht durchführbar. Damit stellt sich beim Einsatz vollkeramischer Kronen und Brücken die Frage nach dem geeigneten Befestigungsverfahren: Grundsätzlich erlaubten die hohe Festigkeit und die gute Passung hartkernunterstützter vollkeramischer Systeme die Befestigung mit konventionellen Zementen auf der Basis makro-mechanischer Retention. Zur Evaluierung der Befestigungsmethode für die Kronen- und Brückentechnik sollten daher bestimmte Richtlinien beachtet werden: Eine adhäsive Befestigung sollte erfolgen, wenn bei entsprechender Lage des Präparationsrandes (z. B. supragingival) eine absolute Trockenlegung mittels Kofferdam möglich ist. Bei kurzen klinischen Kronen sollte angesichts des hohen Risikos eines Retentionsverlustes infolge kleiner Anbindungsflächen sowie aus ästhetischen Gründen der Adhäsiv-Technik der Vorzug gegeben werden. In Ausnahmefällen kann während der Befestigungsphase auf eine relative Trockenlegung und das Legen eines ungetränkten Retraktionsfadens ausgewichen werden. Beim Vorliegen von Allergien gegen die Inhaltsstoffe adhäsiver Befestigungsmaterialien, bei suboptimalem parodontalem Zustand und in Kieferregionen mit unübersichtlichem Arbeitsfeld ist die konventionelle Befestigung zum Beispiel mit Glasionomerzement vorzuziehen. Um einem Retentionsverlust der Restauration vorzubeugen, sind jedoch die Präparation nur leicht konischer Stumpfflächen (6° bis 10° Konvergenzwinkel) sowie eher lange klinische Kronen mit einer großen Anbindungsfläche für den Zement die Grundvoraussetzungen. ■ CAD/CAM-Verfahren Aufgrund der glasfreien spezifischen Mikrostruktur und der extrem hohen Härte ist die zahntechnische Herstellung von Gerüsten aus dicht gesinterter, hochreiner Aluminiumoxid- Keramik und teilstabilisierter Zirkoniumdioxid-Keramik im Vergleich zu silikatkeramischen Systemen sehr viel aufwendiger. Die Anfertigung individueller Bauteile aus hochfesten Oxidkeramiken erfolgt zur Zeit fast ausschließlich mit maschinellen Verfahren. Eines der ersten auf den Markt eingeführten CAD/CAM-Systeme wurde zunächst für die Bearbeitung von Titan entwickelt. Mittlerweile befinden sich zahlreiche CAD/CAM Systeme auf dem Markt, die vornehmlich für die Verarbeitung von Zirkoniumdioxid-Keramik konzipiert wurden. Zur Bearbeitung von teilstabilisierter Zirkoniumdioxid-Keramik werden verschiedene Wege begangen. Beim DCS- und Digident-System werden zum Beispiel die Restaurationen substraktiv durch Hartbearbeitung von dicht gesinterten Zirkoniumdioxid-Keramik-Blöcken hergestellt (Abb. 6). Diese Bearbeitung ist jedoch aufgrund der extremen Härte des zum Fräsen verwendeten Endproduktes sehr werkzeug- und kostenintensiv. Zudem werden bearbeitungsbedingte Randzonenschädigungen der Mikrostruktur der Keramik diskutiert. Um die Bearbeitungszeiten und den Werkzeugverschleiß zu reduzieren nutzen einige Systeme, wie zum Beispiel das Cercon- und das Lava-System, wesentlich leichter zu bearbeitende teilgesinterte Zirkoniumdioxid-Keramik-Blöcke für den Fräsvorgang. Diese kreideartige Vorstufe liegt in einem vorgesinterten Zustand vor und wird nach der endgültigen Formgebung durch die Fräsmaschine einem mehrstündigen Sinterungsprozess zugeführt und somit in das Endprodukt überführt. Der Sintervorgang ist mit einer Schrumpfung des gefrästen Bauteiles verbunden, die, ähnlich wie bei der Procera AllCeram-Technik, vor der maschinellen Bearbeitung des Grünkörpers rechnerisch berücksichtigt werden muss. Mit der Einführung industriell vorgefertigter Bauteile aus dicht gesinterter, hochreiner Aluminiumoxid-Keramik und teilstabilisierter Zirkoniumdioxid-Keramik sind heute extrem belastbare Hochleistungskeramiken für die restaurative Zahnheilkunde verfügbar, deren Einsatzgebiet in den letzten Jahren stetig erweitert wurde. So werden schon Inlaybrücken, Implantatbrücken, Implantatabutments, Suprastrukturen und Primärteile für Teleskopkronen mit dünnen Wandstärken gefertigt. Klinische Aussagen über die Bewährung dieser innovativen Restaurationsverfahren liegen noch nicht vor. Die bislang bekannten Zwischenberichte sind jedoch vielversprechend. ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 9/04 11
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