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78 Beim LAC läufst

78 Beim LAC läufst ...

LeichtAthletikClub Essingen e.V. www.lac-essingen.de Mitgliedschaft beim LeichtAthletikClub Essingen e.V. LeichtAthletikClub Essingen e.V. ● Geschäftsstelle ●Patricia Bormann ● Fuchswasenstrasse 6 ● 73457 Essingen Beitrittserklärung Frau Herr Titel Geburtsdatum Name Vorname Strasse / Hausnummer PLZ / Ort eMail Land Telefon Beantragt die Aufnahme als Mitglied beim LeichtAthletikClub Essingen e.V. ab ________________________________ Mit Unterzeichnung der Beitrittserklärung ist eine Anerkennung der Satzung und der Ordnungen des Vereins verbunden und die Bestätigung eine gültige Beitragsordnung erhalten zu haben. Ort / Datum: eigenhändige Unterschrift: (Bei minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten) Vollmacht zum Einzug des Mitgliedsbeitrages im Einzugsermächtigungsverfahren (aus banktechnischen Gründen nur von deutschen Konten möglich) Hiermit ermächtige/n ich/wir *) Sie widerruflich, die von mir/uns *) zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge jährlich einzuziehen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres *) Kontos bei Name des Geldinstituts Ort/Sitz der Zweigstelle IBAN BIC Name Kontoinhaber/in Vorname Kontoinhaber/in Adresse Kontoinhaber/in Wenn mein/unser *) Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Ort/Datum: Unterschrift des Kontoinhabers : *) Nichtzutreffendes bitte streichen 79