Leseprobe CONNEXI SCHMERZ Ausgabe 1-2019

GANZHEITLICHE SCHMERZTHERAPIE
Wie umgehen mit Leitlinien,
Multimorbidität und sexuellen
Bedürfnissen?
Symposiumsbericht
Wie in der Medizin allgemein gilt in der Schmerzbehandlung im Besonderen, immer den ganzen Menschen
zu betrachten und danach zu entscheiden, welche Behandlung infrage kommt. Standardisierte Leitlinien
sind dabei nicht immer hilfreich. Wichtig ist jedoch auch, dass bei der Wahl eines Präparates relevante
pharmakokinetische Unterschiede von Analgetika berücksichtigt werden. Warum ältere und multimorbide
Patienten von Hydromorphon profitieren, wie ein Praxisregister Leitlinien sinnvoll ergänzt und welche Rolle
eine erfüllte Sexualität bei der Schmerzreduktion spielen kann, wurde in einem Symposium im Rahmen des
Deutschen Schmerzkongresses 2018 thematisiert.
EDUCATION
Eine der größten gesamtgesellschaftlichen
Herausforderungen in der Zukunft wird sowohl
in medizinischer als auch in finanzieller Hinsicht
die zunehmende Anzahl älterer multimorbider
Pa tienten sein. 55–98 % der über 65-Jährigen
leiden wegen mehrerer Erkrankungen nicht nur
unter verschiedenartigen Schmerzen, sondern
auch unter erheblichen subjektiven Einschränkungen
aufgrund von Krankheitsentitäten, die nicht
nur einer Ursache zuzuordnen sind. Eine primäre,
einfache, monomorbide und kausale Behandlung
per se sei deshalb definitorisch ausgeschlossen,
erläuterte Dr. med. Johannes Horlemann, Kevelaer.
Sind unsere Leitlinien für
multimorbide Patienten geeignet?
Die klassische evidenzbasierte Leitlinien-Medizin,
so Horlemann weiter, stoße hier an Grenzen,
denn sie führe oft zu nicht praxistauglichen Empfehlungen.
Einzelne Fragestellungen beispielsweise
ob günstige Wirkungen von Medikamenten langanhaltend
sind, zu Wirkstoff-Effekten bei Multimorbidität
und zu den Wünschen und Bedürfnissen der
Patienten bleiben in RCT-Studien unberücksichtigt.
Beziehe man jedoch alle individuellen Patientencharakteristika
wie Alter, Komorbidität, persönliches
Therapieziel etc. mit ein, können positive
Studienergebnisse für den einzelnen Patienten völlig
irrelevant werden. So waren in diversen RCT z. B.
oral verabreichte retardierte Stufe III-Opioide bei
Patienten mit starken Schmerzen zwar vergleichbar
wirksam und wurden ähnlich gut vertragen, die
relevante Klientel − der Durchschnittspatient ist
älter, multimorbider und weiblicher als in den wissenschaftlichen
Studien [1] − war in diese Studien
jedoch gar nicht eingeschlossen. Aber die Pharmakologie/Verträglichkeit
der Opioide werde stark
davon beeinflusst, wie alt der Patient ist und welche
Begleiterscheinungen er habe.
Dr. Horlemanns Schlussfolgerung: Leitlinien dürfen
nicht die alleinige Grundlage ärztlicher Entscheidungen
sein. Es gehe um die Krankheitslast
des einzelnen Patienten und diese sei nicht standardisierbar,
ebenso wenig wie seine Ansprüche an
seine Schmerzbehandlung und seine allgemeine
Lebensqualität (geriatrische Is + Mobilität).
Neue Leitlinie Multimorbidität
Die seit 2017 geltende neue DEGAM-Leitlinie
Multimorbidität S3-Leitlinie AWMF [2] hat traditionelle
Leitlinenparadigmen verlassen, erstmals
Patientenpräferenzen vorangestellt und, basierend
auf dem Shared decision making-Prinzip, neue
Empfehlungen zum Umgang mit diesen Patienten
gegeben. Diese neue Leitlinie soll sie vor Leitlinien
zu einzelnen Erkrankungen bei Multimorbidität in
der (hausärztlichen) Versorgung schützen.
Die Schmerztherapie älterer multimorbider
Pa tienten ist vor diesem Hintergrund nicht einfacher
geworden, gilt es doch noch genauer zwischen
speziellen medizinischen Situationen zu unterscheiden.
Wenn bei den oft starken chronischen
Schmerzen (WHO Stufen II + III) der Einsatz eines
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