Vorgaben - BDC

innerhalb der ersten sieben Tage post operationem rasche Revisionseingriff sinnvoll. Wird das Problem der Dysphagie
bzw. Manschettenmigration erst verspätet, d. h. nach einer Woche postoperationem erkannt, so ist tunlichst zuzuwarten
und es sollte keinesfalls innerhalb der ersten sechs Wochen ein Revisionseingriff durchgeführt werden.
Operationstechnik
Prinzipiell ist jeder Revisionseingriff am Hiatus technisch laparoskopisch durchführbar, der Zugangsweg, d. h. die
Position der Trokare, ist der gleiche wie beim Primäreingriff. Wie beim Primäreingriff wird der linke Leberlappen nach
rechts eleviert und der Magen nach kaudal gezogen. Nun folgt der sicherlich technisch schwierigste Teil des Re-Eingriffs:
Das Lösen aller Verwachsungen vom Magen zur Leber bzw. zum Zwerchfell und das subtile Darstellen beider
Zwerchfellschenkel. Dabei wird langsam und schrittweise auch die Manschette (welche auch immer) von den
Zwerchfellschenkeln bzw. vom Ösophagus gelöst bzw. langsam von intrathorakal nach intraabdominell heruntergezogen
(Abb. 4). Der Ösophagus wird anschließend (wie beim Ersteingriff) weit nach intrathorakal freipräpariert, wobei auch (wie
beim Ersteingriff) tunlichst der vordere und hintere Vagusast geschont werden. Liegen die Strukturen (Magen,
Ösophagus, Zwerchfellschenkel) frei wie beim Ersteingriff vor der Naht der Zwerchfellschenkel bzw. vor der Naht der
Manschette, so wird noch der Bruchsack aus dem Hiatus auspräpariert und entfernt. Eine akzidentelle Eröffnung der
Pleurahöhle kann dabei in Kauf genommen werden. Vor der Naht der Zwerchfellschenkel wird deren Länge und die
Weite des Hiatus ausgemessen, Es hat sich im eigenen Krankengut bewährt, bei einer Größe von über 5,5 cm² der
ausgemessenen Bruchpfortenfläche Netze zur Verstärkung am Hiatus zu verwenden. Einzelknopfnähte werden jedoch
auf alle Fälle dorsal des Ösophagus gesetzt, sodass die Zwerchfellschenkel über der Aorta adaptiert werden. Wesentlich
ist jedoch, eine Naht auch im Bereich der Pars flaccida ventral des Ösophagus zu setzen. Dies deshalb, da beim
Primäreingriff genähte Zwerchfellschenkel nur selten auseinander weichen und die Rezidivlücken in aller Regel im
Bereich der Pars flaccida links vorne entstehen. Die Anlage einer Manschette (Nissen oder Toupet) ist dem Ersteingriff
gleich.
Abb. 4: Situs nach Freipräparation des Hiatus und Reposition des nach intrathorakal hernierten Manschettenanteils
Bei einer großzügigen, jedoch sehr strengen, im Wesentlichen von der Lebensqualität des Patienten abhängigen
Indikationsstellung zum Re-Eingriff, zeigt sich in der Literatur wie auch bei nun über 350 durchgeführten Re-Eingriffen
nach Fundoplicatio bzw. Hiatoplastik ein objektiv und für den Patienten auch subjektiv ausgezeichnetes Ergebnis, das
annähernd dem nach primärer Fundoplicatio und Hiatoplastik entspricht.
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Pointner R, Granderath FA. Die chirurgische Therapie der Rezidiv-Hiatiushernie. Passion Chirurgie.2011 Feb; 1 (2): Artikel 02_03.