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Tabelle 2: Lebensqualität (GIQLI) nach Nissen-Fundoplikatio: 5- und 10-Jahres-Ergebnisse Dimension Eigene Pat. [3] 10 Jahre N = 73 Kamolz [7] 5 Jahre N = 89 Dallemagne [2] 10 Jahre N = 49 Symptome 58,2 ± 12,5 60,9 ± 5,3 62 Emotionen 15,4 ± 4,5 17,4 ± 1,9 16 Physisch 19,3 ± 6,1 24,6 ± 1,7 22 Sozial 13,4 ± 3,6 14,2 ± 0,7 14 Behandlung 3,4 ± 1,0 3,8 Gesamt 109,8 ± 24,4 120,9 ± 8,5 115,5 ± 20,8 Diskussion Ein wichtiges Ergebnis bezüglich der Lebensqualität bei der Refluxkrankheit ist die sehr niedrige präoperative Lebensqualität. Diese von allen Autoren reproduzierten Werte zeigen, dass für die Patienten mit Refluxkrankheit, die sich zur OP vorstellen, die Lebensqualität sehr deutlich reduziert ist. Selbstverständlich sind alle diese Patienten säuresuppressiv therapiert worden. Diese sehr niedrigen Werte resultieren sicherlich zum Teil aus der Tatsache, dass die reduzierte Lebensqualität eines der wichtigsten Kriterien für die OP-Indikation darstellt. Andererseits ist es im Hinblick auf die gängige Behandlungspraxis bemerkenswert, dass einige Patienten trotz konsequenter medikamentöser Therapie in ihrer Lebensqualität erheblich eingeschränkt sind. Wünschenswert wäre diesbezüglich eine Querschnittsuntersuchung der Lebensqualität aller Patienten mit Refluxkrankheit. Dass fünf oder zehn Jahre nach Fundoplikatio eine weitgehend normale Lebensqualität erreicht wird, ist umso erstaunlicher. Immerhin geben die Patienten oft Restsymptome an. Nur 20 Prozent der Patienten hatten keine Blähungen und 34 Prozent klagten sogar über tägliche Blähungen. Allerdings scheint dies die Patienten in Bezug auf die Lebensqualität wenig zu beeinträchtigen. Ähnliches gilt für das Sodbrennen, das in unserem Kollektiv dazu führt, dass 14 Prozent der Patienten nach Nissen-Fundoplikatio erneut PPI-Präperate einnehmen. Möglicherweise ist das Refluxausmaß geringer und daher besser zu kontrollieren. Die tatsächliche Refluxrezidivrate ist sehr wahrscheinlich niedriger als die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme vermuten lassen. Aus Nachuntersuchungen mit der pH-Metrie ist bekannt, dass weniger als 50 Prozent der Patienten, die wieder Sodbrennen verspüren bzw. wieder säuresuppressive Medikamente einnehmen, tatsächlich einen pathologischen Reflux aufweisen. Auch die Furcht vor der postoperativen Dysphagie nach Nissen-Fundoplikatio ist bei geeigneter Technik nicht gerechtfertigt. Die Dysphagierate war in allen Studien niedrig. Die Auswertung von einzelnen Patienten mit extrem niedriger Lebensqualität zeigte, dass retrospektiv eine Antirefluxoperation für diese Patienten wohl nicht die geeignete Therapie war. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer konsequenten präoperativen Evaluation vor Indikationsstellung zur Fundoplikatio. Zur Frage der Operationstechnik bei der laparoskopischen Fundoplikatio ist im letzten Jahr eine Metaanalyse zum Vergleich Nissen versus Toupet erschienen. Sie basiert auf sieben randomisierten Studien und umfasst 404 Patienten nach Nissen-Fundoplikatio und 388 Patienten nach Toupet-Fundoplikatio. Die Schlussfolgerungen dieser Metaanalyse waren, dass bei der Toupet-Fundoplikatio weniger Dysphagie auftritt und weniger Dilatationen wegen Dysphagie notwendig sind. Nach Toupet-Fundoplikatio wird in diesen Studien auch eine niedrigere Reoperationsrate und weniger Blähungen bei ähnlicher Refluxkontrolle beobachtet. Allerdings wurde die Refluxkontrolle nur in einer der sieben Studien für einen Zeitraum von mehr als zwei Jahren ausgewertet. In der Diskussion dieser Metaanalyse wird aufgrund vergleichbarer 10-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten Studie nach offenen Operationen (Nissen versus Toupet) [5] dies nicht als Nachteil gewertet. Die Langzeitergebnisse nicht randomisierter Studien beschreiben jedoch eine bessere Refluxkontrolle nach Nissen-Fundoplikationes [4]. Insgesamt ist festzustellen, dass bei jedem OP-Verfahren die Wirkung der Fundoplikatio allmählich nachlässt. Dies erklärt, warum die Technik, die initial den größten Effekt hat, auch langfristig besser wirken kann. Sicherlich gilt, dass die Anlage einer Nissen-Fundoplikatio in einer geeigneten Technik erfolgen muss, um möglichst wenig Nebeneffekte zu bewirken. Bei geringer Erfahrung mit der Nissen-Fundoplikatio ist die Anlage einer Toupet-Fundoplikatio vorzuziehen. Eine unspezifische Ösophagusmotilitätsstörung muss bei der Auswahl des operativen Vorgehens nicht berücksichtigt werden. Fazit Die Daten zur präoperativen Lebensqualität und die erzielten Ergebnisse belegen, dass eine Verbesserung der Lebensqualität das wichtigste Kriterium für die Indikation zur Fundoplikatio darstellt. Da die Operation in erster Linie den Reflux verhindert, kann ein gutes Ergebnis jedoch nur dann erwartet werden, wenn der Reflux als Ursache der Symptome identifiziert worden ist. Bezüglich des operativen Vorgehens ist belegt, dass eine Fundoplikatio nach Toupet einige Vorteile bieten kann. Aufgrund der sehr guten Refluxkontrolle hat die Fundoplikatio nach Nissen jedoch in Zentren immer noch ihre Berechtigung, wenn sie mit einer niedrigen Dysphagierate realisiert werden kann.
Literatur: [1] Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed AU, Draaisma WA, Ruurda JP, Gooszen HG, Smout AJ, Broeders IA, Hazebroek EJ (2010) Systematic review and metaanalysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 97:1318- 1330 [2] Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, Dewandre JM, Wahlen C, Monami B, Jehaes C (2006) Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 20:159-165 [3] Fein M, Bueter M, Thalheimer A, Pachmayr V, Heimbucher J, Freys SM, Fuchs KH (2008) Ten-year outcome of laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 12:1893-1899 [4] Fein M, Seyfried F (2010) Is there a role for anything other than a Nissen‘s operation? J Gastrointest Surg 14 Suppl 1:S67-S74 [5] Hagedorn C, Lonroth H, Rydberg L, Ruth M, Lundell L (2002) Long-term efficacy of total (Nissen-Rossetti) and posterior partial (Toupet) fundoplication: results of a randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 6:540-545 [6] Hüttl TP, Kramer KM. 20 Jahre laparoskopische Antireflux- und Hiatushernienchirurgie - Indikation, Verfahrenswahl und Komplikationsvermeidung. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 03_01. [7] Kamolz T, Granderath FA, Schweiger UM, Pointner R (2005) Laparoscopic Nissen fundoplication in patients with nonerosive reflux disease. Long-term quality-of-life assessment and surgical outcome. Surg Endosc 19:494-500 Diesen Artikel finden Sie unter <strong>BDC</strong>|Online unter der Rubrik Themen|Herausforderungen|Anti-Refluxtherapie. Fein M. Lebensqualität nach Fundoplikatio. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 02_01.
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