Jahresbroschüre der DGIM 2009 - Deutsche Gesellschaft für Innere ...
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Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> Medizin e. V. zum<br />
01.01.2010 01.07.2010 (½-Jahresbeitrag)<br />
Frau<br />
Herr Titel: Name:<br />
Vorname: Geburtsdatum:<br />
Privatanschrift:<br />
Straße: PLZ: Wohnort:<br />
E-Mail: Telefon (privat):<br />
Telefon (dienstl.): Mobil:<br />
Dienstanschrift:<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> Medizin e. V.<br />
Irenenstraße 1 • 65189 Wiesbaden<br />
Telefon: 0611/2 05 80 40-0 • Fax: 0611/2 05 80 40-46<br />
E-Mail: info@dgim.de • Internet: www.dgim.de<br />
Rückantwort<br />
<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesellschaft</strong> <strong>für</strong><br />
<strong>Innere</strong> Medizin e. V.<br />
Postfach 21 70<br />
65011 Wiesbaden<br />
Antrag auf Mitgliedschaft<br />
Einrichtung: Straße:<br />
PLZ: Ort :<br />
Anschrift <strong>für</strong> Aussendungen (<strong>DGIM</strong> e. V.)/Zeitschriften:<br />
Derzeitige Dienststellung**:<br />
Chefärztin/-arzt (€ 160,–)<br />
Oberärztin/-arzt (€ 160,–)<br />
Nie<strong>der</strong>gelassene(r) Ärztin/Arzt (€ 160,–)<br />
Ärztin/Arzt in leiten<strong>der</strong> Position (€ 160,–)<br />
Ärztin/Arzt in nicht leiten<strong>der</strong> Position (€ 75,–)<br />
Assistenzärztin/-arzt (€ 75,–)<br />
In Weiterbildung zum FA<br />
Voraussichtlicher Abschluss im Jahr<br />
(**Än<strong>der</strong>ungen zu meinem Status teile ich <strong>der</strong> <strong>DGIM</strong> mit.)<br />
0611/2058040-46<br />
Privatanschrift Dienstanschrift<br />
www.dgim.de<br />
Einzugsermächtigung (nur mit deutscher Bankverbindung möglich)<br />
Ich ermächtige die <strong>DGIM</strong> e. V., die fälligen Mitgliedsbeiträge von folgen<strong>der</strong> Bankverbindung einzuziehen:<br />
Institut:<br />
Fachgebiet:<br />
FA <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> und Allgemeinmedizin<br />
FA <strong>für</strong> Allgemeinmedizin<br />
FA <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> Medizin<br />
FA <strong>für</strong> <strong>Innere</strong> Medizin und:<br />
Angiologie<br />
Endokrinologie und Diabetologie<br />
Hämatologie und Onkologie<br />
Gastroenterologie<br />
Geriatrie<br />
Kardiologie<br />
Nephrologie<br />
Pneumologie<br />
Rheumatologie<br />
BLZ: Konto-Nr.:<br />
(Diese Ermächtigung hat so lange Gültigkeit, bis sie <strong>der</strong> <strong>DGIM</strong> gegenüber schriftlich wi<strong>der</strong>rufen wird.)<br />
Ort, Datum/Unterschrift
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