Psychotherapeutenjournal 2/2006 (.pdf) - medhochzwei Verlag GmbH

Zum Postulat der störungsspezifischen Indikation
Inge Frohburg
Zusammenfassung: Der erste Teil des Beitrages befasst sich mit einem störungsorientierten
Indikationsverständnis, so wie es teilweise fachintern, vor allem aber in
verschiedenen berufs- und sozialpolitisch wichtigen Psychotherapie-Dokumenten (u. a.
des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie, im Förderschwerpunkt Psychotherapieforschung
und in Psychotherapie-Leitlinien und Behandlungs-Manualen) vertreten
wird. Argumente aus theoretischer Sicht, Ergebnisse vieler empirischer Forschungsarbeiten
und auch das Expertenwissen klinisch tätiger Psychotherapeuten
belegen übereinstimmend, dass ein störungsbezogenes Indikationsverständnis zwar
für die Psychotherapie allgemein gelten kann, jedoch nicht für verfahrensabhängige
differentielle Indikationsstellungen. Der zweite Teil des Beitrages wendet sich deshalb
alternativen, den heutigen wissenschaftlichen Kenntnissen eher entsprechenden
Indikationsmodellen zu. Aus den kritischen Bewertungen der unterschiedlichen Ansätze
werden abschließend Schlussfolgerungen für berufs- und sozialrechtliche Regelungen
und die künftige verfahrensspezifisch differentielle Indikationspraxis und
-forschung gezogen.
Unter „Indikation“ wird per definitionem die
Gesamtheit der Umstände und Gründe
verstanden, die bei einem Krankheitsfall die
Anwendung einer stimmten Behandlungsweise
sinnvoll und erforderlich erscheinen
lassen. Im vertraglichen Versorgungskontext
der Gesetzlichen Krankenversicherung ist
Psychotherapie immer dann indiziert, wenn
beim Patienten eine „seelischen Krankheit“
vorliegt, die ihrerseits als krankhafte Störung
der Wahrnehmung, des Verhaltens,
der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen
und der Körperfunktionen verstanden
wird („Psychotherapie-Richtlinien“
vgl. Rüger, Dahm & Kallinke, 2005, 107f).
Dabei sollte gesichert sein, dass die Motivationslage
des Patienten, seine Umstellungsfähigkeit
oder Eigenheiten seiner neurotischen
Persönlichkeitsstruktur und ggf.
seiner Lebensumstände dem Behandlungserfolg
nicht entgegenstehen. Weitergehende
Bestimmungen zur Indikation von
Psychotherapie enthalten die „Psychotherapie-Richtlinien“
nicht.
Für die Kennzeichnung seelischer Krankheiten
bzw. krankhafter psychischer Störungen
gibt es über 500 Diagnosebezeichnungen.
Sie sind zuletzt in den internatio-
130
nal gebräuchlichen Klassifikationssystemen
ICD-10 Kapitel V (F) = Internationale Klassifikation
psychischer Störungen (WHO/
Dilling u. a. 2001, 2005) und DSM-IV =
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (APA 1994, Saß u. a., 2003)
mit Bezug auf ihre Manifestationsformen
mit Verzicht auf Angaben zu ihren Ursachen
oder Entstehungsbedingungen beschrieben
und kodifiziert worden.
Die Einführung der diagnostischen Klassifikationsstandards
hat zu einer besseren
Verständigung von Psychiatern, Klinischen
Psychologen und Psychotherapeuten geführt,
die Entwicklung standardisierter Verfahren
zur Diagnostik psychischer Störungen
angeregt und differenzierte epidemiologische
Untersuchungen ermöglicht
(Wittchen & Jacobi; 2002).
Der Bezug auf diagnostische Klassifikationsstandards
hat jedoch zugleich Verwirrungen,
Missverständnisse und Fehlentwicklungen
im Hinblick auf Indikationsfragen im
Bereich der Psychotherapie mit sich gebracht.
Aus der allgemein gefassten Indikation
„Psychotherapie bei seelischen
Krankheiten“ wurde vielfach abgeleitet,
dass unterschiedliche symptomatische
Ausprägungen seelischer Krankheiten auch
nach unterschiedlichen psychotherapeutischen
Bedingungen verlangen. Mit Bezug
auf die diagnostizierte Störung (Symptomatik)
sollte also nicht nur entschieden
werden, ob „Psychotherapie“ indiziert ist,
sondern zugleich, welche Art von Psychotherapie,
d. h. welches psychotherapeutische
Verfahren, Erfolg versprechend ist und
gelegentlich, welches therapeutische Setting
(ambulante oder stationäre Behandlungen,
Einzel- oder Gruppentherapie)
infrage kommt. „Störungsbezogene Indikation
von Psychotherapie“ wurde damit ausgedehnt
auch auf „störungsbezogene Indikation
von Psychotherapieverfahren“ und
der entsprechend der eingangs zitierten
Definition weiter gefasste Begriff der „Indikation“
zugleich eingeengt auf „störungsbezogene
Indikation“.
Ein solches störungsbezogenes Indikationsverständnis
liegt verschiedenen berufs- und
sozialpolitisch wichtigen, richtungweisenden
Psychotherapie-Dokumenten zugrunde
und wird teilweise auch fachintern vertreten.
Das soll im ersten Teil der folgenden
Ausführungen belegt und erörtert
werden. Im zweiten Teil wird auf alternative
dem heutigen Entwicklungsstand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse eher entsprechende
Indikationsmodelle eingegangen.
Aus den kritischen Bewertungen der
unterschiedlichen Ansätze werden in einem
dritten Teil abschließend Schlussfolgerungen
für die berufs- und sozialrechtliche
Regelungen und die künftige Indikationspraxis
und -forschung gezogen.
1. Das störungsbezogene
Indikationsverständnis
Das störungsspezifische Indikationsverständnis
geht – wie bereits angedeutet –
von einer direkten Beziehung zwischen
einer bestimmten nach ICD oder DMS di-
Psychotherapeutenjournal 2/2006