Psychotherapeutenjournal 2/2006 (.pdf) - medhochzwei Verlag GmbH

Bundespsychotherapeutenkammer
Mitteilungen der Bundespsychotherapeutenkammer
Studien aus der Versorgungsforschung
(effectiveness-studies, naturalistische Studien)
ergänzt werden könnten oder müssten.
Wie aber soll die Wirksamkeit beurteilt
werden, wenn efficacy und effectiveness
nicht übereinstimmen? Welche soll dann
als bedeutsamer bewertet werden? Hierzu
gibt es bislang keine konsentierten Entscheidungskriterien
weder unter Psychotherapieforschern
noch zwischen Kostenträgern
und Praktikern. Horst Kächele
schlägt hierzu in seinem Beitrag in diesem
Heft ein Stufenmodell der Psychotherapieforschung
vor, welches eine prozesshafte
Abfolge von Pilotstudien über RCT bis hin
zu Erprobungen unter realen Praxisbedingungen
vorsieht.
Vor- und Nachteile von RCT
RCT haben dabei bestimmte Vorzüge (in
der Regel höhere interne Validität), sind
aber oftmals mit substanziellen Einschränkungen
der externen Validität verbunden
(Shadish, Matt, Navarro & Phillips, 2000).
Strenge Ein- und Ausschlusskriterien von
RCT-Studien können dazu führen, dass
Patienten mit typischen Mustern psychischer
Komorbidität ausgeschlossen werden
und sich so die Aussagekraft einer Studie
letztlich auf die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode
bei (seltenen) monomorbiden
Patienten reduziert. Weiterhin
schränken hochstandardisierte, manualisierte
Therapien in RCT die Flexibilität des
therapeutischen Vorgehens zeitlich wie inhaltlich
stark ein und entsprechen nicht der
Versorgungspraxis. Auch Patientenpräferenzen
bleiben in RCT häufig unberücksichtigt
und können die Versorgungsrealität
nicht adäquat abbilden.
Komparative Wirksamkeitsstudien
Einen Spezialfall stellen in diesem Zusammenhang
die komparativen Wirksamkeitsstudien
dar. Gerade hier wäre die Berücksichtigung
von Patientenpräferenzen von
großer Bedeutung. Vielen komparativen Studien
mangelt es darüber hinaus an der erforderlichen
statistischen Power, um Aussagen
zur Über- bzw. Unterlegenheit bestimmter
Therapiemethoden machen zu
können. Entsprechend spärlich ist die bisherige
Befundlage (Wampold et al., 1997).
Ob dies überhaupt das zentrale Thema der
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Psychotherapieforschung sein sollte, kann
vor dem Hintergrund der überragenden Bedeutung
der common factors in Frage gestellt
werden (Orlinsky, Ronnestad &
Willutzki, 2004). Ganz abgesehen von der
grundsätzlichen Problematik einer fehlenden
Kontrolle der so genannten „therapeutic
allegiance“ der beteiligten Forscher, werden
Studien, die lediglich auf einer allgemeinen
Ebene Aussagen zur relativen Wirksamkeit
von Verfahren erlauben, dem einzelnen Therapeuten
bei der Behandlung des individuellen
Patienten wenig handlungsleitende
Informationen liefern können (Westen,
Novotny & Thompson-Brenner, 2004).
Empirically Supported Treatments
Bewertungsverfahren, die sich nahezu ausschließlich
auf die Befunde aus RCT stützen,
wie zum Beispiel das Konzept der
Empirically Supported Treatments (EST)
der division 12 der APA (Chambless &
Ollendick, 2001), wurden aus den genannten
Gründen vielfach kritisiert, nicht zuletzt
auch wegen der dichotomen Entscheidungsregeln
und der problematischen Rezeption
durch Kostenträger (Revenstorf,
2005; Wampold, 2001; Westen et al.,
2004). Zugleich lassen sich Weiterentwicklungen
des RCT-Studiendesigns aufzeigen,
die mit einem Zuwachs an externer Validität
verbunden sein dürften (Crits-Christoph,
Wilson & Hollon, 2005; Haaga, 2004;
Weisz, Weersing & Henggeler, 2005). So
deutet eine aktuelle Studie von Stirman et
al. (2005) darauf hin, dass RCT zunehmend
an repräsentativen, komorbiden
Patientenstichproben durchgeführt werden.
Um auch die Relevanz von Patientenpräferenzen
berücksichtigen zu können,
wurde in jüngster Zeit das Patienten-Präferenz-RCT-Design
entwickelt und in der
Primärversorgung angewendet (Ward et al.,
2000). Komplexe und damit auch teure
Studiendesigns, die in der normalen Versorgungspraxis,
z. B. Ambulanzen, implementiert
werden, können die Aussagekraft
von RCT erheblich steigern.
Versorgungsforschung
unverzichtbar
Insgesamt werden zukünftig jedoch mehr
denn je Studien der Versorgungsforschung
für den Nachweis der Wirksamkeit unter (na-
turalistischen) Praxisbedingungen unverzichtbar
sein. In diesem Zusammenhang sind
auch die Trägerorganisationen des Gemeinsamen
Bundesausschusses aufgefordert, sich
für eine adäquate Vergabe der Forschungsmittel
einzusetzen, so dass die vom G-BA
geforderten Nachweise der Wirksamkeit psychotherapeutischer
Behandlungsmethoden
auch erbracht werden können.
Evidenzbasierte Praxis
In der amerikanischen Debatte zur evidenzbasierten
Psychotherapie wurde letzthin
eine Verbreiterung der Perspektive hin zum
Konzept der „Evidenz-basierten Praxis“ vorgeschlagen,
die vom einzelnen Patienten
ausgehend für die Berücksichtigung eines
breiten Spektrums an Forschungsbefunden
plädiert und dabei die Rolle der klinischen
Expertise bei Behandlungsentscheidungen
im Kontext von Präferenzen sowie kulturellen
und persönlichen Merkmalen des
Patienten in den Blick nimmt (APA 2005
Presidential Task Force on Evidence-Based-
Practice, 2005). In dem „Final Report“ der
Task Force wird die Evidenzbasierte Praxis
in der Psychologie in Anlehnung an die
Definition des Institute of Medicine definiert.
„Evidence based practice in psychology
(EBPP) is the integration of the best
available research with clinical expertise in
the context of patient characteristics,
culture, and preferences. “
Qualitative Forschung stärken
Trotz des allgegenwärtigen Fokus auf die
quantitative Wirksamkeitsforschung sollten
die Potentiale der qualitativen Methoden
in der Psychotherapieforschung stärker genutzt
werden. Insbesondere zur Generierung
von relevanten Fragestellungen, zur
Interpretation quantitativer Forschungsergebnisse
(gerade auch im Rahmen eines
HTA-Verfahrens) oder zur Verbesserung
unseres Verständnisses von Krankheitsund
Heilungsprozessen auf der Mikroebene
sind hermeneutische Verfahren
unverzichtbar (Schmacke, 2006). Denn bei
aller Relevanz der statistischen Methodik
lässt sich die Wirksamkeit der Psychotherapie
mit Zahlen allein nicht begreifen.
Literatur
APA 2005 Presidential Task Force on
Evidence-Based-Practice (2005). Report
Psychotherapeutenjournal 2/2006