Psychotherapeutenjournal 2/2006 (.pdf) - medhochzwei Verlag GmbH

lungen beteiligt waren. Therapieabbrüche,
den Wechsel zu einem anderen Psychotherapeuten
oder die Wahl eines anderen
Psychotherapieverfahrens begründen diese
Patienten mit nicht befriedigenden therapeutischen
Fortschritten in der Erstbehandlung
oder aber – und damit wahrscheinlich
in Zusammenhang – mit der
fehlenden Übereinstimmung von zumeist
vorgegebenen therapeutischen Zielstellungen
bzw. Behandlungsbedingungen und ihren
persönlichen Vorstellungen, Erwartungen
und Möglichkeiten. So geben sie an,
dass diese Diskrepanzen sowie daraus resultierende
Störungen in der Beziehung
zum Therapeuten ihnen ein konstruktives
Arbeiten in der von ihnen gewünschten
Form und Atmosphäre unmöglich machten
(Frohburg, 2003, Eckert, Frohburg &
Kriz, 2004).
■ Adaptives Indikationsverständnis
Der Begriff „Adaptive Indikation“ kennzeichnet
die Bedingungen für eine gezielte, d. h.
bedingungsabhängige Optimierung des
therapeutischen Vorgehens, in der Regel
dessen Anpassung an situative oder beim
Patienten liegende bzw. von ihm verursachte
Besonderheiten oder Probleme. Indikationsentscheidungen
werden damit nicht
mehr allein vor Aufnahme einer Psychotherapie
getroffen, sondern auch in den
Therapieprozess selbst verlegt.
Als Indikatoren dienen verfahrensspezifische
prozessdiagnostische Daten oder implizite
bzw. explizite Heuristika in Form von
Konditionalregeln. Sie sollen Hinweise geben
auf die bedingungsabhängige Differenzierung
einzelner psychotherapeutischer
Verfahren bzw. die Auswahl verfahrensspezifischer
Methoden (d.h. konzeptintern)
oder auf günstige Kombinationsmöglichkeiten
von Therapieverfahren bzw.
Verfahrenselementen (d. h. konzeptextern)
(Frohburg, 1989). So hat beispielsweise
Tscheulin 2000 eine basale Indikationsregel
zur Optimierung der Gesprächspsychotherapie
auf Grund experimenteller
und ex-post-facto-Untersuchungen aufgestellt:
Je nach dem, ob die Selbstaufmerksamkeit
der Patienten eher selbstoder
eher aktionsbezogen ausgerichtet ist,
muss das therapeutische Vorgehen entwe-
Psychotherapeutenjournal 2/2006
der erlebnisfördernd und evokativ oder
aber handlungsaktivierend und -anleitend
sein. Eine Klassifikation von Patienten in
vier Gruppierungen (Tscheulin, Trouw &
Walter-Klose, 2000) hilft dabei sowohl bei
der Indikationsstellung als auch bei der
Prozess- und Erfolgskontrolle (Tscheulin,
2001, Tscheulin, Walter-Klose & Wellenhöfer,
2000).
Für die Gesprächspsychotherapie sind weitere
Ansätze zur adaptiven Indikation und
entsprechender adaptiver Interventionsstrategien
(Überblick in Frohburg & Jacob
1989, Frohburg 1992) ebenso wie für die
tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie
(Geyer 1989) und für Verhaltenstherapie
(Mehl 1989) entwickelt worden.
Genauere Konzeptualisierungen und empirische
Überprüfungen ihrer Effekte bzw.
des Effektgewinns stehen jedoch noch
weitgehend aus – sicher nicht zuletzt wegen
des ungeheuren, kaum zu bewältigen
Forschungsaufwandes. Das gilt auch für das
Allgemeine Psychotherapiemodell (Grawe,
1995, 2005), in dem adaptive Indikationsentscheidungen
in Bezug auf die jeweils
anzustrebenden Wirkfaktoren Ressourcenbzw.
Problemaktivierung, Problemklärung
bzw. -bewältigung und intra- bzw. interpersonelle
Fokussierung zu treffen sind.
■ Probatorisches Indikationsverständnis
Da sich alle Versuche, angemessene Kriterien
für selektive, differentielle und adaptive
Indikationsentscheidungen zu ermitteln,
als außerordentlich schwierig, inhaltlich wenig
befriedigend und in der psychotherapeutischen
Praxis kaum nutzbar erwiesen
haben, werden diese unter Berücksichtigung
klinischer Erfahrungen in der Alltagspraxis
häufig pragmatisch getroffen.
So sehen die „Psychotherapie-Richtlinien“
fünf und teilweise mehr „Probatorische
Sitzungen“ vor dem evtl. Beginn einer ambulanten
Behandlung vor. Sie sollen der
Diagnosefindung auch unter differentialdiagnostischem
Blickwinkel, der Abklärung
der Therapiemotivation und Verlässlichkeit
sowie der Kooperations- und Beziehungsfähigkeit
des Patienten dienen (Rüger,
Dahm & Kallinke, 2005, 33). Entscheidungen
über die Aufnahme einer Psychothe-
I. Frohburg
rapie werden an das Ende der probatorischen
Sitzungen verlagert. Sie sind häufig
auch das Ergebnis von sozialen Aushandlungsprozessen
zwischen Therapeut
und Patient (Kächele & Kordy, 1992). Probatorische
Sitzungen bieten damit die
Chance, die angedeuteten für günstige
Therapieprozesse notwendigen „Passungen“
herzustellen oder, wenn das nicht
möglich ist, den Patienten frühzeitig in eine
geeignete Behandlung zu überweisen.
Eine systematische Form, Erfahrungen aus
Probesitzungen bzw. der Anfangszeit einer
Behandlung zu nutzen, ist für das Vorgehen
in der Gesprächspsychotherapie charakteristisch.
Zum einen hat sich das Ausmaß
an „Selbstexploration“, das ein Patient unter
experimentell variierten Gesprächsbedingungen
erreichen kann, als guter Prädiktor
für das zu erwartende Therapieergebnis
erwiesen (Helm, 1979, 165 ff). Zum
anderen kann die „Ansprechbarkeit des
Patienten“ auf das gesprächspsychotherapeutische
Behandlungsangebot mit Hilfe
von Klienten-Erfahrungsbogen eingeschätzt
werden (KEB bzw. eine Weiterentwicklung
als BIKEB und eine Gruppenform GEB). Die
Itemwerte dieser zeitökonomisch einsetzbaren
Fragebogen haben sich als besonders
gute Prädiktoren für spätere Veränderungen
sowohl nach Einzel- als auch nach Gruppentherapien
erwiesen (Eckert, 1976, 2001,
Höger & Eckert, 1997, weitere Literaturangaben
in Biermann-Ratjen, Eckert &
Schwartz, 2003, 153 ff).
Die Ansprechbarkeit eines Patienten für ein
spezifisches Therapieangebot hat sich – mit
inhaltlich anderen Indikations- und Veränderungsmerkmalen
– auch bei psychodynamischen
Kurztherapien als Indikationsund
Prognosekriterium bewährt (Eckert,
Bolz & Pfuhlmann, 1979) und bestätigte
ihre Brauchbarkeit des weiteren in einer
empirischen Untersuchung mit der verhaltenstherapeutischen
Reizkonfrontation zur
Behandlung von Patienten mit Ängsten und
Phobien (Ambühl & Grawe, 1988).
Kritische Reflexion der alternativen
Indikationsmodelle
Das auf einem biopsychosozialen Krankheitskonzept
beruhende differenzierte Indikationsverständnis
entspricht dem aktuellen
wissenschaftlichen Kenntnisstand in
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