Psychotherapeutenjournal 2/2006 (.pdf) - medhochzwei Verlag GmbH

Zum Postulat der störungsspezifischen Indikation
... aus der Sicht der Wissenschaft
Das störungsspezifische Indikationsverständnis
in der Psychotherapie entspricht
einem ätiologisch orientierten medizinischen
Krankheitsmodell. Es geht davon
aus, dass bestimmte Krankheiten auf bestimmte
Ursachen zurückzuführen sind, die
ihrerseits durch unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten
beseitigt werden können.
Die Indikationsfrage heißt dann: Welche
Behandlungsmaßnahme ist für die
Beseitigung welcher Ursache und damit
welcher Krankheit angezeigt? (Wampold,
2001).
Eine so gestellte Indikationsfrage ist relativ
leicht zu beantworten, wenn es um die
Indikation von „Psychotherapie“ als Heilmaßnahme
in Abgrenzung von anderen,
z. B. medizinischen, pharmakologischen,
physiotherapeutischen, rehabilitativen Heilmaßnahmen
geht. Dann greift die eingangs
zitierte Indikationsregel, die festlegt, dass
Psychotherapie immer dann indiziert ist,
wenn eine seelische Krankheit vorliegt. Diese
Indikationsregel greift aber nicht mehr,
wenn es um verfahrensspezifisch differentielle
Indikationsstellungen geht, wenn also
gefragt wird: Welches psychotherapeutische
Verfahren bzw. welche psychotherapeutische
Methode bzw. welches psychotherapeutische
Setting ist für die Beseitigung
welcher psychischen Störung angezeigt?
Zur Beantwortung dieser Fragestellung
wären unterscheidbare störungsspezifische
Indikationsangaben für jedes Psychotherapieverfahren,
für jede Psychotherapiemethodik
und für jedes psychotherapeutische
Setting erforderlich. Solche differentiellen
Indikationsregeln werden zwar
pragmatisch gehandhabt, lassen sich jedoch
weder theoretisch noch empirisch
hinreichend begründen.
Nun ist es allerdings so, dass die Angemessenheit
des ätiologischen Krankheitsmodells
in der Medizin selbst zunehmend
und grundsätzlich infrage gestellt wird, da
es zwar für Infektionskrankheiten eine begrenzte
Gültigkeit hat, aber ansonsten von
sachlich unangemessenem linearen oder
monokausalen Denken bestimmt wird. Es
bedarf nach der heute in der Medizin vorrangig
vertretenen wissenschaftlichen Auf-
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fassung einer Revision zugunsten eines
konditionalen Krankheitsverständnisses,
nach dem Krankheit wesentlich von den
Lebensumständen des Patienten bzw. deren
patientenseitigen Interpretation abhängt
und der Arzt selbst nicht nur zum
diagnostischen Instrument, sondern auch
zu einem wichtigen therapeutischem
Agens wird (SVR, 2001).
Eine solche alternative Sichtweise gilt in
besonderem Maße für den Bereich der
psychischen Störungen. Sie werden dem
heutigem wissenschaftlichen Kenntnisstand
entsprechend in engem Zusammenhang
mit der Person des Patienten, seinen
biografischen Erfahrungen und seiner aktuellen
Lebenssituation gesehen und einem
komplexeren biopsychosozialen
Krankheitsmodell zugeordnet. Mit einfachen
Worten: „Psychotherapeuten behandeln
nicht Störungen, sondern Menschen
mit Störungen.“ Das bedeutet, dass individuellen
Bedingungen bei einer diagnostizierten
psychischen Störung nicht vernachlässigt
oder gar ausgeklammert werden und
damit nicht unbeachtet bleiben dürfen.
Menschliches Erleben und Verhalten ist
zudem nur sehr selten eindimensional determiniert,
und es folgt ebenso selten einer
linearen Dynamik. Es wird vielmehr
durch vielfältige rekursive Prozesse unterschiedlicher
Einflussfaktoren charakterisiert.
Deshalb sind die üblichen ätiologischen
Rückschlüsse höchst fragwürdig und Indikationsaussagen,
die sich allein auf eine
Störungsphänomenologie beziehen, unzureichend.
Differentielle störungsspezifische
Indikationsaussagen bzw. Behandlungsansätze
gehen damit von irreführenden Voraussetzungen
aus und sind der Sache nach
unangemessen. Sie stellen nach Auckenthaler
1997 eine unzulässige „Medikalisierung
der Psychotherapie“ dar und beruhen
– so Zurhorst, 2003 – auf einem generellen
„szientistischen Selbstmissverständnis“.
Anzumerken bleibt jedoch, dass ein medizinisches
Krankheitsmodell und damit ein
störungsbezogenes Indikationsverständnis
im Bereich der Psychotherapie auch heute
noch von einigen Fachkollegen vor allem
der kognitiv-behavioralen Richtung vertreten
wird (z. B. Turner & Calhoun, 1992,
Ammermann & Hersen, 1993, Chambless,
1996, Chambless & Hollon, 1998, Reinecker,
2003), die damit als Referenzquelle
für die oben genannten Dokumente gelten
können. Die Lehrbücher zur Klinischen
Psychologie und Psychotherapie sind in
ihren anwendungsbezogenen Teilen ausnahmslos
störungsbezogen in Kapitel gegliedert,
die jeweils „Psychotherapie bei ...“
beschreiben und damit indirekt eine störungsspezifische
Indikation psychotherapeutischer
Vorgehensweisen suggerieren.
Das gleiche gilt für diverse Fallbücher, die
Kasuistiken an Hand der ICD-Klassifikationen
darstellen. Zudem kommen immer
wieder neue Bücher auf den Markt, die
Psychotherapie bei Angststörungen, Borderline-Patienten,Persönlichkeitsstörungen,
bei Zwängen und Phobien, Ess-Störungen,
Alkoholabhängigkeit etc. zum Inhalt
haben – um nur einige Beispiele aus
neueren Verlagskatalogen zu nennen (vgl.
auch die bei Hogrefe erscheinende Serie
„Fortschritte der Psychotherapie“) – und
deren Autoren damit ein störungsbezogenes
Indikationsverständnis von Psychotherapie
dokumentieren, tradieren und
dem Leser nahe legen.
Eine störungsspezifische Orientierung findet
sich auch in den vom Bundesministerium
für Gesundheit erlassenen Ausbildungs-
und Prüfungsordnungen für Psychologische
Psychotherapeuten bzw. Kinderund
Jugendlichenpsychotherapeuten
(BMG, 1998). Sie sieht vor, dass über das
gesamte Spektrum der Psychotherapieindikation
in einem Verfahren ausgebildet
wird, nimmt diese Ausbildung dann aber
im Einzelnen in störungs- bzw. symptomspezifischer
Anwendung der Behandlungsmethodik
des Verfahrens vor. Dem folgt
auch der sich auf die Ausbildungsinhalte
beziehende Gegenstandskatalog des Instituts
für Medizinische und Pharmazeutische
Prüfungsfragen für die schriftlichen
Prüfungen nach dem Psychotherapeutengesetz
(impp, 2004).
... aus der Sicht der empirischen
Forschung
Obwohl es seit langem eine größere Anzahl
von empirischen Indikationsstudien
gibt, ließen sich bislang keine eindeutigen
Zusammenhänge zwischen störungsbezogenen
Indikationskriterien und psy-
Psychotherapeutenjournal 2/2006