2. Halbjahr 2011 Gesundheit Lernen - VHS Dortmund

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Anmeldung (Bitte in Großbuchstaben ausfüllen) Veranstaltung � � - � � � � � � Persönliche Angaben � � - � � � � � � � � � � � � � � - � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � Bankverbindung Die Entgeltordnung der <strong>VHS</strong> <strong>Dortmund</strong> ist mir bekannt. Ich erkenne sie an und melde mich verbindlich für folgende Veranstaltung/en an: Kundenkarten-Nr. Name Nr. Kurztitel Nr. Kurztitel Nr. Kurztitel Vorname Straße, Nr. � � � � � � � � � � � � � � � � PLZ � � � � � Ort � � � � � � � � � � � � Ich bin einverstanden, dass der Betrag per Lastschrift von folgendem Konto abgebucht wird. Geldinstitut Geb.-datum (TT/MM/JJ) E-Mail � � � � � � BLZ Kontonummer � � � � � � � � � � Telefon dienstlich � � � � � � � � � � � � � � Telefon privat � � � � � � � � � � � � � � Kontoinhaber/-in Datum � � � � � 2 � 0 � 1 � Für meine Teilnahme benötige ich (z. B. Induktionsschleife, ebenerdigen Zugang zum Veranstaltungsort ...): Unterschrift (gültig für die Anmeldung und ggf. die Einzugsermächtigung) � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
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