PSYCHOSOMATICKÉ
psychosomatické lékaÅstvà - Pražská vysoká Å¡kola psychosociálnÃch ...
psychosomatické lékaÅstvà - Pražská vysoká Å¡kola psychosociálnÃch ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ODBORNÉ <strong>PSYCHOSOMATICKÉ</strong> ČTENÍ<br />
A LÉKAŘSTVÍ PSANÍ<br />
MUDr. PhDr. Richard Jan Poněšický, Machan, Ph.D. Th.D.<br />
ISBN 978-80-904541-8-7<br />
978-80-904541-3-2<br />
PhDr. MUDr. Richard Jan Poněšický, Machan, Ph. Ph.D. Th.D.<br />
<strong>PSYCHOSOMATICKÉ</strong> ODBORNÉ ČTENÍ LÉKAŘSTVÍ A PSANÍ LÉKAŘSTVÍ<br />
05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 1<br />
11/10/10 1:08:50 PM
EVROPSKÝ SOCIÁLNÍ FOND<br />
PRAHA&EU: INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI<br />
Pražská vysoká škola psychosociálních studií<br />
Praha 2010<br />
ISBN 978-80-904541-8-7<br />
skripta_9.indd 2<br />
10.10.2010, 20:07<br />
05_Psychosom_OBAL_FINAL.indd 2<br />
11/10/10 1:08:50 PM
Psychosomatické lékaøství<br />
MUDr. Jan Ponìšický, Ph.D.<br />
Praha, PVŠPS 2010<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 1<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Obsah<br />
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3<br />
1. Bio-psycho-sociální pojetí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6<br />
2. Dualismus těla a duše – psychosomatické a somatopsychické souvislosti . . . . . . . . . .7<br />
3. Klasifikace psychosomatických poruch a onemocnění - ICD 10. . . . . . . . . . . . . . . .14<br />
Reaktivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14<br />
F 45 Somatoformní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17<br />
F 45.4 Somatoformní porucha bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20<br />
4. Psychodynamické modely psychosomatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25<br />
5. Stres, neuropsychologie, psychosomatika a psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31<br />
6. Mentální anorexie a bulimie – F 50.0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35<br />
7. Psychosomatózy (též: chronická psychosomatická onemocnění)F54 . . . . . . . . . . . .37<br />
Asthma bronchiale F54, J45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38<br />
Ulcus pepticum ventriculi et duodeni F54, K25-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39<br />
Colitis ulcerosa ICD-10 pech 54, K 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40<br />
Enteritis regionalis (morbus Crohn) F 54,K 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41<br />
Neurodermitis (atopický ekzém) F 54,L 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42<br />
Chronická polyartritida (synonymum: revmatoidní arthritis) M 05 - 6 . . . . . . . .43<br />
8. Rozdělení psychosomatických onemocnění dle orgánových systémů . . . . . . . . . . . .44<br />
Kardiovaskulární onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44<br />
Psychosomatika dýchacího ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50<br />
Psychosomatika pohybového ústrojí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52<br />
Psychosomatika kožních onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52<br />
Psychosomatika gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54<br />
Psychosomatika v gynekologii, urologii a sexuologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55<br />
Neurologická a psychiatrická psychosomatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58<br />
Nádorová onemocnění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60<br />
9. Prevence a terapie psychosomatických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61<br />
Prvence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61<br />
Neuropsychologická teorie změny v psychoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63<br />
Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68<br />
2<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 2<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Úvod<br />
Psychosomatika se zabývá souvislostmi mezi psychikou člověka, konkrétně mezi různými<br />
zátěžovými (vyvolávajícími) situacemi a reakcemi na ně (chorobnými příznaky). Zabývá<br />
se i opačnými somatopsychickými souvislostmi, hlavně psychickými reakcemi na tělesná<br />
onemocnění, zvláště chronického rázu. Psychosomatika se počala etablovat ve 30. letech<br />
minulého století ovlivněna na jedné straně psychoanalýzou (Grodeck), snažíce se vysvětlovat<br />
chorobné symptomy nejrůznějšími nevyřešenými nebo nevědomými konflikty, a na<br />
druhé straně ovlivněna celostním antropologickým přístupem k medicíně, který zastával<br />
Victor von Weizsäcker. Po druhé světové válce se začala zabývat psychosomatikou též<br />
behaviorální věda navazujíce na učení I. P. Pavlova, která vykládala příznaky jako naučené<br />
maadaptivní chování. V posledních 20 letech se všechny tyto školy víceméně odvolávají na<br />
neurofyziologické bádání, umožněné zobrazovacími metodami funkce mozkové činnosti.<br />
Tím nastává jisté sblížení pohledů, o což se budeme snažit i v této učebnici.<br />
Psychosomatická problematika se dá nejlépe demonstrovat na příkladu z běžné praxe:<br />
40 letá štíhlá atraktivní decentně nalíčená i oblečená pacientka, která vypadá o deset let mladší,<br />
přichází na psychosomatickou kliniku s bolestmi v celém těle, hlavně ve svalstvu všech<br />
končetin, hlavy a zad. Jedná se o vdanou zdravotní sestru pracující na oddělení intenzivní<br />
péče. Sama odhaduje, že je schopna pracovat sotva dvě hodiny denně, více pro bolesti<br />
a únavu nesvede. Opakovaná vyšetření na ortopedických a neurologických klinikách byla vždy<br />
negativní. Nakonec je diagnostikována etiopatogenegicky nic neříkající fibromyalgie.<br />
Sestrám i lékařům je nápadný kontrast mezi intenzitou líčených bolestí a uvolněné ladné<br />
chůzi pacientky, její intaktní pohyblivostí. Během pozdějšího společného rozhovoru s ní<br />
a s jejím manželem je nápadná oboustranná opatrnost, zvláště pak trpělivost dobromyslně<br />
vyhlížejícího manžela, kterého dle názorů psychoterapeutů jeho žena jemně manipuluje.<br />
Pacientka je bezdětná, žije s mužem, který ji miluje, má s ní soucit a stará se o ní. Ona<br />
sama jej prý má jenom ráda, láska to však není, žádnou hlubokou lásku ještě nezažila.<br />
Vůbec má dojem, že jí nikdo nerozumí, ten pocit má již od dětství. Ač již na přání po<br />
porozumění rezignovala, připouští, že tím stále ještě trpí. Nechce však otevřeně projevovat<br />
svoji zahořklost, svoje touhy a své slzy, naopak si vytvořila perfektní fasádu, kterou se<br />
prezentuje navenek. Připouští, že se bolesti stupňují, když se cítí velmi sama, že by mohly<br />
být apelem na získání pozornosti od okolí.<br />
Pracovní hypotéza terapeutického týmu vychází z pozorování pacientky, jejího vzhledu,<br />
to znamená ze zacházení se sebou, z obsahu dialogu a samozřejmě i z postoje k jejím<br />
symptomům, ze současné životní situace a z anamnézy:<br />
Na pozadí vysokých (neboť nenaplněných) nároků na pochopení jde o subjektivně pociťovaný<br />
nedostatek pozornosti, lásky a uznání, vcítění a porozumění, což vede k neustálým frustracím,<br />
ke stupňování příslušné snahy po rezonanci prostřednictvím atraktivního vzhledu, perfektního<br />
3<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 3<br />
11/10/10 1:09:13 PM
fungování v zaměstnání i v privátním životě. To však nevede ke kýženému výsledku. Tato<br />
problematika je sekundárně přenesena na tělo (jež ztratilo svoji původní životnost). Teprve<br />
onemocnění, zprvu anorexií, posléze bolestmi, vedlo k dostatečné ohleduplnosti ze strany<br />
okolí a starosti a péči o pacientku, která si nedovede představit, respektive nehodlá získávat<br />
uznání a sympatii vlastní aktivitou. Tyto silné emocionální situace aktivují vegetativní<br />
centra v hypothalamu, vyvolávajíce tělesné příznaky, (osa hypothalamus – hypofýza -<br />
nadledvinky). Jedná se o obrannou reakci (útok, útěk, či strnutí - reflex smrti), jako je bušení<br />
srdce, zvýšení krevního tlaku, nevolnost, svalové napětí, pocení. Časem může takováto<br />
emocionálně zabarvená frustrační situace například v rozvodovém řízení chronifikovat.<br />
Celá situace je určována tím, jak jí pacient vnímá a jaký význam jí dává; jinak je na tom<br />
žena v domácnosti nežli samostatná výdělečně úspěšná lékařka, jinak reaguje jedinec,<br />
který již negativně zažil podobnou situaci například při rozvodu svých rodičů, a jinak,<br />
je-li rozvod kýženým cílem obou partnerů. To vysvětluje i absenci psychosomatických<br />
chorob v koncentračních táborech či v chudých zemích třetího světa: tam je nejdůležitější<br />
přežití. Na tomto pozadí hrají běžné mezilidské problémy méně významnou roli. Problém<br />
je v tom, že problémy na dosažené úrovni aktuálně frustrovaných potřeb jsou subjektivně<br />
stejně tíživé jako frustrace potřeb základních (Maslow).<br />
Charakteristika živé hmoty je její reaktivita. Ať člověk chce či nikoliv, tak reaguje na vše,<br />
nelze nereagovat. Častá reakce, například v onom průběhu opuštění partnerem, záleží ve<br />
snaze vše (zlobu, pomstu, smutek) potlačit. Tuto „svobodu“ člověk opravdu má (na rozdíl<br />
od zvířat) a mylně se domnívá, že se tím jeho zmíněné emočně tělesné reakce oslabí.<br />
Bohužel – či bohudík – je opak pravdou, čím více se přirozené a spontánní reakci vyhýbáme,<br />
tím silněji reaguje tělo. Zmíněná reaktibilita na lidské diferencované zvědoměné úrovni<br />
je zároveň potřebou po výrazovosti a sebepůsobnosti; člověk je charakterizován tím, že je<br />
intencionální bytost, že mu jde o ovlivnění – zde skrze tělesnou komunikaci - okolí (coby<br />
sociální bytost). Proto často hovoříme o mluvě těla, jež hovoří k nám samotným i okolí,<br />
kterou se obě strany vědomě i nevědomě řídí, jak dokazují jak nafilmované interakce<br />
v průběhu psychoterapie, tak i zobrazovací metody mozkové činnosti. V psychosomatice<br />
a psychoterapii hovoříme v této souvislosti o primárním zisku z nemocí: tělesné vyjádření,<br />
jemuž je přisuzován status chorobného symptomu, je přece jen vyjádřením, respektive<br />
zlomkovitým uskutečněním frustrovaných potřeb nesrozumitelnou formou nemoci, jejímž<br />
významem se pacient nemusí zabývat,což znamená, že jeho vnitřní psychická rovnováha<br />
není zpochybněna, narušena.<br />
Co to je ona psychická rovnováha? Jde o rovnováhu mezi vlastními přáními a reálnými<br />
možnostmi, jde o realistické, avšak přesto optimistické prožívání (smysluplného vedení)<br />
života. Jedná se o udržení zdravého sebevědomí, že jsem schopen svoje problémy vyřešit<br />
sám, eventuálně s pomocí, o kterou se postarám. Opakem by bylo selhání, připuštění<br />
vlastní nedostačivosti. Jde tudíž o takovou regulaci sebehodnocení, kdy pozitivní sebeobraz<br />
4<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 4<br />
11/10/10 1:09:13 PM
převládl nad sebekritikou a kritikou okolí, se schopností dostatečné kontroly nad sebou<br />
i nad situacemi, které mě potkávají. Jedná se tudíž o existenci realistického obrazu<br />
o sobě, který si člověk vytváří a jež se neustále vyvíjí na základně nových zkušeností se<br />
sebou v různých situacích,a který i neustále obhajuje. Co se do tohoto sebepojetí nevejde,<br />
například slabost, měkkost, jindy agresivita, zloba, strach, to je potlačováno, projikováno<br />
do okolí a podobně.<br />
Zatím jsme se dotli dvou etiopatogenetických momentů.<br />
Člověk je něčím hluboce zasažen, těžce frustrován se strachem z vážného ohrožení<br />
jeho fyzické či psychické integrity, reaguje extrémně emočně s tělesným vegetativním<br />
doprovodem či chaotickým chováním.<br />
Člověk je schopen určitým reakcím na zevní či vnitřní podněty vyhnout tím, že je potlačí,<br />
to znamená sám sebe omezuje, aby zachoval jak svou vnitřní, tak interpersonální harmonii.<br />
Ve světle narativní psychoterapie se brání všemu, že se nevejde do jeho jím vnímaného<br />
životního příběhu. Záleží na tom, jak se ještě podaří vnímaná fakta vnímat tak, aby nevznikla<br />
kognitivní disonance. Iluzorní vnímání pod vlivem přání a tendence k tak zvané myšlenkové<br />
identitě s názorem okolí v interpersonální situaci (Sandler) je zvláště těžké udržet v situaci<br />
ztráty důležité osoby,opuštění, kdy dojde často ke stavu bezmoci a zoufalství, člověk tělesně<br />
onemocní nemaje k dispozici psychický obranný filtr.<br />
Existuje ještě třetí možnost, o které budeme hovořit zvláště při rozboru tzv. psychosomatóz,<br />
totiž že se člověk nenaučil v průběhu výchovy na určitou podnětovou situaci smysluplně<br />
reagovat. Nebylo realizováno propojení mezi tělesným, emočním a kognitivním prožíváním,<br />
chybí kontakt mezi tělesním a psychickým já. Člověk pak reaguje na určité situace pouze<br />
na fyziologické úrovni a teprve sekundárně pod vlivem očekávání či působení okolí si<br />
vytváří takto převzatý význam celé situace.<br />
A tak již teď bychom mohli odpovědět na otázku proč je přiměřené celostní reagování<br />
na biopsychosociální úrovni často nemožné: buď se jedná o příliš silnou frustraci, jež má<br />
šokující účinek, nebo jde o konflikt, ve kterém chybí řešení na emocionálně kognitivní<br />
úrovni či jde o situaci(o deficit), na kterou se pacient nenaučil reagovat či se reagování na<br />
vědomé úrovni vyhýbá.<br />
5<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 5<br />
11/10/10 1:09:13 PM
1. Bio-psycho-sociální pojetí<br />
Většina badatelů, zabývající se psychosomatickou problematikou (Uexkühl, Ermann,<br />
Strauss, Merten, Zepf, Heigl-Evers), zabýbající se psychosomatickou problematikou definují<br />
psychosomatické somatoformní poruchy jako tendenci k intenzivnímu prožívání tělesné<br />
nepohody či tělesných symptomů, jako snahu je sdělovat okolí a připisovat jejich příčiny<br />
tělesnému onemocnění včetně vyhledávání lékařské pomoci. Etiologický konsensus se týká<br />
obecně zátěžových psychosociálních situací, respektive problémů. Jde o komunikaci<br />
emocionálního stresu (Morschinski 2007). Kampfhammer (1985) uvádí následující<br />
příčiny vzniku psychosomatických poruch: Somatizaci coby tělesný ekvivalent či<br />
výsledek psychických obran proti nepříjemným přáním, pudům a afektům, dále jako<br />
vývojový deficit (například u alexythymie), to znamená, že místo afektivního prožívání<br />
reaguje člověk pouze tělesnými reakcemi. Dále může jít o výrazy silného vnímání stresu<br />
často na základně minulých stresových zážitků nebo u lidí s averzí vůči zátěžovým<br />
situacím; zde působí i naučené tendence jak získat pozornost stonáním. Nakonec může<br />
jít o latrogenní fixace na základě častých vyšetření a nacházení nepodstatných tělesných<br />
příčin, drobných odchylek od normy. Bio-psycho-sociální model podobně jako model<br />
stresové vulnerability zdůrazňuje:<br />
Predispozice: vrozené i získané tělesné, psychické i sociální faktory, jak již před sto lety<br />
zdůrazňoval Alfred Adler zvyšují pravděpodobnost výskytu somatoformních příznaků. Sem<br />
patří určitá vrozená reaktivita či psychoimunologické poměry, též orgánová méněcennost<br />
či prodělání tělesných onemocnění, výskyt onemocnění v rodině, zvýšená vulnerabilita<br />
následkem ztrát důležitých vztahových osob, psychická traumata (viz tělesná paměť),<br />
negativní sociální podmínky a chudoba, ale i nenaučení se zacházet s tělesnými obtížemi<br />
či stresem, restriktivní výchova atd.<br />
Vyvolávající faktory: nejčastěji jde o separační traumata náhlé životní změny či traumatizace,<br />
někdy i tělesná nemoc, psychické či sociálně zátěžové situaci překračující možnosti<br />
či kapacitu zpracování.<br />
Udržující faktory: jako je reakce okolí, respektive vlastní interpretace těchto reakcí, různá<br />
kognitivní přesvědčení, kterými chce pacient ovlivnit , zvláště přesvědčit okolí o tělesné<br />
příčině příznaku.<br />
Multifaktoriální geneze psychosomatických onemocnění se týká i samotných psychických<br />
faktorů. Jde především o určité charakteristiky osobnosti (neuroticismus, depresivita, úzkostnost,<br />
vývojové deficity a podobně), dále jde o deficitní emocionální zpracování a negativní<br />
sebekoncept, to znamená nedostatečné pozitivní (narcistické) sebeobsazení vlastní osoby<br />
a vztahu k sobě. Negativně působí i přehnaný pojem zdraví, které by nemělo obsahovat žádné<br />
tělesné funkční poruchy, s čímž souvisí chybné kauzální závěry při vyhodnocování běžných<br />
6<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 6<br />
11/10/10 1:09:13 PM
tělesných poruch, neustálá potřeba navštěvovat lékaře, šetření se a tak podobně. Jindy jde<br />
o nedostatek naučených schopností překonávat těžkosti vedoucí v náročných situacích k silné<br />
vegetativní reakci. Podobně působí i nejistá schopnost vytvářet vztahy: čím hůře je vnímána<br />
bezprostřední podpora okolí – samozřejmě na subjektivní rovině – tím horší je regulace<br />
stresu. Zde dochází k přílišnému kompenzatornímu přetížení stresového neurohumorálního<br />
mechanismu. Dále jde o sociální učení v rodině, fixace na tělesné potřeby i obtíže. Hraje zde<br />
roli nápodoba při řešení určitých rodinných situací příznakem,a kondicionální učení.<br />
Behaviorální psychoterapeut Morschinski (2007) vyjmenovává následující faktory.<br />
• určité charakteristiky osobnosti jako je neuroticismus, depresivita,<br />
.. úzkostnost, pasivita<br />
• dále deficitní emoční zpracování například u alexythymie, která má za následek<br />
.. namáhavější rozvinutí kompenzatorních mechanismů, což znamená trvalý stres<br />
• negativní sebekoncept, který by se dal označit až jako nedostatečné narcistické<br />
.. sebeobsazení sama sebe<br />
• přehnaný pojem zdraví, který vede ke snaze po životě bez jakýchkoliv obtíží,<br />
.. jejichž případný výskyt je pak nadhodnocován<br />
• dysfunkční kognice – chybné vyhodnocování tělesných poruch<br />
.. i chybné kauzální závěry<br />
• abnormální chování v situaci výskytu příznaku (tak zvaný doktorshopping,<br />
.. šetření se)<br />
• nenaučení se překonávat těžkosti (následkem je silná vegetativní reakce<br />
.. při stresu či výskytu životních těžkostí)<br />
• nejisté vazby, což má za následek horší regulaci stresu<br />
• nedostatečná podpora okolí (opět způsobí kompenzatorní stresovou aktivaci)<br />
• sociální učení v rodině, fixace na tělesné příznaky a poruchy, nápodoba,<br />
.. podmiňování, sekundární zisky<br />
• traumatizace v dětství<br />
• podnětová chudoba zvláště ve stáří, tím se obrací pozornost<br />
.. na fungování vlastního těla<br />
• někdy negativní vliv medicínského aparátu nebo stálých nových a nových<br />
.. vyšetřování a interpretace nálezu, které nemají dostatečnou validitu.<br />
2. Dualismus těla a duše – psychosomatické<br />
a somatopsychické souvislosti<br />
7<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 7<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Sigmund Freud označil souvislost mezi psychickým prožíváním a tělesným symptomem<br />
jako tajemný skok. Avšak dnes již disponujeme řadou poznatků, které tuto roušku tajemství<br />
poodhalili. Například víme, že představované jednání aktivuje v mozku stejné neuronální<br />
spoje jako dokonané jednání. Zejména naše afektivní prožitky, představy a fantazie se<br />
automaticky spojí s tělesnými impulsy s naší tělesnou výrazovostí a motorikou. Ta výše<br />
zmíněná tajemnost souvisí s tím, že ony představy jednání, jež vedou k reakci, resp.<br />
k symptomu, byly nevědomé a navíc blokovány protichůdnými zábranami, takže se<br />
v mozku i v těle aktivovaly protichůdné inervace. Teprve v této subjektivně přijatelné formě<br />
byl umožněn (limbickým systémem v součinnosti s mozkovou kůrou dovolen) přístup<br />
k motorice či citově vegetativnímu vyjádření, jež je však rozporuplné, tudíž nesrozumitelné..<br />
Tělesně reagujeme zvláště v takové – zátěžové – situaci, kterou nedokážeme vyřešit ať již<br />
v důsledku výše zmíněné konfliktní situace, či nedostatečné frustrační toleranci, kapacity,<br />
týkající se schopnosti konstruktivního zacházení s problémy, tak i v objektivní neřešitelné<br />
psychosociální situaci jako je ztráta zaměstnání, úmrtí partnera a podobně.<br />
Porod dítěte do světa je charakterizován traumatem tělesného odloučení od matky a jeho křik<br />
je prvním psychosomatickým příznakem. Opravdu se mnozí psychoterapeuti domnívají, že<br />
typická anamnéza psychosomatických pacientů je charakterizována traumaty či separací,<br />
anebo obojím (Ermann 2004). Jistě, záleží na tom, jak matka prodlouží kojenci předchozí<br />
symbiózu s ním a postupně mu usnadní svou bezpečnou přítomností jeho individuační kroky.<br />
Autoři zabývající se vývojovou psychologií zdůrazňují v této souvislosti regulací funkci<br />
matky (jakýsi filtr), která svým chováním poskytuje dítěti ochranu proti nezvládnutelným<br />
emočním reakcím například tím, že mu poskytuje útěchu či signalizuje bezpečí očním<br />
kontaktem, když malé batole prozkoumává své okolí. Reaguje tak na vývojové potřeby<br />
svého dítěte, které je – recipročně - vybaveno jednak vazebním motivačním systémem,<br />
zajišťující jistotu, což je podmínkou fungování následného vrozeného exploračního<br />
systému, z čehož vychází základní lidské motivace jako je vztahovost a jistota na jedné<br />
straně a individuace, zvědavost a touha po svobodě na straně druhé (Nietsche 2002). Jde<br />
o souhru akomodace (Piaget), přizpůsobení se a aktivní asimilace, přizpůsobení si okolí<br />
vlastním potřebám.<br />
Psychosomatika tudíž vychází z poznatku, že původní tělesné preverbální zacházení s realitou<br />
i sebeprožívání je i nadále přítomno jak v procesu vnímání tak i v akcích a reakcích na vše,<br />
co na nás působí. Merleau-Ponty poukazuje na základě podrobné fenomenologické analýzy<br />
na fakt, že si autenticky osvojujeme svět právě tělem, což vyústilo v jeho tvrzení, že není svět<br />
bez těla. Žák Wilhelma Reicha, představitel bioenergetiky, Alexander Lowen zdůrazňuje, že<br />
každá zkušenost – v psychoterapii jde hlavně o nové zkušenosti – je, resp. musí být i tělesná,<br />
aby nastala integrace do naší osobnosti, do našeho chování. Tělesná i psychologická paměť,<br />
tělesné i psychické zkušenosti, tělesná i psychická aktivita jsou součástí našeho jáství, našeho já,<br />
coby centrum naší aktivity i naší osobnosti. Tělesně se radujeme, trápíme, žárlíme, podvádíme,<br />
8<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 8<br />
11/10/10 1:09:13 PM
tělesně se bráníme vyjadřovat své pravé city. Tělesně prožíváme vztahy a reagujeme tím více<br />
tělesnými příznaky čím více potlačujeme mentální složku, čím méně jsme ochotni si celou<br />
situaci zvědomit. Samotně zvědomění však nemusí vést k úzdravě, jak ukázaly zkušenosti<br />
s hypnózou a posthypnotickou sugescí. Důležitějším krokem je integrace dosud potlačovaného<br />
do současného sebepojetí a chování. Prvotnost a důležitost tělesného vnímání a prožívání<br />
potvrzuje jak zkušenost psychoterapeutů tak i neuropsychologické výzkumy. Tak Hájek ( 2009),<br />
který pracuje s Gendlinovou metodou focusing zdůrazňuje, že kontakt navazuje mysl i tělo.<br />
Prožívání určují somatická ohniska obsahující preverbální významy.<br />
Dosavadní úvahy se týkaly převážně dvou psychodynamických modelů etiopatogeneze<br />
tělesných psychogenních poruch: konverze a somatizace. Konverze je zvláště psychoanalytiky<br />
považována za obranný mechanismus proti uvědomění si neúnosného konfliktu, jenž je<br />
náhražkově odžit na „jevišti“ těla. Tato možnost výrazu, resp. abreakce je oním primárním<br />
ziskem z nemoci. Zároveň se tím pacient vyhne rozluštění, to znamená porozumění významu<br />
v této symptomatice. Je zřejmé, že je v terapii kladen důraz na uvědomění si příslušného<br />
konfliktu ruku v ruce s větší tolerancí k tomu, co bylo v dosavadním sebepojetím tabuizováno.<br />
Již pouhé uvědomění si vzniku a významu dosavadní problematiky a symptomatiky<br />
v sobě skrývá léčivý faktor sebeporozumění. Za druhé uvědomění a sebeporozumění je<br />
výchozí bod pro plánování toho, co je třeba změnit. Za třetí uvědomění si toho, jaký jsem<br />
a akceptace svého „stínu“ (C.G.Jung) je novou výchozí pozicí při tvorbě nových zkušeností.<br />
Člověk pak pochopí, proč na něj okolí jedná takovým či onakým způsobem, což v sobě<br />
skrývá možnost změny. Za čtvrté z psychoanalytického hlediska dochází při uvědomování<br />
si nevědomých obsahů k abreakci, to znamená ke zmírnění intrapsychické tenze tím,<br />
že nemusíme nevědomé, odmítané části své osobnosti držet „na uzdě“ mechanismem<br />
vytěsnění do nevědomí. Zde se dotýkáme tak zvaného energetického pojetí osobnosti, což<br />
je zvláště rozšířené v tělesně orientované psychoterapii psychosomatických onemocnění.<br />
Mnozí psychoterapeuti zastávají představu o spojitosti psychické a tělesné energie, aniž<br />
by existovala shoda o tom, odkud se ta energie bere. Zda-li se jedná o tělesnou energii,<br />
vycházející z metabolických procesů, jak to ostatně navrhuje i Alexander Lowen, o pudovou<br />
energii, neuronální vzruchy nebo energii, která vzniká kontaktem s okolím, hlavně kontaktem<br />
s lidmi. Následkem negativních reakcí v průběhu výchovy a socializace pak dochází u těchto<br />
pacientů k zábranám (retroflexi) a blokádám v proudění této energie na cestě od impulsu<br />
k emocionálnímu uvědomění a příslušnému chování na emocionální a behaviorální úrovni.<br />
Zablokování určitých emočních reakcí, resp. aktivace psychických obranných mechanismů<br />
(například i tělesnou aktivitou,strnulostí, podle W. Reicha tzv. tělesným pancířem) má<br />
za následek i narušení funkce tělesných orgánů, jež mají buď málo energie, nebo naopak<br />
mnoho. Nahromaděná energie vede ke zvýšení tělesného napětí, což má za následek poruchu<br />
funkce například svalů (napětí, bolest a vyčerpání) či tělesných orgánů, kardiovaskulární<br />
poruchy, vysoký krevní tlak a tak dále. Naopak málo energie je diagnostikováno u depresí.<br />
9<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 9<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Z uvedeného vyplývá i terapeutická strategie. Jde o tělesně emocionální odblokování,<br />
o používání abreaktivních technik např. v bioenergetice, gestalt terapii nebo psychodramatu.<br />
Emoce jsou totiž úzce spjaty s tělesností, jde o psychosomatické fenomény, o reakce, ale<br />
současně i o motivace k určitým akcím, ať jde o útěk, útok či stažení se. Často se zde jedná<br />
o afektivní reakce, které mohou být blokovány převážně činností prefrontální oblastí kůry<br />
mozkové, což bylo neurofyziology dostatečně prokázáno. Na druhé straně má zklidňují,<br />
tlumící účinek prefrontální kůry mozkové pozitivní vliv na mnohé emocionální poruchy,<br />
takže jejich zvýšená aktivita bývá i výsledkem úspěšné psychoterapie, např. u hraniční<br />
poruchy osobnosti. Jaký orgán či tělesný systém bude na určité situace reagovat souvisí<br />
jednak s jeho fyziologickou funkcí a jednak se symbolickou podobností či biografickým<br />
spojením s určitým afektem, určitou situací, resp. vzpomínkou. Tak může být na srdeční<br />
činnost přenesena jak úzkost ze selhání (srdce coby orgán jež je životně naprosto nutný,<br />
velmi výkonný, pracující ve dne i v noci, srdeční selhání ohrožuje život), tak i afekt týkající<br />
se lásky, resp. zklamání. Zažívací ústrojí je fyziologicky spojeno s přijímáním (potravy)<br />
i odmítáním, s vylučováním, tudíž i s příslušnou psychickou problematikou. Bolest břicha<br />
může být spojena s individuální afektivní vzpomínkou na to, jak se maminka starala o své<br />
dítě, když jej něco bolelo. Mechanismus konverze a somatizace lze charakterizovat jako<br />
zneužití těla k vyjádření určité nepřijatelné situace,fantazie či afektu, symptomy jsou zde<br />
produktivním výtvorem, když pacient nechce či není schopen určitou situaci psychicky<br />
zvládnout v důsledku dosavadní výchovy a současného sebepojetí, někdy i ztráty schopnosti<br />
symbolizace po traumatu.. Od této etiopatogeneze je nutno odlišit psychosomatozu vzniklou<br />
coby následek vývojové poruchy, kde jde spíše o minusovou regresivní symptomatologii<br />
a která vyžaduje odlišný terapeutický přístup. Jedná se o bazální poruchovou vztahovost<br />
někdy označovanou jako bazální konflikt (Balint). Jde o konflikt mezi tendencí po symbióze,<br />
po splynutí, resp. závislosti na jedné straně a individuací, osamostatněním a nezávislosti na<br />
straně druhé, spojený zároveň s úzkostmi na obou stranách, to znamená v situaci symbiózy<br />
jde nejenom o slastné spojení, nýbrž i o úzkost ze ztráty vlastní osobnosti, z rozpuštění<br />
sebe sama v druhém, a na druhé straně při individuaci nejde jenom o uspokojivý pocit ze<br />
samostatnosti a explorace okolí, nýbrž i o strach z osamění či odmítnutí druhou osobou.<br />
Následkem určitých rodinných konstelací se tento konflikt nedostane do symbolické<br />
uvědomělé oblasti prožívání a není možnost tudíž jej vyřešit. Obě tyto tendence, podle<br />
psychoanalytiků pudová přání, jsou chápány jako výsledek preverbálních tělesně<br />
interakčních forem dosahování uspokojení , a naopak dochází k narcistické frustraci,<br />
když se mu tyto cíle nedaří realizovat. To se děje jak tehdy, převažuje-li dominance příliš<br />
pečujícího (hyperprotektivního) rodiče, taky v případě odmítání či výchovného zanedbání.<br />
Tím dochází k nedostatečnému učení nových interakčních forem dosahování uspokojení<br />
(intencionálních cílů) a tím i propojení s afekty a k diferenciaci citového života. V obou<br />
případech takovýto člověk zůstává závislý na někom, kdo jeho jáské funkce nahražuje.<br />
10<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 10<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Toto pojetí, sepjetí tělesného neverbálního prožívání s interakcemi s okolím je v souladu<br />
s vývojovou teorií tělesnosti Daniela Sterna. Tento badatel, psychoanalytik, zabývající se<br />
pozorováním batolat, dokládá, že novorozenci velmi brzy prožívají svou vlastní jáskou<br />
aktivitu, jsou iniciátory své motoriky, pociťují svoje jádrové já, jež se v interakci s matkou<br />
obohacuje o emotivní, resp. tělesně emotivní subjektivitu. Ster cituje Lutz Ciompiho, že<br />
tento provázející citový výraz meziilidské interakce je prvým zárodkem symbolizace,<br />
zárodkem označení konkrétní akce vedoucí později k abstraktní představě (slovnímu<br />
uvědomění). Podobně poukazuje Thure von Uexkühl na vývoj od tělesného senzomotorického<br />
animálního reagování l humánnímu fungování člověka, resp. odpovědi na různé situace<br />
specifickou adaptací. V patologii jde pak o různý rozsah této konečné humánní symbolizace<br />
na úrovni lidské subjektivní významovosti. Člověk si někdy nevytvoří vědomý vztah ke<br />
svým senzomotorickým reakcím na určité situace. Nedojde ke kognitivnímu a emočnímu<br />
označení a následkem toho zvědomění a tudíž se nemůže zdařit i modulace a zavzetí tohoto<br />
tělesného reagování do psychosociálního vývoje a vlastního sebepojetí. Tělesné reagování<br />
se stává nesrozumitelným.<br />
K tomu je však nutné propojení všech těchto vývojových úrovní – tělesna, emotionality<br />
i kognice. Jinak namísto subjektivně prožívaného komplexního somatopsychického<br />
cílesměrného a problematickou situaci řešícíhí chování si člověk osvojuje jen převzatá<br />
klišé. Neintegrované tělesné reagování vede k neúnosnému napětí či symptomu, což může<br />
mít za následek abusus anxiolytik, sedativ, alkoholu či drog, záchvatové jedení, zvracení,<br />
sebepoškozování či neustálou terapii. Stejné následky může mít i falešné nesprávné pojmenování<br />
nonverbálního chování. Například může opuštěná matka vydávat své symbiotické chování<br />
k dceři za zájem o ni a pojmenovává její pokusy o samostatnosti jako nevděčnost či drzost.<br />
Pakliže to dcera od ní převezme, reaguje spíše implantovanými pocity viny a oprávněná<br />
reakce proti omezování proběhne pak jen na fyziologické či tělesně emoční rovině o to<br />
silněji například ve formě zvracení. Lorenzer (1977) se domnívá, že existuje vždy větší<br />
nabídka, resp. rozsah neverbálních interakčních forem, nežli jejich vědomých označení.<br />
(Takto též definuje pojem nevědomí. Uvědomění pak splývá s jeho pojmenováním,<br />
což je důrazným úkolem psychosomatické psychoterapie.) Po tomto prvém kroku musí<br />
následovat i emoční zážitek a konfrontace, například s protestním chováním v rodině, kde se<br />
všichni museli podřídit psychosociální normě harmonického soužití a konečně musí nastat<br />
integrace do vlastního rejstříku chování. Streeck a Krause (1998) poukazují na to, že se<br />
nevědomí, zde preverbálně nepojmenované interakční formy, posléze i neverbální emoční<br />
interakce, týkají nejen interakcí v průběhu výchovy, nýbrž že se to děje stále v běžném<br />
životě i v psychoterapii nejen ze strany pacienta, ale i ze strany terapeuta, tzn. stále je něco<br />
tabuizováno či sankcionováno a něco opět preferováno. V každé skupině se vyváří určité<br />
normy chování – v rodině či v určité společenské vrstvě, konec konců celá společnost<br />
diktuje, co je správné a jak máme vnímat různé situace, za co se máme stydět či co je<br />
11<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 11<br />
11/10/10 1:09:13 PM
nesprávné. Streeck (2004) poukazuje na fakt, že může být již i rozmanitost interakčních forem<br />
chování zredukována u dětí, které nejsou vedeny k tomu, aby se naučily získat uspokojení<br />
svých potřeb samy. Zůstávají odkázány na druhé či na okamžité uspokojení, v opačném<br />
případě vzniká neúnosné tělesné napětí, neboť nevytvořili sociálně akceptované příslušné<br />
ego – kompetence (tato slabost „já“ je typická pro mnohé psychosomatózy a východiskem<br />
speciálních psychoterapeutických postupů). Výsledné přerušení spojení mezi přirozenou<br />
tělesnou senzomotorickou reakcí a emotivitou s jejím pravým spolulidským významem chybí<br />
a má četné negativní důsledky. Místo toho, aby nás řídil náš emoční kompas, jsme odkázáni<br />
na naše fyziologické reakce a na druhé straně na pouhou bezemoční racionalitu, klinicky<br />
známou pod pojmem operantní či mechanistické myšlení , a poněvadž žijeme ve společnosti<br />
charakterizované racionalitou a výkonností, hovoříme zde o hypernormalitě Kromě toho se<br />
takový člověk snaží kompenzatorně řídit dle okolí na kterém se stane závislým.<br />
U emocí je ve srovnání s kognicí ještě velmi dobře patrné spojení tělesných interakčních<br />
schémat s psychickým prožíváním, s jejich mentální reprezentací. Například úzkost coby<br />
psychosomatický fenomén je prožívána zároveň psychicky i tělesně co by tělesná úzkost<br />
napětí, pocení, bušení srdce atd. a pohybová tendence se vzdálit od zdroje ohrožení. Úzkost<br />
coby důležitá funkce signalizující nebezpečí může v určitých situacích chybět. Absence<br />
psychické reprezentace úzkosti, ale i její potlačení coby důležitého signálu – například<br />
z přemíry pracovních nároků – znamená nebezpečí zhroucení. Absence tohoto důležitého<br />
signálu ohrožení může být jednou z příčin hypertenze či vzniku srdeční infarktu. Ještě<br />
zřetelnější následky má deficit empatie, vnímání a nereagování na potřebu kontaktu.<br />
Pakliže to chybí, nemůže se dle ní člověk v meziosobních kontaktech řídit, například<br />
vycítit komu může důvěřovat a na koho se spolehnout. Jedná se o následek psychického<br />
výchovného zanedbání (někdy i formou zhýčkání) či traumatického jednání s dítětem.<br />
Výsledkem může být například kontaktní ekzém coby reakce na nežádoucí kontakt, jindy<br />
opět alkoholismus, jímž člověk zvládá nediferencované tělesné napětí. Rozpojení, resp.<br />
nespojení tělesného a emočně kognitivního aspektu prožívání má za následek to, že mnohé<br />
tělesné reakce jsou nepochopitelně vnímané jako cizí, často příliš silné, jako symptomy,<br />
což vede k vnímání vlastního těla jako objektu, který je člověku na obtíž a zároveň i ke<br />
katastrofickým představám týkající se špatného fungování vlastního těla. Chybí ono původní<br />
sebevnímání, sebeuvědomění, kdy člověk je svým tělem, jde o ztrátu jeho subjektivnosti,<br />
jeho životnosti, vztahu k němu a samozřejmě i péče o něj. Většina psychosomatických<br />
pacientů na otázku, zda-li se mají tělesně rádi, vyjmenovávají co vše jim na sobě vadí, co<br />
vše odmítají. Dalším důsledkem objektivizace vlastního těla je jeho manipulovatelnost.<br />
Mnoho lidí jde jednou za čas k lékaři na jakousi generálku nechat se prošetřit, zda-li vše<br />
bezproblematicky funguje, starost o tělo a vnímání zdraví ohrožující signály přenáší na<br />
lékaře. Na psychické rovině pak zneužívají tělo k zachování vlastní duševní rovnováhy,<br />
například pomocí projekcí negativních emocí na tělesné orgány, jindy jim jde o optimalizaci<br />
12<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 12<br />
11/10/10 1:09:13 PM
vlastního těla kosmetickými operacemi,nebo např. operací žaludku při obesitě či dopingem.<br />
Tělo je vnímáno jen v aspektu jeho vzhledu či výkonnosti.<br />
Celkově lze psychosomatické poruchy chápat tak, že tělo je používáno k výrazu něčeho, na co<br />
není funkčně způsobilé a reaguje funkční poruchou. Jindy člověk nechá reagovat tělo ve formě<br />
svalového napětí namísto zlosti a zároveň reaguje svalovým ztuhnutím, aby nemusel projevovat<br />
své emoce. Závratěmi reaguje namísto slabosti, vydáním se, zvracením či hladověním namísto<br />
protestu. V tomto extrémním případě může sexuálně zneužitá či znásilněná žena obětovat své<br />
vlastní tělo, aby zachránila vlastní duši, tzv. obranným mechanismem depersonalizace.<br />
Dříve, než se budeme věnovat systematické psychosomatické psychopatologii, shrneme<br />
dosavadní úvahy do čtyř bodů.<br />
Tělesné prožívání i psychický vývoj jsou spolu těsně spjaty a obé se diferencuje ve vztazích.<br />
Tělesno, emoce i duševno provází zkušenost symbiózy, frustrace i uspokojení, relaxace,<br />
rytmičnost, obojí je obsazeno v kontaktním a individuačním chování například v hrdosti<br />
na první krůčky, na schopnost mluvení,v identitním pocitu bytí dívkou či chlapcem atd.<br />
Tělo obohaceno o onen smyslově emocionální vývoj a o interpersonální zkušenosti je<br />
prožíváno v optimálním případě jako integrální část vlastního já se schopností vyjadřovat<br />
se a komunikovat.<br />
Tam, kde se to (většinou částečně) nepodaří, není tělo emočně obsazeno reaguje na<br />
fyziologické úrovni ve formě odštěpených tělesných reakcí – symptomů.<br />
Dynamické spojení tělesného prožívání s jeho subjektivní významovostí, to znamená včetně<br />
jeho emoční komunikativní vědomé reprezentace v našem vnitřním světě, podporuje do<br />
značné míry zdravé fungování naší celé somatopsychické osobnosti. Jak progrese, postupné<br />
oduševňování tělesna, tak i ona možnost regrese v zátěžových situacích je součástí celistvého<br />
psychosomatického prožívání a reagování a je důležitou garancí zdravé přirozenosti zvláště<br />
v naší stále více virtuální realitě. Také bychom mohli v říci v návaznosti na Viktora von<br />
Weizsäckera, že psychosomatický syndrom se objeví na místě části nežitého života, či se<br />
vytvoří symptom na místě zničené části života. Antropologické pojetí psychosomatických<br />
poruch vysvětluje jejich výskyt logickým vyplynutím z dosavadního vedení života. Příznak<br />
– nemoc má důležitý význam, který něco řeší,<br />
či alespoň odkládá nutné řešení. Poněkud komickým příkladem je situace jedné mladé<br />
pacientky, která přišla k lékaři s angínou a na jeho otázku, zdali se nachladila mu odpověděla:<br />
lepší je mít angínu než být těhotná. Když se lékař poněkud podivil tak mu vysvětlila (toto<br />
se událo v době ještě před užíváním antikoncepčních pilulek), že by v současné chvíli,<br />
asi 14 dní po poslední menstruaci, mohla snadno otěhotnět a její partner vyžaduje intimní<br />
styk, kterému se tímto způsobem vyhnula.<br />
13<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 13<br />
11/10/10 1:09:13 PM
3. Klasifikace psychosomatických poruch<br />
a onemocnění - ICD 10.<br />
Reaktivní poruchy<br />
jsou velmi časté psychické či tělesné reakce na sociální problémy interpersonální krize,<br />
pracovní přetížení, obecně na stres, které se vyskytují jak akutně tak i ve formě chronické<br />
poruchy přizpůsobení, to znamená nezvládnutí zátěžové situace.<br />
F43.0 - akutní zátěžová reakce je charakterizována svou náhlostí a bezprostřední spjatostí<br />
se zátěžovou situací. Projevuje se jednak ve formě<br />
- psychických symptomů (například úzkostné a depresivní stavy, poruchy koncentrace)<br />
- vegetativních symptomů, například poruch spánku, snížení libida, kardiovaskulárních<br />
poruch, zácpy či průjmy atd.<br />
- poruch chování (v učební, pracovní činnosti) agresivního jednání, poruch příjmu<br />
potravy<br />
- a jiných komplikací, např. zkratkového suicidálního chování, abusu drog a alkoholu.<br />
Na rozdíl od neurotické symptomatiky spjaté s určitou poruchou osobnosti, trvají tyto<br />
reaktivní vztahy jen po dobu působení zátěžové situace a ustávají po jejím odeznění.<br />
Většina postižených osob ani nevyhledává odbornou pomoc.<br />
. . . .. Samozřejmě hrají roli vrozené i získané dispoziční faktory, citlivost na zranění,<br />
neúspěch či odloučení, odmítnutí nebo ponížení, většinou na základě dřívějších obdobných<br />
situací, ve kterých se člověk (dítě) cítil bezmocně vydán situaci napospas. Stejně tak záleží<br />
na současné situaci a na momentálním stavu, například na podpoře i reakci okolí. Dostaneli<br />
se takový pacient k lékaři, stačí aplikovat poradenské podpůrné psychoterapeutické<br />
rozhovory v rámci základní psychoterapeutické péče, eventuálně relaxační cvičení<br />
či předepsání krátké pracovní neschopnosti.<br />
F43/2 - Porucha přizpůsobení (PP)<br />
Jedná se o následky vyčerpání tělesných i psychických<br />
zvládajících procesů (adaptačních coping – mechanismů), jež vedou na základě<br />
neurofyziologické dysregulace v limbickém systému k vývoji symptomu. Tato dysregulace<br />
se týče jak narušení spolupráce s prefontální kůrou mozkovou, tak i nadměrným vlivem<br />
na hypotalamická sympatická a parasympatická regulační centra. Etiologicky jde o déle<br />
trvající vliv stresu, se kterým se setkáváme v lékařské praxi ve dvou formách.<br />
Psychosociální poruchy přizpůsobení jsou reakce na trvající sociální zátěž či konflikt,<br />
jež nejsou zpracovatelné obvyklým způsobem v rámci doposud naučeného zvládání stresu<br />
14<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 14<br />
11/10/10 1:09:13 PM
ani zvládnutelné jednoduchou změnou vedení života či životosprávy. Zde hraje již větší<br />
roli dosavadní maladaptivní vzorce chování a meziosobní komunikace, přesto jsou však<br />
podstatné zevní faktory – v psychoterapii pak jde o jejich zvládání a nikoliv o důraz na<br />
změnu vlastní osobnosti. Takovéto sebeznejistění kladením si příliš mnoha otázek nad<br />
sebou je v případě nutnosti vyřešení konkrétní zátěžové situace spíše kontraproduktivní.<br />
Nejčastěji se jedná o:<br />
- chronické rodinné problémy (manželský konflikt, alkoholismus<br />
partnera, drogová závislost dítěte, problémy s prarodiči)<br />
- výraznou změnu v životě (ztráta vztahové osoby, ztráta vlasti,<br />
přestěhování, ztráta přátel, penze, kulturní šok)<br />
- socioekonomickou zátěž (mobing, sociální sestup, ztráta zaměstnání,<br />
finanční problémy). Zvláště v postkomunistickýh zemích je těžce snážena existenční<br />
nejistota, závislost na zaměstnavateli, vydanost a zneužívání socioekonomické moci, těžká<br />
pozice „slabých“ lidí na okraji společnosti, chudých či starých spoluobčanů.<br />
Symptomy se podobají akutní symptomatice s tím, že chroničtí: jde o úzkostnost<br />
a depresivitu, nutkavé zabývání se vlastní situací, pesimistickými myšlenkami (eventuálně<br />
na sebevraždu), stažení se do sebe, časté jsou poruchy spánku, celková podrážděnost<br />
a zahořklost, a různé vegetativní potíže. Se zřetelem na diagnostiku a terapii je třeba opět<br />
odlišit neurózy a poruchy osobnosti zvláště tím, že se zabýváme habituálním výskytem<br />
dysfunkcionálních vzorců prožívání a chování a tudíž již dřívějšími krizemi podobného<br />
ražení. Jak již zmíněno, je indikována fokální krátkodobá terapie zaměřená na řešení<br />
stávajících reálných problémů a prevenci eventuálních komplikací (jako alkoholismus<br />
či drogové závislosti, poruch příjmu potravy apod.).<br />
Druhou skupinu tvoří somatopsychické poruchy přizpůsobení. Jde o zátěžovou nezvládnutou<br />
situaci způsobenou vážnou tělesnou nemocí, tudíž sopatopsychickou poruchu, jež bývá často<br />
označována jako neurotická nadstavba či sekundární neurotická porucha. To je pochopitelné,<br />
uvědomíme-li, že záleží na subjektivním a nevědomém významu onemocnění, což opět<br />
souvisí s dosavadními zkušenostmi s vlastním dřívějším onemocněním či onemocněními<br />
v rodině. Této problematice, též vyučované v rámci lékařské psychologie je věnována stále<br />
větší pozornost, neboť výrazně ovlivňuje průběh nemoci a jejího léčení. Tak se například<br />
ukázalo, že pacienti, kteří posuzují optimističtěji svou symptomatiku i své stáří, se lépe<br />
uzdravují a déle žijí nežli lidé mající tendenci k pesimismu a rezignaci. Podobný rozdíl<br />
panuje mezi pacienty, jimž dá lékař návod jak aktivně bojovat proti své nemoci,a pasivními<br />
pacienty, kteří spoléhají pouze na pomoc zvenčí.<br />
Čím tito pacienti trpí a co musí zvládnout?<br />
- Změny ve vlastním těle s tělesnými následnými omezeními,<br />
15<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 15<br />
11/10/10 1:09:13 PM
- změny vlastního sebeobrazu, sebepojetí, částečnou ztrátou autonomie a kontroly nad<br />
sebou a nad sociálními situacemi (schopnost je ovlivnit, vyvolat porozumění, přivolat<br />
pomoc atd.),<br />
- sebeznejistění v sociálních rolích a úkolech až ke ztrátě dosavadního smyslu života,<br />
- emocionální znejistění ohledně vlastního sebeocenění (narcistická rána),<br />
- strach ohledně ztráty zaměstnání a finančního zabezpečení, snížení životní úrovně<br />
a kvality života, strach ze smrti.<br />
Proto by si měl lékař všímat třech následujících oblastí:<br />
Za prvé subjektivní teorie pacienta ohledně příčin a průběhu nemoci – jedná se například<br />
o představu, že pacienta poškodila společnost (pak často vědomě či nevědomě vyžaduje<br />
zadostiučinění, náhradu a dotud trvá na své nemoci, či se jedná o trpění za vlastní vinu,<br />
například se jedná o trest za smrt rodiče, nezdárnost dítěte, nevěru atd.). Na to je třeba<br />
navázat a nikoliv ihned zpochybnit tuto subjektivní teorii, pozvolna pacienta nasměrovat<br />
na reálnější porozumění s možností vyléčení<br />
Za druhé si lékař musí uvědomit, v jaké fázi reakce na nemoci se pacient nalézá<br />
.zda jde o (často počáteční) negování nemoci, což se může vymstít například v situaci<br />
infarktu myokardu (naopak je mírné popírání tíže nemoci adaptivní reakcí, kterou nemáme<br />
pacientovi vymlouvat),<br />
. jde o aktivní plně vědomý postoj, o boj s nemocí (potřebuje pacient podporu, jaké<br />
zkušenosti má s pomocí od okolí, se soucitem a podobně),<br />
. jde o depresivní stažení se do sebe, o rezignaci (s nebezpečím oslabení imunitního systému<br />
a obranyschopnosti organismu či vývinu reaktivních psychosomatických či depresivních<br />
symptomů).<br />
Jaká je nejčastější somatopsychická symtomatika?<br />
- v psychické oblasti rezignace, zoufalství, výčitky za nezdravý způsob života, stud za svůj<br />
stav bezmoci, zlost, závist zdravým, strach a deprese,<br />
- vegetativní symptomy: poruchy spánku, chuti k jídlu, vyčerpání, sexuální poruchy,<br />
- chování: nonkompliance, „problematický pacient“ (kverulant, simulant, penetrantní<br />
pacient žádající stále nové vyšetření či apatické stažení se, suicidalita). Lékař by měl<br />
rozpoznat postoje a chování pacienta, jež stojí úzdravě v cestě, (noncompliance, rizikové<br />
chování, rezignaci, implementaci nemoci do osobnosti pacienta či dokonce funkcionalizaci<br />
za účelem získání spolucítění, kontaktů či různých výhod vč. Invalidního důchodu). Měl<br />
by podporovat postoje, které slouží k úzdravě. Cílem optimálního coping je uchování<br />
maxima možných faktorů, jež slouží úzdravě, resp. dobrému životnímu pocit. To znamená<br />
realistické posouzení vlastního fyzického a psychického stavu a přehodnocení životních<br />
cílů, resp. vedení života. Lékař by si měl uvědomit, že již umožňění pacientovi o svých<br />
perspektivách otevřeně hovořit je pro něj nadmíru důležité a sníží vnitřní napětí, kterým<br />
16<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 16<br />
11/10/10 1:09:13 PM
trpí. Často obtížný přechod od nemocniční do domácí péče může lékař pacientovi usnadnit<br />
tím, že mu navrhne kontakt s rodinnými příslušníky či přáteli již v lůžkovém zařízení<br />
a spoluorganizuje ambulantní či rehabilitační péči po propuštění.<br />
Zvláště u chronicky nemocných pacientů, včetně zhoubných onemocnění, je třeba počítat<br />
s regresivním chováním pacienta, mít porozumění pro jeho potřeby po laskavém kontaktu.<br />
Porozumění však nemůže směřovat k chování, jež tento postoj posiluje, když například<br />
lékař zaujme roli vševědoucího bodrého otce či sestra pečující maminky, což může vést<br />
k infantilizaci pacienta a nedostatečné vlastní aktivitě a odpovědnosti. Zvláštní kapitolu by<br />
zasloužilo zacházení s umírajícími. Vyzdvihneme pouze dvě myšlenky: Nejdůležitější je<br />
rozhovor o konci života vydržet, naslouchat a sám se postarat o možnost s někým (kolegy)<br />
o tom v rámci vlastní psychické hygieny hovořit.<br />
F 45 Somatoformní poruchy<br />
Jedná se o tělesné příznaky, u kterých chybí dostačující patologický nález. Běžně se hovoří<br />
o funkčních poruchách. Dle etiopatogeneze je dělíme do dvou skupin: konverzní příznaky<br />
a somatizační poruchy (somatizace).<br />
U konverzní symptomatologie – F44.4-7 (časté u histrionských – dříve hysterických<br />
- neuróz a poruch osobnosti) jde jak již poznamenáno o aktualizaci a tělesné vyjádření<br />
neurotického nevyřešeného konfliktu, jenž je proto nevyřešený, poněvadž jeho zvědomění<br />
a konfrontace s ním by byla neúnosná, resp. řešení bylo nemožné (například negativní postoj<br />
ke starému rodiči a jeho odsun do domova důchodců). Tak zvaný primární zisk z nemoci<br />
záleží v tom, je umožněno alespoň vyjádření problému tělesnou symbolickou formou,<br />
tím i částečně odreagování konfliktu, což vysvětluje často diskrepanci mezi emocionální<br />
dramatičností příznaku a lhostejnou či až euforickou náladou („belle indifferance“). Oproti<br />
somatizaci se jedná o „plus symptomatiku“, o výtvor pacienta, jež má funkci vyjádření,<br />
komunikace, ovlivnění okolí i odreagování, tj. somatoformního náhražkového uspokojení<br />
(odtud i srovnání hysterie s hraním rolí a manipulací okolí). Oproti obsedantní neuróze, ve které<br />
dominuje nutkavé myšlení bez citového doprovodu, zde nacházíme opak, totiž citový projev<br />
s nedostatečnou kognitivní složkou rozpoznat a uvědomit si všechny podstatné souvislosti.<br />
Tato tendence navrácení se k archaické tělesné řeči (Ermann), se může vyskytovat i tam,<br />
kde z jiného důvodu není možná diferencovaná komunikace jako např. u hraničních poruch<br />
a posttraumatické stresové poruše, kdy byla dosavadní symbolická (řečová) reprezentace<br />
světa vážně narušena. Zde však nemají symptomy symbolickou podobu, nýbrž vyjadřuje<br />
se jen to, co je: tělesná bolest vyjadřuje duševní bolest, tělesná strnulost je vyjádřením<br />
úleku a psychického strnutí a podobně. Symptomy se odhrávají na<br />
- smyslových orgánech (poruchy vidění až ke slepotě, poruchy sluchu až k hysterické<br />
17<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 17<br />
11/10/10 1:09:13 PM
hluchotě, poruchy čichu, poruchy kožní sensibility jako parestezie, hyperestezie nebo<br />
anestezie, poruchy smyslu pro rovnováhu, např. závratě),<br />
- motorické poruchy jako hypotonie nebo hypertonie až k parézám, klonické křeče, abazie<br />
nebo astasie, specifická dystonie,<br />
- pseudoneurologické konverzní příznaky, jako globus hystericus, nebo zvracení,<br />
bolesti srdce,<br />
- Tato histrionská symptomatologie je často provázená i erotickým, vegetativním<br />
a celkovým vzrušením, vegetativními příznaky pocení, hypotonií nebo hypertenzní krizí,<br />
dušností, zvýšenou nebo naopak sníženou vigilancí a bolestmi, zvláště v genitální oblasti<br />
nebo bolestmi u srdce.<br />
Oproti již popsanému tzv. bazálnímu konfliktu u typických psychosomatóz se zde častěji<br />
jedná o tzv. oidipální konflikt, konflikt spojený s ranou dětskou sexualitou, se soupeřením,<br />
rivalitou se sourozenci nebo s rodiči, o lásku, o tendenci získat od rodičů více pozornosti,<br />
o žárlivost, což souvisí s procesem uvědomování si vlastní pozice v rodině.<br />
Somatizační poruchy F 45.0<br />
Jimi se rozumí tělesné koreláty (ekvivalenty emocí). Na rozdíl od konverze se zde<br />
jedná již o jakýsi přechod k mínusové symptomatologii, o tělesné vyjadřování emocí,<br />
o tzv. resomatizaci. Další s tím spojený rozdíl záleží v tom, že konverzní poruchy<br />
postihují senzoricko-motorický aparát, kdežto somatizace vegetativně řízené funkce a<br />
vnímání bolesti. Tento rozdíl vynikne při představě, že emoce jsou psychosomatické<br />
fenomeny, vnímáme je najednou jak na tělesné, zvláště vegetativní jakož i psychické<br />
úrovni. Pakliže není psychická část z nějakého důvodu k dispozici – je např. potlačena<br />
-, projeví se tím více tělesná složka (např. srdeční potíže s pocením, vysokým krevním<br />
tlakem coby ekvivalent úzkosti). Uvědomíme-li si, jak důležité k přežití je vnímání<br />
vlivu okolí a reagování na ně, pak pochopíme, že je zabezpečeno již na tělesné i na<br />
emocionální úrovni, tímto vrozeným spolehlivým „kompasem“ a teprve nejvyšší a<br />
i nejporuchovější úroveň je vědomé vnímání a kognitivní reagování, jež je posléze<br />
zautomatizováno ve formě v tzv. jáských funkcí. Vývojově psychologicky si to lze<br />
představit tak, že jsou k tělesným reaktivním i aktivním vzorcům chování (interakční<br />
formy chování dle Lorenzera) v průběhu výchovy v raném věku přiřazeny určité emoce<br />
jež nám signalisují atraktivní či aversivní cíl . Tato desomatizace, tento proces může<br />
být v situaci psychické zátěže obrácen nazpátek, což nazýváme somatizací afektů<br />
či prostě resomatizací. Přitom si každý člověk zachovává svojí tělesnou typickou<br />
reaktivitu, způsob jak vegetativní systém reaguje na stres. Rozlišování mezi konverzí<br />
a somatizací má praktický význam týkající se vedení terapie. Zatímco v prvém případě<br />
se snaží terapeut rozluštit symboliku symptomu, což přispěje k pochopení konfliktní<br />
18<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 18<br />
11/10/10 1:09:13 PM
problematiky pacienta, jde u somatizace o přiřazení afektu k tělesnému symptomu, čímž se<br />
teprve ozřejmí psychický konflikt, jež má být tolerován či vyřešen. Behaviorální terapeuti<br />
se tímto rozlišováním příliš nezabývají, pro ně jsou fyziologické reakce somatoformních<br />
poruch reakcemi, zlomky chování, maladaptace, chybně naučené jednání.<br />
Rozlišujeme obecné (mnohočetné) somatizace (dříve neurastenie) a speciální (monosymptomatické)<br />
funkční (somatizační) poruchy. Tyto dále dělíme dle lokalizace na<br />
F 51 somatoformní insomnii<br />
F 45.30 somatoformní autonomní porucha kardiovaskulárního systému<br />
F 45.31 somatoformní autonomní porucha horního gastrointestinálního traktu<br />
F 54 kolon iritabile<br />
F 45.33 somatoformní autonomní porucha respiratorního systému<br />
(např. hyperventilační syndrom)<br />
F 45.34 somatoformní autonomní porucha urogenitálního systému<br />
F 54 somatoformní autonomní porucha kůže (např. urtikarie).<br />
Těmito poruchami se budeme zabývat v kapitole o psychosomatických onemocněních<br />
v různých lokalizacích.<br />
Typická je koncentrace pacienta na jeho tělesné funkce a souběžná úzkostnost či depresivita,<br />
přestože jsou dotyčné orgány morfologicky intaktní. Internisté hovoří o vegetativní<br />
dystonii; potíže bývají měnlivé, zvláště u obecné somatizace, avšak i centrace na určitý<br />
orgánový systém je doprovázen často dalšími vegetativními obtížemi.<br />
Zvláštní pozornost zasluhuje symptomatologie, která je velice rozšířená a často obtížně<br />
léčitelná, a to poruchy spánku a somatoformní bolestivé poruchy. Insomnie.<br />
Porucha spánku, je velmi rozšířená vegetativní porucha u různých psychogenních poruch.<br />
Jedná se též o emoční ekvivalent: zvláště u úzkostí a depresí se často jedná o poruchu<br />
usínání ze strachu ztráty sama sebe, resp. kontroly nad sebou. Jindy hraje centrální roli<br />
potlačovaná agrese, což se projevuje i svalovým napětím (např. bruxismus – skřípěním<br />
zubů, či agresivně laděnými sny). Zde hrají tudíž roli nevědomé obavy, že bude spící<br />
vydán těmto impulsům napospas. Naopak bdění v raních hodinách je často vyvoláno<br />
potlačovanými pocity viny. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit poruchy spánku<br />
u psychóz, zvláště u endogenní deprese a počínající schizofrenii,<br />
poruchy spánku u organických nemocí jako hypertyróza, polyneuropatie, vysoký krevní<br />
tlak či organické poruchy mozku.<br />
Dále může jít o situační poruchy spánku skrze vnější podněty, poruchy spánku v důsledku<br />
určitých substancí – káva, čaj, medikamenty či vysazení prášků na spaní.<br />
19<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 19<br />
11/10/10 1:09:13 PM
F 45.4 Somatoformní porucha bolesti<br />
Rozlišujeme primární somatoformní bolestivou poruchu, jež může být jak konverzí<br />
bolestné, osobní situace, tak i psychovegetativního původu coby ekvivalent úzkosti<br />
z fragmentace, po opuštění či traumatizace. Častá je i psychogenní „rodinná heredita“.<br />
U sekundární somatoformní bolestivé poruchy jde o perpetuaci původní somatické bolesti,<br />
jež nabyla funkčnost v psychodynamice pacienta, např. coby potrestání se za vinu či nárok<br />
na odškodnění po úrazu.<br />
Pořadí častosti: bolesti hlavy, bolesti páteře, končetin, břicha, srdce, urogenitální lokalizace.<br />
Samostatnými syndromy jsou fibromyalogie (bolesti svalů a bolesti svalových úponů),<br />
a orofaciální bolest (atypická bolest obličeje, čelistí).<br />
Významnými faktory, jež zintenzivňují bolest (viz též neurofyziologické pojednání<br />
níže),jsou:<br />
chronicita s negativní prognózou či neúspěchem dosavadní léčby, vydanost,<br />
konstituční citlivost (přecitlivělost)<br />
negativní zkušenosti s dřívějšími bolestnými situacemi<br />
depresivita, anxiozita a úzkost<br />
subjektivní hodnocení bolesti ( a hodnocení bolesti lékařem).<br />
Neuropsychologie a psychosomatika bolesti<br />
Budeme se zabývat hypotézou, zda-li chybění vyhýbání se či potlačení emoční reakce na<br />
bolestnou situaci má za následek somatické vyjádření ve formě tělesné bolesti. Na příkladu<br />
bolesti se budeme snažit nebo demonstrovat různé způsoby vzniku psychosomatického<br />
příznaku.<br />
Začněme neurofyziologií: Bolestivé impulsy jsou vedeny jak do diskriminačního centra<br />
thalamu tak i do limbického afektivně-motivačního systému – a odtud do mozkové kůry,<br />
kde dojde k transformaci bolestivých vzruchů od symbolické vědomé a řečové podoby, čímž<br />
je získána informace jednak o přesné lokalizaci bolesti, jednak je vnímáno i její afektivní<br />
zabarvení a její snesitelnost, mimo jiné i stavy spojené s dosavadními zkušenostmi s bolestí.<br />
Kromě toho funguje tento region neokortexu jako tak zvaný centrální kontrolní systém,<br />
jež ovlivňuje vnímání bolesti od nejvyšších procesů v kůře mozkové produkcí endorfinu<br />
a dopaminu přes regulaci přenosu vzruchu v thalamu až po otevření či uzavření „bran<br />
bolesti“ na míšní úrovni. Myšlenky a emoce tak ovlivňují fyziologické procesy v mozku<br />
a tím i v celém těle. Rozhodující roli hraje představa rezignace a bezmoci, či naopak<br />
naděje, důvěra ve vlastní či cizí pomoc (event. placebo) či vlastní sebeuzdravné síly jak<br />
bylo experimentálně prokázáno. Negativaní následek má četba o vedlejších účincích léků,<br />
20<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 20<br />
11/10/10 1:09:13 PM
a naopak má úzdravný vliv optimistický postoj lékaře, jenž aktivuje pozitivní očekávání<br />
pacientů (a pak stačí například menší dávka léků k tišení bolesti). Ti jsou totiž schopni<br />
velmi přesně vnímat vnitřní psychický stav a postoj terapeuta (snad i proto mají největší<br />
úspěch nadšenci, kteří objevují novou léčebnou metodu nežli jejich následovníci). Takzvané<br />
zrcadlové neurony v našem mozku totiž vnímají postoj, intence, resp. „program“ chování<br />
vztahové osoby, vytvářejí neuronální kopie vč. jejich emocionálních vztahů a motivačních<br />
tendencí. Jde o typicky lidské selektivní vnímání intersubjektivity, automatické vyhodnocování<br />
nesčetného počtu vjemů, o vnitřní simulaci jeho jednání a postoje, což je základem empatie<br />
a porozumění. Tak vzniká pocit sdílnosti a vzájemnosti, srozumitelnosti a tím i orientace<br />
a možnosti předvídání, v pozitivním případě se tak vytváří bazální spolehlivost, jistota<br />
a bezpečí v mezilidských vztazích. To vše modifikuje intenzitu i kvalitu vnímání bolesti.<br />
Zajímavé je zjištění, že novorozenec se musí učit přiměřenému vnímání a zpracování<br />
bolesti. Tak v izolaci vypěstovaní psi, autistické děti i někteří schizofrenici necítí bolest<br />
– jde zde o situaci senzorické deprivace, či stažení se z vlivu světa do sebe. Naopak děti,<br />
které byly vystaveny bolesti, aniž by je rodiče utěšovali, mají pro ní velmi snížený práh.<br />
Hovoříme zde o přiměřenosti bolestivého signálu nejen na zevní noxy, nýbrž i na stejně<br />
působící hrozící či představovaná zranění. Neadekvátní – pro zdraví i obecně pro přežití<br />
– by byl jak extrém nedostatečného vnímání bolesti, tak i přecitlivělost na ni - zde jde<br />
i o uznání bolesti coby signálu ohrožení, akceptování existence bolestivého ohrožujícího,<br />
avšak i snesitelného světa a o výzvu se mu postavit, nerezignovat. Opakem je pasivní<br />
trpění ve formě přizpůsobení, konformity či závislosti. Kvalita vnímání bolesti je obrovská<br />
od uzavření brány bolesti (jogíni, situace boje ve válce či placebo), až po její vědomé či<br />
nevědomé otevření. Někdy jde i o neschopnost ohnisko bolesti ohraničit, resp. ovlivnit.<br />
Zde záleží na dosavadní zkušenosti se zvládáním bolesti, které mohou být v negativním<br />
případě spojeny s opuštěním, týráním, ale i s vlastními agresivními impulsy a následkem<br />
toho s úzkostí z odplaty, tedy opět představou bolesti, která jí opět zesílí. Hovoříme zde<br />
o tělesné paměti, která má za následek zvýšenou citlivost na bolest v situacích, které<br />
upomínají na původní traumatizaci.<br />
Tragické je, když je tělesná bolest vyhledávána, poněvadž byla jedinou formou životně<br />
důležitého mezilidského kontaktu. Tak vyprávěla jedna bulimická pacientka s bolestmi<br />
v celém těle, jak byla jako prvorozené a nechtěné dítě od rodičů bita. Její otec, alkoholik,<br />
jí slíbil dát za ženu svému kumpánovi, čemuž se ubránila útěkem z domova, posléze se<br />
vdala za muže, který ji miloval. Přesto stále svému okolí nedůvěřovala, na každém kroku<br />
předpokládala odmítání, na což reagovala zintenzivěním bolestí, takže dávala po nějakém<br />
čase vždy v zaměstnání výpověď. Nakonec se již o práci neucházela a soustředila svou<br />
nedůvěru na svého manžela. Napřed mu přestala vařit, posléze zůstávala ležet v posteli až<br />
do poledne – a čekala na to, ba přála si, že teď ji přece jen odmítne či potrestá, což se však<br />
nestalo. Toto neustálé napětí její bolesti jen zvyšovalo. Jen v terapii nemohla dost dobře<br />
21<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 21<br />
11/10/10 1:09:13 PM
popřít, že se jí lékař věnoval, což však interpretovala tak, že je to jeho lékařská povinnost.<br />
Šlo tedy o spojení (analogii s podmíněným reflexem) bolesti s traumatickou situací, která<br />
se v nové formě opakovala, resp. tak byla subjektivně vnímána. Zároveň šlo i o jediný<br />
naučený způsobe blízkého mezilidského kontaktu a tím i o snahu po zachování dosavadní<br />
srozumitelnosti světa a sebe v něm. Opakované experimenty prokázaly, že náš mozek<br />
nedokáže snést kognitivní rozpor – čímž byla potvrzena psychologická Festingerova teorie<br />
kognitivní disonance, a zároveň psychoanalytická teorie vytěsnění nepřijatelného. Blízký<br />
kontakt nemohl být zároveň vnímán jako pozitivní i negativní, a tudíž jej pacientka prožívala<br />
podle staré emocionální situace z dětství jako bolestný. Podobná problematika nastala<br />
u jedné ženy, jejíž oba sourozenci trpěli nevyléčitelným bolestivým onemocněním. Její<br />
pocity viny za to, že ona jediná je zdravá, přispěly k tomu, že vyvinula bolesti v podbřišku.<br />
Ty tudíž hrály podstatnou roli v udržení její duševní rovnováhy.<br />
Jiný pacient trpěl nejrůznějšími symptomy včetně bolestí, reagujíc takto na jakoukoliv<br />
zátěž. Dělo se to na základě přesvědčení, že je příliš citlivý a slabý – což vzniklo tím, že<br />
se cítil slabý a bezmocný coby náhražkový partner jeho nešťastné, rozvedené matky –<br />
a že samozřejmě chyběl i vzor dostatečně silného otce. Vydržet něco – dokonce i vztah<br />
k ženě – a prosadit se by znamenalo možnost odloučení se od matky, na což ona několikrát<br />
reagovala sebevražednými pokusy (která pochopitelně rodinnou psychoterapii odmítla).<br />
Neuskutečněná separace a s tím spojené nenaučení se snášení frustrace a bolesti za podpory<br />
rodičů jej nepřipravila na vedení samostatného života. Jeho neustálé zdravotní potíže<br />
signalizovaly okolí, aby s ním soucítilo a nechalo ho v klidu. Zde může jít jak o deficit<br />
symbolizace, porozumění, a tím zklidňujícího náhledu, tak i o nedostatečné působení<br />
inhibičních nervových signálů.<br />
Tím jsme se dostali do blízkosti dalšího psychodynamického mechanismu produkce bolesti<br />
– jde o možnost sdělení, komunikace a ovlivnění. Pacienti často vyjadřují to nesdělitelné<br />
vlastním prožitkem, tedy bolestí, a doufají, že to bude spatřeno. Typické je to například<br />
u anorexie, kdy si například rodiče nevšímají symptomů upomínající na to pohlavní<br />
zneužívání, jako je neklid, úzkostnost, poruchy spánku, bolesti hlavy, zhoršení školního<br />
prospěchu atd. Vystupňováním je pak hubnutí, coby volání o pomoc, často spojené se<br />
sebepoškozováním za pocity viny a nenávist k vlastnímu ženskému tělu. Bolest, kterou si<br />
pacientky způsobují má často velmi důležitou funkci působící proti deficitnímu sebevnímání,<br />
pocitům prázdna nebo proti traumatické vzpomínce (flashbacks). Vystupňováním je pak<br />
hubnutí coby volání o pomoc, často spojené s uvedeným sebepoškozováním i nenávistí<br />
k vlastnímu ženského tělu.<br />
Jiný případ: na supervizi byla představena mladá pacientka s extrémními bolestmi<br />
kloubů bez somatického nálezu, chodila o berlích a vzbuzovala ve své terapeutce soucit,<br />
zvláště když se dozvěděla, jak byla dříve energická, úspěšná v zaměstnání. Postupně se<br />
v přednášené kazuistice nenápadně množily známky toho, že hlavní problém této ženy<br />
22<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 22<br />
11/10/10 1:09:13 PM
nezáleží v opětném dosažení osamostatnění – i při svém handicapu si dovedla na všechno<br />
zjednat své lidi, kteří ji všude doprovázeli. A tak se v následující diskusi začala potvrzovat<br />
domněnka, že bolesti této distancovaně působící ženy, které se nepodařilo se etablovat<br />
v Praze po odborné praxi v Paříži, umožňovaly kompenzatorní manipulaci okolí, neboť<br />
nedokázala snést neúspěch. Bolestivé selhání a křečovitou snahu po dominanci vyjadřovala<br />
a sdělovala řečí svého těla.<br />
Někdy tomu předcházejí dětské zkušenosti, že je možno prostřednictvím bolesti dosahovat<br />
aktuální cíle, upozorňovat na sebe. To znamená, že bolest vzniká nejenom pasivním<br />
spojením dřívější bolesti ze situací, jež ji připomíná, nýbrž že existuje možnost si bolest<br />
aktivně přivodit. Jak si toto neurofyziologicky vysvětlit? V této souvislosti je zajímavé, že<br />
slovo bolest či zranění je používáno jak v somatickém tak i v psychologickém kontextu.<br />
Tomu odpovídají nejnovější neuropsychologické nálezy: centrum pro tělesnou i psychickou<br />
bolest leží ve stejném regionu mozkové kůry. Zobrazovacími metodami činnosti mozku<br />
bylo prokázáno, že již představa tělesné či i duševní bolesti má za následek zvýšení aktivity<br />
v tomto okrsku mozkové kůry. Potlačením emocionální a významové složky psychické<br />
bolesti jsou odvedeny příslušné vzruchy spíše do okrsku, jež je odpovědný za tělesné<br />
vnímání bolesti. Samozřejmě nevíme přesně, co se v mozku děje. Je možné si představit<br />
i jiný mechanismus, totiž neschopnost sebeuklidňující schopnosti zvládnout a tím i ohraničit<br />
ohnisko fyzického bolestného prožitku či vzpomínky, fantazie či obavy z budoucí bolestné<br />
situace, což vede k rozšíření příslušných vzruchů na okolí a zintensivnění vnímání tělesné<br />
bolesti. Obdobně jako u traumatu nedojde ke zpracování psychogenní bolesti a tak trvá<br />
a působí tato otevřená situace (neuzavřený gestalt) i nadále. Lze si představit i možnost<br />
vrozeného či získaného strukturálního emocionálního deficitu ohledně vnímání psychické<br />
bolesti k utrpení, zklamání, porážky a tak podobně, čímž je zúžen příslušný psychický<br />
prostor k akceptanci a zpracování těchto emocí, takže se příslušné vzruchy vedou do areálu<br />
pro vnímání tělesné bolesti. Terapeuticky zde půjde o rozšíření schopnosti, resp. kapacity<br />
pro vnímání a uvědomění bolestivých zážitků, o posílení tolerance k bolestným situacím<br />
ale i o možnost se s nimi vypořádat, resp. proti nim bránit.<br />
Z uvedeného vyplývá, že si může člověk i vyvolat představu bolesti, a tudíž i její vnímání,<br />
aby třeba zapůsobil na své okolí, neboť by bylo sdělení bolestného zážitku zatěžující,<br />
jindy riskantní spojené s nedůvěrou, jak na to bude okolí reagovat, či jde o přesvědčení,<br />
že okolí bude reagovat jen na tělesnou bolest, na což je mimo jiné zařízen celý obrovský<br />
medicínský provoz. Často slýcháváme psychosomatické pacienty říkat: „teprve teď, když<br />
jsem onemocněl(a), když trpím bolestmi, si manžel (manželka) všiml(a), že mi něco<br />
v partnerství schází, že něčím trpím“.<br />
V psychosomatice a zvláště v psychoterapii jde tudíž o otázku, proč a jak zastupuje tělesná<br />
bolest psychické utrpení. Psychická bolest může být tak silná, že její plné prožití, či její<br />
pouhé uvědomění, je nesnesitelné, či se za ní, za slzy a nesnesitelnost trápení člověk stydí,<br />
23<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 23<br />
11/10/10 1:09:13 PM
či se prostě s ní nenaučil zacházet. Poněvadž člověk musí na vše reagovat, tak vyjádří<br />
svou bolest tělesně, podvědomě tomu dává přednost před psychickým zpracováním. To<br />
se projevuje i během psychoterapie: když povzbuzujeme pacienty, aby znovu prožili a tím<br />
i odreagovali svoje trauma s tím, že jim dáme naději na zmírnění jejich tělesných bolestí,<br />
tak to pravidelně odmítají, raději somatizují, i když jim vysvětlíme, že jejich snaha takovýto<br />
zážitek zapomenout či potlačit vede spíše k nárůstu tenze a tendenci po vyjádření, to znamená<br />
ke zvýšení napětí a jejich bolestivých stavů. V jistém slova smyslu tak pacient používá svoje<br />
tělo k vyjádření něčeho, co patří spíše do duševní sféry. To vlastně znamená, že se chová ke<br />
svému tělu necitlivě, macešsky. A opravdu mívají psychosomatičtí pacienti narušený vztah<br />
k vlastnímu tělu, nepečují o něj. Navíc tu část těla, která reaguje psychosomaticky, v jejich<br />
očích je nemocná – delegují na lékaře, takže tato část těla ztrácí spojení s jeho zdravou<br />
částí a tím i se sebeúzdravnými zdroji. K tomu opět kazuistický zlomek: inženýr, který<br />
předčasně odešel do důchodu, trpí od té doby bolestmi žaludku. Ty se objevují pravidelně brzy<br />
odpoledne poté, co se postaral o vlastní zahradu a nemá co dělat. Během těchto posledních let<br />
prodělal asi 50 různých vyšetření u nejrůznějších lékařských kapacit a přes negativní výsledky<br />
se to stalo hlavní součástí jeho životního snažení. Mimo jiné sotva vnímal, že ho již ani jeho<br />
žena nebere vážně, ba odstěhovala se do druhé části domu, a jeho jediný syn s ním přerušil<br />
kontakt k nějakému finančnímu sporu. A tak si tento velmi racionální pacient nechce uvědomit,<br />
že vlastně trpí nedostatkem práce a tím spojeného uznání na malém městě, jakož i odcizením<br />
v rodině. Nebylo bez zajímavosti, že lékařka, která tento případ referovala, se též zaměřila na jeho<br />
žaludek, nechtíce si přiznat neúspěch a nedostatečnou psychosomatickou kompetenci a raději<br />
pacienta zesměšňovala. V tomto popření své bezmoci se chovala stejně jako její pacient a tím<br />
mu nebyla vhodným příkladem ve vnímání neúspěchu a trápení. U psychogenních bolestivých<br />
stavů se nemusí vždy jednat o somatizaci bolestivého zážitku. Někdy vede potlačení jiných emocí<br />
k bolestem, snad nejčastěji jde o vytěsnění agresivních hnutí. Agrese, co by reakce na ohrožení,<br />
aktivuje celý organismus : stoupá krevní tlak, zvyšuje se svalové napětí. Mnohé zábrany však<br />
vedou k vyhýbání se agresivním reakcím: jak již zmíněno, je to strach z reakce okolí, někdy<br />
i představa, že to ostatní nevydrží. To má za následek chronifikaci svalového napětí, trvá<br />
dokonce i v noci, což vede ke svalovým a kloubním bolestem. K tomu se přidá i vyčerpání<br />
a únava – jde o nejčastější psychosomatický syndrom.<br />
Bolesti v kříži a podbřišku bývají často zapříčiněny konfliktem mezi erotickými impulsy<br />
a jejich zábranami. Vznikají tudíž nejen opět výsledným napětím, nýbrž jsou často<br />
i výrazem sebepotrestání za tato zakázaná přání. Tak byly dříve vykládány hysterické poruchy.<br />
V dnešní době sexuální volnosti pozorujeme častěji konflikt mezi výše zmíněnými přáními<br />
a strachem se podat, vzdát své těžce vydobyté emancipace, sebeurčení a nezávislosti. Vydání<br />
se muži napospas může být dnes navíc i proto nebezpečné, že je zpochybněna věrnost<br />
a právě ženy mají větší potřebu po jistotě ve vztahu i v zajištění rodiny.<br />
Právě na místě potlačení impulsů a přání, na místě nežitého života vznikají příznaky. Je<br />
24<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 24<br />
11/10/10 1:09:13 PM
na nás to nežité rozpoznat, citlivě oslovit a podpořit, dodat optimismu a odvahy, neboť<br />
nejlepší prevencí psychosomatických chorob je co nejspontánnější, nejpřirozenější<br />
a nejplnější emocionální život.<br />
4. Psychodynamické modely psychosomatiky<br />
Oproti následující kapitole, kde pojednáme o tzv. orgánové specifitě, to znamená spojení<br />
mezi určitou problematikou a typickou manifestací symptomů, zde budeme demonstrovat<br />
i opak, totiž fakt, že stejný syndrom(bolesti zad) může být vyvolán různými příčinami,<br />
různými situacemi.<br />
Začneme opět neurofyziologií. Vědci zabývající se neuropsychologií (G. Roth, Hüter<br />
a Spitzer) potvrdili existenci nevědomých procesů a jejich blízkost k tělesnému reagování,<br />
což bylo až donedávna sporné kvůli nedostatečně jemné zobrazovací technice mozkové<br />
činnosti. Ke zpracování informací kódování se jejich emocionální významovosti jsou<br />
k dispozici dva kanály. Za prvé se jedná o rychlé a podvědomé, tím i nepřesné vnímání<br />
přes thalamus do amygdaly, centra emocí – hovoříme o implicitní paměti, resp. o tělesněemočním<br />
jáství, tzv. protoself (Damasio). To je důležité při nutnosti okamžité orientace<br />
a reagování. Odehrává se to na tělesně-emoční rovině. Paralelně probíhá pomalejší<br />
a diferencovanější zpracování vjemu přes kůru mozkovou, hovoříme o explicitní paměti,<br />
o tvorbě psychického a biografického já. Důležité je spojení explicitní a implicitní paměti, to<br />
znamená našeho racionálního uvažování s emočními vzorci chování, resp. spojení tělesného<br />
senzomotorického vnímání s afektivní vědomou významovostí, jež podléhá výchovným<br />
a sociálním vlivům. Poruchy mohou nastat například je-li limbický systém příliš aktivován,<br />
může se jednat fyziologicky o poruchu filtru v talamu, náhlou propustnost pro intenzivní<br />
nezpracovanou emocionálně psychosomatickou reakci, na biochemické úrovni o hyperprodukci<br />
dopaminu, či naopak o přílišné tlumení mozkovou kůrou, což se může genealizovaně dít při<br />
převaze levé hemisféry (častěji u mužů), jež je odpovědná za vnímání podnětů zvnitřku i za<br />
logické myšlení. Ještě těžší následky (alexithymii) může mít porucha či dokonce operativní<br />
přetnutí korpus calosum, to znamená deficitní spolupráci obou mozkových hemisfér.<br />
Psychosomatické poruchy lze nazírat i ze systemického hlediska, chápeme-li člověka<br />
jako hierarchicky organizovaný celek stále komplexnějších systémů, zaručující jak<br />
homeostazi, ale umožňující i učení a vývoj. Každý systém je nadřazen jeho částem<br />
a podřízen vyššímu celku, od buňky, orgánu přes humorální a nervové řízení celého organismu.<br />
Jde o hierarchické úrovně zprvu reflexního nevědomého reagování přes emoční kognitivní<br />
a duchovní vyhodnocování různých situací, až po převzetí osobní odpovědnosti za své<br />
jednání (analogicky coby převzetí řízení letadla vyskytnou-li se neočekávané problémy).<br />
25<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 25<br />
11/10/10 1:09:13 PM
Hierarchicky, následkem získávání stále nových životních zkušeností se vytváří náš charakter,<br />
naše osobnost, která opět splývá do vyšších celků meziosobních vztahů, rodiny, skupiny,<br />
domova, přírody a celého světa. Ty nadřazené u člověka naučené, získané seberegulující<br />
a adaptivní schopnosti fungují sice přesněji a adekvátněji, jsou však i poruchovější. V tom<br />
případě za ně převezme adaptivní funkci nižší úrovně. Nás zajímá samozřejmě situace, kdy<br />
převezme reagování tělo na místě lidského, emočně – kognitivního zvládání zátěžových<br />
situací. Důvody, o nichž budeme v dalším textu hovořit, jsou mnohotvárné: nejde jen<br />
o kvantitativní problém, nemožnost zpracovat příliš náročnou tíživou či neočekávanou<br />
událost, nýbrž i o kvalitativní problém, například trvání na určité formě reagování a chování<br />
které odpovídá dosud naučenému, a nový kreativní způsob chování chybí. To lze chápat<br />
i tak, že se člověk vzdá části své existence a odpovědnosti za vedení svého života, jako<br />
jeho činný tvůrce a nechá na místo toho reagovat tělo.<br />
V následujících odstavcích budeme demonstrovat jak jeden symptom či syndrom, například<br />
funkční bolesti zad, resp. bolestivé napětí v šíji, hrudní či bederní oblasti, může být výrazem<br />
mnoha různých duševních stavů a za druhé jak problematická je léčba zaměřená pouze<br />
symptomaticky na odstranění napětí či bolesti.<br />
Snad nejčastěji se jedná o tělesný ekvivalent pudového či afektivního napětí, které se stupňuje<br />
v důsledku zábran, resp. strachu dát napětí a příslušnému chování volný průchod. Nezřídka<br />
se jedná o tělesné napětí coby výraz úzkosti ze zadržené agresivní reakce na bezpráví,<br />
strachu z následujícího konfliktu a jeho důsledku. Obecně lze hovořit o strachu chovat se<br />
hrdě, nezávisle a sebevědomě a neohýbat se či nenechat si „zlomit páteř“. Jaké následky má<br />
v tomto případě analgetická anxiolitická či relaxační léčba? Vychází pacientovi vstříc v tom,<br />
že mu pomůže potlačit vyvolávající konfliktovou zúzkostňující situaci, tím momentálně<br />
odstraní symptom ale i vnitřní nutnost se sebou zabývat, kdy si pacient v extrémním<br />
případě navykne na co nejrychlejší a co nejpohodlnější řešení tíživých životních situací<br />
i v emocionálních životních situacích. Oproti této zakrývající léčbě se psychoterapeut<br />
snaží o kauzální, odkrývající terapii, snaží se vytvořit takové podmínky, které pacientovi<br />
umožní v rámci jeho možností vyjádřit jeho postoje, spontánněji a přirozeněji reagovat.<br />
Často pacient pozná, že se omezoval daleko víc, nežli to bylo nutné a že pozitivní reakce<br />
na změnu v jeho chování převažují nad negativními a hlavně že opět našel svoji sebeúctu<br />
a hrdost. Podobná situace nastává i v případě nenaplněného či frustrujícího sexuálního<br />
života. Napětí a bolesti tišící léčba celou problematiku zakrývá, což je snad jen tehdy na<br />
místě, když objektivní možnost sexuálního naplnění je sotva možná. K psychosomatickému<br />
napětí může samozřejmě docházet i při frustraci jiných bazálních potřeb, zvláště pokud by<br />
byly stále fixovány na infantilní úrovni a tím nedocházelo v dospělých vztazích k naplnění.<br />
Tak byla u jednoho pacienta spojena touha po lásce a bezpečí s podmínkou naprosto<br />
bezkonfliktního harmonického vztahu, což se mu nikdy zcela nepodařilo. Na druhé straně<br />
měl i obavy se takovémuto úzkému symbiotickému vtahu vydat, obavy ze ztráty svobody<br />
26<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 26<br />
11/10/10 1:09:14 PM
a nezávislosti, takže i proto narůstalo v průběhu prohlubování vztahu napětí, což stupňovalo<br />
bolesti v zádech.<br />
Vyjadřuje-li člověk ještě komplexnější potlačená přání či úzkostné a traumatické vzpomínky<br />
a fantazie tělesnou cestou, tak hovoříme jak již zmíněno v předchozích kapitolách<br />
o konversním (hysterickém) psychosomatickém modelu. Tělo se stává jakousi divadelní<br />
scénou, na které je nonverbálně a v zastřené podobě vyprávěn příběh, který byl pro něho<br />
neslučitelný s vlastním jednáním a sebepředstavou a tudíž vytěsněn do tělesné oblasti. Jedná<br />
se tudíž o konverzi, tělesné odreagování, ale způsob komunikace, což je samozřejmě pro<br />
okolí sotva srozumitelná, tudíž obtěžující. Pacient chce i nechce tomuto symptomovému<br />
chování porozumět, často se nevědomky stydí za jeho skrytý erotický význam.<br />
Bolesti v zádech, parestesie apod., mohou, vyjadřovat nevědomou úzkost z rozpadu vlastní<br />
osobnosti, ze ztráty koherence vlastního já, z propadnutí se do psychózy, z maligní regrese,<br />
z anhilace atd. Subjektivně bývá tato úzkost prožívána jako strach ze ztráty sebekontroly,<br />
sebeovládání, či ze selhání, zhroucení –tím je zřejmý vztah k páteři, ke vzpřímenému<br />
držení těla, tj. sobě samému. Pokud v této situaci nařídí lékař klid na lůžku, předepíše<br />
relaxaci, může tím regresi podpořit. Úzkost z toho, že si pacient sám nepomůže, že není<br />
pánem ve vlastním domě se zvyšuje, pacient příležitostně produkuje další symptomy<br />
a apeluje tím na lékaře, aby se dal zcela k dispozici, což však u něj spíše vede k pocitům<br />
bezmoci, podrážděnosti až odmítnutí. Místo toho je v tomto případě třeba od samého<br />
počátku podporovat a vyžadovat vlastní aktivitu pacienta, utvrzovat jej v jeho vlastní<br />
kompetenci, zacházení se sebou samým, uznávat pacienta jako rovnoprávného partnera<br />
ve výběru vhodných cvičení atd.<br />
Zde se nabízí jistá podobnost s narcistickým psychosomatickým modelem. U narcistických<br />
jedinců nedošlo k dostatečné emoční separaci ve vztahu, ke strastiplnému uvědomění si<br />
vlastní vydanosti a tím respektování jisté závislosti (tzv. zralé závislosti), na vztazích<br />
k druhým lidem s nimiž je – svázán podvědomě a emočně – zacházeno jako s prodloužením<br />
vlastní osoby. Proto vede jejich osamostatňování či ztráta k dekompenzaci často provázené<br />
bolestmi, jakoby došlo k odtržení tělesné části sama sebe. Může se zde jednat o tzv.<br />
„velikášské já“, tak i o přimknutí se k obdivované osobě.<br />
Psychosomatické důsledky má i hyperkompenzační úsilí překonat pocity méněcennosti.<br />
U těchto pacientů jde často o neustále až nutkavou snahu být stále fit, velice zdravý, silný<br />
a úspěšný. Tento postoj se někdy traduje již od dětství, skrývá se za poznámkami rodičů<br />
jako „chlapec nikdy nepláče“ či „choď rovně s hlavou vzpřímenou“, takže jakýkoliv náznak<br />
slabosti je spojen s úzkostí či se studem , a tomu se člověk křečovitě brání. Wilhelm Reich<br />
hovoří o charakterovém pancíři, to znamená, že tělesný i duchovní postoj spolu souvisí, jeden<br />
je součástí druhého. Často pozoroval, jak se při tělesné práci s pacienty, kdy jim pokládal<br />
ruku na napjatá místa a vyzýval k uvolnění se hroutily i jejich dosavadní životní postoje, jež<br />
zabraňovaly „orgastickému proudění životní energie“. A tak kdybychom v tomto případě<br />
27<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 27<br />
11/10/10 1:09:14 PM
aplikovali uvolňovací cvičení či masáže, mohlo by dojít k uvolnění pocitům, v kterým by<br />
se pacient cítil bezmocně vydán napospas, což by mohlo na to nepřipraveného lékaře vést<br />
k aplikaci anxiolytik či sedativ, místo aby pacientovi asistoval svou přítomností a podporou<br />
ve smyslu akceptace těchto pocitů, spojených se slabostí, závislostí a úzkostí. U méně<br />
flexibilního pacienta je třeba potvrdit i jeho snahu a schopnost být v jistých situacích silný<br />
a teprve časem mu dát najevo, že zvláště v jeho případě je výrazem větší síly a odvahy<br />
připustit u sebe i jisté slabiny, chyby a nejistotu.<br />
Někdy člověk potřebuje onemocnění pro to, aby si odůvodnil svoje selhání v zaměstnání<br />
či osobním životě, svůj neúspěch či postupné ubývání duševních i tělesných schopností<br />
v důsledku stárnutí. Pocit nedostačivosti bývá pak přesunut například na srdce, na hlavu,<br />
jakoby tyto části těla selhávaly a ne člověk sám – a nebo i na páteř, jakoby člověk už více<br />
starostí neunesl. Jde o zachování a záchranu vlastní sebeúcty, sebehodnocení, a jeho selhání<br />
je shledáno v tělesných příznacích. Pokud lékař pacientovi sdělí, že je vlastně zdráv, že<br />
nález na srdci, mozku či páteři odpovídá věku a předpíše příslušnou symptomatickou léčbu,<br />
vezmu tím pacientovi důležitou berličku v jeho aktuální těžké životní situaci, což může<br />
vést k vážné duševní (a pak i tělesné) krizi. Potom je třeba pacienta zároveň provázet na<br />
jeho obtížné cestě ke smíření se s těžkou životní situací. Ještě větší problém může nastat,<br />
když pacient sám ve své sebejistotě otřesen se „hojí“ na účet ostatních, i lékařů, které svými<br />
stále novými symptomy či recidivami znejišťuje, nakonec nad jejich umem a kompetencí<br />
zvítězí. Lékař je ve svém úsilí poražen.<br />
To je třeba chápat jako součást nemoci a citlivě na pacienta reagovat.<br />
Psychosomatické příznaky – zde opět například bolesti v šíji či zádech – mohou být<br />
chápány nejen jako tělesná část celkového psychosomatického prožívání, nýbrž jako tělesný<br />
fyziologický doprovod emocí, jako jediný způsob jak napětí či pohnutí vyjádřit – jakoby<br />
emoční vývoj zůstal stát na fyziologické úrovni napětí a uvolnění na úrovni počitku místo<br />
zduchovnělých citů a citových mezilidských vztahů. Diferencované citové reagování má<br />
základní význam v orientování se v různých mezilidských situacích, v signalizování druhým<br />
i sobě samému, s čím souhlasím a co mi jde „proti srsti“, co mi je příjemné a pro mě dobré<br />
a naopak co nechci, co by mi mohlo škodit, co je na mě moc, či čeho se mám obávat. City<br />
signalizují jak nutnost chránit svoji intimitu, regulovat blízkost či vzdálenost ve vztahu<br />
k druhému. Jsou i důležitým ventilem ve smyslu odreagování se, zároveň i garantem<br />
stabilního citového vztahu přes aktuální nedorozumění. My svůj úsudek činíme často na<br />
citové bázi a rozum náš výsledný postoj teprve zpětně odůvodní. Pak můžeme náš citový<br />
život přirovnat k jakémusi vnitřnímu kompasu, na který bychom se měli spoléhat, a tím jej<br />
i dále zjemňovat. Z medicínského hlediska je i velmi důležitá citová reakce a připravenost<br />
na zátěž. Je-li u některých lidí vnitřní citový život nevyzrálý, defektní, v některém směru<br />
nedostatečný, pak místo citové odezvy se může objevit pouze tělesná reakce, jež je vnímána<br />
coby porucha tělesné funkce.<br />
28<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 28<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Dále si představme, že původní reagování na různé zátěžové reakce je celostní,<br />
psychosomatické – například zlost, křik a motorický neklid při frustraci novorozence.<br />
Jestliže byla tato reakce v rodině odmítána, tabuizována či přehlížena, chybělo tak<br />
říkajíc porozumění a přeložení do slovního pojmenování, dítě posléze na tyto situace<br />
reaguje jen tělesně, například zvýšeným svalovým napětím či vegetativním neklidem.<br />
Důležité však je uvědomit si, že tato „řeč těla“ je pak jediným a proto důležitým výrazem,<br />
vlastně jedinou reakcí na určitou situaci a její potlačení, například uklidňujícími léky,<br />
znamená jakousi dodatečnou „amputaci“ schopnosti pacienta alespoň tělesně na určité<br />
podněty reagovat. Když tomu zabráníme – což si pacient samozřejmě přeje, neboť mu<br />
jsou ony tělesné reakce nepříjemné a nepochopitelné, hrozí nebezpečí zhroucení či<br />
psychózy, jakoby ony podněty nebyly zachyceny ani tělem a pronikly ještě hlouběji<br />
do vnitřku pacienta.<br />
Zvláště často vídáme tuto problematiku při chronickém stresu v zaměstnání, na který pacient<br />
nereaguje přiměřeným pocitem (signálem) únavy či nedostačivosti (úzkostí). Nesnaží se<br />
odpočinout si či se proti přepracování bránit, nebo reaguje například ještě zvýšenou pracovní<br />
aktivitou, resp. cervikobrachiálním syndromem s bolestmi u srdce či cervikokraniálními<br />
obtížemi. I to jej však nepřivede k tomu, že se nechá uznat na několik dní práce neschopný<br />
či se jinak šetří. Prášky proti bolestem či napětí, masáže a podobně by mohly vést k dalšímu<br />
přepracování a těžším psychosomatickým poruchám, jako například k funkční ztrátě sluchu,<br />
infarktu myokardu atd. Psychoterapeut se zde nalézá ve velmi těžké situaci, nejen proto,<br />
že je pro mnoho pacientů těžko přijatelné si pocity selhání připustit, natož je i dát najevo<br />
svému okolí. Ještě těžší by mohlo být se proti zaměstnavateli či přílišnému návalu práce<br />
bránit. Jiní pacienti si své přepracování nepřipouští proto, že jim příliš záleží na úspěchu,<br />
ocenění či se pro ně práce stala drogou, náhražkou v osobním životě. Podobná situace<br />
nastává i u pacientů, kteří neznají či nechtějí připustit duševní bolest, například v situaci<br />
(hrozby) ztráty blízké osoby či v situaci duševního zranění partnerem či přítelem. I zde<br />
může být opět takovýto bolestivý syndrom důležitý jako jediná možná reakce v té dané<br />
situaci, kterou nemůžeme pacientovi jednoduše vzít pomocí příslušných léků, nýbrž kterou<br />
je třeba postupně nahradit přiměřenou emočně kognitivní reakcí.<br />
Na to navazující další model je znám pod pojmem alexithymie či psychosomatóza v užším<br />
slova smyslu. O tom jsme se zmínili již na počátku knihy,a budeme pokračovat v další<br />
kapitole, totiž o nedostatečném spojení senzoricko-motorického a emočně-kognitivního<br />
prožívání, což může mít více příčin. Může se jednat o vývojový deficit v důsledku výchovného<br />
zanedbání, o nedostatečnou citovou diferenciaci následkem hrubého zacházení a necitlivé<br />
rodinné atmosféry, o narušení až destrukci citových struktur psychickými traumaty, kdy<br />
potlačení veškeré citovosti je obranou proti možnému novému zranění a tělesná bolest je<br />
lépe snesitelná než psychické rány. Samozřejmě se může jednat i o psychickou rodinnou<br />
hereditu převzetím pouze praktického a racionálního modu chování či o prosté naučení<br />
29<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 29<br />
11/10/10 1:09:14 PM
se reagovat na psychosociální zátěž tělesnými příznaky, které jaksi odjakživa patřily<br />
k rodinnému životu. Podobný teoretický rámec poskyuje i emočně vztahový vazební<br />
psychosomatický model, který vyzdvihuje nutnost a trvalost pozitivní emoční vazby coby<br />
podmínku zdravého tělesného i psychického vývoje. Opičky odloučené v raném dětství<br />
od matek byly často nemocné, navíc neschopné reprodukce. Nejinak to lze pozorovat<br />
u hospitalizovaných dětí. Je třeba podtrhnout i pozitivní vztah k vlastnímu tělu coby<br />
podmínku zdraví. Ten se vytváří dle motta: jak bylo jednáno se mnou, tak se chovám k sobě<br />
samému včetně zacházení s vlastním tělem. Otázka je, zda může být člověk zdráv, když<br />
své tělo odmítá či se k němu chová necitlivě, jak to vídáme u workholiků, toxikomanů,<br />
obézních či anorektických pacientů a podobně.<br />
Někdy potřebuje člověk symptomy spojené s bolestí či utrpením, jestliže cítí nutnost za něco<br />
potrestat, zvláště když vědomé výčitky svědomí nestačí či je takovýto člověk neschopný<br />
vědomé sebekritiky. Pak převezme tuto funkci symptom, především když příčiny, za které<br />
se trestáme mají hluboké nevědomé kořeny. Jedná se například o ne zcela vědomé tendence<br />
a přání někoho zcela vlastnit, o závist, o agresivní pohnutky, či zakázaná sexuální přání.<br />
I zde by odstranění bolesti mohlo vést k pocitům paniky, úzkostem či depresím; tedy ke<br />
znovu vynoření nesnesitelných pocitů viny.<br />
Jiní pacienti mají tendenci k narcistickému obsazení utrpení, k mučednictví, zvlášť jednáli<br />
se o tradiční hodnotu v původní rodině, například matka zdůrazňuje, jak se pro rodinu<br />
obětuje, přes četné obtíže dále pracuje atd. Samozřejmě je zde často děláno z nouze ctnost,<br />
jde zde z velké části o neschopnost či zábrany se prosadit, myslet na sebe a dokázat přitom<br />
snést kritiku od druhých. Problém je v tom, že když člověk na něčem staví, potřebuje<br />
se za něco cenit a když mu to vezmeme (zbavíme ho nemoci to znamená altruistického<br />
pseudouspokojení) – musíme mu za to něco jiného dát, aby nedekompenzovala homeostáza<br />
jeho vlastního sebehodnocení následnou depresí či novým somatickým onemocněním.<br />
Přání trpět nemocí může být i spojeno s vřelým emocionálním kontaktem, podporou<br />
a láskou, kdy se dítě dostalo při různých onemocněních v dětství. Poněkud komplikovanější<br />
situace nastává u bolestivých stavů coby následků krutého zacházení v dětství. I tam jsou<br />
tělesné tresty či zneužití jediným emočním kontaktem, lidským kontaktem, ke kterému<br />
se pacient jakoby vrací. Vidí v něm jedinou jistotu, má zkušenost s tím, jak tuto bolest<br />
snášet – umí si bolest nemoc přivodit („reprodukuje“) sám, stane se nezávislý. Důležité<br />
jsou samozřejmě představy a fantazie, které jsou s bolestí spojeny, například naděje, že<br />
ono utrpení povede konečně ke slitování se nad pacientem. Jinde se naopak nemůže svého<br />
utrpení prostě vzdát, neboť by to znamenalo odpuštění těm, kteří to způsobili.<br />
Za zmínku ještě stojí tzv. depresivní psychosomatický model. Jde zde o to, že určitý<br />
neurotický postoj je vyjadřován i tělesně, resp. k tomu patří i tělesný postoj, který je však<br />
nefyziologický (ohnutí záda, pokleslá ramena, předkloněná hlava – to vše může vést<br />
k bolestem). Depresivní pacient je charakterizován emočním stažením se do sebe, rezignací<br />
30<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 30<br />
11/10/10 1:09:14 PM
a skleslostí. Potlačená nespokojenost může zároveň vést i k napětí jiných svalových<br />
skupin, ke svalové dysbalanci, ústřelům, bolestem. A tak jsou opravu aplikovány často<br />
i s úspěchem u některých pacientů antidepresiva při léčbě bolestivých stavů.<br />
Nemoc, bolesti či pocity spojené s onemocněním se mohou stát důležitým prostředkem nebo<br />
náhražkou nedostatečného sebecítění u pacientů, kteří si stěžují na sotva snesitelné pocity prázdnoty,<br />
ztráty smyslu života či kde hrozí vnitřní chaos. Podobný mechanismus vidíme u některých<br />
toxikomanů (či u těžkých melancholií), kteří se často sami bolest způsobují ( toxikomanii lze<br />
chápat i jako pohrávání si se smrtí, jako jedinou možnost jak si obstarat napínavé a vzrušující<br />
zážitky, projevit odvahu a mužnost ve společnosti, ve které je málo příležitostí k vhodným<br />
zkouškám odvahy). U některých starých osamělých lidí se stane zabývání se nemocí a s tím<br />
spojené návštěvy u lékaře důležitým životním obsahem, prostředkem sociálních kontaktů. I<br />
zde musí jít léčení ruku v ruce s hledáním nových životních možností, hodnot a cílů.<br />
O stresovém psychosomatickém modelu, jehož vyvrcholením je psychická traumatizace,<br />
a následně posttraumatický stresový syndrom pojednáme v dalším textu.<br />
5. Stres, neuropsychologie, psychosomatika a psychoterapie<br />
Posttraumatický stresový syndrom – F43.1 je proto uváděn v učebnicích psychosomatiky,<br />
poněvadž bývá provázen řadou psychosomatických příznaků. Nezpracované psychické<br />
trauma je jakoby neustále přítomno, způsobujíc intenzivní chronickou aktivaci jak<br />
sympatiku tak i parasympatiku. To se projevuje jak zvýšenou dráždivostí (hyperarousel),<br />
tak i obranou proti ní, restrikcí.<br />
Trauma, traumatická událost je charakterizována svou náhlostí a neočekávaností, stejně<br />
jako svou intenzitou a rozsahem. Z hlediska postiženého se jedná o zcela nepřipraveného<br />
jedince, jenž je této situaci naprosto vydán, ocitá se ve stavu bezmocné úzkosti,<br />
neutuchajícího stresu bez možnosti obrany, to znamená bez možnosti zareagovat útokem<br />
či útěkem. Jeho autoprotektivní reakce se dá spíše přirovnat k reflexu smrti, nehybnosti,<br />
roztříštěnosti vnímaného a tudíž neschopnosti uvědomit si dosah celé traumatické situace,<br />
k tendenci jakési autoanestesie. Hovoříme například o disociativních fenoménech,<br />
o derealizaci a depersonalizaci, tedy o vnímání jako ve zlém snu, jako by se nejednalo<br />
o nás, jakoby nám naše těla nepatřila – když je obětováno, kdy se alespoň psychická část<br />
vlastního já zachránila. Fragmentace traumatického zážitku a všech s ním spojených vjemů<br />
mají za následek,.že se tyto senzorické fragmenty neuspořádají do narativní formy, což<br />
znamená, že se vzpomínky na trauma nedostanou do slovní podoby a tím se nezařadí do<br />
dosavadní osobní historie postiženého. Tato psychická obrana probíhá již dokonce na<br />
neurofyziologické a biochemické úrovni. Můžeme zde hovořit o psychosomatóze mozku.<br />
31<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 31<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Podobně jako například u psychosomatické hypersekrece žaludeční šťávy dochází k vývinu<br />
dvanáctníkového vředu, reaguje i mozek u těžce traumatizovaných lidí funkční či dokonce<br />
strukturální poruchou paměťové kodifikace. Na neurofyziologické rovině se jedná o to, že<br />
veškeré vjemy stresové situace se zde dále nezpracovávají, což znamená, že se neorganizují<br />
do smysluplného celku a zůstávají vzájemně od sebe izolovány jako kaménky rozbité<br />
mozaiky nebo střepy roztříštěného zrcadla.<br />
Jednotlivé části celkového vjemu – který však u traumatu právě onu jednolitost postrádá,<br />
neboť ta vzniká již působením naší tendence smysluplně celostně vnímat – si zachovávají<br />
jakýsi svůj vlastní, od ostatních smyslových počitků, oddělený život. Kromě pocitů<br />
úzkosti a hrůzy se jedná o vegetativní doprovodné pocity (tachykardii, zrychlené dýchání<br />
či nedostatek vzduchu, mdloby, pocity slabosti v nohách či v celém těle, třes atd.) různé<br />
smyslové vjemy, (nejrůznější zrakové, sluchové i kožní vjemy, bolest, pocity napětí<br />
či hnusu) a přecitlivělost na zevní kontext traumatu ( určitou denní dobu, osvětlení, prostor,<br />
okolí). U traumatu se objevují nejrůznější afekty a myšlenky jež souvisí jak s implantací,<br />
průnikem traumatické situace u nitra osobnosti, tak jsou i pokusem o ochranu proti jejímu<br />
působení a plnému uvědomění. Toto neuspořádané, silně afektivní a pouze reflexně obranné<br />
vnímání a zpracování traumatické situace je důsledkem skutečnosti, že se příslušné vjemy<br />
dostaly jen do tzv. horkého subsystému zpracování stresu v mozkovém jádru amygdaly,<br />
kde dochází pouze k fragmentárnímu uskupení vjemu, v tzv. implicitní paměti. Extrémním<br />
vzrušením se uzavírá cesta k dalšímu zpracování do tzv. chladného paměťového subsystému<br />
hypokampu, který si lze představit jako pečlivě seřazený archiv, jako narativní způsob<br />
biografické, to znamená explicitní paměti. Stejně tak je uzavřena cesta ke zpracování<br />
v mozkové kůře. Důvodem oné nemožnosti dalšího zpracování je masivní stres náhlou<br />
hyperprodukci adrenalinu, nonadrenalinu a kortizolu. Kromě toho jde o neuronální inhibiční<br />
působní vzruchů z amygdaly směrem k hypokampu a mozkové kůře.. V mozku nastává<br />
zvýšená produkce opiátů (endorfínu a enkefalínu), což má za následek snížení úzkosti<br />
a snížené vnímání bolesti. To pravděpodobně přispívá k neřešení celé traumatické situaci,<br />
k pasivitě a odevzdání se, dokonce někdy i k obrácení se o pomoc na všemocně vnímaného<br />
trýznitele. Vraťme se však ještě jednou k tomu, co se odehrává při tak zvané nekontrolované<br />
či nekontrolovatelné situaci na biologické úrovni. Ta je charakterizována trvající či stále<br />
se opakující aktivací kortikální a limbické struktury mozku jakož i centrálního periferního<br />
nonadrenergního systému, jež se vzájemně potencují, takže dojde i k nadměrné aktivaci<br />
osy hypotalamu – hypofýza – nadledvinky, k masivní stimulaci buněk vyrábějících<br />
a vylučujících kortizol. Následné zvýšení hladiny glukokortikoidů se projevuje destabilizací<br />
zaběhaných synoptických spojení mezi neurony v mozku. Následné vyčerpání a snížení<br />
hladiny nonadrenalinu má za následek snížený mozkový metabolismus, sníženou produkci<br />
neurotropních faktorů až po degeneraci nonadrenebních axenů v kůře mozkové a k zániku<br />
pyramidových buněk v hypokampu. Tak bylo zjištěno u posttraumatického a stresového<br />
32<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 32<br />
11/10/10 1:09:14 PM
syndromu atrofické zmenšení hypokampu, onoho důležitého centra, které organizuje<br />
a reorganizuje naší paměť, naše zážitky (Koukolík 2002). Toto je poslední fáze stresové<br />
reakce na psychologické úrovni charakterizována rezignací anhedonií a depresí. Jak již<br />
uvedeno dochází při masivním stresu též k aktivaci parasympatiku a k reakci stažení se do<br />
sebe (freezing, Sachse, 2004). Somaticky orientovaný lékař vždycky něco najde, o čem<br />
se domnívá, že je příčinou příslušných obtíží, podá příslušné léky a po čase zjistí, že se<br />
vyskytnou obtíže opět na jiném místě. Tato komplexní psychosomatická destabilizace se<br />
projevuje v nejrůznějších formách funkčních obtíží, jako jsou poruchy spánku či deprese,<br />
úzkostné stavy a poruchy příjmu potravy, drogová závislost a sebepoškozování. Mnohé<br />
posttraumatické stavy se skrývají za diagnózami jako je panická úzkost, hraniční porucha,<br />
somatizace, disociativní poruchy, poruchy identity, mnohočetná osobnost i psychogenní<br />
schizoformní porucha. Podle Francois Shapiro (1989) dochází u těchto tzv. velkých traumat<br />
(jako jsou existenční hrozby, použití násilí, sexuální zneužívání a jiné kriminální útoky na<br />
tělo, život či emocionální a sociální existenci, oběti teroru či hrozba války, týrání, přírodní<br />
katastrofy a dopravní nehody) k takovému pocitu vydanosti a zoufalé opuštěnosti, že se<br />
často zhroutí veškerá dosavadní víra v lidskost, důvěra v dobro, dochází ke ztrátě dosud<br />
zvnitřněné pozitivní vztahovosti. Nastupuje prázdno, bezvztahovost, šedá anehodická<br />
deprese, ztráta perspektiv a nejrůznější psychické a psychosomatické symptomy. Traumata<br />
svou (do té doby emoční nepředstavitelnou) destruktivností rozruší síťovinu označitelného<br />
světa (Lacan 1963), neboť přesahují veškerou dosavadní (i tu nejhrůznější a nejvíc<br />
ohrožující) obrazotvornost, to znamená není možné je zařadit do dosavadní zkušenosti<br />
o sobě i světě okolo. Navíc dojde k maligní internalizaci tyrana, takříkajíc obsadí místo<br />
dobrého „mateřského objektu“, původní důvěry v člověka.<br />
Právě ta neschopnost zabudovat psychické trauma do dosavadní významovosti, do<br />
dosavadního porozumění světu, vede k tomu, že zůstává neintegrováno, jakoby napůl cesty,<br />
což si lze představit – a doložit – jak na mozkově fyziologické tak i na psychologické úrovni.<br />
Trauma tak je jakoby stále přítomno a též se neustále vyvolává nejrůznějšími podněty, jež<br />
mají podobnost s původní traumatickou situací. Hovoříme o tzv. fleshbacks, o intruzích,<br />
o traumatických obrazech i snech. Zároveň dochází k již zmíněným nekoordinovaným<br />
a nekontrolovatelným emočním reakcím, úzkosti, agresi proti okolí i proti sobě, výčitkám,<br />
jak za poslušnost vůči tyranovi tak i za neposlušnost. Na druhé straně dochází sejně často<br />
ke zmíněné pasivitě, emočnímu stažení se, vyhýbání se jakýmkoliv aktivitám, což vede<br />
k sociální izolaci a deprivaci.<br />
Z uvedeného je patrné, že terapie se musí zaměřit na postupnou syntézu traumatických<br />
zážitků, že má usilovat o integraci kognici afektů tělesných zážitků i chování během<br />
traumatu do deklarativní paměti. Samozřejmě onemocní posttraumatickým syndromem<br />
především ty osoby, které byly na příslušné psychické trauma naprosto nepřipraveni, jako<br />
například do poslední chvíle důvěřiví němečtí židé během nástupu nacismu v Německu.<br />
33<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 33<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Naproti tomu komunisté, intelektuálové nebo i křesťané, kteří od začátku prohlédli krutost<br />
a nelidskost nacistického režimu projevujíce i v koncentračních táborech určitou věrnost<br />
svým ideálům, vzdorovali mnohem lépe a často lépe celé tyto hrůzy přežili.<br />
V prvé fázi terapie je třeba dosáhnout celkového posílení všech jáských schopností<br />
potřebných ke zpracování stresu, je třeba pracovat jednak na stabilizaci a stabilizačních<br />
dovednostech, jakož i hledat specifické individuální prameny vhodné k posílení opětovného<br />
pozitivního životního názoru. Dřívější terapeutické postupy často selhávaly proto, poněvadž<br />
docházelo k aktivaci traumatických vzpomínek a ke traumatizaci. Proto bylo nutno vyvinout<br />
techniky, kterými by se pacient proti takovýmto retraumatizacím uchránil. Jde o nácvik<br />
stabilizačních technik, například schopnosti kdykoliv se ve fantazii uchýlit na jisté bezpečné<br />
představované místo nebo uzavřít panickou reakci do představovaného trezoru, nastolit<br />
vědomě distanci, představit si všudypřítomné tzv. vnitřní pomocníky poskytující bezpečí,<br />
k nimiž je možné se uchýlit, vytvářit empatický vztah k týranému dítěti v sobě, či si pouze<br />
představit, že je možné vlastní prožívání řídit podobně jako ovládáme například televizi.<br />
Než dojde v terapii k druhému kroku, k expozici traumatické situace, musí mít pacient<br />
na rozdíl od dřívějšího tehdejšího bezmocného pocitu naprostou kontrolu nad nynějším<br />
průběhem celé léčby. Proto je nezbytné, aby terapeut pacientovi všechny další kroky předem<br />
sdělil a ujistil jej, že se nic nebude dít bez jeho souhlasu. To samozřejmé předpokládá,<br />
že s tímto prvním léčebným krokem souvisí i vybudování nosného meziosobního vztahu<br />
a důvěry. Právě přítomnost posluchače je podmínkou sdělitelnosti, symbolizace a v tomto<br />
případě zlidštění traumatické, spíše dehumanizované mezilidské situace. Během tohoto<br />
druhého kroku se svět opět musí stát srozumitelný, mimojiné i tím, že se v traumatické<br />
situace společně hledá její smysl, zařazení do dosavadní životní historie s možností<br />
i tuto traumatickou situaci nějak v životě zúročit (například v angažovanosti a v boji proti<br />
násilí či pomoci jejich obětem). Tato fáze reorientace může přinést i obnovenou důvěru<br />
v mezilidskou pomoc a spolehlivost (například ve vlastní rodině), důvěru v budování<br />
mezilidských vztahů, k obnovení vlastního sebeporozumění a sebeúcty a laskavého přístupu<br />
k sobě samému. Stále častěji se diskutuje o tom, zdali je vhodná psychoterapeutická pomoc<br />
ihned po prožitém traumatu. Poněvadž se jedná o průlom velmi silných zážitků do vlastní<br />
osobnosti, potřebuje takovýto člověk spíše klid, eventuálně zklidňující léky, teplo a uložení<br />
na bezpečné místo. Přítomnost psychoterapeuta, který se na všechno ptá, může být spíše<br />
zatěžující. Až teprve má-li oběť násilí sama pocit, že by se chtěla neustále mučícího zážitku<br />
zbavit, je vhodné vyhledat speciální odbornou pomoc. Naprostou přednost má zamezení<br />
kontaktu oběti se svým pachatelem, jako je odstěhování, umístění v ženském či dětském<br />
domově, právní ochrana či vyhledání pomoci u policie.<br />
34<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 34<br />
11/10/10 1:09:14 PM
6. Mentální anorexie a bulimie – F 50.0<br />
Anorexia nervosa (často spojená s bulimií) je stále častější komplexní multifaktoriální<br />
funkční psychosomatická porucha, jež může vést až k závažnému ohrožení tělesného<br />
zdraví a života. Podílejí se na ní zejména společenské faktory (konzumní společnost<br />
s důrazem na výkonnost a vzhled), rodinná situace (reakce na rozvod či konflikty v rodině),<br />
poměrně často se jedná o následky psychického traumatu, zvláště sexuálního zneužívání.<br />
Následkem bývá trojí porucha osobnosti: nejvíce v minulosti bylo zdůrazňováno potlačení<br />
veškeré pudovosti (sexualita, agresivita), na jejíž místo nastupuje rozum, vůle, pracovní<br />
či sportovní úsilí, jindy jde o jakési zduchovnění (odtělesnění), estetičnost, touhu po<br />
jinakosti a kráse.<br />
V oblasti mezilidských vztahů je charakteristická tendence po absolutním ohraničení<br />
a nezávislosti, které je zapříčiněno neustálým strachem z příliš těsného symbiotického<br />
vztahu či strachem ze sexuálního či narcistického zneužití. Vynucené přizpůsobení má však<br />
za následek i oslabenou obranu proti zevním vlivům, například vzhledem k očekávání<br />
rodičů či módě. Obdobně se často střídají fáze jedení, to znamená neubránění se chuti<br />
k jídlu, a fáze odmítání jídla.<br />
Třetí problematická oblast je slabost vlastního já a z ní vyplývající porucha sebeocenění,<br />
ve které se střídají fáze odporu a opovržení k sobě samému s fázemi dokazování si vlastní<br />
síly a převahy nad ostatními lidmi, například právě dokazováním si silné vůle tím, že<br />
odmítáno jídlo. V záchvatech nezvládnutelného hladu pacienti horečnatě konzumují<br />
jídlo, jakoby se snažili vše dostat či kompenzovat to, čeho se jim nedostávalo, ale pak<br />
cítí, že to není to pravé, co potřebují, respektive to cítí jejich tělo a dochází ke zvracení,<br />
k němuž si často i sami pomáhají. Pacientům se jeví jakákoliv emoční „strava“ spolucítění<br />
či pomoc podezřelá; přejí si ji a zároveň ji odmítají a pak nacházejí ve své domnělé<br />
nezávislosti náhradní uspokojení. Tím se samozřejmě i lékař dostává pravidelně do<br />
bezvýchodné situace, kterou lze chápat i tak, že pacient mu tímto způsobem sděluje<br />
svou vlastní bezvýchodnost a rozervanost. Výživa sondou či kontrola všeho, co pacient<br />
sní, je i pacientem vnímáno jako opětovné násilí na něm. Tím se opět zesiluje strach z<br />
nekontrolovaného přibývání na váze a tendence po znovuzískání kontroly, to znamená<br />
nutkavé pozorování objemu vlastního těla i počítání kalorií v jídle.<br />
Deficitní a naopak kompenzatorní vystupňované sebeohraničení je často důsledkem<br />
narcistického, agresivního či sexuálního zneužívání, což má negativní vliv jak na integraci<br />
ženství a sexuality, tak i na pocit vlastní sebeceny. Extrémní zhubnutí u anorektiček<br />
provázené ztrátou menstruace a apetence se stává tělesně podmíněnou obranou proti<br />
erotickým agresivním impulsům ve službě duševního klidu. Takovéto redukované žití má<br />
blízko k odmítání života vůbec, někdy lze hovořit o anorexii jako o pomalé sebevraždu.<br />
35<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 35<br />
11/10/10 1:09:14 PM
A opravdu jedna z 10 anorektiček umírá buď na základě sebevraždy a nebo podvýživou,<br />
nedostatkem kalia či na základě edému osrdečníku a zástavě srdeční činnosti.<br />
Většinou začíná anorexie, resp. anorexie spojená s bulimií v době kolem puberty, kdy<br />
i pod vlivem počínající produkce pohlavních hormonů dívka přibývá na váze, což opět dá<br />
vyniknout druhotným pohlavním znakům a může vzbuzovat úzkost. Na rozdíl od puberty<br />
chlapců se tělesné změny u dívek odehrávají velmi rychle, s čímž souvisí i náhlá odlišná<br />
reakce okolí. V té době dívka nachází vzor v krásné štíhlé spolužačce či filmové hvězdě,<br />
přestává jíst nebo si přivolává zvracení. Tím si opět stabilizuje své sebehodnocení. Někdy<br />
tím poprvé na sebe přiláká pozornost a opravdovou starost svých rodičů, zároveň tímto<br />
způsobem projevuje účinný protest,který jí rodiče neumožnili, někdy i mstu. Pakliže<br />
se vyvíjí onemocnění směrem k anorexii, ztrácí dívka postupně chuť k jídlu a celková<br />
slabost oslabuje sílu a vynoření tabuizovaných impulsů a přání, proti kterým již není třeba<br />
vynakládat velké úsilí. Ukončení tohoto stádia negace - přijímání jídla – by bylo vnímáno<br />
jako zrada na sobě samém.<br />
Jedná se tudíž často o reakci na zneužití, znásilnění v širokém slova smyslu – někdy s nucením<br />
do jídla - s očekáváním, že dítě splní sny svých rodičů (narcistické zneužití – krása, úspěch,<br />
sláva) – či je dítě předčasně zasvěceno do rodičovské problematiky a dává se k dispozici<br />
tak, aby rodiče se nyní o něj starali a zapomněli na svůj problém. Anorexii lze tudíž chápat<br />
jako protest i přispůsobení tím, že na jedné straně dítě plní očekávaní rodičů (společnosti)<br />
ve smyslu projevení silné vůle a dosahování ideálů štíhlosti, na druhé straně obojí přivádí<br />
k absurditě, pacientka ztrácí svou sílu i atraktivitu, vzorná žačka selhává,nechce se zařadi<br />
do světa dospělých, do kterého bylo dítě předčasně vtaženo.<br />
Chvála a Trapková (1998), kteří se zabývají rodinnou dynamikou a terapií poruch příjmu<br />
potravy poukazují na to, že tzv. anorektická stagnace souvisí s nemožností uskutečnění<br />
pubertální touhy se zároveň přiblížit a poté separovat od matky, bulimická stagnace se<br />
stejným způsobem týká vztahu dcery k otci, jenž např.kvůli ženským tvarům své dcery ji<br />
přestane objímat. Na začátku terapie je nutné pacientce vysvětlit, že k řešení jejích problémů<br />
(psychoterapii) je třeba mít dostatečnou energii, to znamená dosáhnout minimální váhy<br />
a zároveň mít pochopení pro to, že to pacientka vnímá jako násilí. Izolovaná léčba jedné<br />
či několika pacientek na internistickém či psychiatrickém oddělení je většinou neúspěšná,<br />
neboť tam není k dispozici dostatečně jak motivující, tak i kontrolující režim. Dále je třeba,<br />
aby pacientky měly dostatečnou možnost pohybu, resp. hlavně posilovacích cvičení tak, aby<br />
živiny přispěly k posílení všech orgánů, jakož i svaloviny a nepřeměňovaly se na podkožní<br />
tuk. Největší naděje na úspěch má kombinace dynamické a kognitivní behaviorální terapie<br />
ve formě individuální skupinové a komunitní režimové léčby. Takovýto strukturovaný<br />
režim celé léčby pacient postupně internalizuje a učí se zdravému sebeřízení jak své váhy<br />
tak i regulaci meziosobních vztahů.<br />
36<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 36<br />
11/10/10 1:09:14 PM
7. Psychosomatózy (též: chronická psychosomatická<br />
onemocnění)F54<br />
Jsou onemocnění s morfologickými patologickými změnami, v nichž hraje důležitou<br />
roli neurotická složka osobnosti. Ta je charakterizována emocionálním deficitem, jež byl<br />
aktivován určitou psychosociální situací a je reprezentován tělesně. Synonymem jsou<br />
psychosomatická orgánová onemocnění či klasické psychosomatická nemoci v užším<br />
slova smyslu. Etiopatogeneticky jde o multifaktoriální komplexní příčiny a podmínky, jež<br />
vyvolávají onemocnění. Role psychických a somatických faktorů je individuálně různě<br />
vyjádřená. Například hrají u bronchiálního astmatu u někoho nejdůležitější roli výrazná<br />
dědičnost, resp. vrozená alergická dispozice, u jiného časté dřívější záněty průdušek – pak<br />
stačí k vypuknutí nemoci i menší psychická zátěž nežli u člověka bez oněch predispozic, kde<br />
onemocnění vyvolá například neřešitelná ambivalence mezi touhou po pevném emocionálním<br />
vztahu a zároveň úzkosti ze závislosti a přáním se odloučit, osamostatnit. Kromě toho se jedná<br />
o již zmíněný bazální raný konflikt, který by bylo možno též označit jako mateřský komplex<br />
s dvojím přáním a dvojí úzkostí. Přání po harmonii a zároveň úzkost ze splynutí a ztráty<br />
vlastní individuality a přání po odloučení se, po osamostatnění se, individuaci a strach ze<br />
samoty, z konfliktu. Vlastně se jedná o vývojový krok od symbiózy s matkou k individuaci<br />
mezi prvním a druhým rokem života, jež nebyl vyřešen tím, že osamostatnění neznamená<br />
ztrátu lásky či podpory vztahové osoby. Vyjití ze symbiozy znamená navazování kontaku<br />
ke světu okolo. Těmto interakcím se dítě nenaučí, je-li symbiotický hyperprotektivní vztah<br />
perpetuován, či naopak když to dítě nikdo neučí (výchovné zanedbání , odmínutí, trauma).<br />
Aktualizace tohoto problému například v průběhu odloučení od významné osoby může<br />
aktivovat či zesílit imunologické autoagresivní alergické či zánětlivé procesy v těle. Taktéž<br />
bylo prokázáno, že psychosociální stres a intrapsychické problémy, a to zvláště v situaci<br />
ztráty, oslabují imunitní systém a posilují alergické reakce. Psychosomatózu lze vysvětlit jako<br />
somatické reagování tam, kde se nevytvořily psychické reprezentace (představy a zkušenosti)<br />
během přechodu z preverbálního stádia tělesného reagování do symbolické uvědomované<br />
a posléze řečové formy. Tato možnost vyjádření chybí, přesto potřeba po výrazu a ovlivnění<br />
dané situace nezmizí ba napětí se stupňuje, což vede k tělesné reakci a podle toho, který orgán či<br />
část těla se k tomu hodí svou činností či svou morfologií. Uvažuje se i o tom, jak reagují určité<br />
orgány dle toho, že se vytvořily ze zárodečných listů ektodermu mezodormu či endodermu.<br />
Někdy se hovoří o somatické vzpomínce (paměti) na dřívější preverbální tělesnou reakci. Na<br />
místě reakce a prožitku zátěžové situace existuje pouze prázdné místo, neschopnost „číst své<br />
citové prožívání“ – alexithymie. Tělesná paměť se často projeví v průběhu tělesně orientované<br />
psychoterapie zvláště jedná-li se o traumatickou zkušenost. Neurobiologové prokázali fakt, že<br />
traumatická zkušenost zůstává „vězet“ v nezpracované (prvosignální) formě a nezíská přípoj do<br />
semantické deklarativní paměti v hypokampu a kůře mozkové. Není náhoda, že tento přechod<br />
37<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 37<br />
11/10/10 1:09:14 PM
neverbální do verbální komunikace se právě odehrává mezi jedním a druhým rokem života, to<br />
znamená v době onoho bazálního konfliktu. Psychické jáské funkce, odpovědné za sebeřízení<br />
i za mezilidskou komunikaci se vyvíjejí z tělesných prekursorů. Pak je pochopitelné, že psychický<br />
kontakt, blízkost, důvěra atd. se vyvíjí z tělesného kontaktu, či že tělesná lokomoce, například<br />
vzdálení se od matky, je prekursorem samostatného chování, svalová síla prekursorem vůle<br />
a houževnatosti, tělesné vydržení napětí, resp. schopnost střídání napětí a uvolnění souvisí<br />
s psychickou tolerancí snášení psychického napětí, stresu. A tak se manifestují tělesné příznaky<br />
v určitých zátěžových situacích, zvláště týkající se zklamání ve vztahu, úzkosti z opuštění<br />
a ztráty, a naopak z velké blízkosti. Jde tudíž o regulaci v oblasti blízkosti a distance, o poruchy<br />
ohraničenosti a reagování což znamená též vyjadřování emocí v mezilidském kontaktu. Proto<br />
jsou tito lidé závislí na (event. libovůli) druhých a cítí se sami v mnohých situacích bezmocní.<br />
K dispozici je pouze logické uvažování bez „emočního kompasu“.<br />
Asthma bronchiale F54, J45<br />
Astma bronchiale je poměrně časté onemocnění. Trpí jím přibližně 5 % populace, z toho<br />
u 20 % hrají psychické faktory velmi důležitou roli. Vedoucím symptomem astmatického<br />
záchvatu je dušnost s pocitem ohrožení života, většinou s nemožností zcela vydýchnout,<br />
i když mnozí pacienti mají pocit nedostatku vzduchu i k nadýchnutí. S tímto tělesným<br />
příznakem je spjata úzkost, neklid až do pocitu nemohoucí zlosti. Při panické úzkosti někdy<br />
následuje hypervetilace a s tím spojené potíže jako mravenčení, tetanické křeče v rukou,<br />
bolesti hlavy a závratě. Astmatické onemocnění je spolupodmíněné alergií, dědičnými<br />
faktory, dřívějšími infekčními chorobami dýchacího ústrojí i špatným ovzduším. Je všeobecně<br />
známo, že existuje příbuznost mezi astmatem a kožním exémem (neurodermitis): oba<br />
orgány jakož i nervová soustava se vytvářejí z toho samého zárodečného listu (ektodermu),<br />
oba orgány jsou vystaveny zevnímu vlivu a jsou současně nositeli alergických reakcí.<br />
Obdobná podobnost, totiž významná ambivalence kontaktu s okolím, spolupodmiňuje<br />
poruchy činnosti těchto orgánů. Leccos vyjadřuje i přenesený význam, že někdo je na<br />
něco alergický, co se týče citlivosti na různé mezilidské situace. Tak i lékaři často pozorují,<br />
že pacienti s astmatickými potížemi na jedné straně vyžadují úpěnlivě lékařskou pomoc,<br />
na druhé straně vnímají lékaře jako dominantního a vyhýbají se mu. Psychologické<br />
a psychoanalytické zabývání se těmito nemocnými poukazuje na počátky tohoto konfliktu<br />
již v útlém dětství, kde záchvat křiku, do jisté míry podobný astmatickému záchvatu,<br />
často vyjadřuje jak úzkost z opuštění matkou, tak i úzkost z hyperprotektivní matky,<br />
která nedovoluje osamostatnění. Druhá strana této mince je zvýšena potřeba blízkosti,<br />
symbiózy s matkou, která jí svým chováním podporuje, což opět vyvolává snahu se z této<br />
všeobjímající opičí lásky vymanit. Tato konfliktovost a přehnaná citlivost na kontakt<br />
38<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 38<br />
11/10/10 1:09:14 PM
může mít za následek různé typy astmatických osobností, buď více agresivní, nepřístupné<br />
až hádavé, či na druhou stranu přecitlivělé a estetické typy, jako byl například spisovatel<br />
Marcel Proust. Důležitější se zdají být psychologické faktory, které přispívají k udržování<br />
a chronicitě astmatického onemocnění. To se zvláště týká s astmatem spojené úzkostnosti.<br />
Zde se mísí úzkost z astmatického záchvatu s nevědomě pociťovanou úzkostí ze smrti coby<br />
následku opuštění, později rozejití. Tito pacienti mají i proto horší prognózu, poněvadž<br />
užívají své léky často kortizonové aerosolové preparáty daleko častěji nežli je to třeba.<br />
Samozřejmě může vést ke zhoršení prognózy opační extrém, který nacházíme u některých<br />
pacientů, totiž potlačování úzkosti a nedostatečné užívání léků.<br />
Na udržování astmatických potíží se podílí i okolí pacienta. Na jedné straně vyvolávají<br />
dramatické potíže u ostatních lidí okamžitě snahu pomoci, na takového člověka je<br />
i dlouhodobě brán ohled a je ušetřen vystavení se různým nepříjemným situacím, na druhé<br />
straně se tito pacienti často setkávají při svých astmatických obtížích s nejistotou až strachem<br />
ostatních, a pakliže se záchvaty opakují, mohou se setkat i s lhostejností. Typická, ale<br />
i pochopitelná je starost okolí pouze o tělesný stav pacienta, o jeho dýchací potíže, takže na<br />
původní konflikt, resp. často vyjádřený křik o pomoc, například při společném žití s tchýní,<br />
nikdo nereaguje. I zde se osvědčuje kombinovaná tělesně orientovaná i psychoterapeutická<br />
léčba a tam opět kombinace relaxačních metod, psychoterapie zaměřené na dýchání, se<br />
desenzibilizační terapií i hlubně psychologické zpracování zmíněného konfliktu. Protože<br />
se tento konflikt často perpetuuje či opakuje v rodinách a rodina je sídlem jak omezujících<br />
norem tak i možnosti k rozvoji svobodného a samostatného života, bývá indikována<br />
i rodinná psychoterapie.<br />
Ulcus pepticum ventriculi et duodeni F54, K25-2<br />
U obou těchto onemocnění se jedná o typickou stresovou nemoc a často i reakci na<br />
vykořeněnost, například u nezaměstnaných nebo u emigrantů. Etiopatogeneticky se jedná<br />
o hypersekreci žaludeční šťávy a spasticky podmíněnou poruchu prokrvení sliznic, což<br />
vede k jejich oslabení a zvýšení citlivosti jak na mechanické podněty, tak i na rozšířenou<br />
bakterii helikobakter pylori. Je prokázáno, že emocionální stavy, u kterých vzniká zlost<br />
nebo závist, vedou ke zvýšené aktivaci nervového vegetativního systému, který působí na<br />
motilitu a prokrvení sliznic žaludku i dvanáctníku a zvyšují tvorbu žaludeční šťávy.<br />
Zvláště vředová choroba dvanáctníku je typické psychosomatické onemocnění, kde hrají<br />
roli jak tělesné a biochemické dispozice, tak i psychogenní faktory, což znamená, že léčba<br />
má být kombinovaná internistická i psychoterapeutická. U těchto pacientů se nedá dost<br />
dobře hovořit o určité typické osobnosti, ale spíše o typické problematice a reagování na<br />
jisté zátěže. Nejčastějším zátěžím, které spoluvyvolávají toto onemocnění patří nejrůznější<br />
39<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 39<br />
11/10/10 1:09:14 PM
odloučení a ztráty, týkající se jak rodiny, dětí, zaměstnání tak ztráty příslušnosti k určité<br />
skupině, jak se to projevují například ve válce nebo po ní. Samozřejmě je třeba vidět tyto<br />
ztráty na pozadí promorbidní osobnosti: ve výchově je častá tendence matky vychovávat<br />
dítě k poslušnosti, zároveň je chránit a někdy i hýčkat. Tato závislost na přízni okolí<br />
bývá v dospělém věku převedena do sociálně akceptované formy harmonického soužití.<br />
V krizových situacích má takovýto člověk pocit, že ztratil veškerou ochranu, nenaučil se<br />
s takovou situací zacházet, zde se jeho tělo, jeho zažívací trakt jakoby snaží o to křečovitěji<br />
někoho do sebe zavzít, dochází ke zvýšené činnosti dvanáctníku, zvýšené sekreci žaludeční<br />
šťávy a právě tito pacienti onemocní. V perspektivní studii zdravých rekrutů onemocněli<br />
vytypovaní jedinci, kteří se vyznačovali onou tendencí k závislosti (pasivně – receptivní<br />
typ osobnosti) v 70 %. Poněvadž jsou ústa (tj.přijímání potravy) od narození spojeny<br />
s mateřskou péčí a láskou, spojí se tato přání asociativně s žaludečním traktem. Někteří<br />
autoři (Alexander Lowen) se domnívají, že dochází v tomto kontextu i ke zvýšení sekrece<br />
žaludeční šťávy proto, poněvadž tito pacienti horečně přijímají potravu bez toho, že by ji<br />
pořádně rozkousali. Kousání má v sobě i agresivní složku, které se tito pacienti vyhýbají.<br />
V patogenezi hraje důležitou roli u pylorus, kruhový sval mezi žaludkem a dvanáctníkem,<br />
který reguluje stav kyselosti ve dvanáctníku. Různými experimenty bylo zjištěno, že jak<br />
žaludeční sekrece žaludeční šťávy, tak i spasmy pyloru jsou vyvolávány potlačenými<br />
emocemi souvisejícími s výše uvedenými situacemi (úzkost, agrese a závist), což může<br />
vést k tomu, že dvanáctník je střídavě vystaven nedostatku a nadbytku žaludeční šťávy.<br />
Jakýkoliv lékař, ať chce nebo nechce, působí svým konáním a přístupem k pacientovi<br />
buď psychoterapeuticky kladně, nebo záporně. Proto je důležité již i uvědomění si této<br />
problematiky u vředových pacientů s tím, že není prospěšné na jedné straně závislost pacienta<br />
na svém okolí i terapeutovi podporovat, na druhé straně může působit stejně nepříznivě<br />
odmítnutí emocionální podpory a pouze věcné chování. Vzniklá jistá závislost může vést<br />
k tomu, že takový pacient není předán dalšímu specialistovi, například psychoterapeutovi,<br />
který by s ním tuto problematiku nezbytných frustrací na cestě od závislosti k nezávislosti<br />
podrobně probral.<br />
Colitis ulcerosa ICD-10 pech 54, K 51<br />
Colitis ulcerosa je těžké chronické život ohrožující onemocnění. Je poměrně řídké, přesto<br />
patří k nejčastějším onemocněním tlustého střeva. Vyskytuje se v akutní, chronické<br />
i chronicky recidivující formě. Projevuje se průjmy smíšenými s krví či hlenem, často<br />
mnohokrát denně, bolestmi podbřišku a konečníku, s nebezpečím většího krvácení ze střeva,<br />
perforace abscesu a fistulí. Někdy se vyskytuje již jakési předstádium charakterizované<br />
průjmy, u tzv. premorbidní osobnosti, jež je charakterizována vývojovými deficity, slabostí<br />
40<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 40<br />
11/10/10 1:09:14 PM
já spojené s pasivitou a vyhýbáním se konfliktu. Čím méně intenzivní je vztah k lidem<br />
a okolnímu světu, tím více se pacient zabývá sám sebou. Vyhýbaní se a charakteristická<br />
přizpůsobivost jsou podmíněny sníženou tolerancí na frustraci. Tomu však není možno<br />
se vždy vyhnout, takže se ona frustrační zranění projevují na tlustém střevě, snad i proto,<br />
že průjmy symbolizují potlačenou agresivní složku. Samozřejmě je nutno brát v potaz<br />
i vliv onemocnění, na osobnost pacienta, na jeho sebevědomí, na sníženou kvalitu jeho<br />
dosavadního života. Tak je často těžko rozhodnout, co bylo před a co se stalo následkem<br />
onemocnění. Opět charakterističtější nežli určitá osobnostní struktura pacientů s vředovou<br />
chorobou tlustého střeva jsou vyvolávající situace, které jednak přesahují přizpůsobivost<br />
pacienta, jednak na ně pacienti emočně a spontánně nereagují. Jsou to zvláště zážitky<br />
ztráty, opuštění či odmítnutí, a často jen i obava z možné ztráty. Může se to opět týkat<br />
oné osoby, na které byl pacient závislý, či která pro něj všechno dělala a jistým způsobem<br />
zprostředkovávala styk s okolím, stejně jako ztráty sociálního zázemí, práce, materiálních<br />
či duchovních hodnot. Tam, kde dochází k recidivám, kde tedy již ani tělesná reakce<br />
nedovede frustrující situace „zadržet“, dochází ke zhroucení této psychosomatické tělesné<br />
obranné linie, k depresím. Opět je to spolupodmíněno onou výše popsanou osobností,<br />
jež nemívá nějaké výrazné zájmy či koníčky, straní se lidí a stěžuje si často na samotu<br />
a nudu. I citový život je nevýrazný, což vede k problémům v intimním manželském životě.<br />
Poněvadž toto vše onemocnění ještě zesiluje, stává se často i pro partnery jakousi náhražkou<br />
a výmluvou, onemocnění se stane částí jejich soužití. Tím více je opět třeba spolupráce<br />
mezi internistou a psychologem. Z psychoterapeutického hlediska je důležité zabývat se<br />
oněmi psychosociálními a rodinnými problémy. Speciální psychoterapie je zaměřena na<br />
rozvinutí emocionality a zvýšené schopnosti snášet konflikty, což je vhodné během období<br />
stabilizace nemoci. Běžně dostupná a vhodná je u těchto pacientů podpůrná a relaxační<br />
léčba. Právě zde je třeba nastolit důvěryhodný vztah, který částečně odpovídá pacientovým<br />
přáním tak, aby někdo za něj převzal odpovědnost, zároveň by se měl lékař přes líčení<br />
symptomů a životosprávy přibližovat i k životní situaci pacienta, navrhnout například<br />
autogenní trening či progresivní relaxaci, dle jeho zaměření arteterapii či muzikoterapii<br />
apod.. V dalším průběhu je třeba rozhodnout, zda-li jsou indikované i jiné intenzivnější formy<br />
psychoterapie a věnovat se i sociálně – medicínským otázkám, jako pracovní schopnosti,<br />
profesionální kvalifikaci, sociální interakci, jakožto i rodinné situaci.<br />
Enteritis regionalis (morbus Crohn) F 54,K 10<br />
Morbus Crohn, zánětlivé onemocnění tenkého střeva se vyskytuje poněkud řidčeji než<br />
vředová choroba tlustého střeva. Má s ní, hlavně co se týče osobnostní struktury nemocného,<br />
mnoho společného. Pacienti trpí bolestmi břicha, někdy spojené i s nauseou a zvracením,<br />
41<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 41<br />
11/10/10 1:09:14 PM
jež mívají různý, často i křečovitý charakter. Průjmovité stolice někdy i s příměsí krve<br />
a hlenu se střídají se zácpou. Občas se vyskytuje zvýšená teplota a ztráta na váze. I zde se<br />
mohou vytvářet abscesy a fistule. Ztrátou krve a bílkovin dochází k anémiím a k rychlé<br />
unavitelnosti. Kromě genetických imunitních a infekčních příčin ve spojení se špatným<br />
způsobem stravování, hrají opět roli i osobnostní charakteristiky. Snad ještě více než<br />
u ulcerozní kolitidy se často jedná o závislé a téměř bezvýrazné osobnosti se slabým já,<br />
s nedostatečnou schopností klást odpor a řešit problémy. Vzniká dojem, jakoby vše prošlo<br />
jak osobností tak i zažívacím traktem bez zpracování a ve stejné formě zase vycházelo<br />
ven, působíce jenom tělesné disturbace. Tito pacienti žijí celý život v závislosti na pro<br />
ně starající a pečující osoby, často matce, úzkostně a depresivně pečujíce o své tělesné<br />
funkce. V rodinách jsou jakoby smazány psychologické hranice mezi jednotlivými členy<br />
i generacemi, celá rodina se často izoluje od okolí. Emoční reakce na tuto situaci bývají<br />
tabuizované, pacienti se smíří se svojí neschopností něco změnit. Různé vědecké studie<br />
poukazují na potlačování agresivních impulsů a s nimi spojených afektů. Vyvolávajícím<br />
momentem bývají opět situace, které by v normálním případě vyvolávaly silné emoce, což<br />
by bylo emočně zatěžující a na co tito pacienti reagují tělesnou nemocí. Kromě podobnosti<br />
s ulcerozní kolitidou jsou i jisté rozdíly, například v tom, že se nejedná tak často o ztrátu, jako<br />
spíše o odloučení a potlačovanou agresi. Častěji se též jedná o celkovou sníženou schopnost<br />
zpracovávat zátěže, zvláště je-li na ně nutno diferencovaně a emočně reagovat.<br />
I zde je terapeuticky nutná spolupráce psychologa s internistou, kombinace<br />
medikamentózní terapie a diety s relaxačními metodami, je třeba zabývat s vnímáním<br />
a zpracováním emocí a jejími důsledky. Důležitá je rehabilitace a v následném stabilizovaném<br />
období na vztahy centrovaná psychoterapie. V důsledku vývojových deficitů je třeba se<br />
naladit na dlouhodobou psychoterapeutickou léčbu..<br />
Neurodermitis (atopický ekzém) F 54,L 20<br />
Neurodermitis je poměrně častým onemocněním, projevujíce se již od raného dětství typickou<br />
svědivou vyráškou na vnitřní straně loktů a kolen, na krku a obličeji, s častou komorbiditou<br />
s astmatickým onemocněním či s alergickou rýmou. Etiopatogeneticky hraje roli dědičné,<br />
imunologické, alergické i psychosomatické dispozice. Psychosomatické dispozice jsou<br />
srozumitelné uvědomíme-li si spjatost kůže s okolím, význam kůže coby kontaktního orgánu.<br />
Často se totiž jedná o poruchu kontaktu mezi matkou a dítětem, zvláště při jisté podrážděnosti<br />
ze strany matky, která je způsobena i tím, že se dítě neustále škrábe. V důsledku intenzivní<br />
péče matky o kůži dítěte se střídá ve vztahu blízkost a pak zase distancování. Tím vzniká<br />
silná psychická citlivost na náhlou blízkost i distanci vedoucí k poruchám interpersonálního<br />
kontaktu nebo dokonce k vytvoření schizoidní osobnosti. Nápadné bývá chování dítěte<br />
42<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 42<br />
11/10/10 1:09:14 PM
a matky během vyšetření, kdy se oba víceméně spojí proti různým postupům lékaře, kterého<br />
se snaží manipulovat. Samozřejmě se snaží lékaře pro sebe získat a to se jim skoro vždycky<br />
daří. Lékaři si pak musí nechat líbit neustálé dotazy týkající se správné péče o dítě. Přijdeli<br />
do ordinace otec, je nápadné, že matka převezme veškerou aktivitu. Děti často vnímají<br />
úzkostnost svých maminek, a tak dochází i k převrácení rolí tím, že děti převezmou starost<br />
o to, aby maminky o ně neměly moc obav. Některé matky tendují k tomu, že samy aplikují<br />
naordinované masti dětem a nenechají si tu péči vzít. Pro ošetřujícího lékaře je těžké vyhnout<br />
se jak roli konkurenta matky v ošetřování dítěte, tak i roli spojence a vykonavatele jejího<br />
přání. Z uvedeného je zřejmé, že by měla terapie zavzít celou rodinu, či alespoň matku<br />
s dítětem. Pak může být odhaleno ono zabývání se kůží dítěte jako náhražka za emoční<br />
kontakt, jako nemožnost se od dítěte odtrhnout, či jako dominantní agresivní, ambivalentní<br />
chování. Poněvadž se zde jedná o kombinovanou dermatologickou a psychologickou léčbu,<br />
je vzájemná spolupráce a výměna názorů naprostou nutností.<br />
Chronická polyartritida (synonymum: revmatoidní arthritis) M 05 - 6<br />
Chronická polyartritis je charakterizována zánětlivým zduřením kloubů zvláště prstů ruky,<br />
bolestivostí na tlak i při pohybu, s velmi variabilním průběhem, střídajícím se zlepšením<br />
a zhoršením, někdy vede dokonce k výrazným chorobným následkům na kloubech. Poněvadž<br />
není dostatečně známa příčina nemoci, léčí se symptomaticky nerůznějšími antirevmatiky.<br />
Předpokládá se autoimunitní původ s tím, že nepřátelské agresivní afekty, které vyvstávají<br />
v průběhu konfliktu, mohou neurobiologickou cestou vést ke svalovým napětím a také<br />
k imunologických procesům, které vedou i k tvorbě protilátek proti tkáni vlastního těla.<br />
Existuje však poměrně velká skupina pacientů, kde žádné specifické psychogenní faktory<br />
nebyly nalezeny. Psychologicky jde často o konflikt mezi agresivními tendencemi a mezi<br />
tendencí druhé lidi před svou vlastní agresí chránit. Proto tito pacienti svoji agresivitu<br />
a hostilitu potlačují, resp. lze bolesti v kloubech často chápat i jako sebepotrestání za tyto<br />
nepřijatelné impulsy. Přesto z tohoto důvodu mnoho pacientů poměrně trpělivě svoje<br />
onemocnění snáší, to jsou pacienti s převážně depresivní osobnostní strukturou. Jiná skupina<br />
pacientů se brání proti agresivním impulsům emoční izolací, tendují k perfekcionismu<br />
a racionální sebekontrole a kontrole meziosobních vztahů.<br />
Zajímavá je tělesná i funkční spojitost s příslušnými duševními funkcemi: klouby spojují<br />
údy, mají cosi společného s diferenciací pohyblivosti, poruchy jejich fungování mohou<br />
zrcadlit nedostatečnou psychickou diferencovanost zvláště co se týče psychické pohyblivosti,<br />
flexibility chování a obratnosti v prosazování se. Tyto tzv. sociální coping – strategie<br />
by tedy měly být ve středu zájmu psychoterapeutické péče. Poněvadž toto onemocnění<br />
výrazně snižuje dosavadní životní kvality, je třeba se zabývat novou životní orientací<br />
43<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 43<br />
11/10/10 1:09:14 PM
a zvláště poukázat na možnost vlastní aktivity.<br />
8. Rozdělení psychosomatických onemocnění dle orgánových<br />
systémů (orgánová specifita)<br />
Kardiovaskulární onemocnění<br />
Srdeční onemocnění<br />
Funkční poruchy srdce jsou velmi častým onemocněním (10 – 15 % pacientů u obvodního<br />
lékaře, 30 – 40 % pacientů v ordinaci kardiologa). Nejrozšířenější je tzv. srdeční neuróza,<br />
též označovaná jako neurocirkulační astenie, funkční srdeční porucha, srdeční hypochondrie<br />
či fobie, jako úzkostná neuróza, resp. tělesný ekvivalent úzkosti. Pacienti si stěžují na<br />
následující symptomy:<br />
srdeční potíže, jako bušení srdce, extrasystolie, bolesti jak tlakové tak bodavé na hrudi<br />
i vystřelující do levé paže, to znamená potíže, které mohou připomínat srdeční infarkt,<br />
celkové potíže ve smyslu celkové únavy, vyčerpání, kolísání krevního tlaku, parestesie,<br />
chvění, pocity zimy či horka, závratě, bolesti hlavy a nespavost,<br />
potíže, které se vztahují k dýchání jako nepříjemné pocity na hrudi s nemožností se volně<br />
hluboce nadýchnout, až panické úzkosti z nedostatku vzduchu,<br />
psychické potíže ve smyslu dráždivosti, úzkostnosti, vnitřního neklidu a poruch<br />
afektivity.<br />
Již z tohoto výčtu potíží je zřejmé, že se jedná o pacienty, kteří mají tendenci k depresivitě,<br />
úzkostnosti a s tím spojeným sebepozorováním a vyhýbáním se zátěži. A pak opravdu<br />
jeden typ těchto pacientů je charakterizován úzkostností, a to zvláště v situacích odloučení<br />
a osamostatnění, což často souvisí s intenzivním a ambivalentním vztahem matky. Matky<br />
těchto pacientů bývají často velice nejisté a přenášejí tuto nejistotu i na úzkost na děti, bojí<br />
se o ně, když je nemají na blízku, pod kontrolou či jsou mimo okamžitou dosažitelnost. Pak<br />
se dítě nemůže naučit samo reagovat na situace odloučení, kromě toho by trpělo přílišnými<br />
výčitkami svědomí, kdyby se osamostatňovalo. Tyto děti se pak bez matky cítí bezmocné,<br />
trpí úzkostností a mají tendenci k depresivitě, poněvadž zatím nikdy neměly zapotřebí<br />
matku v sobě internalizovat a tím získat vlastní jistotu, neboť ona byla vždy nablízku. Když<br />
tedy dojde později v dospělosti přece jenom k osamostatnění a odloučení se od domova,<br />
reagují často úzkostně a depresivně, a část této reakce jsou i výše zmíněné srdeční potíže,<br />
a kromě toho se přece jen jakoby snaží matku v sobě podržet a přenášejí její přítomnost<br />
44<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 44<br />
11/10/10 1:09:14 PM
na srdce. Na druhé straně má takový člověk i přirozenou tendenci se osamostatnit, tato<br />
tendence vyvolává opět napětí ve vztahu k matce a příslušné vegetativní tělesné reakce.<br />
Ještě silnějšímu tělesnému reagování přispívá i potlačovaná agrese za to, že se nedaří<br />
samostatný svobodný a nezávislý život. Takový člověk se samozřejmě snaží najít partnera<br />
nebo partnerku, který mu mateřskost, mateřský vztah nahrazuje a příslušné potíže potom<br />
vznikají při poruchách a napětích v tomto vztahu.<br />
U druhého typu těchto pacientů nacházíme převážně muže, kteří se snaží tuto závislou<br />
problematiku kontrafobicky kompenzovat na povrch mužným a sebevědomým chováním.<br />
Tito pacienti spojí spíše své srdce a srdeční fungování s touto silnou a výkonovouu<br />
stránku své osobnosti a pakliže dojde z nějakého důvodu k neúspěchu, ztrátě zaměstnání,<br />
rozvodu, odchodu dětí z rodiny atd., tak přenáší své vlastní selhání na selhání srdce, což<br />
se jim stává i vhodnou výmluvou. Zároveň se dostanou do lékařského ošetření, často na<br />
oddělení intenzivní péče, což se do jisté míry podobá všeobjímající a kompletní mateřské<br />
péči. Pakliže tudíž člověk asociuje srdce s láskou či mateřskostí, reaguje tento orgán na<br />
s tím spojené problémy, pakliže spojuje činnost srdce s výkonností, reaguje opět více na<br />
problémy týkající se této problematiky. Z psychofyziologického hlediska se jedná u obou<br />
typů o pacienty s převahou sympatického regulování krevního oběhu a srdce.<br />
Hyperventilační syndrom<br />
Při akutním záchvatu mají pacienti pocit, jakoby jejich ruce, prsty či nohy zmrtvěly, srdce<br />
buší a mají pocit nedostatku vzduchu či tlaku na hrudi, což nutí pacienty rychle a hluboce<br />
dýchat, trpí úzkostí z udušení, rty ztrácejí citlivost, ústa pohyblivost, celý obličej je vnímán<br />
jako strnulý, pacienti mají pocit závratě, tlaku v hlavě, pocity nevolnosti, ztráty pohyblivosti<br />
až tetanických křečí. Nejčastější psychickou příčinou je opět úzkost, v tomto případě však<br />
většinou úzkost ze zakázaných sexuálních přání, hyperventilační záchvat je přirovnáván<br />
k orgasmu. Tento důvod však není vždy zřejmí a přítomný, často se jedná o pacienty, kteří<br />
se vyhýbají jakémukoliv řešení problematické situace a psychickým zátěžím. To jsou pro<br />
ně často všechny tzv. negativní emoce, nejenom úzkost, ale i pocity viny, agrese, možnost<br />
bolestného zážitku. Jedná se tedy o situace, které u každého více méně vyvolávají silné<br />
emoční vzrušení spojení s rychlejším i hlubším dýcháním, a v tak říkajíc nejhlubší vrstvě<br />
se může jednat o silnou úzkost ze smrti. Pacientům nepomůže, když je přesvědčujeme<br />
o tom, že jak srdeční neuróza tak i hyperventilační syndrom nejsou životu nebezpečné,<br />
přesvědčující je jen osobní zkušenost, nechat za přítomnosti lékaře či psychoterapeuta<br />
takovýto psychogenní srdeční záchvat proběhnout bez panické reakce okolí s tím, že<br />
vzrušení a úzkost postupně samy ustoupí. Preventivně působí tedy jak autogenní trénink,<br />
například spojený s představami situací, které způsobily příslušné symptomy, tak i vnitřní<br />
45<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 45<br />
11/10/10 1:09:14 PM
vyrovnání se s impulzy, přáními a úzkostmi v analyticky orientované psychoterapii.<br />
Srdeční angína a infarkt myokardu<br />
Klasickou příčinou je přílišná pracovní zátěž, často dokonce dvojí zaměstnání s tendencí<br />
reagovat na neúspěch, únavu či nedostatek času ještě tvrdší prací a ještě větším potlačením<br />
všeho, co by mohlo pracovní výkon rušit. Pacienti plánují svůj životní pracovní rytmus bez<br />
ohledu na emoce, jsou ctižádostiví, jde jim o sociální status, o uznání. Velký počet pacientů<br />
trpících koronárním srdečním onemocněním s nebezpečím infarktu vykazuje tzv. A typ<br />
chování, vyznačující se hektickým životním stylem, netrpělivostí, silnou vzrušivostí až<br />
agresivitou a i zmíněnou tendencí po uznání a úspěchu. Dále je u nich patrný explozivní<br />
způsob mluvy a zvýšená psychomotorika v reakci na různé interpersonální situace.<br />
Naproti tomu typ B, který je též náchylný k srdečnímu infarktu, je charakterizován spíše<br />
klidným chováním, taktéž pracovitostí bez časového omezení, bez signálů, které by byly<br />
vnímány jako varující známky pracovního přetížení. Typické vyvolávající situace jsou<br />
charakterizovány neustálým nedostatkem času, tedy prací pod časovým tlakem, neustále<br />
novými termíny, které musí být dodrženy i mimo pracovní dobu a tendencí vše dělat lépe<br />
než ostatní. Jedinci typu A se popisují jako energičtí a cílově orientovaní, odpovědní, se<br />
zvláštˇ svědomitým vztahem k práci, angažovaní a soutěživí. Často si nejsou průběžně<br />
těchto vlastnosti i způsobu chování vědomi a tím méně je mohou kontrolovat a ovlivňovat.<br />
Oproti typu B onemocní tito pacienti dříve a je u nich větší riziko infarktu již v mladším<br />
věku. Tato pozorování byla mnoha výzkumy znovu a znovu doložena, přibyly jen další<br />
podobné vlastnosti, jako tendence k dominanci, jisté tvrdosti k sobě samému bez ohledu<br />
na emoční varovné signály, tedy i potlačování úzkosti, to znamená signálu možného<br />
nebezpečí. Podobné nálezy byly zjištěny u žen i u mužů a zvláště u zaměstnané populace<br />
ve srovnání například se ženami v domácnosti. I u žen tendovaly osobnosti typu A více<br />
k srdečnímu infarktu a typu B více k srdeční angíně. Dalšími studiemi bylo zjištěno, že<br />
největší „toxickou“ roli hraje agresivní, nepřátelský postoj a neúměrná rivalita. Zdá se,<br />
že nejefektivnějšími terapeutickými metodami v léčbě srdeční koronární choroby jsou<br />
behaviorální metody, neboť tito pacienti mají blíže ke kognitivním racionálním metodám<br />
s jejich zřejmou logičností a vědeckostí a k představě tréninku a změny chování nežli<br />
k hlubšímu zamyšlení se nad vlastním citovým životem i nad dosavadní životní filozofií.<br />
Vhodná je též skupinová psychoterapie s podobně postiženými pacienty, která jim vezme<br />
stud a jiné nepříjemné pocity spojené se selháním a zároveň je motivuje podobností<br />
s týmovou prací, na kterou jsou zvyklí. Tito pacienti chtějí mít v ruce určitý nástroj, kterým<br />
by dosavadní situaci zvládli lépe a teprve následující zlepšení celkového stavu je často<br />
motivuje k další hlubší psychoterapii, ve které se zabývají již výše zmíněnou rivalitou<br />
46<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 46<br />
11/10/10 1:09:14 PM
a fantazií možného ohrožení, tudíž i bazálním postoje nepřátelství vůči okolí a nutností se<br />
soutěživým způsobem prosadit. Jako každá droga i ona pracovní posedlost je často náhražkou<br />
za daleko významnější emocionální uspokojení, které souvisí s přiznáním si přáním po jisté<br />
pasivitě a lásce, na tíž tito lidé často nevěří. Právě před srdečním infarktem dochází k tomu,<br />
že tyto zanedbané emocionální potřeby vedly ke krizi ve vlastní rodině a ke znejistění<br />
dosavadního způsobu života a někdy i k neblahé zkušenosti zhroucení profesionální kariéry.<br />
Často brali tito pacienti svůj úspěch a celý svůj život – dokonce i fungování svého těla – za<br />
něco tak samozřejmého, že je jakákoliv porucha zcela zaskočí. Zvláštní pozornost vyžaduje<br />
léčba pacientů po prodělaném srdečním infarktu. Jak před infarktem, tak i po něm je pro<br />
tyto pacienty charakteristické potlačování varovných signálů, nedbání na možné vážné<br />
následky. Přibližně polovina pacientů, kteří zemřou po infarktu, si smrt tímto způsobem<br />
sami zaviní. Toto zlehčování až negování nemoci, dokonce i s ní spojených bolestí na<br />
hrudníku a nedodržování klidu na lůžku, vede samozřejmě k mezilidským konfliktům jak<br />
s nemocničním personálem, tak i s rodinnými příslušníky, což opět zvyšuje napětí a může<br />
vést ke zhoršení celkového stavu. V tomto stádiu je třeba prodiskutovat s pacienty jejich<br />
potřebu autonomie, znovunabytí pracovní výkonnosti a sebevědomí. Dále je třeba dbát na<br />
první jevící se známy možné deprese, která pramení z hroutící se představy dosavadního<br />
způsobu života. Pacienti, kteří byli dosud vzorem výkonnosti ostatním a na které se ve vlastní<br />
rodině mohl každý kdykoliv obrátit, se najednou dostávají do slabé pozice a role, nevědí,<br />
jak se svou potřebou pomoci od ostatních zacházet a jak se vyrovnat s jistou závislostí<br />
na nich. Zbortí se i tělesná sebepředstava, již není stoprocentní spolehnutí na vlastní tělo.<br />
Samozřejmě působí dále i původní předcházející či vyvolávající situace, krize či ztráta<br />
některé významné osoby, ztráta významného životního cíle či neúspěch v zaměstnání.<br />
To vše může aktivovat bezmocný vztek, vyústit do „nepřátelsky závislé pozice“, což vede<br />
k tomu, že se pacient skutečně se svou nemocí a se svým novým postavením nevyrovná.<br />
V psychoterapii je pak třeba, aby mu bylo umožněno jak onu bezmeznou bezmocnou<br />
agresi tak i smutek ze ztráty části své výkonnosti a ze zdraví vyjádřit. Z uvedeného je<br />
zřejmé, že i tak těžká životní rána jako srdeční infarkt může vést k pozitivní změně životní<br />
orientace, kterou – ať chceme nebo nechceme – sestry i lékaři buď spíše znemožní nebo<br />
spíše umožní. Například již porozumění, že pacient nechce dbát všech našich příkazů, že<br />
mu bude zatěžko přijmout naší zvláště emoční pomoc, rozhovor na téma úzkost a deprese,<br />
může v tomto směru významně pomoci. Specializovaná psychoterapeutická pomoc může<br />
tento proces ještě prohloubit například poukazem na to, že nyní bude mít pacient i například<br />
jako manžel, otec či kamarád větší porozumění pro slabiny druhých, zvýšená citlivost<br />
může vést k bohatšímu emočnímu vývoji. To může vést i k vytyčení jiných cílů nežli jen<br />
pracovního úspěchu, přijetí základní životní nejistoty, k přehodnocení svého života na<br />
pozadí jeho konečnosti. Část jejich ctižádosti lze využít směrem k péči o vlastní zdraví<br />
a o dodržování tréninkového programu. A opravdu při dodržování komplexního rehabilitačního<br />
47<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 47<br />
11/10/10 1:09:14 PM
programu se 85 – 90 % pacientů zapojí zpátky do svého zaměstnání. Takovýto program<br />
musí respektovat jak tělesné tak i psychologické a sociální aspekty.<br />
Hypertenzivní choroba<br />
Podle světového zdravotnické organizace WHO je klasifikován jako normální krevní tlak<br />
takový, který je nižší než 140 na 90 mm Hg. Mírná hypertonie znamená systolický tlak 140<br />
až 180 mm Hg, diastolický 90 – 105 mm Hg. Internisté pak rozlišují tři stádia hypertonie:<br />
v prvém stádiu se jedná o kolísavý zvýšený krevní tlak bez z něj vyplývajících chorobných<br />
následků, v druhém stádiu již trpí srdce, které musí proti zvýšenému krevnímu tlaku<br />
pracovat a hypertrofuje, zároveň lze nalézt na cévách atherosklerotické změny. Ve třetím<br />
stádiu trpí srdce ještě více, dochází k vývoji srdeční angíny a infarktu myokardu, resp.<br />
k srdeční insuficienci, v mozku k apoplexii, malým krevním výronem na očním pozadí,<br />
současně trpí i ledviny. Psychosomatika se zabývá především prvním a druhým stádiem,<br />
a dále pak tzv. esenciální hypertonií, u které nenacházíme žádné tělesné příčiny (například<br />
onemocnění ledvin či hormonální příčiny). Pacienti se stěžují na pocity závratě a hučení<br />
v uších, mžitky před očima, poruchy spánku, bolesti hlavy, zapomnětlivost a zvýšenou<br />
unavitelnost.<br />
Jaké osobnosti tendují k hypertonii? Podle různých šetření se jedná o pacienty, kteří se<br />
vyznačují perfekcionismem jak navenek, tak i co se týče vlastního sebeovládání, kteří<br />
jsou spolehliví, přesní, přátelští a loajální, což však často znamená pouze přizpůsobivost.<br />
V pozadí bývá totiž tzv. problém s autoritou, konflikt mezi poslušností ale i zvýšenou<br />
citlivostí a závislostí na autoritě a na druhé straně nespokojenost, zklamání a agresivní<br />
napětí. Někdy se jedná o vývoj od dětství, v rodinách, kde panuje tzv. negativní neverbální<br />
interakce, jak ukazují i videofilmy: jedná se o řídký zrakový kontakt, chybí i verbální<br />
odpovědi, místo toho dochází k otočení se stranou či zády, sdělení jsou často přerušována<br />
kritikou. Tyto děti se nenaučí spontánně, adekvátně a konstruktivně reagovat na takovéto<br />
mezilidské frustrující chování, jež v civilizovaných zemích mívá hlavní podíl na vzniku stresu<br />
v zaměstnání (např. tzv. mobing, sociální izolace zaměsnance). Existují zde podobnosti ale<br />
i rozdíl s pacienty typu A zmíněné v předešlé kapitole, které nejlépe dokumentuje následný<br />
experiment: dvěma skupinám, pacientům s normálním i zvýšeným krevním tlakem, byly<br />
ukazovány dva filmy. V prvém filmu se choval lékař k pacientovi s vysokým krevním tlakem<br />
autoritativně, měl na něj málo času a zlobil se na něj. V druhém filmu se tentýž lékař choval<br />
k pacientům uvolněně, přátelsky a se zájmem. Hypertonikové na rozdíl od normálních<br />
pacientů viděli v obou těchto rolích lékaře jenom jako autoritu a nezpozorovali v jeho<br />
chování téměř žádný rozdíl. Krevní tlak pak zvyšují situace, které signalizují ohrožení či<br />
ponížení, poněvadž se pacient nenaučil příslušné emoce připustit kvůli obavě, jak by na ně<br />
48<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 48<br />
11/10/10 1:09:14 PM
okolí reagovalo. A tak pravidelně pozorujeme, že u pacientů, kteří jsou vytržení ze svého<br />
dosavadního milieu a hospitalizováni na psychosomatické klinice, kde je jejich emoční<br />
expresivita podporována a kde se setkávají s porozuměním, se jejich krevní tlak lepší bez<br />
speciální medikamentózní léčby. Psychoterapie je samozřejmě důležitá, protože se pacient<br />
vrátí zpět do svého zaměstnání, do své rodiny, kde se od něj automaticky očekává původní<br />
chování. Proto se prostřednictvím nácviku rolí či psychodramatické psychoterapie pacienti<br />
učí reagovat adekvátněji na autoritativní chování a zjišťují, že se po přechodném napětí<br />
cítí lépe a že jejich spontánnější chování nemá za následek zvýšený tlak či nepřátelskost<br />
okolí, naopak si jich okolí více váží. Opět je důležité, aby si každý lékař uvědomil, že je<br />
pacientem vnímán jako autorita a že přirozeným přijímáním pacientova devotního chování<br />
jeho postoj jenom cementuje. V terapii, jak ukazuje již citovaný experiment, se pacient<br />
mimo jiné učí rozlišovat skutečné autoritativní chování od normálního realistického<br />
či dokonce přátelského vztahu a konstruktivní kritiky. Tam, kde se jedná o tzv. psychologickou<br />
hereditu, kde se tedy tyto postoje vytváří již od nejútlejšího dětství, a stávají se součástí<br />
psychosomatických neuvědomělých reakcí, pomáhá zvláště tělesně orientovaná psychoterapie,<br />
jejíž nejjednodušší a snadno praktikovatelnou formou je biofeedback. Pacienti mají na<br />
paži přístroj, který ukazuje jejich krevní tlak a před sebou škálu, či dokonce obrazovku<br />
s příjemnými či méně příjemnými obrazy a situacemi. Soustředěním se na vlastní tělo,<br />
tělesné napětí či uvolnění a sledování oné škály či obrazu mohou zjišťovat, jak se mění jejich<br />
krevní tlak, zda jsou ještě v nějakém napětí, které doposud jasně nevnímali. Samozřejmě<br />
se má psycholog zabývat i ostatními oblastmi, jež souvisí s vysokým krevním tlakem,<br />
například životosprávou, stravováním, možnosti pohybu a sportu, přiznáním si nemoci,<br />
nutnosti brát pravidelně léky a podobně.<br />
Hypotenze<br />
Nízký krevní tlak, resp. tzv. synkopy (závratě, mdloby) se vyskytují i jako následek různých<br />
tělesných onemocnění (krevní oběh, srdce, poruchy dýchání, mozkové činnosti, prosté<br />
vyčerpání se ztrátou tekutiny či infekční choroby), psychosomatika se však spíše zabývá<br />
psychogenními poruchami, jež bývají někdy spojeny s poruchami parasympatického<br />
nervového systému (vazovagální synkopy) i s akutním stresem. Ony tzv. vazovagální<br />
synkopy se vyskytují zvláště u osob, které se nachází v akutní úzkostné situaci, ze které<br />
nemají možnost se vymanit. Oproti reakci na stres, jež je charakterizována protiútokem,<br />
útěkem či podřízeností, se zde jedná o vzdálenou podobnost s reakcí strnutí, nehybností.<br />
Příslušnými příznaky je svalová slabost, bledost a pocit nevolnosti. Tyto pacienti mají<br />
tendenci jakoby zavřít oči nad úskostnou situací, dokonce jsou popisovány případy náhlé<br />
psychogenní smrti. Jedná se tedy o jakousi paralýzu jakékoliv obrany i emoční odpovědi na<br />
49<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 49<br />
11/10/10 1:09:14 PM
ezvýchodnou situaci, tudíž o afekty signalizující slabost a úzkost, kterou potlačují zvláště<br />
muži, proto se tyto vazovagální synkopy vyskytují více u nich. Podobná reakce citového<br />
stažení se i uvedení se do stavu blízkého smrti se popisuje při těžkém psychickém traumatu,<br />
jak tomu bývá při sexuálním zneužití a znásilnění, či tomu bylo v koncentračních táborech.<br />
Poněkud jinou historii vzniku mají tzv. konverzní synkopy, mdloby, které se často vyskytují<br />
u pacientů s hysterickou neurózou a bývají reakcí na silné erotické impulsy, vzrušení<br />
či city, jež se neshodují s dosavadním sebepojetím a proto jsou potlačeny. Jak to často<br />
vídáme ve filmu, je v těchto mdlobách skryto i přání, jež je občas naplněno v podobě muže,<br />
který postiženou ženu, která upadá do mdloby, vezme do náruče. U žen je pravděpodobně<br />
tato choroba častější proto, že je sexualita u dívek potlačována ve výchově více než<br />
u chlapců. Tento symptom má stabilizující funkci, poněvadž vyjadřuje něco, co by takový<br />
člověk s plným vědomím neudělal či nepřipustil.<br />
Přibližně stejně často u mužů i u žen vídáváme závratě či mdloby coby výraz tělesného<br />
ekvivalentu potlačeného přání nechat všechno být, všechno ze sebe setřást, opřít se o někoho,<br />
kdo by naší psychickou zátěž převzal, či komu bychom se alespoň svěřili. Tato zábrana<br />
naprostého uvolnění a oddání se bývá navíc u žen spojena s úzkostí, že by v takovéto<br />
situaci mohlo dojít k zneužití či využití tohoto stavu. Naproti tomu se u mužů jedná spíše<br />
o stud a zábranu přiznat si v určité životní situaci onu dávnou touhu a důležitou potřebu<br />
po mateřském obejmutí či dokonce vyplakání. Může se jednat i o tělesný signál a výraz<br />
slabosti či nemohoucnosti, zkrátka reakci na životní neúspěch.<br />
Z téhož důvodu se vyskytuje u mužů častěji další porucha krevního oběhu, a to ve sluchovém<br />
a vestibulárním ústrojí, kde nastane jakýsi kolaps s následkem částečné či úplné jednostranné<br />
ztráty sluchu, toto je někdy spojené s pískáním či hučením v uších a poruchami rovnováhy.<br />
Zde se jedná zároveň o reakci na většinou pracovní přetížení, které pacient nebyl schopen<br />
uznat, aniž si to připustil, i o obranu před ním. Jedná se o jakousi stávku, pauzu či rušičku<br />
zevních vlivů a tím i o zdůvodnění, proč se jim vyhnout odebráním se do lékařské péče.<br />
Ve všech těchto případech je třeba se zabývat vyvolávající situací, která zde bývá dosti<br />
zřetelná, a způsobem reagování či spíše nereagování na ní. Trvale zde pomáhá bohužel jen<br />
změna celkového životního postoje, toho, čím se člověk definuje a co považuje za důležité,<br />
což často vyžaduje dlouhodobou a kombinovanou psychosomatickou péči.<br />
Psychosomatika dýchacího ústrojí<br />
Bronchiální astma jsme pojednali v kapitole o psychosomatózách a hyverventilační syndrom<br />
v kapitole o kardiovaskulárních nemocích. Nyní se zmíníme pouze o hlasových poruchách,<br />
zvláště o funkční afonii. Z vývojového hlediska je lidská řeč úzce spjata se vznikem vědomí<br />
50<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 50<br />
11/10/10 1:09:14 PM
i sebevědomí a tak víceméně zrcadlí naší osobnost. Poněvadž je další významná funkce<br />
řeči spojena s komunikací s lidmi, vyjadřuje řeč i její poruchy problematičnost ve vztazích<br />
k ostatním. Zároveň je řeč i výrazovým prostředkem našich citových hnutí, vypovídá tudíž<br />
cosi o našem emočním životě. Na řeči je zvláště patrná ona psychosomatická jednota, to<br />
znamená, že si zároveň představujeme to, co řekneme a zároveň jde o tělesnou svalovou<br />
činnost obou čelistí, jazyka a hlasivek ve spolupráci s dechovou činností. S rozdílem<br />
mezi mužským a ženským hlasem jsou patrné i hormonální vlivy. U hlasu nastávají první<br />
poruchy v dětství a v období puberty.<br />
Při dysfoniích a afoniích musíme vyloučit organické, tělesně podmíněné příčiny.<br />
Funkční hlasové poruchy se vyskytují poměrně často u lidí trpící depresemi, úzkostnými<br />
stavy či prostě zábranami v přirozené agresivitě a expanzivitě. Pozorujeme buď chabý<br />
a monotónní hlas, pacienti otevírají při řeči jen částečně ústa. Vzniká dojem, že se tímto<br />
projevují nejenom jejich zábrany hlasitě a otevřeně hovořit a komunikovat, nýbrž i onen<br />
potlačovaný impuls. Například pacienti, kteří nedostatečně otvírají ústa o to více cení<br />
zuby a jiní, kteří hovoří tiše, tak nutí ostatní k co nejvíce napjatému naslouchání, tím si<br />
vynutí dokonce větší pozornost. Ještě výraznější konflikt mezi tím něco říci a to samé<br />
zároveň zamlčet, se vyskytuje u koktání. Obsah těchto sdělení může mít jak sexuální tak<br />
i agresivní náplň, někdy se jedná o následky psychického traumatu, se kterým by se dítě rádo<br />
svěřilo, ale z nějakých důvodů to není možné. Poněvadž jsou ústa původním sídlem těch<br />
nejpříjemnějších pocitů při kojení a vůbec i přijímacím orgánem, mohou se na poruchách<br />
řeči podílet i problémy spojené s těmito emocemi a s tímto vývojem. I dětská zkušenost,<br />
že nyní může slovy dosáhnout něčeho, co bylo dříve dosažitelné jenom prostřednictvím<br />
jeho tělesných funkcí, se musí dítěti zdát jako magie, jako kouzlo a v mnohých kulturách<br />
bylo též písmo uctíváno. Tak se na řečových poruchách podílí tendence ovlivňovat okolí<br />
i si získávat jeho pozornost.<br />
O funkční afenii se jedná většinou o náhlou či opakovanou ztrátu hlasu, komunikace<br />
je většinou nahrazena šepotem, někdy je tento stav provázen kašlem, který je naopak<br />
velmi hlasitý. U výrazně neurotických pacientů, zvláště hysterických neuróz, nacházíme<br />
i naprostou ztrátu hlasu či je demonstrativním způsobem výrazně změněn. Jak výše uvedeno,<br />
lidská mluva obsahuje tolik aspektů naší existence, že její poruchy mohou být výsledkem<br />
nejrůznějších konfliktů, zvláště v mezilidské komunikativní oblasti. Této mnohotvárnosti<br />
by se měla přizpůsobit i terapie a to kombinací nácviku, hlubinným psychologickým<br />
zpracováním zmíněných psychických konfliktů a zábran. Po kratší individuální psychoterapii<br />
by měla následovat skupinová psychoterapie, ve které je jedním z cílů spontánní přirozená<br />
expresivita a komunikace.<br />
51<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 51<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Psychosomatika pohybového ústrojí<br />
Revmatoidní artritidu jsme již probrali v kapitole o psychosomatózách. Stejně tak jsme<br />
věnovali jednu kapitolu bolestem v zádech, šíji a kříži. Budeme se zde tudíž věnovat jenom<br />
fibromyolalgii, což je novější označení pro chronické bolesti svalů, zvláště svalových úponů,<br />
charakterizované i zvýšenou bolestivostí určitých svalových bodů na tlak, a dále celkovým<br />
zvýšením vznímání bolesti svalstva a pohybového aparátu, sníženou pohyblivostí, zvláště po<br />
ránu, zvýšenou unavitelností, poruchami spánku a samozřejmě i poruchami afektivity. Dosud<br />
se užívá i jiných názvů jako mimokloubní revmatismus, svalový revmatismus, fibrozitis,<br />
myalgie apod. Toto onemocnění je stále častější a může vést až k pracovní neschopnosti.<br />
Charakteristické je, že tyto potíže často během volného času či dovolené téměř zmizí,<br />
to znamená že se jedná o pacienty extrémně citlivé na zátěž, a jí provázející napětí. Při léčbě<br />
těchto pacientů je nápadná rezistence na jakoukoliv léčbu, zvláště psychoterapeutickou,<br />
tendence se sdružovat s podobně postiženými pacienty a více méně agresivně vyžadovat<br />
speciální léčbu, resp. vyléčení, časté jsou změny lékaře, pacienti se často podrobují<br />
dalekosáhlým vyšetřením a jsou iritováni chyběním objektivního somatického nálezu. (Jistou<br />
úlevu přináší již stanovení diagnózy). Tato tendence i vyžadování důkladného vyšetření je<br />
součástí poměrně často perfekcionistické osobnostní struktury s tendencí opanovat sebe<br />
i okolí, což bývá často v konfliktu s tendencí sloužit a obětovat se. Tak jedna pacientka se<br />
během terapie probojovala k poznání a vyznání, že jí role prodavačky, na kterou si každý<br />
může cokoliv může dovolit, leze krkem. Zřejmé bylo její dominantní postavení v rodině,<br />
její tendence se všude a pro každého angažovat. Kvůli fixaci těchto pacientů na ryze tělesné<br />
příčiny je psychoterapeutická léčba velmi obtížná, samotná má malý úspěch, je třeba ji<br />
kombinovat s fyzioterapií, hydro-balneo terapií, elektroterapií, speciální gymnastikou,<br />
uvolňovacími cvičeními a často s lokálními anestetiky. Někdy jsou vhodná antidepresiva,<br />
jež mají i analgetický účinek. Některým pacientům pomáhá akupunktura, u jiných změna<br />
životosprávy či homeopatie.<br />
Psychosomatika kožních onemocnění<br />
O atopickém ekzému jsme pojednali v kapitole o psychosomatózách.<br />
Kůže má bezprostřední souvislost se čtyřmi důležitými oblastmi lidského prožívání. Za prvé<br />
reprezentuje naše ohraničení navenek, má důležitou funkci reagovat na různé ohrožující<br />
vlivy (proti nebezpečí zranění, popálení apod.), zároveň tvoří ohraničení vzhledem<br />
k vnitřku našeho organismu, takže reaguje i na impulsy zevnitř. Za druhé je kůže místem<br />
kontaktu s druhými lidmi a nositelem libých pocitů od narození, reagujíc na problémy<br />
a nedostatky v oblasti emočního kontaktu. Za třetí se kůže vyznačuje viditelností navenek<br />
52<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 52<br />
11/10/10 1:09:14 PM
(oproti jiným orgánům), takže se na ní zračí problémy týkající se našeho vzhledu, našich<br />
přání jak se prezentovat i studu, že není na našem vzhledu a chování něco v pořádku. Za<br />
čtvrté kůže jsouce na rozhraní mezi naší osobností a okolím s úkolem na něj reagovat má<br />
jistou podobnost s tzv. jáskými funkcemi , interakčními formami chování, schopnostmi<br />
jak zprostředkovat kontakt s okolím na mezilidské, psychologické úrovni. Ve všech těchto<br />
oblastech může kůže buď reagovat tak říkajíc v souladu s výše uvedenými funkcemi, pakliže<br />
se nevymanila z oné rané psychosomatické jednoty, či může zástupně vyjadřovat něco, co<br />
bylo potlačeno do této tělesné sféry z našeho vědomého prožívání a chování. V normálním<br />
případě přirozené propojenosti funkce kůže s psychickými funkcemi znamená, že kůže bude<br />
na výše uvedené situace vždy reagovat, např. zrudnutím, což však není patologické.<br />
Tak zvaným artefaktům se počítají manipulační, většinou sebepoškozující tendence,<br />
a samozřejmě prvním dostupným orgánem je povrch těla, kůže. Jak jsme si však řekli, kůže<br />
znamená i ohraničení od okolí, což představuje v psychickém slova smyslu počátek naší<br />
osobnosti, skrze kožní pocity se cítíme, stejně jako oním prvním „ne“, prvním prosazením<br />
vlastní vůle v dětství často negativistickým trucujícím způsobem. Toto ohraničení se<br />
znamenái odlišení se od okolí, lišení se od ostatních lidí, znamená to svým způsobem<br />
trvání na specifitě vlastní osobnosti ve srovnání s jinými. Proto představuje manipulace<br />
a sebepoškozování, sebepoškozovací chování na kůži manipulaci a sebepoškozování<br />
vlastní osoby. To je více či méně vědomé, od nočního škrábání či vytrhávání si vlasů přes<br />
neovladatelné tendence například u anorektických pacientek či drogově závislých pacientů<br />
působit si bolest řezáním se do kůže, od kompulzivní manipulace zvláště v obličejové<br />
části při juvenilním akné, až po škrábání či dokonce vědomé vyvolávání ekzému s cílem<br />
dosáhnout výhod onemocnění či navštěvování lékařů a nemocničních zařízení.<br />
V poslední době je stále častěji diagnostikována tzv. periorální dermatitida, vyrážka<br />
v okolí úst, zvláště u žen, někdy podporována kosmetiky. Oproti předchozím pacientům<br />
převážně s depresivně narcistickou osobnostní strukturou se zde jedná častěji o obsedantní<br />
– perfekcionistické pacienty s neustálými pochybnostmi, zda-li jejich kůže vypadá dobře<br />
a je dobře opatrována. Jedná se častěji o děti, které byly příliš opečovávány s ohledem<br />
na vzhled a čistotu. Někdy se nechávají i lékaři svést ke komplementárnímu chování<br />
a začnou předpisovat nejrůznější masti či krémy. Pacienti pak vděčně jakoukoliv léčbu<br />
přijímají, na druhé straně tendují k vlastní sebemedikaci. Speciální dermatologická<br />
a psychoterapeutická léčba by měla mít za cíl snížení pacientovy pozornosti týkající se<br />
čistoty a vlastního vzhledu.<br />
Alergické dermatitidy a Quinkův edém<br />
vyjadřují většinou na tělesné úrovni nesnesitelnost nějakého jak zevního tak vnitřního vlivu,<br />
neřešitelnost nějaké situace, podstatná bývá právě souběžnost alergie na vnitřní i vnější vlivy.<br />
53<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 53<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Právě zde byla popsána alergie na velký olejový obraz tchýně visící nad postelí snachy,<br />
kde lze těžko rozeznat váhu obou těchto faktorů. U pacientů se svěděním, které je častější<br />
u žen, nacházíme buď zakázané či frustrované sexuální potřeby, což je zvláště nápadné při<br />
svědění v oblasti genitálu. Problematickou sexualitu nacházíme u pacientů s akné, která<br />
samozřejmě celou situaci ještě ztíží. Je vhodné během otevřeného rozhovoru o této důležité<br />
oblasti, zvláště u mladých lidí, zavést jasné a pacientům kontrolovatelné regule týkající se<br />
zdravého zacházení s touto kožně-hormonální poruchou a s jejím léčení.<br />
Psychosomatika gastrointestinálního traktu<br />
O vředové chorobě žaludku a dvanáctníku, jakož i o colitis ulcerosa a Morbus Crohn jsme<br />
pojednali v kapitolo o psychosomatózách.<br />
Do skupiny tzv. funkčních chorob patří pacienti s bolestmi břicha, s pocitem nadýmání<br />
a poruchami trávení (tzv. funkční dyspepsie), průjmy a zácpou. Tyto potíže jsou velmi<br />
časté a mnohdy jsou vedlejšími příznaky různých neurotických poruch. Nachází svůj výraz<br />
v běžné řeči, např. i že se někdo žere, polyká zlost, že mu leží něco těžkého v žaludku, že<br />
se mu z něčeho dělá špatně, něco se mu hnusí, či je z něčeho podělaný, že by se na všechno<br />
vy....kašlal. Ústa a přijímání potravy se stávají – vedle kůže - prvním kontaktem a setkáním<br />
se světem, s prsem matky, který něco dává či který frustruje. Jídlo se stává náhražkou za<br />
chybějící lásku či uznání, obezita i diety se týkají skoro poloviny ženské populace.<br />
U chronické obstipace se z psychologického hlediska jedná o emocionální zácpu<br />
charakterizovanou potlačením emocionality na úkor pořádkumilovnosti, šetrnosti, pedanterie,<br />
perfekcionismu, čistotnosti a tvrdohlavosti. Nadmíru je kontrolovaná zvláště agresivita.<br />
Naproti tomu průjmy jsou často spolupodmíněny stresem, jež přesahuje schopnost<br />
a možnost jeho zpracování, zvláště agrese a strachu. To podmiňuje úzkost z pocitem selhání<br />
a bezmocnosti a jakéhosi vzdání se, vydání se napospas, s tendencí povolení sfinkterů.<br />
Průjem znamená i nezpracování či nestrávení potravy, jež prochází rychle trávicím traktem,<br />
což odpovídá osobnosti, která se v psychické oblasti vyhýbá řešení a zpracování problémů<br />
a interpersonálnímu napětí. Tito pacienti si samozřejmě přejí, aby někdo za ně řešil jak<br />
jejich životní tak tělesné problémy, podrobují se stále novým vyšetřením i paramedicínským<br />
postupům, někdy operacím bez výrazného úspěchu.<br />
O poruchách příjmu potravy jsme pojednali ve zvláštní kapitole. Kromě anorexie a bulimie,<br />
které též přibývá, se dostává do středu zájmu zvláště obezita, jež postihuje v civilizovaných<br />
zemích již téměř 50 % obyvatelstva a 30 % dětí. Jídlo je zde většinou náhražkou pozitivně<br />
emocionálního kontaktu nebo i bezcílného prázdného života. Samozřejmě hraje roli nabídka<br />
a vrozená stará evoluční tendence vytvářet energetické tukové rezervy, která se projevuje<br />
54<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 54<br />
11/10/10 1:09:14 PM
zvláště u dětí matek, které zažívaly v těhotenství nedostatek spojený se stresem.Tyto děti<br />
pomalu, šetrně metabolizují, využívají lépe potravu, což vede při její lehké dostupnosti<br />
k obezitě. Kromě nevhodné stravy hraje samozřejmě velkou roli i nedostatek pohybu. Na<br />
tom se dnes podílí mnohahodinové denní sezení před televizí či před počítačem. Při léčbě<br />
je nutno vyvolat vlastní motivaci a přání změnit způsob dosavadního života, samotné diety<br />
nepomáhají, resp. vedou k opětnému nabytí původní váhy.<br />
Psychosomatika v gynekologii, urologii a sexuologii<br />
K nejčastějším psychosomatickým gynekologickým obtížím patří dočasná zástava menstruace,<br />
o které jsme se zmínili u anorexie. Dále bolestivá menstruace, psychogenní krvácení, bolesti<br />
v podbřišku a funkcionální sexuální poruchy jakož i klimakterické obtíže.<br />
Poněkud skurilní a řídkou poruchou je nepravé těhotenství, na kterém je však možno<br />
demonstrovat úzký vztah mezi duševnem a tělesnem: jak vědomé, tak i nevědomé přání<br />
otěhotnět často ve spojitosti s úzkostmi v intimním styku vedou k představě těhotenství.<br />
Tyto ženy jedí nadměrně (pro sebe i budoucí představované dítě), zvětšuje se i objem<br />
jejich břicha, kupují horlivě dětské prádlo, kočárek apod. Toto přesvědčení má dokonce<br />
někdy za následek, že se zvětší prsní bradavky a dojde k lehkému výronu mléka.<br />
Bolesti při menstruaci<br />
Začínají často již na jejím počátku, v pubertě, například coby výraz ambivalence k ženské<br />
roli, resp. úzkost z ní. Proto není divu, že někdy tyto potíže vymizí poté, co dívka začala<br />
brát pilulku proti otěhotnění, která je nejen hormonálně účinný, nýbrž i zmenší úzkost ze<br />
sexuálního styku; obé může vést k dozrání ženské sexuality. Jindy se mohou psychogenně<br />
„dědit“ tyto potíže z matky na dceru. Vyvolávajícím momentem mohou být však i školní,<br />
profesionální, partnerské a rodinné zátěže.<br />
Někdy se objevují tyto potíže i před menstruací jako tzv. předmenstruační syndrom,<br />
spojený s celkovým napětím na prsou, v podbřišku, ve stehnech,s bolestmi hlavy, příbytkem<br />
na váze na základě větší retence vody. Kromě již uvedených příčin se u těchto žen nachází<br />
zvýšená emoční vzrušivost, úzkostnost a pocity méněcennosti. Menstruace je vnímána<br />
negativně coby část ženského protestu proti omezené existenční možnosti ženy oproti<br />
mužům. Menstruace je jednou charakteristikou ženskosti, avšak i potíží s ní spojených ve<br />
srovnání s mužskou existencí. Potíže před menstruací vyjadřují celkovou nespokojenost<br />
žen s jejich údělem, s obtížností sloučit svojí profesi s rodinným životem, s nevyhovujícím<br />
manželství či například s nemožností otěhotnět.<br />
55<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 55<br />
11/10/10 1:09:14 PM
Psychogenní krvácení<br />
bývá často spojeno s náhlou psychogenní zátěží například zprávou o úmrtí se silným<br />
emočním vzrušením či znásilněním. Někdy se objevují pravidelná krvácení po intimním<br />
styku, jež znamenají též jakési znásilnění, podlehnutí přání muže přes vlastní nechuť<br />
k intimnímu styku.<br />
Poměrně časté jsou bolesti v podbřišku, jež vedou bohužel často k neustálým novým<br />
vyšetřením a operacím. Vyskytují se jak akutní, zde se většinou jedná též o protest proti<br />
dosavadní životní situaci ženy, tak i chronické, někdy i ve spojení s chronickými záněty<br />
vaječníků. Jedná se často o sexuální problematiku, nespokojenost, nesplněné přání mít<br />
děti či naopak úzkost z otěhotnění, mnohdy se jedná i o celkový depresivní syndrom<br />
spojený s vyčerpáním a sníženou obranyschopností. V podbřišku je vědomě i nevědomě<br />
lokalizována ženská sexualita i vše, co je s ní spojeno, jako například problémy partnerství<br />
či nezpracovaný rozchod, rozvod apod. U pacientek s chronickým zánětem a bolestmi<br />
vaječníků nacházíme nápadně často obtíž rozhodnout se pro jednoho ze dvou nebo více<br />
partnerů, resp. pro rozumného otcovského či kamarádského muže, nebo pro muže, který<br />
slibuje erotické uspokojení.<br />
Psychosomatické sexuální problémy<br />
nachází často výraz v bolestivém intimním styku, což může vést ke snížené připravenosti<br />
a chuti k němu. Psychogenní příčinou bývají často určité předsudky o tom, jak má intimní<br />
styk vypadat, předsudky o častosti či vhodnosti, což se někdy týká i žen v klimakteriu<br />
a po něm, které se domnívají, že tím intimní vztah a život skončil. Zafixované představy<br />
o intimním styku souvisí samozřejmě i s výchovou, s tím, jak matka i otec potvrdí počínající<br />
ženskost a erotičnost své dcery, i jak se sami k sobě chovají. Negativním výsledkem může<br />
být již porucha týkající se kladného a vzrušujícího prožívání erotického přání ve vztahu,<br />
dále porucha erotického prožívání při orgasmu, vaginismus (křečovité stáhnutí rodidel<br />
při intimním styku), dále již zmíněné bolesti při intimním styku a nakonec nejrůznější<br />
vegetativní a neurotické potíže. Podobné obtíže mohou být vyvolány i hormonálně, což je<br />
poměrně řídké a kromě toho neexistuje přímá korelace mezi hormonální hladinou v krvi<br />
a sexuální chutí, resp. potencí. Poruchy mohou být jen naznačeny, zřídka jsou extrémní,<br />
projevující se silnou úzkostí či pocitem hnusu ze sexuality. Jak u hyposexuality tak<br />
i u hypersexuality je třeba vyloučit organické příčiny. Co se týče intimního styku zde<br />
je třeba ohradit se proti předsudku, co je správnější či zdravější klitoridální či vaginální<br />
orgasmus či jeho kombinace. Většinou dochází u dívek k přesunu klitoridálního vzrušení na<br />
vaginální a obé vede k orgastickým vaginálním kontrakcím. K tomu je samozřejmě nutno<br />
se těmto zážitkům oddat beze strachu. Z tohoto důvodu je důležitá milostná předehra.<br />
56<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 56<br />
11/10/10 1:09:15 PM
Klimakterické obtíže<br />
byly donedávna považovány za převážně hormonální, což je z velké části tradovaný omyl,<br />
neboť u partnerství s bohatým intimním životem prakticky k žádným klimakterickým<br />
potížím nedochází. Celková nervozita, napětí, úzkosti a deprese souvisejí spíše s obavami<br />
ze vstupu do poslední fáze života. Děti opouští domov, rodiče umírají, partner často dosáhl<br />
vrcholu své kariéry a je plně zaměstnán a u žen vzniká pocit, že již nejsou tak zapotřebí,<br />
zvláště nemají-li atraktivní zaměstnání. Tím samozřejmě není řečeno, že má být upuštěno<br />
od hormonální léčby, která má příznivý vliv na stav sexuálních orgánů, působí preventivně<br />
proti osteoporóze atd. Spíše je třeba varovat před paušálním ordinováním léků na uklidnění,<br />
proti depresím apod. Spíše do sexuologie nežli do psychosomatiky patří snížení až ztráta<br />
sexuální apetence, dále problémy s poruchami prožívání orgasmu, libida, impotenc<br />
či ejakulacio precox.<br />
V oblasti urologie pojednáme krátce o prostatických potížích u mužů a častým dráždění<br />
močového měchýře u žen. Typické jsou opět diagnostické nejasnosti a názvy jako chronická<br />
bakteriální prostatitida, chronická nespecifická prostatitida, prostatická kongresce,<br />
prostatický syndrom, prostopatie, prostodynie, či vegetativní urogenitální syndrom. Jsou<br />
to názvy pro následující potíže: pocit tlaku v oblasti prostaty, hrázi a konečníku, táhnoucí<br />
se někdy až do třísla, varlat či stehen, obtíže při močení, tlaková či pálivá bolest v oblasti<br />
močového měchýře a napětí v oblasti křížové kosti. U akutní prostatitidy je třeba samozřejmě<br />
vyloučit infekci, která se však u chronických průběhů většinou nedá prokázat. Osobnostně<br />
se většinou jedná o pacienty se zvýšenou kontrolou, tedy i se svalovým napětím, či dokonce<br />
o obsedantní neurotické osobnosti. Právě zde jde opět o konflikt mezi tím dát sebe a vzdát<br />
se sebekontroly a tendenci podržet, mít, vlastnit a kontrolovat. Psychoanalytikové hovoří<br />
o análním či análně – uretrálním charakteru. Jistě si většina z nás pamatuje z dětství ono<br />
pozdržování stolice či močení a na onen zvláštní pocit při tom i při vyprázdnění. V terapii<br />
jde opět o znovuprožití těchto psychosomatických souvislostí, s následnou možností jejich<br />
zpracování a integrace. Při vyšetření často nacházíme i zvýšení tonus konečníku, což může<br />
vést k psychogenně podmíněnému výskytu hemerhoidů. Právě v této citlivé urogenitální<br />
oblasti jsou obtíže podmíněné často i hypochondrickým založením a s tím spojenými<br />
obavami, jakoby bylo postiženo přímo centrum osobnosti. Tito pacienti často střídají své<br />
odborné lékaře, neboť se necítili dostatečně pochopeni naordinováním antibakteriálních<br />
medikamentů, anebo odbyti tím, že se jedná jenom o psychické či neurotické potíže. Je<br />
třeba, aby lékař pochopil, že se zde mnozí cítí velice silně ohroženi ve svém sebevědomí<br />
a že potřebují jak emoční, tak i odbornou podporu.<br />
Nejčastější urologickou poruchou žen je již zmíněný dráždivý močový měchýř s častým<br />
nutkáním k močení, většinou mezi 40 a 60 rokem života. Někdy dochází k drobnému<br />
57<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 57<br />
11/10/10 1:09:15 PM
pomočování, někdy se objeví ono nutkání jenom v určitých situacích, právě když není<br />
toaleta v dosahu. Identita těchto žen je charakterizována spíše pasivně depresivním postojem,<br />
úzkostností a neschopností se agresivně prosadit. K druhému typu patří pacienti, kteří jsou<br />
většinou sebevědomí, aktivní a dominantní, přesto jsou jejich potíže spojeny i s bolestmi<br />
a problémy v sexuálním životě. Opět může tento symptom znamenat jak důkaz existujícího<br />
spojení psychiky a tělesna, coby syntonní části celkové, chronicky podrážděné, agresivní<br />
osobnosti, až po zástupnou reakci za pozdržování či vyhýbání se agresi. Úzkost<br />
z agresivních impulsů je přenesena na impulsy někoho pomočit a strach z okamžitého<br />
nenalezení toalety vede k neustálému pobytu na pracovišti nebo doma, což přispívá<br />
k vyhnutí se příslušným pokušením.<br />
éž u recidivujícího zánětu močových cest můžeme předpokládat jednak jistou orgánou<br />
dispozici, bakteriální nákazu, jednak pomočování či pozdržování močení v dětství, psychický<br />
konflikt, například mezi přáním po blízkosti a úzkosti se oddat.<br />
Neurologická a psychiatrická psychosomatika<br />
Psychogenní konverzní symptomy mohou napodobovat jakékoliv, tedy i neurologické<br />
onemocnění. V tomto oboru jde nejčastěji o psychogenní poruchy hybnosti, zvláště<br />
chůze, křečovité držení nohou, rukou, poruchy rovnováhy, psychogenní tortikolis až<br />
k hysterickému záchvatu. Poměrně těžko ovlivnitelné bývají kontraktury či psychogenní<br />
obrny horních či dolních končetin. Často též vidíme poruchy senzibility, jak její ztrátu,<br />
tak její zvýšení až k vývinu bolesti. Všem těmto symptomům je společné, že se nekryjí<br />
s anatomickým průběhem a příslušnou funkcí a funkčními okrsky nervů a že často<br />
souvisí s psychickým traumatem, jindy s tělesným úrazem, obé často sleduje určitý cíl<br />
a účinek na okolí.<br />
Tyto příznaky jsou často i nápadné pouhým pozorováním. Tak například u poruch chůze<br />
či u tendence padnutí je tato porucha náhlá, vyvolávána nějakým typickým podnětem, průběh<br />
je poněkud teatrální, někdy jakoby zpomalený, takže se pacient většinou nezraní. Někdy<br />
je možné zamezit těm symptomům, pakliže se nám podaří přesunout pacientovu pozornost<br />
na něco jiného. Oproti tělesně podmíněným poruchám, kdy se pacient snaží zaujmout<br />
co nejekonomičtější pozici, která by co nejvíce šetřila postiženou část těla, či co nejvíce<br />
zmírnila bolesti, se psychogenní poruchy vyznačují naprostým opakem, neekonomickým<br />
držením těla, které naopak vyžaduje zvýšenou svalovou sílu určitých částí těla a tím bývají<br />
například malé krůčky, připomínající chůzi po ledu, či balancování na provaze, jednotlivé<br />
symptomy spolu nesouvisí, jako například s tím spojený hrubý třes někdy i celého těla.<br />
U psychogenní parézy nebo obrně nacházíme opět zcela normální napětí svalů se<br />
zachovanými reflexy bez atrofií, dekubitů či jiných dystrofických poruch na kůži.<br />
Jak již jsme se zmínili o kompulzivních příznacích, to jest o určité pohybové stereotypii<br />
58<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 58<br />
11/10/10 1:09:15 PM
proti vědomé vůli pacienta, jejichž význam bývá pozorovateli zřejmý. Například jeden<br />
pacient při pozdravení vždy zároveň záporně kroutil hlavou z jedné strany na druhou.<br />
Blefarospasmus, křečovité stisknutí očí, se často zvyšuje při psychickém napětí. Jeho<br />
význam může být různý: od tendence někoho nevidět, něčemu se vyhnout, tendence<br />
nevidět reakci okolí, například v důsledku studu za něco. Poměrně častá je písařská křeč,<br />
jež částečně vyjadřuje odpor k této činnosti. O mdlobách a závratích jsme již hovořili<br />
v kapitole o poruchách krevního oběhu, vyjadřují často tendenci něčemu se vyhnout,<br />
být někým podržen, či to vyjadřuje pocit, že pacientovi mizí v přeneseném slova smyslu<br />
půda pod nohami, že se zbortily jeho dosavadní představy o životě. O závratě ve výškách<br />
může jít o potlačený impuls skočit a buď se rozletět či padat nebo být někým zachráněn.<br />
V poslední době se hodně hovoří o psychologické spolupodmíněnosti jednoho velice<br />
závažného neurologického onemocnění, roztroušené sklerózy mozku, která se podle<br />
pozorování některých psychoterapeutů vyskytuje u lidí, jejichž matky byly mezi 3. a 5.<br />
měsícem těhotenství vystaveny nadměrnému stresu.<br />
Nejbližší příbuzný obor psychosomatiky je psychiatrie, jež by měla co nejvíce respektovat<br />
psychologické a psychosociální vlivy na vznik psychiatrických onemocnění; ta se však<br />
v posledním desetiletí soustředila více na biologické, biochemické i genetické aspekty<br />
psychiatrických onemocnění. Teprve v posledních letech poukazují zobrazovací metody<br />
funkce mozku na vliv psychického stavu na aktivaci a fungování různých částí mozku.<br />
Právě u schizofrenie, klasické psychiatrické nemoci, s poruchou rozlišení mezi fantasií<br />
a realitou a s tím souvisejících kognitivních funkcí, může být příčinou jak genetická<br />
porucha před narozením, tak různé zevní poškozující vlivy, biochemická porucha v mozku<br />
následkem traumatu či chybějící výchovy, jež by vedla k vytvoření dostatečně silné a stabilní<br />
osobnostní struktury a zdravému sebevědomí. Vždyť právě u této nemoci se zcela nezdařil<br />
či se zhroutil onen první krok, jenž vede k vytvoření vlastní osobnosti, totiž k odlišení se<br />
od okolí, ohraničení se, jež se děje jak na úrovni intelektu, kognitivních funkci a chování,<br />
tak i na úrovni emoční osamostatňováním se od závislosti na matce. To, že se u psychotiků<br />
opět mísí vnitřní se zevním, že považují své fantazie za skutečnost, neznamená jenom<br />
zhroucení hranic osobnosti pod vlivem pro pacienta těžké situace, kterou již nezvládne,<br />
nýbrž je obranou proti neúnosné realitě, která přestane onou fúzí jako taková existovat,<br />
ztratí svou reálnost tím, že je „obsazena“ vnitřním světem pacienta. To bývá spojené jak<br />
s úzkostí tak i s úlevou, neboť reálné posouzení situace, úsudek, který by byl často až<br />
bolestný a zoufalý, není možný. Následná ztráta komunikace je též na jednu stranu bolestná<br />
a na druhou stranu odlehčující. Proto působí běžné léky úlevně, neboť jde jak na mozkové<br />
tak psychologické rovině o sníženou propustnost a vnímavost k vlivům okolí.<br />
Zatímco se u schizofrenie jedná většinou o vážné poruchy kognice a mezilidského kontaktu<br />
s tendencí emočního stažení se od lidí, vidíme u druhého typického psychiatrického<br />
onemocnění u deprese vývoj k extrémní formě závislosti. Naprosté přizpůsobení nevede<br />
59<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 59<br />
11/10/10 1:09:15 PM
k dostatečně pevnému a láskyplnému vztahu, nakonec dojde ke ztrátě sebevědomí<br />
a sebeceny, sebeobviňování a psychofyzickému zhroucení. Poněvadž se depresivní pacient<br />
chová podle hesla vše nebo nic, je možné pochopit, proč emoční příklon k pacientovi,<br />
nevede ihned k úspěchu. Jejich způsob řešení znamená přimknutí se k někomu, kdo vše<br />
bez vysvětlování pochopí a nahradí. Proto mají tito pacienti dojem, že všichni ostatní<br />
lidé mají něco, co jim samým chybí a co jim tito neposkytují. Výsledná závist, zklamání<br />
a zloba musí být opět potlačeny, aby alespoň stávající i když nedostatečné uspokojení<br />
ve vztahu nebylo ohroženo. V tomto zorném úhlu se deprese rovná zoufalé snaze přimět<br />
významné osoby ve svém okolí ke kontaktu nebo dokonce k vděčnosti, což může naopak<br />
vést k roztržce a ztrátě jak těchto lidí, tak i sebeúcty. Jak by takovéto události neměly mít<br />
vliv na mozek a vznik deprese, když mají vliv i na celý organismus, na svalové napětí, na<br />
bolest v těle, na poruchy funkce srdce či vznik vředové choroby dvanáctníku nebo tlustého<br />
střeva? Konec konců nás přesvědčuje o významné roli psychických faktorů jak u deprese<br />
tak u schizofrenie, i velmi úspěšné vyléčení během psychoterapie. Je důležitá komplexní,<br />
často kombinovaná medikamentózní a psychologická léčba. A tak lze dokonce hovořit<br />
o psychosomatóze mozku, to znamená, že psychické faktory mohou způsobit biochemické<br />
změny v mozku či neuronální poruchy, podobně jako je to s ostatními orgány těla.<br />
Nádorová onemocnění<br />
Zhoubná nádorová onemocnění mají mnohočetné příčiny, k jejich pochopení se hodí<br />
multifaktoriální modely, které zahrnutí genetickou dispozici, resp. genovou poruchu,<br />
biochemickou a hormonální podmíněnost, jakož i psychologické a psychosociální faktory.<br />
Dnes není již možné hovořit o karcinomatózní zbujelé buňce, nýbrž o buňkách, které se<br />
následkem různých vlivů chovají nádorově. Psychosomatika se zabývá jednak osobností<br />
a vlastnostmi postiženého pacienta, jednak událostmi, které nemoci předchází a nakonec<br />
i otázkou, zda-li existuje nějaké jasně prokazatelné spojení mezi psychikou, určitou<br />
psychickou zátěží a vznikem rakoviny.<br />
Moderní prospektivní studie, sledující výskyt psychosomatických chorob od mládí<br />
a jejich podmíněnost osobnostní strukturou, zjistily pro tyto pacienty odchylky v následujících<br />
oblastech: blízký vztah k rodičům, vnitřní agresivita, úzkostnost a depresivita. Jedná se<br />
často o jedince, kteří se vyznačují silnou vnitřní disciplínou, nestěžují si, naopak potlačují<br />
a vytěsňují afekty a impulsy, které by mohly být v konfliktu a pak by nádorové bujení<br />
mohlo být jakýmsi ventilem pro vzniklé napětí. Jestliže nádorové onemocnění vede často<br />
ke smrti, naskýtá se i domněnka, že se zde jedná o naprosté zabránění agresi projevit se<br />
navenek, ta se pak obrátí směrem dovnitř, což vede autoagresivně k sebedestrukci. Na<br />
citové rovině si to lze představit jako výčitky svědomí a trestání se za agresivní pohnutky<br />
60<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 60<br />
11/10/10 1:09:15 PM
u velmi korektních a na harmonii závislých lidí. Může zde hrát roli i silná zděděná agresivita,<br />
která musí být o to více držena v šachu. Samozřejmě je těžko odhadnout, zda uvedené<br />
osobnostní charakteristiky nejsou již reakcí na onemocnění, ve smyslu potlačování afektů,<br />
zvl. zloby na osud tak i smutku, což je spíše adaptivní reakce na onemocnění. Podobné<br />
je to i s častým pozorováním a hypotézou, že nádorové onemocnění vznikne za nějakou<br />
dobu po těžké ztrátě, zvláště vyvinul-li se pocit naprostého zoufalství. I to může být<br />
reakcí na onemocnění, zvláště tehdy, když okolí pacienta, doufajíce, že se k němu chová<br />
šetrně o nemoci nehovoří a tak se pacient cítí se svým onemocněním a hrozbě smrti stále<br />
osamělejší. Nejčastěji prokazovaná domněnka je ta, že přílišný stres, který je samozřejmě<br />
subjektivní a pro pacienty s nádorovým onemocněním by právě mohl následovat po ztrátě<br />
významné osoby, způsobuje svou hormonální odpovědí potlačení imunologických obranných<br />
reakcí a zoufalstvím podbarvená deprese snižuje obranyschopnost organismu nutná pro<br />
zneškodňování nádorových buněk, které se v organismu stále vyskytují. V experimentu<br />
bylo prokázáno, že určitý druh rakoviny, který je spolupodmíněn virovou nákazou,<br />
se vyvine jenom u těch zvířat, která byla vystavena každodennímu, i když ne extrémnímu<br />
stresu spojenému s běžným provozem v laboratoři, zatímco myši, které byly ponechány<br />
v klidu onemocněly 13x řidčeji. Zajímavé bylo zjištění, že pakliže nebyla myš v kleci sama,<br />
nýbrž s jinou myší, tak se pod vlivem stejné stresové situace vyvinuly psychosomatické<br />
poruchy a následkem i rakovina daleko řidčeji. Imunologický, ale paralelně i psychologický<br />
deficit ohledně obranyschopnosti proti rakovině je východiskem poměrně úspěšného<br />
psychologickému léčení rakoviny: jedná se o imaginativní techniky s představou boje<br />
proti rakovinným buňkám. V posledních desetiletích se změnil postoj lékařů k pacientům,<br />
kteří trpí rakovinou, který je daleko otevřenější a zároveň i citlivější. Pacienti mají právo<br />
na to zabývat se dostatečně intenzivně tím, co je třeba před možnou smrtí udělat, nad čím<br />
se zamyslet, s kým se ještě setkat či rozloučit.<br />
9. Prevence a terapie psychosomatických onemocnění<br />
Prvence<br />
O terapeutickém přístupu k jednolivým psychosomatickým poruchám jsme pojednali již<br />
v předchozích kapitolách.<br />
Cílem primární prevence je předcházení vzniku onemocnění, to znamená odstraněním<br />
možných příčin a psychosociálních rizik. Může být prováděna jednak individuálně, což<br />
je vlastně jedním z úkolů praktického lékaře, který by se měl zaměřit na životosprávu<br />
61<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 61<br />
11/10/10 1:09:15 PM
a zátěžové situace v životě pacienta. Dále se provádí ve skupinách, například ve školách se<br />
konají semináře ohledně správné životosprávy, či osvěta týkající se poruch příjmu potravy,<br />
jindy nabízí nemocenské pojišťovny různé kurzy, například týkající se správného držení těla<br />
a předcházení bolestem zad. V továrnách a podnicích se využívají pauzy ke společnému<br />
cvičení, podporuje se spolupráce a pozitivní atmosféra zlepšením komunikace mezi vedením<br />
a pracovníky. Stále častěji se pořádají i semináře jak ve školách, tak v podnicích ohledně<br />
zacházení se stresem. Zde je nejdůležitější zachovávat rytmus napětí a uvolnění, práce<br />
a aktivního odpočinku.<br />
Nakonec je primární prevence i jedním z úkolu státu, resp. zdravotnictví, který se snaží regulovat<br />
pracovní zátěž, resp. libovůli zaměstnavatelů v jednání se zaměstnanci, který se snaží zákony<br />
zajistit jistou sociální spravedlnost – ta významně koreluje se zdravím. Na sociální úrovni se<br />
ukázalo, že největší stres vyvolává ztráta sociálního statusu, selhávání v očích okolí.<br />
Prevence psychosomatických onemocnění je velmi obtížná, poněvadž by se týkala zásahu do<br />
vedení rodinného života, do způsobu výchovy dětí, což by mohlo být považováno za ohrožení<br />
občanských svobod a zásah do privátní sféry občanů. Spíše se osvědčuje zřizování linek<br />
první pomoci, telefonického poradenství jak ohroženým ženám, tak i dětem. Nejznámější<br />
model primární prevence je tzv. salutogenetický koncept Antonovského (1987), který chápe<br />
zdraví na jedné straně a nemoc na druhé straně jako kontinuum, zdraví není statické, nýbrž<br />
jde o neustálou snahu se pasivně či aktivně chránit proti škodlivým vlivům.<br />
Sekundární prevence se týká včasné diagnostiky začátku onemocnění a zabránění<br />
jejímu rozvinutí. Opět by se měla tato činnost odehrávat v ambulanci praktických lékařů,<br />
resp. všech lékařů a systematicky je prováděna sekundární prevence v rehabilitačních<br />
a lázeňských zařízeních. Tam by měla probíhat:<br />
intenzivní osvětová činnost ohledně vzniku a vývinu psychosomatických onemocnění,<br />
psychologické a psychoterapeutické poradenství, resp. psychoterapie,<br />
kreativní a ergoterapeutická léčba,<br />
aktivující opatření (pohybová léčba, gymnastika, sportovní terapie, fyzikální terapie,<br />
poradenství ohledně zdravé výživy.<br />
Světová zdravotnická organizace preferuje kromě ICD i ICF (internacionální klasifikaci<br />
funkčních poruch), s hodnocením a se soustředěním se na:<br />
schopnost zvládat každodenní úkoly v rodině, zaměstnání, ve volném čase,<br />
zlepšit schopnost zvládat psychickou zátěž,<br />
důraz na kompetenci v mezilidských vztazích,<br />
schopnost řešení problémů a rozhodování se<br />
flexibilitu (například ohledně nového zaměstnání)<br />
zvládání nemocí.<br />
Co se týče kvality psychosomatické rehabilitace, je nutno dbát na následující principy:<br />
62<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 62<br />
11/10/10 1:09:15 PM
princip vztahového terapeuta, ke kterému by pacient navázal vztah důvěry,<br />
princip skupinové terapie,<br />
princip metodického pluralismu,<br />
princip multiprofesionality a týmové práce,<br />
princip informace pacientů - psychoedukace,<br />
transparence<br />
princip aktivace osobních, profesních i sociálních skrytých možností<br />
princip kooperace a následné ambulantní péče.<br />
Tyto konkrétní léčebné kroky by měly obsahovat:<br />
psychoterapii,<br />
medikamentózní terapii,<br />
socioterapeutické poradenství,<br />
trénink týkající se pracovní situace,<br />
trénink týkající se denních schopností, dovedností,<br />
kreativní terapie a ergoterapie,<br />
sport a pohybová terapie,<br />
fyzioterapie,<br />
relaxační techniky,<br />
poradenství týkající se zdravé výživy<br />
péči o zdraví a zdravé tělo i zdravý duch,<br />
společně s pacientem vypracovat sociomedicínský posudek,<br />
poradenství ohledně doby po propuštění.<br />
Speciální prevence se týká osob, které již onemocněly nějakou akutní či chronickou<br />
psychosomatickou nemocí. Jde jednak o to zabránit chronifikaci onemocnění, jednak<br />
samozřejmě o vyléčení. O tom budeme jednat v následující subkapitole.<br />
Neuropsychologická teorie změny v psychoterapii<br />
Vědci, kteří studují vývoj mozku zjistili, že během ontogeneze dochází v prvém roce<br />
života k nejprudšímu a nejrozsáhlejšímu učení. Mozkové buňky konkurují o přístup<br />
k podnětům a zkušenosti s nimi vedou k jejich množení, tvorbě nových synapsí, a tam, kam<br />
se podněty nedostanou, zanikají. Nejde jenom o tělesný kontakt s předměty, o behaviorální<br />
experimentování, nýbrž i o hledání emocionálních podnětů ve stádiu vývoje toho kterého<br />
jedince, což je možno využít i v psychoterapii – v této preverbální fázi dítě dělá stále nové<br />
63<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 63<br />
11/10/10 1:09:15 PM
psychomotorické zkušenosti se sebou samým i se svým okolím. V rejstříku možností<br />
uskuteční jen ty, které se setkají s pozitivní rezonancí. Nereagování či averzivní reagování<br />
rodičů vede na všech vývojových stupních k tomu, že se tyto možnosti nerealizují, ty<br />
zůstávají na úrovni fyziologických reakcí.<br />
Tam, kde již dochází ke spojení tělesného reagování s emoční evaluací může být i tento<br />
proces skrze tabuizace, či traumatizace inhibován, takže „zbyde“ pouze tělesná reakce<br />
spojená s původním prožitkem úzkosti, studu či viny. To samé se odehrává opět na další<br />
úrovni řečového pojmenování emočního chování dítěte, kde jde o to, co se dostane do<br />
vědomí, zda-li byl dítěti jeho rodiči umožněn a zprostředkován pravý význam interakčních<br />
scén a co zůstane v nevědomí. Tělesné emocionální reakce, jenž ztratily návaznost na jejich<br />
význam k té které situaci, jsou pro takového člověka nepochopitelné a tudíž prohlášeny<br />
za chorobný symptom.<br />
Otázkou je, zda stačí uvést onu symptomatickou odpověď do kontextu té které zátěžové<br />
situace, na základě čehož je nahlédnuta její nynější i tehdejší významovost, a tím porozumění<br />
smyslu svého příznakového chování, řeči svého těla. Otázkou tedy je, zda tento vhled<br />
povede k integraci a spojení této tělesné či tělesně emoční reakce s celkovým prožíváním<br />
a porozumění té které situace včetně jejího převedení do intencionálního chování.<br />
Alternativně je třeba se tudíž zamyslet nad tím, zda je možná korekce dosavadních<br />
spojů v mozku a jejich nová tvorba spíše skrze interakce a nové zkušenosti na<br />
původní tělesné, či tělesně emoční neverbální úrovni. Intuitivně se tento názor<br />
prosazuje jak je zřejmé ze stále rostoucí obliby tělesně orientovaných terapeutických<br />
postupů. Jde o možnost, resp. nutnost korekce časných preverbálních zkušeností opět<br />
k neverbálními interakcemi. I během klasické formy rozhovorů na sebe obě strany<br />
reagují tělesně, mimikou, gestikulací, vzájemným postojem a chováním, terapeut<br />
stále reaguje na něco kladně nebo kriticky a něco nechává ležet stranou – mimo jiné<br />
i to, co se nehodí do jeho terapeutického přesvědčení. Jedná se jak o verbální tak<br />
i neverbální rozhovor, jež by si měl terapeut uvědomovat. Heigl a Streeck doporučuje<br />
zvláště u psychosomatických poruch místo pouhého principu interpretace aplikaci<br />
principu selektivní emoční odpovědi, s možností vytváření nové interakční zkušenosti<br />
obohacené emočním cítěním i emocionálním reagováním terapeuta. U poruch, jež<br />
vznikly na emocionální úrovni, a to se týká prakticky všech psychosomatických poruch<br />
– je bezpodmínečně nutné zasáhnout vlastními intervencemi až do emoční sféry, to<br />
znamená aktivovat emoční limbický systém (Roth, Kernberg). Ten rozhoduje o tom,<br />
jak prokazují výzkumy činnosti mozku, zda-li pacient přijme perspektivy druhého či<br />
nikoliv. Emoční systém lze přirovnat ke kompasu v nás (s kognitivní sebeinformující<br />
složkou i s tendencí se určitým směrem chovat), dle kterého jednáme. Nový způsob<br />
jednání musí být přitažlivější, uspokojivější co se týče našich bazálních potřeb<br />
po vztahovosti a jistotě na jedné straně, a po individuaci a růstu na straně druhé.<br />
64<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 64<br />
11/10/10 1:09:15 PM
Předpokladem toho je vlastní motivace, vzdát se dosavadních maladaptavních vzorců<br />
chování a dosáhnout pozitivních instruktivních cílů. Motivace k psychoterapii je dle<br />
různých výzkumů velmi dobrým prediktorem jejího úspěchu. Tu je však třeba mít<br />
i během terapie neustále na mysli, včetně zásady, že se pacient může jen tehdy vzdávat<br />
maladaptivních vzorců chování, když si zároveň ve spolupráci s terapeutem něco nového<br />
vytváří, a to nové musí být přitažlivější. V našem mozku funguje odměňovací systém:<br />
Nové, úspěšnější řešení aktivuje vyplavení dopaminu, který působí na další struktury,<br />
na nukleus accumbens, jenž je odpovědný za expresi endomorfinu, což má za následek<br />
pocit uspokojení či štěstí, a což tudíž vede k opakování úspěšného jednání. Vyplavování<br />
dopaminu má i pozitivní vliv na vytváření jak mozkových bílkovin, tak i nových nervových<br />
buněk a vytváření spojů mezi nimi. Ať již jde o biochemickou či nervovou aktivaci, či<br />
stimulaci nukleus accumbens, výsledný zážitek (zkušenost) musí předčit očekávání.<br />
Z toho by vyplývalo, že je třeba navozovat v pacientovi silnou motivaci a zároveň ho<br />
získat pro představu obtížné práce na sobě s možností jak pokroku tak i neúspěchu.<br />
Z hlediska terapeuta i pacienta jde o otevření se dosud nežitému, tomu co je blokováno<br />
pacientovou úzkostí, studem či vinou, a zároveň o dodávání odvahy k rozšíření žití o tyto<br />
oblasti lidského prožívání a chování. To není vždy lehké: pacient upřednostňuje navyklé,<br />
důvěrně známé chování, aby se vyhnul nejistotě či retraumatizaci, i když si zároveň<br />
přeje změnu. Terapeut se nachází v těžké situaci: má to oslovit, čemu se pacient vyhýbá<br />
a co jej zúskostňuje, ač tento u něj hledá zklidnění ? Kromě toho se i terapeut chová dle<br />
svých vlastních preferencí a nejistot, takže inklinuje k tomu se s pacientem dohodnout<br />
na výběru témat, o čem se bude hovořit a jakým způsobem komunikovat. Právě to se<br />
nazývá – oboustranným – odporem v průběhu terapie s nebezpečím, že to v interakcích<br />
nerealizované je i to, co pacient ze svého prožívání a chování vytěsnil. Pacient samozřejmě<br />
velmi citlivě vnímá svého terapeuta, opravdovost jeho zájmu o něj i jeho přesvědčení o<br />
smysluplnosti nových cest. Právě identifikace s jeho postojem přispívá k motivaci ke změně.<br />
Neurovědci objevili v mozku člověka tzv. zrcadlové neurony, prostřednictvím kterých<br />
vnímáme psychický stav druhého, hlavně jeho intenci. Náš mozek simuluje jeho jednání<br />
včetně empatického prožitku jeho emocí, motivací a úmyslů. Tím se nám stává chování<br />
druhých pochopitelné, vypočitatelné, což souvisí s naší potřebu po rezonanci, vazebnosti<br />
a spolupráci. V anamnéze našich pacientů se opakuje následující zákonitost:<br />
Tak jak jednají vztahové osoby s dítětem, jedná posléze dítě samo se sebou i s ostatními, to<br />
znamená, že empaticky přejímá „program“ včetně emočního významu od druhých. Tento<br />
interakční proces probíhá neustále dál s dalšími lidmi, což modifikuje původní zkušenost<br />
– zvláště pak během psychoterapie. Tak může pacient přijmout tolerantnější, akceptující<br />
či sebeexplorativní způsob zacházení se sebou. Je nutno podotknout, že přejímá a reaguje<br />
na naše skutečné postoje, vciťuje se do toho, co je pro něj důležité, takže na něj nejvíce<br />
působí to, co je kongruentní s naším vnitřním přesvědčením a postojem k němu. To se<br />
65<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 65<br />
11/10/10 1:09:15 PM
týká samozřejmě i postoje k pacientově tělesnosti a jeho obtížím, což pozná podle toho,<br />
jak na něj reagujeme, jak mu rozumíme.<br />
Zde je zvláště prospěšné přiřazování vlastního emocionálního prožívání a chápání pacienta<br />
k psychosomatickému symptomu. Když líčí například bolesti v souvislosti s rozvodem,<br />
terapeut poznamená: dovedu si představit, jak bolestný to byl rozchod a jaké rozhořčení,<br />
zklamání, bolest i smutek to ve vás vyvolává. Staemler (2009) srovnává tento způsob<br />
komunikace s teorií učení Vigotského, kdy sociální cestou zprostředkovává terapeut vyšší<br />
diferencovanější vývojovou úroveň, resp. razí cestu k její realizaci podobně jako je tomu<br />
při učení se řeči, kdy matka mluví na dítě dlouho před tím, nežli je dítě samo schopno<br />
mluvit. Ve skutečnosti se jedná o vzájemné empatické reagování na sebe, resp. setkání,<br />
což je zde uskutečňováno uvědomělým a systematickým způsobem. Jinými slovy jde<br />
o to, dát dosud nintegrovaným informacím pacienta – jeho prožitkům, chování, vztahům a<br />
symptomům srozumitelný význam, což se stane východiskem pro jakoukoli terapii. Badatel<br />
v oblasti výzkumu psychoterapie Vempold zdůrazňuje tři obecné principy, resp. účinné<br />
faktory: nadání a osobnost psychoterapeuta, kvalitu vztahu mezi terapeutem a pacientem,<br />
a ovládání psychoterapeutického směru, který terapeut zastupuje s tím, že různé druhy<br />
terapie mají přibližně stejný účinek. Lepší výsledky mají pacienti, kteří vyvíjejí v terapii<br />
vlastní aktivitu, kteří přebírají za výsledek psychoterapie svou část odpovědnosti. Aktivní,<br />
motivovaní pacienti jsou otevřeni novým vztahovým možnostem, zvláště v situaci zde<br />
a nyní v interakci s terapeutem. Samozřejmě terapeut mající zábrany bude jen těžko<br />
pacienta přesvědčivě motivovat k odvážnému chování. Tak se změna ve smyslu hlubšího<br />
porozumění a tím i otevření se tomu dosud nežitému musí udát napřed u terapeuta, což se<br />
neděje v případě, že je sám stejným oblastem uzavřen. Ke komplexní psychoterapeutické<br />
léčbě psychosomatických onemocnění patří i tělesně orientovaná terapie, relaxační cvičení,<br />
terapie zaměřená na tělesné vnímání, terapie zaměřené na proudění energie v těle, na<br />
zvyšování napětí i jeho odreagování a podobně. Důležité by bylo se zaměřit na to, co může<br />
udělat praktický nebo odborný lékař, to znamená na to, co by se dalo pojmenovat jako<br />
terapie postojem. Ten je důležitý zvláště u psychosomatických pacientů též proto, poněvadž<br />
přichází k psychoterapeutovi většinou neradi, bez přesvědčení o vlivu psychosociálních<br />
faktorů a bez motivace něco ve svém emočním vztahovém životě změnit. Mají spíše<br />
skeptický postoj po mnoha neúspěšných léčebných pokusech, které nevedly ke zmírnění<br />
jejich příznaků. Již proto, aby se jejich negativní vztah k psychoterapii dále nezhoršil,<br />
je nutno se věnovat podrobně pacientovým tělesným potížím, s náležitou pozorností<br />
a vážností. Fixace na tělesný původ symptomu je součástí jejich onemocnění. Nanejvýš<br />
uznává pacient z psychosociálních vyvolávajících faktorů ty negativní a těžko měnitelné<br />
sociální vlivy, jako je nezaměstnanost, pracovní zátěž nebo různé ztráty. Proto půjde<br />
o to zprvu nechat pacienta vyjádřit jeho subjektivní teorii o nemoci, kdežto poznámka,<br />
že je vlastně tělesně zdráv by vedla k negativní terapeutické reakci. Více než kdy jindy<br />
66<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 66<br />
11/10/10 1:09:15 PM
je třeba konstituovat dobrý vztah mezi pacientem a terapeutem, aby se pacient cítil brán<br />
vážně se svými obtížemi. Nezvyklá a obtížná situace psychosomatického pacienta, jeho<br />
ambivalentní vztah k léčitelům i rozdílná očekávání lékaře a pacienta vyžadují velkou<br />
trpělivost na obou stranách.<br />
67<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 67<br />
11/10/10 1:09:15 PM
Literatura<br />
Antonovski,A.: Salutogenese. Tübingen,dgvt,1997<br />
Bauer, J. Warum ich fühle, was du fühlst. Heyne, München, 2007.<br />
Bettighofer, S. Übertragung und Gegenübertragung im therapeutischen Prozeß.<br />
Ermann,M.: Pychosomatische Medizion und Psychoherapie.<br />
Kohlhammer, Stuttgart,2004<br />
Freud,S.:Studienausgabe. Band 1 – 9. Fischer, Frankfurt a.M., 1982.<br />
Kohlhammer, Stuttgart, 2000.<br />
Förstl, H. Theory of mind. Springer, Heidelberg, 2007.<br />
Grawe, W. Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen,, 2004.<br />
Heigl, Heigl-Evers, O. Lehrbuch der Psychotherapie. Fischer, Stuttgart, 1997.<br />
Chvála,V.,Trapková.: Rodinná terapie,psychosomatických poruch,Portál, Praha, 2004<br />
Koukolík,F.: Lidský mozek. Porál, Pfaha 2002<br />
Krause,R.:Allgemeine psychoanalyische Krankheitslehre.Kohlhammer, Stuttgart,1998<br />
Lammers, C-H. Emotionsbezogene Psychotherapie, Schattauer, Stuttgart, 2009.<br />
Lorenzer,A.:Die Sprache,der Sinn, das Unbewusste.Klett-Cotta,Stuttgart, 2002<br />
Lowen,A.:Bioenergetik,Rowolt, Hamburg,2008<br />
Luhmann, N. Macht. Lucius & Lucius, Stuttgart, 2003.<br />
Merleau-Ponty,M.:Phänomenologie der Wahrnehmung.De Gruyter,Berlin,1966<br />
Mitchell, S-A. Ovlivňování a autonomie v psychoterapii. Triton, Praha, 2002.<br />
Poněšický,J.:Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie,<br />
Triton, Praha 2004<br />
Roth, G. Aus Sicht des Gehirns. Suhrkamp, Frankfurt/Main, 2003.<br />
Riedl, L. Hrsg. Vom Ich zum Wir. Media Verlag, Riehen, 2002.<br />
Sachse U.:Traumazentriete Psychotherapie.Schattauer,<br />
Sachse U.:Traumazentriete Psychotherapie.Schattauer,Stuttgart, 2004<br />
Spitzer,M.:Geist im Netz. Spekrum, Heidelberg 1996<br />
Staemmler, F-M. Das Geheimniss des Anderen – Empathie in der Psychotherapie.<br />
Klett-Cotta, Stuttgart, 2009.<br />
Stern, D-N. Der Gegenwartsmoment. Brandes & Apsel, Frankfurt/M., 2007.<br />
Streeck, U. Psychotherapie komplexer Persönlichkeitsstörungen. Klett-Cotta,<br />
Stuttgart, 2007.<br />
Uexküll,T-v.:Psychosomatiche Medizin. Urban & Schwarzenberg, München, 1996<br />
Willi, J. Ökologische Psychotherapie. Rowohlt, Reinbek, 2005.<br />
Zepf,S.:Psychosomatische Medizin auf dem Weg zur Wissenschaft. Campus,<br />
Frankfurt/Main, 1981<br />
68<br />
05_Psychosom_FINAL.indd 68<br />
11/10/10 1:09:15 PM