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JUEVES / THURSDAY
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múltiples perforaciones para fijación con tornillos, con dos
placas metálicas perforadas moldeables para la fijación al
ileon y un gancho inferior de fijación al borde inferior y pared
posterior del acetábulo. Permite la orientación independiente
durante la cementación del núcleo de polietileno para evitar
complicaciones en cuanto a inestabilidad del montaje.
Con la utilización de estos dispositivos de refuerzo se pretende
emplear la menor cantidad posible de injerto estructural,
aunque generalmente sí precisan aloinjerto triturado e impactado.
El objetivo que pretenden es restituir en la medida de
lo posible el centro de rotación de la cadera y conseguir una
estructura acetabular sólida que permita un soporte estable
al componente de revisión y proteger los injertos óseos durante
su fase de remodelación e incorporación para restaurar
la reserva ósea, siendo ideal en estos casos la corticalización
del fondo acetabular y la organización trabecular del injerto.
Por su novedad merece un apartado especial los anillos de
tantalio que tienen dos componentes, uno metálico perforado
que permite su atornillado al hueso receptor, que recibe en
su interior un inserto de polietileno cementado para evitar
los micromovimientos que pueden existir entre ambos componentes.
El tantalio es un material bioactivo, muy poroso que
permite y facilita la osteointegración. Disponen de suplementos
en forma de cuñas ó aumentos y centradores que permiten
la reconstrucción acetabular sin injertos.
Dentro de los anillos que utilizan el tántalo como material
similar al tejido óseo, hay que distinguir un concepto nuevo
de reconstrucción acetabular que consiste en la combinación
de los sistema anteriores y es el cup-cage que está indicado
como sistema de elección en el tratamiento de la discontinuidad
pélvica.
Este tipo de reconstrucción acetabular ha sido introducido
por Paprosky, Gross y Lewaleen, como tratamiento electivo
en los grandes defectos acetabulares y en la discontinuidad
pélvica. Consiste en implantar un anillo de tantalio de gran
diámetro, aunque incluso su introducción pueda producir una
distracción en la hemipelvis correspondiente. Dentro se coloca
un anillo antiprotrusión de Burch-Schneider con una aleta
que se introduce en el espesor del isquion y la otra se atornilla
al ilion con lo que salta en puente y estabiliza el cotilo de tantalio
previamente implantado. Existe la posibilidad de atornillar
ambos componentes metálicos. El inserto es cementado y
en casos de especial indicación puede ser constreñido.
Con este tipo de reconstrucción, cup-cage, los resultados
publicados por sus diseñadores son muy alentadores.
CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS ACETABULARES
Se han propuesto diversas clasificaciones. Así Gustilo y
Pasternak establecen cuatro tipos; en el I sólo hay una pérdida
mínima; en el II, hay un ensanchamiento y adelgazamiento
de las paredes del acetábulo pero no hay defectos en las
paredes; en el tipo III hay defectos en las paredes y en el
tipo IV un colapso masivo global.
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos clasifica
los defectos acetabulares en tres amplios grupos, segmentarios,
cavitarios y combinados. Un defecto segmentario es
el que significa una pérdida completa en el hemisferio de
soporte del acetábulo, incluyendo la pared medial. Los defectos
cavitarios representan una disminución volumétrica
de hueso de la cavidad acetabular, incluyendo la pared medial,
pero la cavidad acetabular y el reborde acetabular
permanecen intactos.
La clasificación de Paprosky, tiene la ventaja de describir de
forma progresiva las lesiones, así como cuantificar la magnitud
de los defectos óseos a partir de proyecciones radiográficas
simples. Se basa en la comparación radiográfica de la
anatomía ósea del acetábulo normal con el acetábulo lesionado.
Estos hallazgos se complementan con los encontrados
durante el procedimiento quirúrgico. Es la más utilizada y
asienta en los siguientes criterios radiológicos: integridad de
la línea de Köhler, lisis del isquion, deterioro de la “U” radiológica
o lágrima y grado de migración superior del componente
acetabular. Se distinguen tres grados de defectos: I, II y III.
El defecto tipo I presenta un deterioro mínimo del techo y
de las paredes. El acetábulo óseo mantiene su forma hemisférica,
sin defectos en los bordes, y las columnas tanto anterior
como posterior están intactas.
El defecto tipo II distorsiona la forma de herradura del cotilo
normal, que es secundaria a la destrucción ósea de las
paredes anterior, posterior, interna o del techo. El techo tiene
forma ovalada, y la migración es menor de 2 cm en dirección
superomedial o lateral, con una destrucción mínima
del trasfondo acetabular. La lisis tanto del isquion como de
la lágrima son mínimas, indicando la integridad del anillo y
de la columna posterior. Según la magnitud del defecto se
subdividen en tres grupos dependiendo de la localización del
defecto óseo:
Tipo II-A; el defecto dominante del techo es superomedial.
Las pérdidas óseas en las paredes anterior y posterior
son pequeñas, por lo que es posible el anclaje de un
nuevo implante acetabular y además estable.
En el tipo II-B, además del defecto del techo existe una
migración superolateral del componente acetabular.
Significa un defecto del techo del acetábulo mayor que
el grupo anterior estando en parecidas circunstancias
las paredes anterior y posterior.
En el tipo II-C el defecto óseo principal se encuentra
localizado en el trasfondo del acetábulo. Las columnas
anterior y posterior se encuentran indemnes.
Los defectos tipo III, se caracterizan por presentar extensas
pérdidas óseas. La movilización del componente
acetabular es superior a 3 cm medidos a partir del borde
superior del agujero obturador, ó ascenso superior a 2
cm del centro de rotación de la cadera. Como en el apartado
anterior se distinguen dos subgrupos según la
extensión del defecto localizado como si de un reloj se
tratara para localizar la extensión del defecto óseo. En el
tipo III-A, el segmento horario se localiza entre las 10 y