Notas / Notes - Active Congress.......

MIÉRCOLES / WEDNESDAY
68
Aparte de la anteversión femoral exagerada suele existir la
mayoría de las veces una coxa valga y una estrechez del
canal medular femoral.
El vástago femoral puede ser normal si existe algo de calcar,
o con cuello incorporado si la resección es más distal. Se
utilizan indistintamente componentes cementados y no
cementados. Entre los primeros existen series llamadas
asiáticas ó displásicas que son de menor tamaño y con offset
reducidos de 30,33,35 mm, y que precisamente están
diseñadas para estos casos. También se pueden utilizar
componentes no cementados ajustados a presión y modulares
en su diseño, que permiten elegir el tamaño adecuado
tanto en la porción metafisaria como en la diáfisis. Si además
como caracterizan a este tipo de vástagos modulares la anteversión
es independiente se puede elegir la necesaria de
acuerdo a la anteversión con que se haya implantado el
cotilo y evitar así una inestabilidad anterior. Si el trocánter
mayor queda ascendido, se debe reinsertar más distal para
obtener una buena palanca abductora y que no limite la abducción
por interferencia contra la hemipelvis.
En las deformidades tipo C y D, hay que realizar un acortamiento
proximal del fémur con una transposición distal del
trocánter mayor. Puede hacerse mediante una osteotomía
transversa subtrocantérica 8 , en la que se reseca el fragmento
femoral necesario, para que una vez liberadas las partes
blandas y colocado el acetábulo en su posición, el vástago
de prueba se pueda reducir sin excesiva tracción y sin que
la prótesis quede demasiado tensa o la articulación en flexión.
Hay tres formas de realizar dicha osteotomía subtrocantérica
de acortamiento, que aunque en sí mismas tienen un gran
parecido se realizan de forma un poco distinta y que se describen
a continuación.
1.- La técnica (arriba y abajo) exige una planificación meticulosa.
Se coloca en primer lugar con la plantillas el cotilo
previsto en su posición anatómica original. Se marca el
centro de rotación de la cadera. Se señala el centro de la
cabeza femoral protésica, calculando que el vástago quede
ajustado y con el offset que le corresponde. La distancia
entre el centro de la cabeza femoral protésica y el centro
del verdadero acetábulo representa el máximo alargamiento
que puede hacerse sin acortar el fémur.
Una vez resecada la cabeza y cuello femorales, se inicia
con las raspas la preparación del conducto medular con el
fin de permitir la introducción del vástago de prueba. La
osteotomía femoral se realiza a nivel del verdadero acetábulo,
donde el fémur empieza a ser cilíndrico. El fragmento proximal
de la osteotomía se separa hacia arriba y se mantiene en
esta posición con uno o dos agujas de Kirschner para facilitar
la exposición del acetábulo e implantación del cotilo protésico.
A continuación se realiza la liberación de partes blandas
necesarias, hasta que la cabeza de un vástago de prueba
introducido en el conducto femoral pueda reducirse en el
cotilo definitivo. El fragmento femoral distal a la osteotomía
se coloca al lado del proximal y se reseca el segmento superpuesto.
Se luxa la prótesis de prueba, reinsertando el vástago,
que ahora mantiene ambos fragmentos intramedularmente,
y se aprovecha para corregir la rotación. Se reduce de nuevo,
y se puede implantar un vástago cementado o no.
2) Otra posibilidad es la técnica puesta al día por Rorabeck 9 ,
que establece como contra-indicación para la cirugía cualquier
historia reciente de artritis. Del mismo modo cualquier
infección crónica debe tratarse previamente a la cirugía.
Como en otras patologías entre ellas la desartrodesis, la
falta de función de la musculatura abductora es un signo de
mal pronóstico para el funcionamiento de la artroplastia
Acceso a la articulación mediante incisión longitudinal lateral
directa, porque de esta forma se puede acceder a la articulación
por delante y por detrás. Debido a la anteversión
la luxación de la cabeza femoral es más fácil por delante.
Como muestran los dibujos de la técnica una vez resecada
la cabeza femoral se empieza a preparar el fémur, teniendo
cuidado de no excederse en el fresado ya que el fragmento
distal femoral después de la osteotomía de resección puede
quedarse ancho y no quedarse ajustada y firme esta parte
del vástago femoral, por lo que es aconsejable realizar un
fresado infradimensionado a lo previamente calculado. Con
la osteotomía realizad y sin resecar se accede fácilmente
al acetábulo, que se prepara como en cualquier otra técnica.
Los problemas de cobertura se tratan como se ha descrito
anteriormente.
Una vez implantado el cotilo se coloca el vástago modular
de prueba y se anota la resección a realizar. Una vez ajustado
e insertado el vástago previsto se implementa la estabilidad
a nivel de la osteotomía con una placa metálica atornillada.
3) la tercera posibilidad es la ostetotomía de solapamiento
de Paavilainen 10 que consiste en superponer en vez de resecar
el fragmento subtrocantérico y reinsertar el fragmento
proximal con el trocánter mayor incluido y la musculatura
abductora lo más distal posible y se realiza osteosíntesis
con dos tornillos.
Se accede a la articulación por vía posterior y se talla una
osteotomía a 7-9 cm de la punta del trocánter mayor. La
parte proximal del vasto lateral se divide longitudinalmente
y se libera la mitad posterior de la base del trocánter. Este
fragmento proximal de 7-9 cm de fémur se divide longitudinalmente
en dos partes. La parte interna se extirpa y se utilizará
posteriormente como injerto para acetabuloplastia de techo
de cotilo si es necesario. La parte externa comprende la inserción
del glúteo medio y la mitad anterior del vasto lateral.
La mejor forma para localizar el acetábulo es palpar el agujero
obturador ya que justo por encima de él se encuentra
la incisura que separa las dos superficies anterior y posterior
del croissant articular. Normalmente se encuentra ocupado
por grasa y tras el fresado con la fresa más pequeña es perfectamente
reconocible. Una vez localizado se procede al
fresado progresivo que permitirá implantar un cotilo de 40