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MIÉRCOLES / WEDNESDAY
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El mal resultado fue un paciente en el que por error no se
practicó correctamente el encerrojado distal y progresivamente
determinó un hundimiento del vástago. Se solventó
colocando un implante primario modular recubierto de
hidroxiapatita.
En los 59 pacientes útiles para el seguimiento se valoró la
radiología seriada. Utilizando los criterios de Engh para la
valoración de la estabilidad del implante. 58 pacientes mostraban
integración global del implante en zona diafisaria
(98%). Se valoró el hundimiento siguiendo los criterios de
Callaghan, un implante presentaba hundimiento superior a
5 mm, lo que condicionó el recambio del mismo. En ningún
caso existían zonas de radiolucencia lineal ni progresiva.
Todas las osteotomias consolidaron, incluso aquellas en las
que no se aportó injerto óseo.
Ningún paciente presentó dolor en la cara anterior del muslo.
Complicaciones: Dos rupturas del implante, 1 fractura periprotésica
peroperatoria se la cortical femoral anterior que
fue tratada de forma consevadora y que no influyó en la
evolución clínico-radiológica del implante. Dos migraciones
del tornillo proximal que obligó a su retirada en un caso. Un
fallo del encerrojado distal que condicionó el posterior hundimiento
y fracaso del implante. Una luxación postoperatoria
a los 3 meses tras un traumatismo de baja energía.
DISCUSIÓN
La utilización de vástagos cementados en la cirugía de revisión
presenta peores resultados que en la cirugía primaria cuando
no incluye restauración biológica del déficit óseo. Los porcentajes
de rerevisión oscilan desde el 9% 10,28 al 49% 8,19 .
La restauración del déficit óseo es necesaria para mejorar
los resultados. Existen distintas técnicas quirúrgicas.
. 11 Técnica de Exeter. La utilización de aloinjerto troceado
permite la reconstrucción ósea cuando el fémur proximal
es sufucientemente estable en defectos cavitarios puros o
combinados que pueden convertirse en continentes. Presenta
un elevado índice de complicaciones, hundimientos
y fracturas periprotésicas, por lo que sus indicaciones son
muy restringidas. 22,25,27
. Los vástagos largos de anclaje distal y superficie porosa
presentan resultados difíciles de valorar debido a la gran
variabilidad en su diseño y en la extensión de la superficie
porosa. El dolor en la cara anterior del muslo y el stressshielding,
que disminuye la capacidad de restauración ósea
proximal, hacen que no recomendemos su utilización de
17,23,29. 9,20
forma sistemática.
. Vástagos recubiertos de hidroxiapatita. Las características
biológicas de la hidroxiapatita favorecen la formación ósea,
reconstrucción del defecto óseo y osteointegración del
implante. 2,5,6
. Los vástagos modulares de anclaje metafisario (S-ROM)
presentan resultados esperanzadores a corto plazo con un
6 % de fracasos a los 6 años. La fijación metafisaria favorece
la hipertrofia endostal y cortical reconstruyéndose el defecto
óseo femoral proximal. No tenemos experiencia en su utilización.
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. Aloinjertos masivos combinados con vástagos no cementados.
Head, McLaughlin y Gross presentan resultados
aceptables. Es una técnica a valorar en casos de grandes
defectos óseos que exijan la utilización de aloinjertos estructurales
masivos. 12,16,24
. En 1987, Wagner presentó una técnica de revisión con un
vástago cónico largo de anclaje diafisario distal con excelente
regeneración ósea proximal espontánea. El anclaje del
vástago se consigue por implantación en la diáfisis femoral
tras el fresado cónico de la misma. Wagner recomienda su
utilización en presencia de defectos femorales proximales
utilizando la via transfemoral o trocanterectomía ampliada.
Basándose en la fijación diafisaria distal del vástago cónico,
se busca una fijación primaria perfecta que favorezca la
ulterior osteointegración por aposición ósea entre los surcos
protésicos. 31
Las publicaciones de Hartwing, Kolstad, Grüning y Michelinakis
están de acuerdo en tres hechos importantes:
a) Reconstrucción biológica del fémur proximal en la mayoría
de los casos, incluso sin aporte de injerto óseo.
b) Hundimiento del vástago
c) Luxabilidad del implante.
d) Planificación preoperatoria exigente. 13,15,21,26
Böhm y Bischel tras revisar 129 vástagos con un seguimiento
medio de 4.8 años mostraban un hundimiento medio de 5.9
mm y 7 casos de luxación. 3
Gutierrez y Garcia Cimbrelo en una reciente revisión de 55
vástagos con un seguimiento medio de 6 años presenta hundimientos
mayores a 3 mm en 11 caderas y 7 luxaciones. 14
En una reciente revisión realizada en nuestro centro, 88
casos con un seguimiento medio de 6.5 años hemos podido
observar:
. Hundimiento en el 45 % de los casos con una media de
13.7 mm.
. Fracturas femorales periprotésicas, per y postoperatorias
en el 16 % de los casos.
. Luxación en el 6.8 % de los casos.
. Regeneración ósea proximal en el 65 % de los casos.
. Contacto metal-hueso 27.57 mm. Mucho menor de lo recomendado,
de 7-10 cm. 31
Creemos que el vástago de Wagner es una buena opción
para el tratamiento de los aflojamientos protésicos con importantes
defectos óseos femorales proximales, aunque presenta
un índice de hundimiento importante y una elevada tasa de
luxabilidad que exige un encamamiento postoperatorio largo.