miolo final 1 - Revista Panamericana de Infectología

More documents

Recommendations

Info

Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004 Figura 1. Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA: A. Lesión con contraste en anillo y edema perilesional (flecha blanca). B. Lesiones con contraste nodular y edema perilesional (flecha blanca). C. Lesión hipodensa sin realce y con efecto expansivo (flecha blanca). D, E. TC normal (D) y RMN (E), realizada el mismo día, demostrando lesiones hiperintensas en T-2 (flechas blancas). F. Edema cerebral difuso, sin lesiones focales visibles. G. Lesiones expansivas clasificadas en dos categorías: lesión con contraste en anillo (flecha negra) y lesiones con contraste nodular (flechas blancas). 14 Cuarenta y nueve (77.7%) pacientes presentaron lesiones clasificadas como típicas, mientras que 14 (22.3%) demostraron hallazgos atípicos. En relación al número de lesiones, de los 53 pacientes con alteraciones tomográficas focales, 38 (71.7%) casos evidenciaron lesiones múltiples y 15 (28.3%) lesiones únicas. El “signo del blanco” (figura 2A) y el “signo del blanco excéntrico” (figura 2B) fueron identificados en un caso cada uno. Discusión Nuestros resultados demuestran que la TC permitió identificar la gran mayoría de pacientes con toxoplasmosis cerebral. Así mismo, se observó un amplio espectro de hallazgos tomográficos, resaltándose la presencia de alteraciones atípicas entre la cuarta y quinta parte de los pacientes. La sospecha inicial de toxoplasmosis cerebral se basa en los hallazgos clínicos y radiológicos. El cuadro clínico clásico incluye cefalea y signos neurológicos focales de inicio subagudo. Sin embargo, las presentaciones pueden ser variadas, manifestándose con alteraciones de conciencia, meningismo, síndrome cerebelar y manifestaciones psiquiátricas (1-3) . Por otro lado, 5-15% de los pacientes evolucionan agudamente y hasta 10% de los casos pueden presentar encefalitis difusa, evidenciando edema cerebral en los métodos de imágenes, sin lesiones focales evidentes (2) . En nuestra serie, solamente 3.2% de los casos presentaron este tipo de alteración. En relación a las técnicas de imágenes, la mayoría de pacientes demuestran generalmente lesiones múltiples. Sin embargo, las lesiones únicas representan aproximadamente la tercera parte de los casos (6) . Las principales regiones comprometidas son los ganglios basales. Otras áreas afectadas, en orden de frecuencia, incluyen los lóbulos frontales, parietales, occipitales y el cerebelo (7) . A pesar de eso, cualquier región puede ser afectada. Aproximadamente 80-90% de los pacientes con toxoplasmosis cerebral presentan lesiones expansivas hipodensas que captan contraste en anillo o lesiones con captación nodular (3,8) . Estas alteraciones, a pesar de ser frecuentes, son inespecíficas y pueden encontrarse en otras enfermedades, principalmente en aquellas que hacen parte del diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis cerebral, como por ejemplo, los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC), tuberculomas, abscesos tuberculosos, entre otros. Presentaciones tomográficas menos frecuentes incluyen a las lesiones hipodensas, con efecto de masa y que no captan contraste, siendo relatadas
entre 6-20% de los casos (3) . En algunos pacientes, esto puede deberse a problemas de técnica como administración insuficiente de contraste. En otros, podría estar determinada por la falta de una adecuada respuesta inflamatoria local secundaria a inmunosupresión grave (8) . Se reconoce que la RMN presenta mayor sensibilidad que la TC en el diagnóstico de lesiones focales cerebrales (3,8) , evidenciando principalmente alteraciones que no habían sido identificadas en la TC. Sin embargo, el hallazgo de TC normal con RMN alterada es raro, correspondiendo a 3% de los casos (5 de 164 pacientes) en un único estudio (9) . La presencia de esta disociación en el 3.2% de los casos de nuestra serie confirma este hallazgo, debiendo considerarse en la evaluación inicial de los pacientes con SIDA y clínica compatible con toxoplasmosis cerebral. El infrecuente “signo del blanco” ha sido relatado clásicamente en los tuberculomas cerebrales, principalmente cuando la imagen central de la lesión corresponde a calcificación (10) . Este signo no es patognomónico y ha sido descrito en casos de toxoplasmosis cerebral, absceso bacteriano y LPSNC (11) . En el único caso de nuestra serie, el “signo del blanco” representó una área de captación de contraste y no un área calcificada. Por otro lado, el “signo del blanco excéntrico” se considera altamente sugestivo de toxoplasmosis cerebral (6) . Sin embargo, como fue evidente en nuestra serie, su presentación es esporádica. El diagnóstico definitivo de la toxoplasmosis cerebral requiere de la demostración directa de taquizoitos de T. gondii en el tejido cerebral. El diagnóstico probable se considera en los pacientes con SIDA, alteraciones neurológicas de inicio reciente y presencia de lesiones cerebrales expansivas que captan contraste. La presencia de serología positiva para T. gondii y un recuento bajo de células CD4+ aumentan las posibilidades diagnósticas debido a que menos de 3-6% de los casos presentan serologías negativas y mas del 80% de los pacientes demuestran recuentos de células CD4+ menores que 100 células/ L (2) . En la práctica clínica diaria, una respuesta adecuada al tratamiento anti-Toxoplasma confirma al diagnóstico (1-3) . La persistencia o agravamiento de los síntomas y de las alteraciones radiológicas 10-14 días después del inicio del tratamiento indican biopsia estereotáxica (12) . En algunas situaciones como en los casos con serologías negativas para T. gondii o lesiones únicas en la RMN, las biopsias pueden ser realizadas antes de las dos semanas. Consideramos que un elevado índice de sospecha de otra etiología, como relatamos en un caso de absceso tuberculoso Bermúdez, et al • Hallazgos tomográficos de la toxoplasmosis cerebral... Figura 2. A. “Signo del blanco” (flecha blanca) y B. “Signo del blanco excéntrico” (flecha branca) en pacientes con toxoplasmosis cerebral y SIDA. cerebral (13) , también puede determinar abordajes quirúrgicas precoces. En los últimos años se han desarrollado técnicas moleculares y diversos exámenes de imágenes con importante aplicación en el estudio de las lesiones focales cerebrales en pacientes con SIDA (12) . Los resultados han sido mas alentadores en los casos de la leucoencefalopatia multifocal progresiva y de los LPSNC (1,2) . En el caso de la toxoplasmosis cerebral, el uso de la reacción en cadena de polimerasa (PCR) para detectar material genético de T. gondii en el líquido cefaloraquídeo presenta buena especificidade (96-100%) pero baja sensibilidad (50%) (2) . En relación a los exámenes funcionales de imágenes, la TC por emisión de fotones (SPECT), la tomografia por emisión de positrones (PET) y la espectroscopia, permite diferenciar, en algunos casos, la etiología de las lesiones estudiadas. Sin embargo, demuestran baja especificidad (2) . Por estos motivos, consideramos importante sistematizar los hallazgos de las alteraciones tomográficas de los pacientes con toxoplasmosis cerebral, principalmente por ser las técnicas de imágenes cerebrales de menor costo. En conclusión, los resultados de este estudio confirman las variadas presentaciones tomográficas de la toxoplasmosis cerebral. El reconocimiento oportuno de estas alteraciones es fundamental en el abordaje diagnóstico inicial de los pacientes con lesiones focales cerebrales y SIDA. Referencias 1. Mamidi A, DeSimone JA, Pomerantz RJ. Central nervous system infections in individuals with HIV-1 infection. J Neurovirol 2002;8:158-67. 2. Skiest DJ. Focal neurological disease in patients with acquired immmunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis 2002;34:103-15. 15
Page 1: ISSN 1679-7140 Publicada por la Aso
Page 4 and 5: Revista Panamericana de Infectolog
Page 6 and 7: 6 COMISIÓN DIRECTIVA Junta Directi
Page 58 and 59: Considerando que exista um efeito d
Page 60 and 61: La Revista Panamericana de Infectol
Page 62 and 63: A Revista Panamericana de Infectolo
Page 64:
Cada autor deve ler e assinar os do
show all

miolo final 1 - Revista Panamericana de Infectología

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?