miolo final 1 - Revista Panamericana de Infectología

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Revista Panamericana de Infectología • Volumen 6 • Nº 1 • Ene-Mar/2004 pathology has begun - the emerging infectious diseases -, including not only new diseases, but also all of which, although already known, just recently had their aetiology defined in result of advances in laboratorial diagnosis. Due to this, about fifty new agents were identified in the last few decades. The concept of emerging infectious diseases still covers certain endemic infectious diseases that extended to geographical regions traditionally unharmed, and the resurgence of diseases seen in decline, as tuberculosis and sexually transmitted diseases, and the global epidemic of microbial resistances. Among the multiple factors that might have contributed towards the appearance or dissemination of new agents and new diseases, we should highlight the ecological and socio-demographical alterations, and the changes in social behaviour. We should also emphasize the microbial agents’ adaptation to antibiotic chemotherapy and the increasing frequency of cases of immunity depression, allowing agents of reduced pathogenicity to grasp the opportunity to assume a relevant severity. Finally, we refer the use of microbial agents or its toxins with terrorist purposes, a threat to face in the present time, and the repercussions of climate changes on infectious diseases. Key words: Emergent infectious diseases, Microbial resistances, Bioterrorism, Climatic changes and infectious diseases. Com a introdução da moderna quimioterapia antiinfecciosa julgou-se que a patologia infecciosa cedo deixaria de ser um dos problemas maiores com que a Humanidade sempre se debateu, causa grande de mortalidade, com a peculiar gravidade de afectar predominantemente as idades mais baixas, encurtando assim a esperança de vida. Se a melhoria das condições de vida das populações dos países industrializados, em particular da sua situação sanitária, e a implementação de programas de vacinação nos primeiros anos de vida, deram enorme contributo para o declínio da incidência de muitas doenças infecciosas, é reconhecido que a disponibilidade da penicilina e dos antibióticos que progressivamente foram sendo introduzidos no arsenal terapêutico permitiu vencer de modo espectacular e dramático muitos dos quadros infecciosos até então inexoravelmente fatais, criando assim uma falsa segurança, que pouco a pouco se foi desvanecendo. A afirmação produzida em dezembro de 1967 por William Stewart, ao tempo Surgeon General dos EUA, de que era altura de encerrar o livro das doenças infecciosas, pois a batalha tinha sido ganha, espelha bem o clima triunfante que nessa época se vivia (1) . Embora com um perfil mudado, as doenças infecciosas continuam a assumir lugar relevante na patologia humana, com elevados custos humanos, sociais 38 Tabela 1. Principais causas infecciosas de morte a nível mundial, em 2000 Causa N. estimado de óbitos (em milhões) Infecções respiratórias 3,9 VIH/SIDA 2,9 Gastroenterites 2,1 Tuberculose 1,7 Malária 1,1 Sarampo 0,8 Adaptado de The World Health Report, 2001 (referência 2) e económicos. A circunstância da Lista Internacional das Doenças não incluir as infecções respiratórias na rubrica das doenças infecciosas e parasitárias diminui aparentemente a sua importância global. Para obviar essa limitação, devem acrescentar-se à rubrica das doenças infecciosas e parasitárias as infecções respiratórias. Assim considerando, a patologia infecciosa e parasitária foi em 2000 a segunda causa de morte a nível mundial, responsável por quase 14 milhões e meio de mortes, número que corresponde a 25,9% do total de óbitos (2) . Importa ainda referir que nos países em desenvolvimento, onde vive a maior parte da população mundial, as pneumonias, a Sida, as diarreias, a tuberculose, a malária e o sarampo, continuam a contribuir para que a patologia infecciosa se mantenha aí como a principal causa de mortalidade (tabela 1). A permanente luta entre o homem e os microrganismos que o rodeiam está pois, longe de poder ser considerada finda. As resistências bacterianas, que progressivamente foram surgindo e rapidamente se disseminaram, constituíram desde logo uma preocupação crescente. De igual modo, o envelhecimento das populações e a ocorrência cada vez mais frequente de situações que tornam as defesas do organismo menos capazes, como seja o recurso a fármacos imunossupressores e a utilização cada vez mais frequente de técnicas invasivas de diagnóstico e tratamento, naturalmente que favoreceram a eclosão de agentes anteriormente considerados como tendo escassa agressividade e que, aproveitando a oportunidade biológica, passaram a assumir um papel de relevo, alargando de modo notório o leque dos agentes patogénicos. A estimativa que cerca de 20% da população européia sofre de algum grau de depressão imunitária, com tendência a aumentar, permite realçar a importância que as infecções oportunistas actualmente se arrogam (3) . Focaremos no nosso trabalho alguns aspectos da
patologia infecciosa cujo panorama é hoje bem diferentes do que se vivia na primeira metade do século passado. Assim, consideraremos de uma maneira breve as novas doenças infecciosas, as resistências microbianas, o bioterrorismo e a influência que as alterações climáticas podem ter na patologia infecciosa, questões fulcrais que provam bem o dinamismo e importância desta patologia. Novas doenças infecciosas Na maioria das vezes a emergência das designadas novas doenças infecciosas não corresponde ao aparecimento de novos agentes, pois não só estavam já presentes na Natureza como não sofreram qualquer mudança na sua estrutura genética. Apenas se tornaram relevantes por se registarem alterações de factores ambientais e demográficos, que permitiram a exposição das populações a esses agentes, ou porque os avanços científicos tornaram possível o conhecimento etiológico de muitos quadros clínicos cuja causa não tinha sido ainda definida. A exposição a que os nichos ecológicos tropicais têm sido submetidos, com o desbaste desordenado de grandes áreas das florestas tropicais e sua substituição por explorações agrícolas intensivas e por urbanizações sem regras, constitui exemplo da primeira situação, de que merece referência a eclosão dos surtos de febres hemorrágicas registados na África Central. Por outro lado, certos grupos humanos, pelas suas características sociodemográficas, são mais susceptíveis, em consequência da degradação ambiental urbana, da ausência de infraestruturas sanitárias, da exclusão social, da toxicodependência e da promiscuidade sexual, condicionantes que favorecem o ressurgimento de muitas doenças infecciosas, como sejam a tuberculose e as doenças sexualmente transmissíveis Outro aspecto a realçar é o desequilíbrio biológico que o uso intensivo de insecticidas na luta contra os vectores de agentes patogénicos pode provocar, levando ao desenvolvimento de espécies mais resistentes, óbice cujas consequências só são ultrapassáveis se essa utilização for acompanhada de medidas que eliminem o habitat natural desses vectores. As razões da emergência de novas doenças infecciosas podem contudo ser outras. Agentes de baixa agressividade, que nunca ou só ocasionalmente tinham provocado doença humana, tornaram-se de um momento para outro causa frequente, aproveitandose do aumento das situações clínicas que se acompanham de grave défice imunitário. Surgiu assim o conceito de infecção oportunista, que o aparecimento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana veio sublinhar, ao permitir que doenças provocadas por esses agentes de reduzida virulência passassem a Lecour• Dinâmica e actualidade da patologia infecciosa desempenhar um papel dominante. Citem-se, entre tantas outras, a pneumocistose, as micobacterioses atípicas e a criptosporidiose. Nos últimos 30 anos cerca de uma meia centena de novos microrganismos foram identificados, a maioria deles responsáveis por doenças há muito reconhecidas, de que são exemplo o exantema súbito e o eritema infeccioso, afecções banais da infância e de evolução habitualmente benigna, várias febres hemorrágicas víricas, as hepatites C, E e G, discriminando-se desse modo a etiologia do que até então se incluía na designação de hepatites não-A, não-B. A descrição da doença do legionário, da doença de Lyme, da infecção pelo Helicobacter pylori, das doenças causadas por hantavírus, da nova variante da doença de Creutzfeld- Jacob, de novos vírus influenza, o esclarecimento da etiologia da angiomatose bacilar e do sarcoma de Kaposi, e a eclosão da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, desafio maior que o homem hoje enfrenta, constituem mais alguns exemplos de doenças infecciosas emergentes, tema elegantemente revisto na monografia que Gestal Otero escreveu em 1997, sobre este capítulo aliciante da patologia humana (4) . O conceito de doenças infecciosas emergentes, definido pelo Institute of Medicine em 1992, abrange não só as novas doenças infecciosas, como também as doenças cuja incidência aumentou nas últimas décadas ou que se estenderam a novas áreas geográficas, bem como aquelas cuja etiologia só recentemente foi conhecida ou cuja resistência à quimioterapia assumiu preocupante relevo (5) . Alguns dos exemplos citados merecem ser comentados pelas circunstâncias em que surgiram. Assim, a encefalopatia espongiforme bovina, bem como a nova variante da doença de Creutzfeldt-Jacob, foram consequência da mudança da alimentação do gado bovino, com utilização de farinhas produzidas a partir das carcaças e outros tecidos animais, podendo considerar-se não só exemplo de um caso em que o agente saltou a barreira da espécie, dado que é aceite ter como seu ancestral o agente do “scrapie”, doença do gado ovino conhecida desde os finais do século XVIII, como também de uma alteração na produção dos alimentos para o gado, com omissão ou substituição de certos procedimentos técnicos até então usados (6) . A descoberta do H. pylori em 1983 é igualmente outro exemplo do interesse da patologia infecciosa, já que a identificação desta bactéria que se desenvolve no muco gástrico, considerado muito tempo um meio estéril, contribuiu para o esclarecimento da patogenia da gastrite crónica e da úlcera péptica, e veio revolucionar o tratamento desta doença, agora susceptível de ser curada em poucas semanas com uma terapêutica antibiótica. 39
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