vera - Sociedad Uruguaya de Cardiología

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca
AV de tercer grado. En la actualidad, las técnicas de
diagnóstico del embrión en el útero permiten la detección
de este problema entre las semanas 18 y 20 de
gestación.
Como problema clínico en la población pediátrica,
el bloqueo AV congénito aislado se caracteriza fundamentalmente
por un frecuencia cardiaca excesivamente
baja, más que por los síntomas que ello produce
188,190 . El ECG normalmente revela un bloqueo de
tercer grado con un ritmo de escape con complejo
QRS estrecho y estable 188,190 . Gracias a una serie de estudios
observacionales 190-195 , la historia natural de la
enfermedad en niños tratados con estimulación cardiaca
hoy es bien conocida. Este conocimiento del desarrollo
de la enfermedad, evidenciado por las técnicas
modernas de diagnóstico, y los avances en el campo
de la estimulación cardiaca han cambiado nuestra
perspectiva respecto a las indicaciones y la planificación
del tratamiento con marcapasos. En la actualidad,
los síntomas del niño no son el criterio principal para
la indicación de marcapasos y se recomienda la valoración
de una serie de criterios (frecuencia cardiaca
media, pausas en la frecuencia intrínseca, tolerancia al
ejercicio, presencia de bloqueo inducido por anticuerpos
maternos y estructura cardiaca) para la indicación
de tratamiento temprano con estimulación cardiaca
178,191-198 . Los últimos estudios prospectivos muestran
que la estimulación cardiaca temprana (después del
diagnóstico) ofrece la ventaja de mejorar la supervivencia,
limita la posibilidad de episodios sincopales y detiene
la disfunción miocárdica progresiva y la regurgitación
mitral en un número significativo de pacientes.
1.5.3. Bloqueo auriculoventricular y cirugía
cardiaca
El bloqueo AV es una de las mayores complicaciones
de la cirugía de las cardiopatías congénitas y ocurre
en un 1-3% de las intervenciones. Se recomienda la
implantación de marcapasos en pacientes con bloqueo
postoperatorio persistente que se prolonga durante 7
días. Se ha observado una recuperación tardía de la
conducción AV tras la implantación de marcapasos por
bloqueo posquirúrgico en un porcentaje significativo
de pacientes. Sin embargo, no ha sido posible identificar
predictores clínicos asociados a las características
del paciente, el tipo de bloqueo o el tipo de reparación
quirúrgica 199,200 .
1.5.4. Síndrome de QT largo
El síndrome de QT largo es una enfermedad arritmogénica
familiar con un riesgo alto de muerte súbita
debido a la presencia de torsade de pointes y fibrilación
ventricular. El marcapasos cardiaco está
indicado en pacientes que también presenten bloqueo
AV o evidencia de bradicardia sintomática
(espontánea o inducida por bloqueadores beta) o taquicardia
ventricular dependiente de pausas (tabla
1.5.1) 201 .
Tras la implantación del marcapasos se continuará
el tratamiento con bloqueadores beta. Dorostkar et
al 202 han comunicado la cohorte más grande de pacientes
con síndrome de QT largo (37 pacientes) tratados
con bloqueadores beta y marcapasos, con un período
medio de seguimiento de 6,3 años. Este grupo observó
que la incidencia de muerte súbita, muerte súbita abortada
o síncope era excesivamente alta (24%). Por esta
razón, en pacientes con QT largo y alto riesgo, especialmente
en los supervivientes de una parada cardiaca,
se recomienda la implantación de un desfibrilador
(DAI) 201,203 .
1.5.5. Adultos con cardiopatías congénitas
Los adultos con cardiopatías congénitas forman un
grupo de pacientes en creciente aumento. Como consecuencia
de la capacidad de la cirugía de reparar o
paliar las cardiopatías congénitas, el 85% de los pacientes
nacidos con defectos congénitos sobreviven
hasta la edad adulta. Como consecuencia de la cirugía,
muchos de estos pacientes necesitan un marcapasos
para toda la vida; sin embargo, otros no lo requieren
hasta edades más avanzadas como tratamiento antitaquicárdico
o para facilitar el tratamiento farmacológico
de las taquiarritmias (tabla 1.5.1). En el momento
actual, la incidencia de bloqueo AV quirúrgico tras la
reparación de defectos septales o la tetralogía de Fallot
ha disminuido; sin embargo, ha aumentado el número
de pacientes que requieren marcapasos tras la reparación
quirúrgica de defectos complejos. Un grupo importante
de pacientes que requieren marcapasos está
formado por pacientes sometidos a intervenciones de
la aurícula con suturas (como en los procedimientos de
Fontan, Mustard y Senning) 178-180,204 . Las bradiarritmias
y taquiarritmias pueden aparecer en el período
postoperatorio precoz o durante el seguimiento a largo
plazo. Recientemente se presentaron los resultados a
largo plazo del estudio retrospectivo de Walker et al 204 ,
en el que se incluyó a 168 adultos con cardiopatía congénita
tratados con estimulación cardiaca. En el 45%
de los pacientes, el marcapasos fue necesario en el período
perioperatorio. El bloqueo AV fue la indicación
de marcapasos en el 65% de los pacientes, la disfunción
del nodo sinusal en el 29% y QT largo o taquicardia
en el resto de los pacientes. En el primer implante,
el 63% de los pacientes recibió estimulación endocárdica.
En el 15% de los pacientes se encontraron dificultades
en el acceso venoso como consecuencia de
una anatomía venosa anómala, cirugía previa u obstrucción
venosa. Se utilizó estimulación bicameral
para el primer implante en el 42% de los pacientes,
mientras que en el 14% se modificó el modo de estimulación
en el seguimiento. En esta cohorte, el 45%
e20
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51