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Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca
función VI. Si se confirma una reducción severa de la
capacidad funcional y disfunción VI, se considerará
la utilización de estimulación biventricular para mejorar
los síntomas.
Por el contrario, se han demostrado los efectos perjudiciales
de la estimulación ventricular derecha en los
síntomas y la función VI en pacientes con insuficiencia
cardiaca de origen isquémico 337,338 . Por lo tanto, las
recomendaciones para el uso del marcapasos biventricular
no incluyen la estimulación ventricular derecha
permanente en los pacientes con insuficiencia cardiaca
y disfunción VI.
3.1.4.8. Pacientes con implantación previa de
marcapasos convencional y disfunción ventricular
izquierda grave
La estimulación ventricular derecha crónica induce
asincronía VI con efectos perjudiciales en la función
VI 337,338 ; sin embargo, no hay suficientes datos sobre
los efectos de convertir el modo de estimulación de
modo ventricular derecho solo a modo biventricular 313 .
La opinión de consenso es que, en pacientes con estimulación
ventricular derecha crónica que también tienen
indicación de TRC (QRS estimulado en el ventrículo
derecho, clase funcional III de la NYHA, FEVI
≤ 35%, terapia optimizada para la insuficiencia cardiaca),
también está indicada la estimulación biventricular.
El aumento de la estimulación a este modo debería
revertir parcialmente los síntomas y la disfunción VI.
3.1.4.9. Pacientes con indicación de marcapasos
biventricular que deben ser sometidos a cirugía
cardiaca
En estos casos, la cirugía cardiaca ofrece la oportunidad
de implantar un electrodo epicárdico en la pared
lateral del VI en el mismo acto quirúrgico. Con este
procedimiento se puede evitar el posible fracaso del
acceso transvenoso. Es importante determinar hasta
qué punto el «problema quirúrgico» es la causa de la
disfunción VI.
3.1.5. Recomendaciones para la programación
del marcapasos
La programación del dispositivo tiene como objetivo
específico asegurar la sincronía auricular (en pacientes
en ritmo sinusal) con la estimulación biventricular
permanente mediante:
– La optimización del intervalo AV (guiada por ecocardiografía
339 o por técnicas hemodinámicas invasivas
283 ).
– La optimización del intervalo ventriculoventricular
(VV) 340,341 .
– La programación de los límites superiores de sensado
de frecuencia (deben ser más altos que la frecuencia
sinusal más rápida).
– La programación de cambios automáticos de
modo.
– La programación de protección contra taquicardias
mediadas por el marcapasos (endless-loop).
– La programación de respuesta de frecuencia en
caso de incompetencia cronotrópica.
– La programación de funciones diagnósticas dedicadas
a la detección de arritmias ventriculares y auriculares.
En caso de FA permanente, está indicada la ablación
del nodo AV 312 en pacientes con conducción AV
nativa funcionante que presentan un ritmo intrínseco
que interfiera con la estimulación biventricular. Se
seleccionará el modo VVIR y las funciones diagnósticas
dedicadas a la detección de arritmias ventriculares.
3.2. Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones para la utilización
de marcapasos en la insuficiencia cardiaca se han subdividido
de acuerdo con las diferentes características
clínicas y técnicas de cada paciente individual. Las recomendaciones
se han formulado según la evidencia
científica derivada de grandes ensayos clínicos aleatorizados;
sin embargo, ha sido necesario un esfuerzo
adicional en las condiciones clínicas peor definidas
(como en los pacientes con insuficiencia cardiaca y
FA permanente o con implantación previa de marcapasos)
para ofrecer un marco práctico de trabajo en
relación con las indicaciones del marcapasos en la insuficiencia
cardiaca. De esta forma, estas recomendaciones
también incluyen la consideración de los riesgos
adicionales a los que se exponen los pacientes en
los procedimientos de modificación del modo de estimulación.
En la insuficiencia cardiaca, la estimulación cardiaca
se puede aplicar en modo biventricular o, en
algunos casos seleccionados, sólo en modo VI 332-334 .
Las recomendaciones siguientes se refieren a la estimulación
cardiaca en modo biventricular en la insuficiencia
cardiaca, ya que es el modo mejor establecido
por la evidencia científica. Sin embargo, no se
debe excluir otros modos de estimulación, como el
modo VI, para la corrección de la asincronía ventricular.
El desfase de la conducción ventricular se sigue definiendo
por la duración del QRS (QRS ≥ 120 milisegundos).
Se sabe que el desfase de la conducción ventricular
no siempre causa asincronía mecánica. La
asincronía se define como un patrón de contracción-relajación
regional descoordinado. Aunque desde un
punto de vista teórico podría ser más adecuado tratar
la asincronía mecánica en lugar de los desfases eléctricos
de la conducción, no se han realizado estudios
prospectivos de investigación que evalúen el papel de
e30
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51