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Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca TABLA 1.1.1. Recomendaciones para la estimulación cardiaca en la enfermedad del nodo sinusal Indicación clínica Clase Grado de evidencia 1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomática asociada o no a taquicardia I C bradicardia-dependiente La correlación entre los síntomas y la bradicardia debe haber sido: Espontánea Inducida por fármacos, cuando se carece de tratamiento farmacológico alternativo 2. Síncope con enfermedad del nodo sinusal, espontáneo o inducido en un estudio electrofisiológico 3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrópica sintomática: Espontánea Inducida por fármacos, cuando se carece de tratamiento farmacológico alternativo 1. Enfermedad del nodo sinusal sintomática, espontánea o inducida por un fármaco cuando no hay tratamiento IIa C alternativo, sin correlación documentada entre los síntomas y la bradicardia, habiendo registrado frecuencias cardiacas en reposo < 40 lat/min 2. Síncope sin explicación, excepto por hallazgos electrofisiológicos anormales (TRNSc > 800 milisegundos) 1. Pacientes mínimamente sintomáticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia cardiaca en reposo IIb C < 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incompetencia cronotrópica 1. Enfermedad del nodo sinusal sin síntomas, incluyendo la debida al uso de fármacos bradicardizantes III C 2. Hallazgos electrocardiográficos de disfunción del nodo sinusal con síntomas no relacionados directa o indirectamente con bradicardia 3. Disfunción del nodo sinusal sintomática, si los síntomas son claramente atribuibles a medicación prescindible TRNSc: tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido. Si se confirma el diagnóstico de enfermedad del nodo sinusal, hay muchas probabilidades de que se desarrollen taquiarritmias auriculares, aunque no se las haya registrado todavía y, por tanto, se considerará seriamente la instauración de tratamiento anticoagulante. un síndrome cardioinhibitorio mediado neurológicamente. En general, el mismo síncope se diagnostica como mediado neurológicamente si no está documentado, mientras que si fortuitamente se documenta una pausa, se diagnostica como síndrome del seno enfermo. La evaluación electrofisiológica de la función del nodo sinusal incluye la medición del tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido y el tiempo de conducción del nodo sinusal. Está fuera del alcance de esta guía la revisión de la sensibilidad, la especificidad y la precisión diagnóstica de los distintos puntos de corte que se han propuesto durante los últimos 25 años para estos dos grupos de parámetros. 1.1.1. Indicación de marcapasos en la enfermedad del nodo sinusal Una vez se ha diagnosticado la enfermedad del nodo sinusal, leve o grave, se plantea la cuestión de si es preciso implantar un marcapasos permanente. La experiencia acumulada, así como una serie de estudios, han demostrado que el marcapasos en la enfermedad del nodo sinusal contribuye más al alivio de los síntomas y la reducción de los episodios de FA 12-16 que a la reducción de la mortalidad en estos pacientes 17-19 . En la tabla 1.1.1 se incluyen las indicaciones del marcapasos en la enfermedad del nodo sinusal basadas en la evidencia disponible y publicada. Es importante resaltar que cuando se diagnostica la enfermedad del nodo sinusal, la aparición de taquicardias auriculares es muy probable, aunque no estén registradas, por lo que, además del marcapasos, habrá que considerar la anticoagulación oral, siempre que no esté contraindicada 20 . 1.1.2. Elección del modo de estimulación en los pacientes con enfermedad del nodo sinusal En las últimas décadas, varios ensayos clínicos con objetivos clínicos, así como el desarrollo de nuevos marcapasos, han ampliado tanto el conocimiento como las posibilidades para la óptima utilización del marcapasos en los pacientes con enfermedad sintomática del nodo sinusal. Los objetivos principales de los ensayos antes mencionados, en los que se comparaba la estimulación auricular con la ventricular, fueron la mortalidad, FA, la frecuencia de los episodios tromboembólicos y accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca, el síndrome del marcapasos y la calidad de vida del paciente. El primer ensayo clínico aleatorizado para el estudio de estos temas fue realizado por Andersen et al 21 . El estudio incluyó a 225 pacientes con enfermedad del nodo sinusal y con la conducción AV intacta que fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con marcapasos de estimulación auricular o ventricular. Al final de un período de 5,5 años, los pacientes con marcapasos en modo AAI presentaron una incidencia significativamente menor de FA, eventos tromboembólicos, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y mortalidad total que los del grupo de implantación de marcapasos en modo VVI. El estudio presentaba dos características únicas: hasta la fecha, era el único estudio aleatorizado en que se comparaba los modos AAI y VVI puros durante un largo período de seguie6 Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca miento y, además, era el único estudio que había demostrado un efecto beneficioso en los parámetros clínicos estudiados, especialmente en la mortalidad, para los pacientes en los que se utilizó la estimulación auricular. Los estudios posteriores en esa población examinaron el papel del marcapasos en modo VVI frente al modo DDD. En el ensayo clínico PASE (PAcemaker Selection in the Elderly), Lamas et al 22 estudiaron a 407 pacientes que recibieron marcapasos por distintas indicaciones; entre ellos se incluía un subgrupo de 175 pacientes con disfunción del nodo sinusal. En todos los pacientes se implantaron marcapasos de doble cámara, con sistema de frecuencia adaptable, programados de forma aleatoria en modo VVIR o DDDR, y se los estudió prospectivamente durante un período de 2,5 años. Los resultados de la población total del estudio no mostraron diferencias significativas entre los dos modos de estimulación en cuanto a la incidencia de episodios tromboembólicos, accidentes cerebrovasculares, FA o calidad de vida de los pacientes. Se observó una tendencia no significativa a favor del marcapasos de estimulación auricular en el subgrupo de pacientes con enfermedad del nodo sinusal. Hay que tener en cuenta, sin embargo, el corto período de seguimiento, la tasa de conversión del modo VVIR a DDDR (crossover) y la dificultad del análisis por «intención de tratar» que presentaba el estudio. El estudio CTOPP (Canadian Trial of Physiological Pacing) 23 , un estudio prospectivo y aleatorizado, comparó los resultados clínicos de 2.568 pacientes asignados de forma aleatoria a marcapasos de estimulación auricular o ventricular durante un período medio de seguimiento de 3,5 años. En el estudio no se observó una diferencia significativa en la incidencia combinada de accidentes cerebrovasculares o muerte o probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardiaca. No obstante, tras un seguimiento de 2 años, el marcapasos fisiológico se asoció a una reducción relativa del 18% en el desarrollo de FA crónica. En el subgrupo de pacientes con disfunción del nodo sinusal, el marcapasos de estimulación auricular no ofreció mayores beneficios con relación a la mortalidad o los accidentes cerebrovasculares. Por último, el estudio prospectivo MOST (Mode Selection Trial) 24 sobre la disfunción del nodo sinusal incluyó a 2.010 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a marcapasos en modo DDDR o en modo VVIR y estudiados durante un período medio de seguimiento de 2,7 años. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de muerte o accidentes cerebrovasculares; sin embargo, hubo una reducción del 21% en el riesgo de FA, del 27% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y una mejor calidad de vida en el grupo asignado a modo DDDR comparado con el grupo asignado a modo VVIR. No obstante, hay que destacar que del grupo de pacientes inicialmente asignados a marcapasos en modo VVIR, en un 37,7% se cambió más tarde al modo DDDR, debido principalmente al desarrollo del síndrome del marcapasos. La presencia de taquiarritmias auriculares, entre ellas las bradicardia-dependientes, puede producir síntomas para los que se consideraría la utilización de marcapasos. En el caso de taquiarritmias auriculares bradicardia-dependientes, típicas de la enfermedad del nodo sinusal, el marcapasos ha demostrado ser efectivo para prevenirlas. Este hallazgo fue observado en el primer estudio danés 21 y reforzado posteriormente por los resultados de los estudios CTOPP 23 , MOST 24 y el piloto DANPACE 25 . En los casos en que las arritmias auriculares no se suprimen simplemente aumentando la frecuencia auricular en reposo —y si fuera necesario, durante el esfuerzo—, los nuevos marcapasos ofrecen gran variedad de algoritmos de estimulación para el tratamiento y la prevención de las taquicardias auriculares con utilidad en algunos pacientes. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados hasta la fecha 26- 31 no han demostrado su eficacia en la población con enfermedad del nodo sinusal. La situación se puede complicar con el uso de fármacos antiarrítmicos de clase I y amiodarona, que pueden afectar no solamente a la automaticidad del nodo sinusal, sino que también pueden deprimir la conducción auricular, con efectos proarrítmicos potenciales. En resumen, los resultados de los estudios prospectivos y aleatorizados que se han mencionado anteriormente, así como dos artículos de revisión 32,33 , nos permiten concluir que, en pacientes con enfermedad del nodo sinusal, la incidencia de FA es menor en los que reciben marcapasos de estimulación auricular o marcapasos de doble cámara que en los pacientes con marcapasos de estimulación ventricular sola. Por otra parte, en la revisión Cochrane que incluye 5 estudios paralelos y 26 estudios con crossover, se observó una tendencia estadísticamente significativa a favor del marcapasos de doble cámara respecto a la capacidad de ejercicio y el síndrome del marcapasos 34 . No obstante, en cuanto a los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad, los resultados son conflictivos y no permiten extraer conclusiones sobre la estimulación auricular frente a la ventricular. En la enfermedad del nodo sinusal, la indicación de marcapasos depende siempre de síntomas como la sensación de malestar (a veces inducido por fármacos) y las palpitaciones, además del síncope y el mareo. La elección del modo de estimulación y del dispositivo es más compleja, aunque se tiende a implantar marcapasos de doble cámara minimizando la estimulación del ventrículo derecho (para evitar cambios que lleven a la desincronización de los ventrículos como resultado de su despolarización del ápex ventricular derecho), con Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51 e7
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