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Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca
cionadas con el procedimiento y la mortalidad a los 30
días.
Programación de pacientes para terapia de
resincronización cardiaca
La indicación de TRC se basa en la historia clínica
del paciente, la clase funcional (NYHA), la frecuencia
cardiaca subyacente y la historia de arritmias,
aunque también se considerará la presencia de comorbilidad.
En caso de trastornos de la coagulación,
insuficiencia renal y electrolitos alterados, se tomarán
las medidas adecuadas para el manejo preoperatorio
del paciente.
Es imprescindible la monitorización electrocardiográfica
del paciente antes de la implantación de un dispositivo
de TRC. Se evaluará el intervalo PR, la duración
y la morfología del complejo QRS y la frecuencia
cardiaca subyacente para determinar la elección del
dispositivo más adecuado.
El estudio ecocardiográfico es importante para la
evaluación de las dimensiones ventriculares, la presencia
de regurgitación mitral y la FEVI. Se han propuesto
distintos criterios ecocardiográficos para la evaluación
de la asincronía interventricular e intraventricular.
Por el momento no hay consenso sobre cuáles son los
parámetros ecocardiográficos que pueden determinar
mejor la asincronía basal y cuáles pueden predecir la
respuesta a la TRC. La mayoría de los estudios realizados
para la evaluación del retraso interventricular o
intraventricular no eran aleatorizados, incluían un número
de pacientes escaso y tenían un seguimiento corto
357-369 . En la tabla B.1 aparece un listado de parámetros
ecocardiográficos.
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar es un criterio
importante, aunque no totalmente establecido, para el
cribado de pacientes candidatos a TRC. Esta prueba es
larga y costosa y requiere una gran habilidad en fisiología
cardiopulmonar. Sin embargo, ofrece criterios objetivos
para determinar la capacidad de ejercicio del paciente
370 . Como alternativa se puede utilizar la prueba
de caminar 6 minutos 371 que, aunque tiene limitaciones
en pacientes de edad avanzada y en pacientes incapacitados,
tiene la ventaja de ser fácilmente realizada, incluso
en la consulta ambulatoria de seguimiento.
Los cuestionarios sobre calidad de vida son útiles
para medir el malestar del paciente y cuantificar la
sensación de bienestar, pero su uso en la selección de
pacientes para TRC es limitado 372 .
Caracterización de la anatomía del seno
coronario
La evaluación de la anatomía venosa coronaria es
imprescindible en pacientes programados para TRC.
Se puede obtener un angiograma de las venas tributarias
del seno coronario mediante angiografía directa de
balón oclusivo o en la última fase de la angiografía coronaria
convencional. La calidad de la angiografía directa
suele ser más alta y, por tanto, es la técnica preferida.
Se recomienda también la angiografía del seno
y venas coronarias durante la implantación. También
se pueden utilizar técnicas de imagen no invasivas,
como la angiografía por tomografía computarizada y
la RM, para la evaluación anatómica.
La zona de implantación suele ser las regiones lateral
y posterolateral del VI 373 , que corresponden a las
zonas B-D del esquema propuesto (fig. B.1). Más importancia
tiene la colocación del electrodo VI en la
sección basal o media de estas tres regiones, evitándose
la sección apical por encontrarse demasiado cerca
del electrodo del ventrículo derecho.
La proyección angiográfica de mayor calidad de la
vena elegida puede variar considerablemente de paciente
a paciente. Se proponen tres proyecciones diferentes:
oblicua anterior derecha (OAD) 25°, oblicua
anterior izquierda (OAI) 35° y anteroposterior (AP).
Se puede obtener una proyección adicional según la
morfología y el origen de la vena elegida.
Requisitos de la sala de operaciones
Una sala adecuada para la implantación de dispositivos
de TRC debe disponer de los siguientes equipos:
– Equipo de fluoroscopia de alta calidad, fijo o móvil,
capaz de realizar proyecciones oblicuas (OAD 25°,
OAI 35° y AP 0°) y con funciones de fácil manejo de
la imagen que permitan visualizar al mismo tiempo en
pantalla partida imagen a tiempo real y grabada.
– Monitorización electrocardiográfica completa con
ECG de 12 derivaciones que permite la monitorización
continua de la frecuencia y del ritmo cardiacos y proporciona
indicaciones preliminares sobre la resincronización
eléctrica aguda mediante la evaluación de la
duración del QRS, el eje eléctrico y la morfología del
complejo QRS. Concretamente, la derivación AVL (típicamente
negativa con la estimulación VI), DIII (típicamente
positiva en la región anterolateral y negativa
en la región posterolateral del VI) y V1 (típicamente
con primer componente positivo en la estimulación
VI) tienden a presentar una morfología QRS característica,
dependiendo de la zona de estimulación del VI.
– Monitorización continua de la PA mediante técnicas
invasivas y no invasivas. Los equipos que permiten
la evaluación invasiva de los parámetros hemodinámicos
(como dP/dt, presión de pulso), aunque no son indispensables,
resultan muy útiles en la evaluación del
estado hemodinámico del paciente antes de la TRC y
de los efectos hemodinámicos agudos de la TRC.
– Monitorización continua de la saturación de oxígeno
(porcentaje).
– Disponibilidad de una selección de productos de
distintos fabricantes (distintos tipos de dispositivo, cae36
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51