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Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca
sin embargo, este tema no será tratado en la presente
guía.
Seguimiento
Un considerable número de pacientes obtiene un beneficio
mínimo o ningún beneficio con la TRC, y se
los considera «no respondedores» 282,283,286,288 . Al objeto
de maximizar los beneficios de la TRC, el manejo adecuado
del paciente y el seguimiento del dispositivo son
esenciales.
La TRC-P se diferencia de la estimulación cardiaca
convencional en que: a) todos los pacientes candidatos
a TRC tienen insuficiencia cardiaca avanzada;
b) el principio fundamental de la estimulación
AV es la resincronización electromecánica y no la
corrección de la bradicardia (la mayoría de los pacientes
no tienen indicación convencional de marcapasos);
c) los dispositivos de TRC son más sofisticados
e incorporan un electrodo adicional, y d) un
número significativo de pacientes tiene indicación
de DAI.
Los objetivos del seguimiento de los pacientes tratados
con estimulación cardiaca por insuficiencia cardiaca
incluyen el manejo de la insuficiencia cardiaca y el
seguimiento del dispositivo. Este último abarca el análisis
técnico estándar (no específico) y el análisis específico
de los dispositivos de TRC-P o TRC-D. Se han
publicado diversas guías y recomendaciones para el
seguimiento del marcapasos antibradicárdicos 339,374-377 .
El seguimiento específico de la TRC se iniciará de forma
temprana tras el procedimiento de implantación y
se centrará en la identificación y corrección de complicaciones
relacionadas con el procedimiento y en la óptima
programación del dispositivo, que garantice la administración
de la terapia biventricular deseada. El
manejo del paciente antes del alta incluye la evaluación
clínica del paciente y la programación del dispositivo,
valorándose los intervalos AV y VV óptimos. El
paciente volverá para revisión 1 mes después del alta y
posteriormente se programarán visitas periódicas cada
3-6 meses.
Seguimiento a largo plazo
El seguimiento a largo plazo de la TRC requiere la
coordinación entre la unidad de insuficiencia cardiaca
y el equipo responsable del manejo de la TRC,
que, en el caso de los pacientes portadores de TRC-
D, contará con un electrofisiólogo cualificado. Los
centros médicos en los que se programe TRC y
TRC-D deberán disponer de instalaciones apropiadas
para el cuidado de los pacientes ingresados y
ambulatorios; además contarán con dispositivos adicionales
de todos los modelos utilizados para TRC y
TRC-D. Las cuestiones relativas al seguimiento se
discutirán a priori con los pacientes, ya que son de
vital importancia para asegurar la eficacia de la terapia.
El tratamiento para la insuficiencia cardiaca
debe ser mantenido y optimizado. La respuesta clínica
a la TRC se evalúa mediante la historia clínica del
paciente y la exploración física. El test de esfuerzo
ecocardiográfico y cardiopulmonar proporciona información
sobre el efecto de la TRC en la función
cardiaca.
Al igual que en los marcapasos convencionales, el
seguimiento de un dispositivo de TRC incluye el análisis
del sistema de estimulación, la revisión de los datos
telemétricos, la valoración del ritmo subyacente, pruebas
de sensibilidad, umbrales de estimulación izquierda/derecha/biventricular
y la programación adecuada
para optimizar el funcionamiento y la vida del dispositivo.
Para los dispositivos de TRC-D, el seguimiento
también incluye la evaluación de las terapias administradas
por el dispositivo.
Las características más importantes de los dispositivos
en relación con la insuficiencia cardiaca incluyen
la estimulación biventricular al 100%, la evaluación
del funcionamiento de los tres canales
independientes de estimulación y sensado, la óptima
programación de los intervalos AV y VV, el manejo
de arritmias auriculares y la monitorización de arritmias
ventriculares. Algunos dispositivos incorporan
la monitorización del sistema nervioso autónomo
378,379 y del estado hemodinámico 380 . Estos parámetros
pueden ser útiles para evaluar la respuesta a
la terapia o detectar la ausencia de respuesta antes de
la aparición de síntomas.
Se recomienda la optimización de los intervalos AV
y VV mediante ecocardiografía fundamentalmente en
pacientes con respuesta dudosa a la terapia. La evaluación
del flujo transmitral por Doppler ha sido ampliamente
utilizada para el ajuste del retraso AV 339,381 . El
retraso AV óptimo es el que ajusta la secuencia de contracción
entre la aurícula izquierda y el VI optimizando
el llenado VI sin truncar la contribución auricular 339 . La
programación inapropiada del retraso AV puede provocar
pérdida de la preexcitación, llenado auricular subóptimo
y empeoramiento de la regurgitación mitral.
La estimación con Doppler del volumen latido VI calculado
con la integral velocidad-tiempo también se ha
utilizado para la programación óptima del intervalo
VV. Aunque la optimización del intervalo VV se ha
asociado a un aumento del volumen latido VI en fase
aguda 340 , sus efectos crónicos todavía están por determinar.
Se ha observado la pérdida intermitente o permanente
de la TRC en, aproximadamente, un tercio de los
pacientes durante el seguimiento a largo plazo 382 . Esta
interrupción de la terapia se debe principalmente al desarrollo
de taquiarritmias y es una causa frecuente de
hospitalización por descompensación de la insuficiencia
cardiaca, aunque, en la mayoría de los pacientes, la
TRC puede ser restaurada.
e40
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51