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Vardas PE et al. Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca
probado objetivamente su efectividad en términos de
calidad de vida de los pacientes, morbilidad y mortalidad.
Además, sin duda alguna, la tecnología ha realizado
también grandes progresos 1-4 .
En la actualidad, gracias a los avances de la microelectrónica,
el tamaño de los dispositivos es menor, las
opciones de programación son más amplias y los electrodos,
más finos y más duraderos. El objetivo fundamental
de estos avances materiales y programáticos ha
sido la adecuada corrección del impulso eléctrico y de
los defectos de conducción, estimulando la función
eléctrica natural e inherente al corazón, de la forma
más precisa posible para satisfacer las necesidades del
paciente, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios.
Otros objetivos constantes de los fabricantes
y los profesionales de la salud han sido conseguir
una mayor duración de los dispositivos y la eliminación
de complicaciones graves o leves relacionadas
con el tratamiento.
Durante los últimos 12 años, la estimulación eléctrica
ha entrado en el campo de la resincronización ventricular,
utilizándose como tratamiento coadyuvante en
pacientes con insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento
médico que presentan retraso de la conducción
ventricular. Es de reseñar que el marcapasos cardiaco,
tanto en el tratamiento de bradiarritmias como en la terapia
de resincronización cardiaca (TRC), fue utilizado
por primera vez en Europa 4,5,264,265 .
Esta guía sobre el uso adecuado de los marcapasos
constituye una iniciativa conjunta de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC) y de la European Heart
Rhythm Association (EHRA) y pretende proporcionar,
por primera vez en Europa, la visión actualizada de los
especialistas en este campo. Esta guía cubre dos áreas
fundamentales: la primera trata del marcapasos permanente
en la bradiarritmia, el síncope y otras situaciones
especiales, mientras que la segunda se refiere a la resincronización
ventricular como tratamiento coadyuvante
en pacientes con insuficiencia cardiaca (*).
Marcapasos en bradiarritmia, síncope y otras
afecciones específicas
Las recomendaciones para el uso de marcapasos en
la bradiarritmia se basan en una revisión exhaustiva de
( * ) Las presentes guías son las primeras guías clínicas de la Sociedad
Europea de Cardiología específicamente sobre estimulación cardiaca.
Aunque presenta muchos aspectos prácticamente idénticos a los de la
última versión de las guías estadounidenses 1 y las de la Sociedad Española
de Cardiología del año 2000 2 , merece la pena resaltar otros novedosos.
1
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky
MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a
report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE
Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation.
2002;106:2145-61.
2
Oter RR, Montiel JJ, Roldan PT, Bardaji RA, Molinero de ME. Guías de
práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos.
Rev Esp Cardiol. 2000;53:947-66.
la bibliografía, reciente y no reciente, con objeto de
llegar a conclusiones basadas en la evidencia. Cuando
no se dispone de datos publicados, especialmente sobre
afecciones para las que se desconoce otros tratamientos
alternativos al marcapasos, las recomendaciones
se basan en la opinión consensuada de expertos.
La presente guía se refiere a los pacientes con alteraciones
permanentes e irreversibles de los sistemas de
generación y conducción del estímulo cardiaco. En el
documento a menudo se hace referencia a que la decisión
de implantar un marcapasos depende de un juicio
adecuado del médico responsable, quien debe determinar
si la naturaleza del trastorno cardiaco es permanente
e irreversible.
Cuando se considere que la fisiopatología de la enfermedad
es totalmente reversible, como en el caso de
efectos inducidos por fármacos (intoxicación por digital)
o en las alteraciones de los electrolitos, o probablemente
reversible, como en el caso de procesos inflamatorios
o de isquemia miocárdica, el tratamiento
inicial de la bradiarritmia se realizará sin implantar
dispositivos permanentes. Sin embargo, en la práctica
diaria, la naturaleza de los trastornos del origen y conducción
de los estímulos eléctricos puede ser ambigua
y, por tanto, la cualidad de permanente o transitoria
queda poco clara.
Como se ha mencionado antes, el centro de interés
de esta guía es el uso apropiado del marcapasos en pacientes
con bradiarritmia. Obviamente, la tarea del
Grupo de Trabajo quedaría incompleta si se limitase
únicamente a las recomendaciones para la indicación
de marcapasos sin atender a consideraciones sobre el
modo de estimulación adecuado para cada caso. Por
ello, se consideró esencial incluir en este informe los
modos de estimulación propuestos para cada afección
(o para cada trastorno de la conducción).
Por otra parte, fue decisión del comité que este documento
no incluyese recomendaciones sobre la elección
de los electrodos, su extracción o sustitución. Estas
cuestiones serán tratadas en futuros documentos
elaborados por la EHRA.
Terapia de resincronización cardiaca
El marcapasos cardiaco, como terapia adyuvante en
la insuficiencia cardiaca, comenzó a ser objeto de estudio
a comienzos de la década de los noventa. El primer
modo de estimulación examinado fue el marcapasos
de doble cámara con retraso auriculoventricular (AV)
corto en pacientes con insuficiencia cardiaca pero sin
las indicaciones típicas de la bradiarritmia. Los resultados
obtenidos en los primeros estudios fueron muy
prometedores. Los buenos resultados observados en la
fase aguda y a corto plazo se debían a la optimización
del llenado del ventrículo izquierdo (VI) y a la reducción
de la regurgitación mitral presistólica. Sin embargo,
los resultados iniciales no fueron confirmados en
e4
Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51